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부신질환: 선천부신과다형성(Congenital adrenal hyperplasia = CAH)


목차

개념

  • cortisol, aldosterone이 형성되는 과정에 관여하는 효소의 결핍으로 인한 질환


차단된 과정 이전의 대사산물이 축적되고 부신에서 제대로 된 output(cortisol, aldosterone)이 나오지 않으므로 뇌하수체에서는 계속해서 ACTH로 부신을 자극하게 됩니다. 이러한 호르몬불균형은 색소침착과 태아 성기발달장애를 일으킵니다. 

 

cortisol, aldosterone이 형성되는 과정에 관여하는 효소의 결핍

: 21-hydroxylase 결핍(m/c 95%)

steroid hormone↓ 

  1. glucocorticoid: cortisol
  2. mineralocorticoid: aldosterone

차단된 과정 이전의 대사산물 축적

▼뇌하수체 ACTH↑(steroid hormone 합성 촉진위해 부신 자극)

  • glucocorticoid 결핍 관련 증상
  • mineralocorticoid 결핍 관련 증상
  • 색소침착
    (ACTH ↑ → 진피 내 멜라닌생성세포의 MC1 수용체 자극 → 피부 내 멜라닌 함량↑)
  • genital changes(태아 성기발달장애)
  • early puberty

 

CAH의 병태생리, 이로 인한 임상증상을 이해하기 위해서는 steroid hormone 합성경로를 우선 이해할 필요가 있습니다.

 

이미지


위 pathyway에서 보듯이  21-hydroxylase 결핍이 되면 progesterone, 17-OHP (17-hydroxyprogesterone)에서 각각 aldosterone, cortisol로 전환되지가 않습니다.
   - aldosterone 결핍 → 염분 소실, 저혈압 등
   - cortisol 결핍 → adrenal insufficiency

한편 17-OHP는 축적되므로 이 수치 상승이 진단적 가치를 가지게 됩니다.

 

 


임상양상

  • 남성화, ambiguous genitalia(모호한 외성기, 여아 출생 시) 


ambiguous genitalia

이미지


  • salt-losing crisis, 심한 탈수
  • 고혈압

전형적인 유형

vs.

비정형적인 유형

효소 결핍으로 출생 시부터 성기 발달 이상이나 염분 소실 등이 나타나는 유형

효소의 결핍이 완전하지 못하거나 경미하여 임상 증상이 늦게 나타나는 유형

 

 

21-hydroxylase 결핍

  • CAH 중 가장 흔한 효소 결핍(95%)

 

분류: ① 염분 소실형, ② 단순 남성형

염분 소실형(Salt-losing type)

  • aldosterone의 결핍
  • 저나트륨혈증, 고칼륨혈증, 높은 plasma renin activity (PRA), 낮은 aldosterone 농도, 소변 내 Na 농도↑
  • 나이가 들어감에 따라 염분 섭취량이 많아져서 증상이 점차 호전되는 경향

단순 남성형(Simple virilizing type) 

여아의 경우

남아의 경우

  • 애매모호한 성기(ambiguous genitalia): 출생 시  
  • 다양한 정도: 가벼운 음핵비대-음순, 음낭 주름 융합-penile urethra
  • 외부 성기의 형태 이상(-)
  • 여아와 남아 모두 점차적으로 남성화 지속, 신체 성장 촉진
  • 염색체/내부 성기: 정상

 

검사소견

  • 요중 17-ketosteroid (testosterone 대사물질)↑, progesterone↑, 17-OH progesterone↑
  • ACTH 자극시험: 17-OHCS (hydroxycorticosteroid)의 반응이 없음
  • X–ray상에서 골 연령이 빨라져 있음(androgen의 영향)
  • DHEA↑, testosterone↑
  • 중증인 경우 aldosterone 감소로 인한 Na loss

① Cortisol, aldosterone으로 가는 길이 막혀 그 전단계 대사물질이 증가하고, 성호르몬 합성이 촉진되어 나타나는 결과

 

진단 검사

  • 비전형적 type이나 단순 남성형의 경우: ACTH 정맥 주사 → 17-OHP가 증가되는 것으로 확진 가능

 


기타

  • 11ß- hydroxylase 결핍: 두번째로 흔한 CAH
  • 17α-hydroxylase 결핍
  • 3β-hydroxylase dehydrogenase 결핍
  • 20, 22-cholesterol desmolase 결핍

 

CAH의 종류와 각각의 특징

결핍효소

고혈압

Na loss

남성화

반음양

aldosterone↓

aldosterone↑

 

testosterone↑

Testosterone↓

21-hydroxylase

경증

 

 

+

 

21-hydroxylase

중증

 

+

+

 

11-hydroxylase

+

 

+

 

17-hydroxylase

+

 

 

+(남아)

① Steroid 호르몬 생성단계의 어느 부분이 막혔느냐(어떤 효소가 결핍되었는가)에 따라 축적되는 중간대사산물이 다르고, 과다생성되는 호르몬의 종류가 다르기 때문에 이와 같이 다른 임상양상이 나타나게 된다.


 


치료

  • cortisol (hydrocortisone) 투여
    • 효소 결핍으로 합성되지 못하는 cortisol 투여 → ACTH 분비 감소 → 부신에서 분비되는 안드로젠 합성 증가 억제 → 촉진된 성장과 골연령을 역연령에 일치시킴 → 정상적인 사춘기 발현 도모
    • 11β나 17α-hydroxylase가 결핍된 경우에는 cortisol 투여로 혈압 정상화 가능
  • mineralocorticoid 보충: 알도스테론 분비가 안 되는 염분 소실형의 경우
  • 심하게 외부 성기가 남성화된 여아: 6-12개월 사이에 교정 수술 시행 


참고자료

  • 홍창의 소아과학 12판(2020), 19장, P1137-1140
  • El-Maouche D, Arlt W, Merke DP. Congenital adrenal hyperplasia. Lancet 2017;390(10108):2194–210.
  • Deaton MA, Glorioso JE, McLean DB. Congenital Adrenal Hyperplasia: Not Really a Zebra. AFP 1999;59(5):1190
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