2

[신·요로질환] 신증후군(Nephrotic syndrome)

목차
Core review 개요 진단 치료 개요 신증후군(Nephrotic syndrome)이란? 분류 병태생리 임상양상 진단 검사실 검사 신생검을 우선 시행하는 경우 치료 보존적 치료 면역억제 요법 기타 면역억제제(alternative therapies) 경과 및 예후 Case study Approach to the patient 의심되는 진단은? 추가적인 평가는?

개정포인트

새로 추가된 항목


 

 

Core review

개요

신증후군(Nephrotic syndrome)이란?

  1. 저알부민혈증: 혈청 알부민 ≤2.5 g/dL
  2. 심한 단백뇨: 소변 단백량 ≥4 0mg/m2/시간(≥960 mg/m2/일)
    1. 대개 하루 2 g 이상의 단백뇨
    2. 성인: 하루 3.5 g/1.73 m2 이상의 단백뇨

 

분류

신증후군의 분류

1차성(특발성, idiopathic): 소아 비유전 신증후군의 90%

2차성: 소아 비유전 신증후군의 약 10%

유전성

  • 미세 변화형(85%), 국소 분절 사구체 경화증(10%), 메산지움 증식 사구체 신염 (5%), 기타 막증식 사구체 신염, 막신병증 등
  • 2차적 원인(감염, 질환, 약물 등)에 의해 발생한 경우
    (아래 표 참조)
  • 사구체 여과 장벽 구성 성분(주로 족세포와 사구체 기저막)의 유전적 결함

 

 


진단

임상양상

  • 호발연령: 2-6세
  • 발병 시 또는 특히 재발 시 상기도 감염이 선행 되는 경우가 적지 않음
  • 대개 눈 주위의 부종으로 시작되며, 음낭 부종, 복수 등의 국소 부종과 함께 점차 전신 부종 발생
  • 소변량 감소, 식욕 부진, 복통, 설사 등
  • 고혈압은 흔하지 않음

 

신생검을 우선 시행하는 경우

  1. 연장아(12세 이후) 
  2. 육안 혈뇨
  3. 고혈압
  4. 혈청 크레아티닌 상승
  5. B형 간염 항원 양성
  6. 혈청 C3 저하 등



치료

  • 소아에서는 스테로이드에 반응하는 미세 변화형이 많기 때문에 신생검을 시행하지 않고 우선 스테로이드 치료 개시

 



개요

  • 심한 단백뇨, 저알부민혈증, 고지질혈증, 전신 부종을 특징으로 하는 임상 증후군
  • 신사구체 여과 장벽(Glomerular filtration barrier) 기능의 결함으로 사구체 투과성이 증가하여 혈청 단백(특히, 알부민)이 소변으로 소실됨으로써 발생 

 


신증후군(Nephrotic syndrome)이란?

  1. 저알부민혈증: 혈청 알부민 ≤2.5 g/dL
  2. 심한 단백뇨: 소변 단백량 ≥40 mg/m2/시간(≥960 mg/m2/일)
    1. 대개 하루 2 g 이상의 단백뇨
    2. 성인: 하루 3.5g/1.73 m2 이상의 단백뇨

 


분류

신증후군의 분류
  • Age of presentation
    • Congenital (first 3 months of life)
    • Infantile (4–12 months)
    • Childhood (>12 months)
  • Idiopathic vs. secondary
  • Genetic vs. acquired
  • Histology (e.g. MCD, FSGS)
  • Steroid-sensitive vs. steroid-resistant

 

신증후군의 분류

1차성(특발성, idiopathic): 소아 비유전 신증후군의 90%

2차성: 소아 비유전 신증후군의 약 10%

유전성

  • 미세 변화형(85%), 국소 분절 사구체 경화증(10%), 메산지움 증식 사구체 신염 (5%), 기타 막증식 사구체 신염, 막신병증 등
  • 2차적 원인(감염, 질환, 약물 등)에 의해 발생한 경우
    (아래 표 참조)
  • 사구체 여과 장벽 구성 성분(주로 족세포와 사구체 기저막)의 유전적 결함

 

 

신증후군의 2차성 원인

INFECTIONS

Hepatitis B

Hepatitis C

Human immunodeficiency virus

Toxoplasmosis

Syphilis

Malaria

DISEASES OR CONDITIONS

Amyloidosis

Lupus

Henoch-Schönelein purpura

IgA nephropathy

Lymphoma

Membranoproliferative glomerulonephritis

MEDICATIONS/DRUGS

Lithium

Nonsteroidal anti-inflammatory drugs

Heroin

Penicillamine

Gold

Interferon γ

Pamidronate

 

 

 

병태생리

 유전적 신증후군

vs.

비유전적 신증후군

▼

▼

  • 사구체 기저막의 전하 선택성 장벽(charge selective barrier), 또는 크기 선택성 장벽(size selective barrier) 기능의 이상
    → 사구체 투과↑ → 단백뇨(주로 알부민)
  • 투과 증가 원인은 불확실
  • 추정기전: 면역학적 기전(T 세포의 기능 이상 등) → 사구체 모세혈관 투과성을 증가시키는 물질(permeability factors) 분비 → 단백뇨

 


 

임상양상

  • 남아에서 여아보다 약 2배 많이 발생
  • 호발연령: 2-6세
  • 발병 시 또는 특히 재발 시 상기도 감염이 선행 되는 경우가 적지 않음
  • 대개 눈 주위의 부종으로 시작되며, 음낭 부종, 복수 등의 국소 부종과 함께 점차 전신 부종 발생
  • 소변량 감소, 식욕 부진, 복통, 설사 등
  • 고혈압은 흔하지 않음

 



진단

검사실 검사

  • 거품뇨, 3+ 내지 4+의 단백뇨
  • 혈뇨: 현미경 혈뇨가 동반될 수 있으나 육안 혈뇨는 드묾
  • 혈청 알부민 저하, 혈청 지질 상승

 


신생검을 우선 시행하는 경우

  1. 연장아(12세 이후) 
  2. 육안 혈뇨
  3. 고혈압
  4. 혈청 크레아티닌 상승
  5. B형 간염 항원 양성
  6. 혈청 C3 저하 등

 



치료

소아에서는 스테로이드에 반응하는 미세 변화형이 많기 때문에 신생검을 시행하지 않고 우선 스테로이드 치료를 시작합니다.

 


보존적 치료

  1. 식사
    1. 부종(+): Na 섭취 제한(<2 g/일). 부종이 심한 경우에 한해 수분 섭취 제한
    2. 단백질: 일반적인 양 섭취(고단백식은 신기능 악화 우려)
  2. 증상조절 약물요법
    1. 이뇨제
      • 부종이 심하면 hydrochlorothiazide (1-2 mg/kg/일, #2) 또는 furosemide (1 mg/kg)
      • 저칼륨혈증이 생기면 spironolactone (1.5-3 mg/kg/일, #2) 투여
    2. 알부민
      부종이 아주 심할 경우: 20% 알부민(1 g/kg/일) + furosemide (1 mg/kg) 정맥 주사

 


면역억제 요법

  • 스테로이드

[* 처음 발병 시 전신 감염이 없음을 확인

  • prednisolone 60 mg/m2/일, 3회 분할(최대량 600 mg/일, ≤2 mg/kg/일) 투여
  • 반응하는 경우 대개 2주일 정도면 단백뇨 소실(최초 치료 시 4주(표준 요법) 또는 6주(장기 요법) 동안 투여)
  • 재발 하는 경우

▼

▼

▼

  • 스테로이드 저항성 신증후군: 치료 후 4주 이후에도 단백뇨가 계속되는 경우
  • 단백뇨 소실
  • 다시 매일 투여하고, 소변 단백이 음전되면 5일 후부터 격일 요법 시행

▼

▼

 

  • 미세 변화형이 아닐 가능성이 많으므로 신생검 시행 
  • 고용량 methylprednisolone (30 mg/kg, 최대량 1 g): 3-4시간에 걸쳐서 천천히 격일로 정맥 주사하기도 하며 3회 주사 후에도 반응이 없으면, 신생검을 하여 병리 소견 확인
  • prednisolone 40 mg/m2/일
  • 격일로 아침 식사와 함께 한꺼번에 4주 또는 6주간 투여 → 5-6개월에 걸쳐 서서히 감량하면서 중단

 

  • 간혹 단백뇨만 있고 부종이 없는 경우, 특히 상기도 감염 후 재발된 경우에는 저절로 단백뇨가 소실될 수 있으므로 며칠 기다린 후 다시 스테로이드를 쓸 것인가를 결정하도록 함

 


기타 면역억제제(alternative therapies)

약물

약물 분류

작용기전

Cyclophosphamide

Alkylating agent

Depletes immune competent cells by adding an alkyl group to DNA

Chlorambucil

Levamisole

Antihelminthic and immunomodulator

정확한 작용기전은 불확실

Cyclosporine

Calcineurin inhibitor

Lowers the activity of T cells and stabilizes the podocyte actin cytoskeleton 

Tacrolimus

Mycophenolate mofetil

T- and B-cell proliferation inhibitor

Inhibits a vital enzyme (IMP dehydrogenase) for T and B cells

Rituximab

Monoclonal antibody

Antibody specific to CD20 found on B cells

 

 

 

경과 및 예후

  • 미세 변화형: 자주 재발하기는 하지만 대개 신기능의 저하는 없으며 10대 후반이 되면 많은 예에서 재발 없이 회복
  • FSGS: 흔히 스테로이드 저항성. 대부분 만성 신부전으로 진행하여 투석 또는 신이식 필요
  • 유전 신증후군: 주로 FSGS 형태로 나타나고 예후가 나쁘며 가족의 유전적 검사가 필요하고 신이식 후 재발 위험은 매우 드묾

 

 


Case study

6세 남아가 5일 전부터 몸이 붓고 소변을 적게 본다고 병원에 왔다. 구토와 설사는 없었고, 체중이 2 kg 증가하였다고 한다.  

P/E

  • V/S: 혈압 110/65 mmHg, 체온 36.5℃
  • 부어있는 얼굴
  • 가슴: 청진 - 호흡음/심음 정상
  • 복부: 복부팽만(+), 덩이(-), 옆구리 타진 시 통증(-)
  • 정강뼈앞 오목부종

혈액

  • 혈색소 11.5 g/dL, 백혈구 9,500/mm3, 혈소판 280,000/mm3, C-반응단백질 5 mg/L (참고치, <10)
  • 아스파르테이트아미노전달효소 35 U/L, 알라닌아미노전달효소 25 U/L, 총단백질/알부민 5.0/1.8 g/dL, 혈액요소질소/크레아티닌 18/0.4 mg/dL

소변

  • 비중 1.030, 포도당 (-), 단백질 (4+), 아질산염 (-), 적혈구 <5/고배율시야, 백혈구 <5/고배율시야

 


Approach to the patient

의심되는 진단은?

> Key Clue
  • 6세 남아. 5일 전부터 갑자기 발생한 부종, 소변량 감소, 체중증가(2 kg) → 콩팥에 문제가 생겨 체내 수분이 저류되고 있는 것으로 생각된다.
  • 부어있는 얼굴, 복부팽만(+), 정강뼈앞 오목부종 → 체내 fluid retention과 연관된 소견이다.
  • 총단백질/알부민 5.0/1.8 g/dL, 혈액요소질소/크레아티닌 18/0.4 mg/dL → 알부민이 현저하게 감소된 소견을 보이고 있다. BUN/Cr은 정상범위를 보이고 있다. 알부민 감소는 전신부종과 관련이 될 수 있기 때문에 특히 주목해야할 소견이다.
  • 소변: 단백질 (4+) → 심한 단백뇨를 보이고 있다. 4+는 소변 내 알부민 농도가 1,000 mg/dL임을 의미한다.


핵심단서를 정리해보면 ① 부종 ② 저알부민혈증(혈청 알부민 ≤2.5g/dL) ③ 심한 단백뇨 등이 될 것 같고 이를 토대로 볼 때 신증후군(nephrotic syndrome)이 가장 유력해 보인다.

 

추가적인 평가는?

  • 소변 dipstick 검사에서 4+로 나왔기 때문에 상당량의 단백질이 소변으로 배출되고 있음을 추정할 수 있지만
    신증후군을 정확하게 진단하기 위해 정량검사(24시간 단백질 정량)를 시행해서 신증후군 범위의 단백뇨가 배출되는지 평가할 필요가 있다.


참고자료

  • 홍창의 소아과학 12판(2020), 18장, P1039-1041
  • Saleem MA. Molecular stratification of idiopathic nephrotic syndrome. Nat Rev Nephrol 2019;15(12):750–65.
  • Andolino TP, Reid-Adam J. Nephrotic syndrome. Pediatr Rev 2015;36(3):117–25; quiz 126, 129.
  • Sinha A, Bagga A. Nephrotic syndrome. Indian J Pediatr 2012;79(8):1045–55.
  • Wang C-S, Greenbaum LA. Nephrotic Syndrome. Pediatr Clin North Am 2019;66(1):73–85.
  • Tiwari S, Seth A. Nephrotic Syndrome in Children - A Tale of 50 Years. Indian Pediatr 2016;53(12):1097–8.
  • Downie ML, Gallibois C, Parekh RS, Noone DG. Nephrotic syndrome in infants and children: pathophysiology and management. Paediatr Int Child Health 2017;37(4):248–58.
PC
화면