[신·요로질환] 신염증후군(Nephritic syndrome): APSGN

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Core review

신질환의 증후군 분류

신염 증후군(Nephritic syndrome)
신증후군(Nephrotic syndrome): 혈뇨, 부종, 고혈압, 신부전 등의 증상을 초래하는 질환군
급속 진행 사구체 신염(Rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN)
급성 신손상(Acute kidney injury)
만성 콩팥병(Chronic kidney disease) 3단계 이상
무증상 요이상(Asymptomatic urinary abnormality)

APSGN

원인

Group A β-hemolytic Streptococcus

인후염: 혈청형 M12 → 1-2주 APSGN 발병
피부 감염: 혈청형 M49 → 3-6주 후 APSGN 발병

임상양상

잠복기(Latent period)		인후염: 1-2주 피부감염: 3-6주
▼
사구체 신염의 임상양상	부종(Edema)	대개 수일 간 지속. 주로 수분 및 염분 축적에 기인 눈 주위에 가장 현저. 복수 동반 가능
	핍뇨	발병기전: 사구체 여과율 감소 대개 수일간 지속
	고혈압	발병기전: 주로 혈량 증가에 기인 발병 후 1-2주 이내에 약 2/3의 환자에서 발생하며 대개 일시적 갑작스런 심한 고혈압으로 뇌증(두통, 경련 등) 발생 가능
	현미경적 혈뇨	6개월 이내에 소실되나 소수에서는 1년 이상 지속(가장 오래 지속되는 소견)
	기타 증상	쇠약감, 복통, 미열 등

진단

급성 사구체 신염의 임상증상 + 사슬알균의 최근 감염증거 + 혈청 C3 감소 → 신생검 없이 임상적 진단 가능

[참고] 신질환의 증후군 분류

신질환의 임상증상은 다양하나 몇 가지 증후군으로 구분하면 감별 진단에 도움이 된다.

신염 증후군(Nephritic syndrome)	혈뇨, 단백뇨와 함께 나트륨과 수분 축적 소견(핍뇨. 부종, 고혈압, 폐부종 등)이 발현 사구체 여과율 감소 동반 가능
신증후군(Nephrotic syndrome)	신증후군 범위의 심한 단백뇨(소아에서 960 mg/m2/일 이상 또는 요 단백/크레아티닌 비 2.0 이상), 저알부민혈증이 두 가지 모두 발현 흔히 부종과 고지혈증 동반
급속 진행 사구체 신염 (Rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN)	신염 증후군과 함께 사구체 여과율이 빠른 속도로 감소
급성 신손상(Acute kidney injury)	혈청 크레아티닌이 7일 내에 1.5배(또는 절댓값 0.3 mg/dL) 이상 증가하거나 요량이 0.5 mL/kg/시간 이하로 6시간 이상 감소
만성 콩팥병 (Chronic kidney disease) 3단계 이상	사구체 여과율 60 mL/분/1.73 m2 미만의 감소가 3개월 이상 지속
무증상 요이상(Asymptomatic urinary abnormality)	위 증후군 어디에도 분류되지 않으나 혈뇨 또는 단백뇨가 있는 경우

개요

참고) 신염 증후군이란?

혈뇨, 부종, 고혈압, 신부전 등의 증상을 초래하는 질환군
대부분 감염 후에 초래: 사슬알균, 포도알균, 폐렴사슬알균, 그람 음성세균, 리케차, 곰팡이류, 인플루엔자 바이러스, 파르보 바이러스 등
막증식 사구체 신염(MPGN), IgA 신병증, 급속 진행 사구체 신염, 유전 신염, Henoch-Schonlein 자반병 신염(IgA 혈관염 신염), 전신 홍반 루푸스 등에서도 발생 가능

사슬알균 감염 후 급성 사구체 신염(Acute poststreptococcal glomerulonephritis, APSGN)

개요

신염 증후군 중 대표적인 질환

이 질환을 이해하면 신염 증후군을 이해하였다고 할 수 있습니다.

원인: Group A β-hemolytic Streptococcus

인후염: 혈청형 M12 → 1-2주 APSGN 발병
피부 감염: 혈청형 M49 → 3-6주 후 APSGN 발병

역학

5-12세에서 호발. 3세 이하에서는 드묾

발병기전

면역 복합체의 사구체 침착 → 염증반응 유발 → APSGN 발생

임상양상

잠복기(Latent period)		인후염: 1-2주 피부감염: 3-6주 잠복기가 1주일 이내인 경우에는 다른 질환(e.g. IgA 신병증) 혹은 이미 있던 사구체 신염의 갑작스런 악화 가능성을 염두에 두어야 합니다.
▼
사구체 신염의 임상양상	부종(Edema)	대개 수일 간 지속. 주로 수분 및 염분 축적에 기인 눈 주위에 가장 현저. 복수 동반 가능
	핍뇨	발병기전: 사구체 여과율 감소 대개 수일간 지속
	고혈압	발병기전: 주로 혈량 증가에 기인 발병 후 1-2주 이내에 약 2/3의 환자에서 발생하며 대개 일시적 갑작스런 심한 고혈압으로 뇌증(두통, 경련 등) 발생 가능
	현미경적 혈뇨	6개월 이내에 소실되나 소수에서는 1년 이상 지속(가장 오래 지속되는 소견)
	기타 증상	쇠약감, 복통, 미열 등

진단

급성 사구체 신염의 임상증상 + 사슬알균의 최근 감염증거 + 혈청 C3 감소 → 신생검 없이 임상적 진단 가능
신생검을 시행해야 하는 경우: 다른 사구체 질환과의 감별
1. 급성 신손상 또는 신증후군이 발생할 때
2. 사슬알균 감염의 증거가 없을 때
3. 혈청 C3가 정상일 때
4. 심한 혈뇨 또는 단백뇨가 지속될 때
5. 신기능의 저하 및 혈청 C3의 감소가 3개월 이상 지속될 경우

검사실 검사

혈청검사
1. C3↓, CH50↓
2. 혈청 ASO (Anti-streptolysin O)
  - 인후염 후 대부분에서 증가
  - 조기에 항생제 치료(e.g. penicillin)를 시행한 경우나 피부 감염의 경우에는 ASO치의 상승은 별로 없음(피부 내에서 streptolysin O가 불활성화되기 때문)
3. Anti-DNase B, antihyaluronidase
4. Streptozyme test: ASO, antihyaluronidase, Anti-DNase B 등을 동시에 측정하는 검사
소변검사

신생검

LM: diffuse proliferative glomerulonephritis
EM: subepithelial electron-dense deposit (hump)
IF: 면역글로불린(주로 IgG) 및 C3가 GBM 및 mesangium에 침착

감별 진단

신염 증후군을 일으키는 기타 1차 신질환: IgA 신병증, Goodpasture 증후군, 특발성 급속 진행 사구체 신염 등은 육안 혈뇨, 부종, 고혈압, 감뇨 등
막증식 사구체 신염
유전 신염: 알포트 증후군으로 대표되는 신질환
Henoch-Schönlein 자반병 신염, 전신 루푸스 신염: 특징적 전신 증상을 동반하므로 비교적 감별 용이
급성 출혈 방광염: 학령기 아동에서 주로 adenovirus 또는 대장균의 감염으로 인해 갑작스러운 선홍색 소변 발생
보체 저하 신질환
- 루푸스 신염(ANA, dsDNA-antibody 양성), 아급성 세균 심내막염, Shunt 신염(병력과 증상), 원발 혼합 한랭글로불린증(essential mixed cryoglobulinemia) (한랭글로불린, C형 간염 바이러스 양성), 장농양(혈액 배양 양성) 등
- 막증식 사구체 신염

보체 감소

전신 질환	신질환
루푸스 신염 세균 심내막염 지름길 신염 원발 혼합 한랭글로불린증 내장 농양	급성 감염 후 사구체 신염 막증식 사구체 신염 type 1

보체 정상

전신 질환	신질환
HSP Goodpasture 증후군 Polyarteritis nodosa Hypersensitivity vasculitis	IgA 신증 특발 급속 진행 사구체 신염 기타 감염 후 사구체 신염(비사슬알균)

사슬알균 증거(-), C3 지속 감소

전신 질환	신질환
루푸스 신염 세균 심내막염 지름길 신염 Essential mixed cryoglobulinemia 내장 농양	급성 감염 후 사구체 신염(비사슬알균) 막증식 사구체 신염 type1

치료

안정: 급성기를 제외하고는 활동 제한 불필요
식이요법: 감뇨, 부종, 고혈압 등이 있는 경우에 한하여 수분 및 염분 제한
고혈압: 두통, 구역 등의 고혈압 증상이 있는 경우 응급 치료를 요함
- 염분제한, 이뇨제(Furosemide), CCB(Nifedipine), Vasodilator
경련: 대개 혈압을 낮추면 되지만, 드물게 항경련제 필요
항생제: 신염과 무관하지만 균의 전파를 차단하기 위하여 투여

경과 및 예후

급성기는 대개 1-4주 이내. 95% 이상에서 완전 회복

APSGN은 재발이 드물지만 IgAN은 재발이 흔합니다.

혈뇨는 일부에서 1년 이상 지속 가능
급성기 사망의 원인: 고혈압에 의한 심부전, 뇌증, 신부전 등
2% 미만에서 사구체 경화증, 만성 신장질환으로 이행

	APSGN	IgAN
잠복기	1-2주	3일 이내
혈뇨	콜라색	선홍색
C3 수치	감소	대개 정상
재발 가능성	재발이 드묾	APGN에 비해 재발이 흔함

Case study

17세 남자가 붉은색 소변이 나와서 왔다. 10일 전 목감기로 치료를 받았다고 하였다.

P/E	V/S: 혈압 160/100 mmHg, 맥박 82회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.5℃* 양쪽 다리의 중등도의 오목 부종
혈액	혈액요소질소/크레아티닌 24/2.1 mg/dL 항사슬알균용혈소 O (ASO) 450 IU/mL (참고치, 120-160), C3 56 mg/dL (참고치, 83-177), C4 35 mg/dL (참고치, 16-47)
소변	잠혈 (3+), 단백질 (2+), 적혈구 10-30/고배율시야, 백혈구 0-1/고배율시야

Approach to the patient

진단은?

혈뇨를 주소로 내원하였다. 10일 전 목감기를 앓았다는 병력이 특기할 만하다.

> Key Clue

고혈압, 다리 오목부종
Cr 상승 → R/O acute kidney injury
혈액검사: 항사슬알균용혈소 O 상승, C3 감소
소변검사: 혈뇨, 단백뇨

10일 전 감염이 있었으며 혈뇨, 부종, 고혈압과 함께 ASO 증가, C3 감소는 사슬알균 감염 후 급성 사구체 신염(APSGN)의 소견이다.

치료는?

신부전, 고혈압 등에 대한 대증 필요가 핵심이다.

참고자료

[참고. 신질환의 증후군 분류]

홍창의 소아과학 12판(2020), 18장, P1034-1035

[사슬알균 감염 후 급성 사구체 신염(Acute poststreptococcal glomerulonephritis, APSGN)]

홍창의 소아과학 12판(2020), 18장, P1035-1038
Harrison’s principles of internal medicine 20th ed(2018). P2132-2150