기능성 소화불량증(Functional dyspepsia)

기능성 소화불량증(Functional dyspepsia): 개요 및 진단 개요 정의 병태생리: 여러 기전이 복합적으로 작용 임상양상 진단 배제진단 vs 절대진단 기능성 소화불량증(FD)의 배제진단 기능성 소화불량(FD)의 절대진단 기능성 소화불량증(Functional dyspepsia): 치료 치료원칙 생활습관/식이요인 교정 약물요법 위산억제제 및 기타 항궤양제 위장관운동촉진제(Prokinetics) 위저부 이완제 내장 과감각 억제제 항우울제, 항불안제 헬리코박터 제균치료

기능성 소화불량증(Functional dyspepsia): 개요 및 진단

개요

정의

“소화불량증”: 다양한 의미로 해석되는 용어. 상복부 통증이나 팽만감, 포만감, 구역, 구토, 트림 등 다양한 상복부 증상들을 포함하며, 여러 가지 병태생리가 관여하는 이질적인 질환들의 집합체
"기능성 소화불량증(Functional dyspepsia, FD)"
- 내시경검사, 복부 초음파검사 혹은 전산화단층촬영, 병리 조직검사 등에서 기질적인 원인을 찾을 수 없으면서 만성적으로 반복되는 소화불량증(뚜렷한 인과관계를 가지는 기질적 질환이 없으면서 증상이 만성적이고 반복적으로 나타나는 경우)

만성적이고 반복적으로 나타나는 증상	+	뚜렷한 인과관계를 가지는 기질적 질환이 없을 것
상복부 통증, 상복부 팽만감, 조기 만복감, 식후 포만감, 구역, 구토, 트림 등		소화성 궤양, 위장관 악성 종양, 위식도 역류 질환, 췌담도 질환 등

병태생리: 여러 기전이 복합적으로 작용

장관의 운동 이상, 내장감각 과민성, 중추신경계 조절 이상, 장관 감염과 염증 등
정신적 요인이나 스트레스도 복합 요소로 작용

임상양상

2가지 아형
1. 식후불쾌감증후군(Postprandial distress syndrome, PDS)
2. 상복부통증증후군(Epigastric pain syndrome, EPS)

※ PDS/EPS 중복군: 한 증상에 치우치지 않고 두 증상의 정도가 서로 비슷하여 어느 한쪽 아형으로 분류될 수 없는 경우

기능성 소화불량의 아형
PDS	EPS
6개월 전에 시작되어 3개월 이상 지속되는 식후 포만감 또는 조기 만복감이 1주일에 3일 이상 있는 경우	6개월 전에 시작되어 3개월 이상 지속되는 상복부 통증 또는 상복부 속쓰림 증상이 1주일에 1일 이상 있는 경우

진단

국내 가이드라인 권고안(2020년)

항목	권고안	권고 등급	증거 수준
상부위장관 내시경	40세 이상의 만성 소화불량 환자에서는 기질적 원인을 배제하기 위하여 상부위장관 내시경 검사를 조기에 시행할 것을 권고한다.	강함	낮음
헬리코박터 파이로리 감염 검사	산분비억제제나 위장관 운동촉진제에 반응하지 않는 기능성 소화불량증 환자에게서 헬리코박터 파이로리감염 검사를 권고한다.	약함	매우 낮음
추가 검사(기질적 질환 감별)	만성 소화불량 환자가 40세 이상이거나 삼킴곤란, 지속적 구토, 비정상적 체중감소, 출혈 징후, 위암 가족력이 있거나 최근 진통소염제/항혈전제를 복용한 경우 기질적 질환을 감별하기 위하여 추가 검사를 권고한다.	강함	낮음

배제진단 vs 절대진단

배제진단	vs	절대진단
우리나라를 포함한 극동아시아는 H. pylori 감염률이 높고, 소화성 궤양 및 위암의 발생률이 높음 내시경을 포함한 다양한 검사를 실시하여 기질적 이상 유무를 확인한 후 기능성 소화불량증이라고 진단		생체지표가 없는 기능성 소화불량증을 그 증상에 근거하여 진단 대표적인 진단기준은 로마기준

기능성 소화불량증(FD)의 배제진단

기능성 소화불량증은 구조적 혹은 생화학적 이상과 같은 기질적 질환이 없으면서 만성적 상복부 증상을 유발할 때로 정의
기능성 소화불량증으로 진단하기 위해서는 구조적 혹은 생화학적 이상을 배제하기 위해 다양한 검사를 실시하게 됨

진단방법에 따른 진단적 유용성

진단 방법	기능성 소화불량증 진단에 있어서의 유용성
경고증상	경고증상 혹은 징후는 기질적 질환을 진단하는 유용성이 낮았음
혈액검사	일반혈액 검사와 말초혈액 검사는 기본적으로 시행하고 있는 항목이나 그 진단적 가치는 제한적
H. pylori 검사	북미나 유럽의 경우: H. pylori 유병률이 낮음 H. pylori를 먼저 검사하는 방법은 특히 젊은 연령에서 기질적 질환의 진단 정확도가 높음 양성인 경우 제균 치료를 할 경우 조기 내시경 접근법이나 경험적 약물 처방과 비교하여 증상 개선 효과가 비슷 중국의 대규모 연구나 국내의 연구 결과 위암 및 H. pylori 유병률이 높아 H. pylori를 먼저 검사하는 방법은 초기 진단 접근법으로서의 효용성이 낮음
경험적 약물처방	서구에서 경고 증상이 없는 젊은 연령에서 초기 진단법으로 각광받는 접근법 낮은 위암의 유병률과 높은 위식도 역류 질환의 유병률에 근거한 접근법 아시아에서는 젊은 연령에서도 위암이 호발하는 역학적 특성을 감안하면 장기간 경험적 약물처방은 기질적 질환의 진단을 늦춰 바람직하지 않음
상부위장관 내시경 검사	서구의 경우 상부위장관내시경은 비용이 높은데 반해 소화불량증 환자에서 검사만으로 획득되는 증상 개선효과가 다른 진단법과 월등한 차이가 없어 50세 혹은 55세 이상이거나 경고증상이 있는 경우에 한하여 초기 진단법으로 권장 아시아의 경우 서구에 비해 위암이 흔하고 그 발병 연령이 낮아 소화불량증에서 조기 내시경 검사를 권장하는 기준이 되는 연령이 40세 혹은 45세로 서구에 비해 낮음 국내의 경우 전국민이 보장받은 의료보험제도가 있고 내시경 비용이 서구에 비해 저렴하여 조기 내시경 접근법을 소화불량증 환자의 초기 진단법으로 권장할 만함

우선 기질적 질환을 배제해야 하며 이를 위한 내시경의 역할이 중요하다. 위암 발생률이 높은 우리나라에서는 아직은 초기 전략으로 헬리코박터균 검사 및 제균치료를 적용하는 것은 위험 부담이 크다.

기능성 소화불량(FD)의 절대진단

절대진단을 위해서 대표적으로 사용하는 진단기준으로는 로마기준 존재

Rome IV(2016)

Rome III와 큰 차이 없음
아래와 같은 4가지 증상 중 1가지 이상이 진단 6개월 이전부터 있었으며, 최근 3개월 이내에도 증상이 지속되는 경우
1. 불쾌한 식후 포만감(bothersome postprandial fullness, 위 내에 음식이 계속 남아있는 것 같은 불편한 증상)
2. 불쾌한 조기 만복감(bothersome early satiation, 식사를 시작하자 곧 배가 부르고 더 이상 식사를 할 수 없는 느낌)
3. 불쾌한 상복부 통증(bothersome epigastric pain)
4. 불쾌한 상복부 속쓰림(bothersome epigastric burning)

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Rome III(2006)

기능성 소화불량 분류에 있어 가장 큰 변화를 보임
- 소화불량증: 상복부를 중심으로 한 증상으로 국한
- 명치통증: 정확한 부위와 뚜렷한 복통 양상이어야 함
- 식사와 연관된(meal-related symptoms) 증상
소화불량증으로 정의된 4가지 증상
1. 불쾌한 식후포만감
2. 조기포만감
3. 명치부위 복통
4. 쓰림(burning)
  → 소화불량증은 4가지 증상 중 하나 이상인 경우로 정의됨

2가지 아형으로 분류됨
1. 명치복통증후군(Epigastric pain syndrome, 이하 EPS)
2. 식후장애증후군(Post-prandial distress syndrome, 이하 PDS)
4가지 주요 증상 이외의 증상 여부는 FD 진단 기준과는 무관하여, 동반되어 있어도 FD로 진단가능
예. 복부팽만(bloating)은 과민대장증후군이거나 functional bloating의 범주에 들어가나 FD의 주요 증상을 함께 갖고 있으면 FD로도 진단가능

소화불량증의 범주에 들지 않는 증상: 기능성 원인을 알 수 없는 구역, 구토, 가슴 쓰림은 다른 범주로 분리
- 구역: 중추신경계에서 시작된 경우가 더 많고, 구토와 동반이 되어 있어도 위에서 국한되었다고 간주하지 않음
- 헛트림/가슴 쓰림: 위라기보다는 식도 질환으로 간주. 로마기준 III에서는 가슴 쓰림이 동반되어 있어도 전형적인 증상 기준에 적합한 경우 FD로 진단가능

기능성 소화불량증(Functional dyspepsia): 치료

치료원칙

기질적 질환이 배제되면 일차적으로 식이, 생활습관 요인 교정

↓ 호전이 없는 경우

약물요법 시도: 산 억제제, 위장관 운동 촉진제, 항우울제 등
- PDS의 경우: 위장관 운동 촉진제 1st choice
- EPS의 경우: 산 분비 억제제 1st choice
- 필요한 경우 두 약제의 동시 투여, 혹은 정신과 약제를 조심스럽게 시도

국내 가이드라인 권고안

	2020년	2011년
위산분비억제제: 프로톤펌프억제제(Proton pump inhibitor, PPI)	기능성 소화불량증 환자에서 프로톤펌프억제제는 증상 호전에 효과적이어서 1차 치료로 권고한다.(권고 등급: 강함, 증거 수준: 높음)	기능성 소화불량증 환자에서 프로톤펌프억제제는 치료에 효과적이다.(Grade 1A, 권고수준: 높음, 증거수준: 높음)
위산분비억제제: 프로톤펌프억제제(Proton pump inhibitor, PPI)	기능성 소화불량증 아형 중 명치통증증후군 환자에서 프로톤펌프억제제를 1차 치료 약제로 우선적으로 권고한다.(권고 등급: 강함, 증거 수준: 중등도)
위산분비억제제: 히스타민 수용체 길항제(Histamine-2 receptor antagonists, H2RA)	기능성 소화불량증 환자에서 히스타민 수용체 길항제는 증상 호전에 효과적이므로 권고한다. 단, 히스타민 수용체 길항제는 장기 사용으로 약효가 감소될 수 있어 단기간 사용을 고려한다.(권고 등급: 약함, 증거 수준: 중등도)	히스타민 수용체 길항제는 기능성 소화불량증의 치료에 효과적이다.(Grade 1B, 권고수준: 높음, 증거수준: 중등도)
제산제		제산제는 기능성 소화불량증 증상의 치료에 도움을 줄 수 있다.(Grade 2C, 권고수준: 낮음, 증거수준: 낮음)
점막 보호제		점막 보호제는 일부 기능성 소화불량증 환자의 증상 호전에 도움을 줄 수 있다.(Grade 2C, 권고수준: 낮음, 증거수준: 낮음)
위장관 운동촉진제	기능성 소화불량증 환자에서 위장관 운동촉진제는 증상 호전에 효과적이므로 권고한다.(권고 등급: 강함, 증거 수준: 중등도)	위장관 운동촉진제는 기능성 소화불량증의 치료에 효과적이다.(Grade 1B, 권고수준: 높음, 증거수준: 중등도)
	기능성 소화불량증 아형 중 식후 고통증후군 환자에서 위장관 운동촉진제를 1차 치료 약제로 우선적으로 권고한다.(권고 등급: 강함, 증거 수준: 낮음)
	장기간 도파민수용체 길항제 복용은 비가역적인 약제 부작용을 야기할 수 있으므로 단기간의 최소 사용을 고려한다.(권고 등급: 강함, 증거 수준: 낮음)
헬리코박터 제균 치료	헬리코박터 제균 치료는 기능성 소화불량증의 장기적인 증상 완화에 도움이 되기 때문에 권고한다.(권고 등급: 약함, 증거 수준: 높음)	헬리코박터 양성인 기능성 소화불량증에서 제균치료는 일부 환자에서 도움을 준다.(Grade 2B, 권고수준: 낮음, 증거수준: 중등도)
위 기저부 이완제	위 기저부 이완제는 전반적인 소화불량 증상, 식후 포만감과 조기 만복감의 호전에 도움이 되어 권고한다.(권고 등급: 약함, 증거 수준: 중등도)
내장 과감각 억제제		내장 과감각 억제제가 기능성 소화불량증 환자의 치료에 도움을 준다.(Grade 2B, 권고수준: 낮음, 증거수준: 중등도)
항우울제	삼환계 항우울제는 산분비억제제, 위장관 운동촉진제 등 기존의 치료에 반응하지 않는 기능성 소화불량증 환자 치료에 도움을 줄 수 있어 권고한다.(권고 등급: 약함, 증거 수준: 중등도)	항우울제는 일부 기능성 소화불량증 환자의 치료에 도움을 준다.(Grade 2B, 권고수준: 낮음, 증거수준: 중등도)
정신 치료	정신 치료는 약물 치료에 반응이 없는 기능성 소화불량증 환자의 증상 호전에 도움을 주므로 권고할 수 있다.(권고 등급: 약함, 증거 수준: 중등도)	증상이 심하고, 약물 치료에 반응이 없는 기능성 소화불량증 환자에서 정신 치료가 도움을 준다.(Grade 2B, 권고수준: 낮음, 증거수준: 중등도)
식이	고지방식을 피하는 등 식이 조절은 기능성 소화불량증의 증상 호전에 도움을 주므로 권고할 수 있다.(권고 등급: 약함, 증거 수준: 낮음)	생활습관의 개선 및 식이요법은 기능성 소화불량증의 증상호전에 도움을 줄 수 있다.(Grade 2C, 권고수준: 낮음, 증거수준: 낮음)

생활습관/식이요인 교정

섭취하였을 때 증상을 유발하는 음식을 피할 것
나쁜 식사습관(과식, 빨리 먹는 습관, 불규칙한 식사 등)을 피할 것
일반적으로 피해야할 음식
- 고지방 음식(기름진 음식)
- 콩, 양파, 커피, 탄산음료, 초콜릿 등
- 유제품(우유, 치즈, 요구르트 등): 일부 환자에서 소화불량 증상 악화 가능
- 밀가루 음식보다는 쌀로 만든 음식이 증상을 덜 유발

약물요법

위산억제제 및 기타 항궤양제

프로톤펌프억제제:
- 기능성 소화불량증의 치료에 효과적
히스타민수용체길항제
- 기능성 소화불량증의 치료에 효과적
제산제(antacid)
- 기능성 소화불량증 증상의 치료에 도움을 줄 수 있음
- 위산 중화 → 위십이지장 PH↑, 식도괄약근압↑
점막 보호제
- 일부 기능성 소화불량증 환자의 증상 호전에 도움을 줄 수 있음

위장관운동촉진제(Prokinetics)

기능성 소화불량증의 치료에 효과적

5HT4 receptor agonist
- Peristaltic reflex 자극, 장 분비기능 항진, Visceral hypersensitivity 감소
- Dopamine-2에 대한 영향: 하부 식도괄약근 압력↑, 위배출능↑, antro-pyloric motility↑
- 종류: mosapride, tegaserod
Acetylcholinesterase inhibitor
- 아세틸콜린 작용↑ → 위 운동↑
- 종류: itopride

참고 Itopride: 도파민-2 수용체 길항제 + 콜린에스테라제 억제제

Dopaminergic blockers
- Peripheral dopamine↓ → 하부식도괄약근 압력↓
- 위 배출능↑ → antropyloric motility↑
- 종류: itopride
Motilin agonists
- Motilin receptor 작용 → 위배출능↑
- 종류: erythromycin, motilides
Ghrelin agonist
- Ghrelin: 위운동↑, 위배출속도↑

위저부 이완제

일부에서 위저부 이완제가 치료에 도움을 줌
위저부 이완장애는 기능성 소화불량증의 중요한 병태생리 중 하나
기능성 소화불량증 환자의 40%에서 식후 위저부의 이완장애를 보이며 조기포만감, 체중감소 발현
종류: sumatriptan, buspirone, tandospirone, acotiamide, tegaserod
- sumatriptan: 5-HT 1A 수용체 작용제
- buspirone: 5-HT 1A 수용체 작용제
- tandospirone: 5-HT 1A 수용체 작용제
- acotiamide: 무스카린 수용체 M1/M2 길항작용, 콜린에스터라제 억제작용 → 아세틸콜린 분비 촉진 → 위장운동↑, 위저부 이완

내장 과감각 억제제

주요 약물
- 5-HT3 수용체길항제: granisetron
- κ-오피오이드 작용제: fedotozine, asimadoline
- 콜레시스토키닌 길항제
- 소마토스타틴 유사물질(somatostatin analog): octreotide

항우울제, 항불안제

적응증만 되면 치료 효과 상당히 우수(64-70%)
항우울제: 일부 기능성 소화불량증 환자의 치료에 유용
항불안제: Activate on cholinergic nerve에 있는 5HT receptors 활성화 → proximal stomach 이완
Selective K-opioid receptor agonist: K-opioid receptors 자극 → peripheral pain↓

헬리코박터 제균치료

헬리코박터 양성인 기능성 소화불량증에서 제균치료는 일부 환자에서 도움을 줌

참고자료

[기능성 소화불량증(Functional dyspepsia): 개요 및 진단]

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