주요 항문질환: 치핵(Hemorrhoids) 등

항문질환: 치핵

개요

치핵이란?

치핵이란 항문관 주위에 치핵정맥총이 확장되어 비정상적으로 돌출된 덩어리를 의미합니다. 

치핵을 이해하기 위한 기초: 해부학

• 치상선(dentate line)
  • 대장내시경을 반전하였을 때 관찰되는 원주상피(columnar epithelium)와 편평상피(squamous epithelium)의 경계를 이루는 톱니모양의 선
  • 태생학적으로 내배엽(endoderm)과 외배엽(ectoderm)이 만나는 항문의 경계부
  • 치상선을 기준으로 혈관과 신경 분포및 림프계 배액에 차이가 있어 임상적으로 중요한 지표

• 항문쿠션
  • 치상선 상방에서 점막과 점막하층이 세로로 겹(fold)을 이루면서 생겨나는 생리적인 구조물
  • 정상상태에서 항문관을 밀폐시키는 데에 괄약근의 수축만으로는 부족하므로 이를 보충하여 항문관을 완전히 닫아 주는 역할 수행
  • 개수와 위치에 변이가 많기는 하지만 대개는 항문 쿠션은 3개가 3시(좌측방), 7시(우후방), 11시(우전방) 방향에 자리 잡고 있음

병태생리

• 크게 2가지 가설: ① 혈관 기원설 ② 지지조직 약화설

분류

항문의 치상선(dentate line)을 중심으로 발생부위에 따라 분류하는데 치상선을 기준으로 치상선 상부에서 발생하는 내치핵과 치상선 하부에서 발생하는 외치핵으로 크게 분류합니다.

외치핵(external hemorrhoids)	치상선 하방의 하치동맥 분지인 외치혈관총(external hemorrhoidal plexus)에서 발생 배변 시 부풀어 오름
내치핵(internal hemorrhoids)	치상선 상방의 상, 중치동맥 분지인 내치혈관총(internal hemorrhoidal plexus)에서 발생. I-IV 단계로 분류
혼합형 치핵(mixed hemorrhoids)	외치핵과 내치핵이 혼합해서 존재

• 합병 치질(complicated hemorrhoids)

혈전 외치핵(thrombosed external hemorrhoids)	Strangulated internal hemorrhoid
외치핵(external hemorrhoids)	내치핵(internal hemorrhoids)
치상선 하부에 위치	치상선 상부에 위치
Inferior venous plexus의 울혈 항문상피(편평상피세포로 덮인 부위)에서 발생 → 통증 등의 감각신경 분포가 풍부한 부위	Superior venous plexus의 울혈 항문직장 점막층에 덮인 부위에서 발생 → 무통성 지각섬유를 함유한 자율신경계에 의해 지배되는 부위
배변 시 부풀어 오름  항문 불편감 호소 → 혈전이 갑자기 형성될 경우에는 심한 통증 발생(항문주위농양으로 오인 가능) 항문 열창(anal fissure) 동반 가능 만성기: 항문연에 피부 덩어리(skin tag)로 남아 있게 됨	탈출 혹은 출혈(배변 시 무통성 ①직장 출혈) 탈출된 정도에 따라 4단계로 분류: I-IV 단계

① 내치핵은 일반적으로 통증이 없지만 내치핵 내에 혈전이 생기거나 괴사가 일어난 경우 통증발생 가능

외치핵은 실제적으로 급성기를 제외하면 문제가 되는 경우가 거의 없기 때문에 일반적으로 치핵을 언급할 때에는 내치핵을 의미하게 됩니다.

치핵의 단계: 내치핵의 경우

• 1도: 배변 시 항문쿠션이 항문관 내에서 약간 내려오지만 밖으로의 탈출은 없고 출혈만이 유일한 증상인 경우
• 2도: 배변 시 항문관 밖으로 일시적인 탈출이 있으나 저절로 항문관 내로 들어가는 경우
• 3도: 배변 시가 아니더라도 쉽게 탈출되며 손으로 밀어 넣어야 항문관 내로 들어가는 경우
• 4도: 항시 항문관 밖으로 탈출된 상태로 항문관 내로 밀어 넣을 수 없고 치상선 상부의 점막이 피부화 되어 있는 경우

진단

• 치핵은 회음부의 시진과, 수지검사 및 항문경을 이용해 진단할 수 있음
• 진단 시 주의점: 병력이 치핵에 특징적이지 않거나, 특히 40세 이상의 환자나 가족 중에 대장암의 병력이 있거나, 치핵 외의 다른 질환이 의심되면 대장내시경 검사나 대장조영술을 꼭 시행해야 함

임상양상/병력

• 주된 증상은 출혈
• 출혈을 일으킬 수 있는 대장의 대표적 질환: 대장 및 직장암, 염증성 장질환 및 기타 대장염, 게실 질환, 혈관이형성증(angiodysplasia)

중요한 포인트는 출혈이 과연 치핵 조직에서 기원한 것인지, 아니면 대장의 다른 병변에 의한 것인지를 감별하는 것입니다.

신체검사

• Perianal skin 확인
• DRE 
• 내치핵의 평가
  • 호발 부위: 항문 쿠션이 존재하는 3시, 7시, 11시에 주로 발생
  • 부드럽기 때문에 수지 검사로 잘 만져지지 않지만, 탈출된 내치핵은 시진으로도 쉽게 확인할 수 있음

진단 검사

• 자세한 병력청취와 신체검사를 통해 적절한 내시경 검사(직장경 및 에스결장경)를 선별적으로 시행하는 것이 바람직
• 대장 전체에 대한 검사(대장내시경 또는 에스결장경 + 바륨조영술)는 특정한 조건을 충족시키는 경우에 시행하는 것이 바람직

Complete Colon Evaluation의 적응증

감별진단

치핵의 감별진단

치료

1도와 2도의 치핵은 약물요법이나 보존적인 치료를 시행하든지 비수술적 요법을 시행하고 증상이 있는 3도의 치핵과 4도의 치핵에서는 수술을 시행하여 치핵을 절제하는 것이 바람직하다고 알려져 있습니다.

보존적 치료

국소 위생 및 관리

• 더운물 목욕이나 좌욕: 좌욕 시 약 10-15분 정도 미지근한 물(24-30도)로 하되 소금이나 소독제 등은 첨가하지 않음
• 얼음찜질: 치핵의 종창감소
• 치핵크림/좌약(효과적이지는 않음): 스테로이드 또는 국소 마취제 함유; 효과: 염증 감소↓, 혈액 순환↑

그 외 보존적 치료

• 변비와 관계되는 압력이나 긴장은 가능한 피함
• 섬유소와 물을 많이 섭취하면 변이 묽어지고 양이 많아져서 치핵예방에 도움이 됨
• 걷기 등의 운동은 변비를 없애주는 역할을 하여 치핵의 예방에 도움이 됨

비수술적 요법

• 고무결찰요법
• 경화요법
• 냉동요법
• 적외선 응고요법(Infrared photocoagulation, IRC)

수술적 치료

수술 적응증

혈전성 외치핵

항문질환: 치열(Anal fissure)

치열이란?

• 배변 시 통증과 출혈을 동반하는 항문연에서 치상선에 이르는 항문관 부위의 열상
• 주로 항문의 정 후방에 위치하며 간혹 전방에 위치

특징 

• 항문관의 뒤쪽 정중지점(post midline 6시방향 m/c)에 잘 생김
• 그 외에 방향에서 생긴 경우, 암 crohn’s dz, 결핵, STD를 의심
• Triad: ① ulcer ② hypertrophic papillae (fissure 상방) ③ sentinel pile or tag (fissure 하방)
• 시진으로 진단 가능

증상

• 항문 통증(Anal pain)
• 항문 출혈(Bleeding)
• 변비

진단

• 치열이 전, 후방에 위치하지 않거나 잘 낫지 않는 경우 크론병, 결핵, 매독, 백혈병, 암, HIV 감염과 같은 다른 질환을 의심할 것
• 비대항문유두(Hypertrophied anal papilla)
  • 만성치열이 있는 환자에서 종종 발견되나 특별한 항문질환이 없는 사람에서도 발견
  • 해부학적으로 항문유두는 치상선 직상부에 위치하는 8-14개의 직장주 또는 모그가그니주(columns of Morgagni)라고 하는 종축 직장주름의 최하단부를 지칭. 이 부위에 염증, 허혈, 섬유화에 의해 비대항문유두 발생
  • 내시경 관찰 시 마치 유경성 용종처럼 보이지만 항문경을 통해 관찰하면 기저부가 치상선에서 유래하고 전층이 피부로 덮여 있는 것을 확인할 수 있음
  • 직장용종으로 오인하여 내시경으로 올가미 절제 등을 시도하면 감각신경이 분포하는 부위에서 발생한 병변이기 때문에 극심한 통증을 유발할 수 있음

치료

비수술적 치료

• 급성기: 좌욕 및 식이섬유 복용
• 만성기: Botulinum toxin 내괄약근에 주입
• Nitroglycerin, Isosorbide-dinitrate 도포 

수술

• Partial lateral internal spincterotomy(부분가쪽속조임근 절개술) TOC

반복적인 항문 외 탈출 등을 호소하는 경우, 국소마취하에 항문을 통한 외과적 절제를 시행합니다.

항문질환: 항문직장 화농(Anorectal suppuration)

항문직장 화농(Anorectal suppuration)

• 항문주변의 괄약근을 침범하는 화농성 염증 질환
• 항문직장 화농성 질환은 농양(급성기), 치루(만성기)가 있음
  • 항문주위농양(perianal abscess or anorectal abscess): 급성기에 배농이 되지 않고 농성 분비물이 항문 주위에 고여 있는 것
  • 치루(Anorectal fistula): 농양이 배농되고 나서 일부에서 만성화된 질환; 항문주위의 피부와 항문관 또는 직장과 내관 형성
• 가장 흔한 원인은 cryptogland의 비특이성 감염: E. coli (m/c)
• Intersphincteric plane의 항문관에서 시작 → 위아래, 수평방향 및 항문관을 둘러 싸면서 확산

anorectal abscess와 anorectal fistula는 anorectal suppuration이라는 질환군에 속하는 질환으로 하나의 스펙트럼으로 이해하시면 됩니다. anal gland에 급성 화성성 염증이 생겨 농양이 형성된 것이 anorectal abscess이고, 이 농양이 파열되거나 또는 절개되어 항문주위피부, 항문관에 누공이 형성된 것을 fistula라고 합니다.

항문직장 농양(Anorectal abscess)

특징

• 보통 항문주위샘 감염으로 시작
• 증상: 지속되는 통증(m/c)
• 항문주위 검사: 발적, 발열, 부종, 압통 등
• 농양이 괄약근 사이에 있으면 피부 병변이 없는 경우도 있어 내시경초음파, CT, MRI 등을 이용해 진단에 도움을 받음

임상양상

• ischiorectal abscess: 엉덩이 표면에서 볼 수 있고 외과적 배농이 원칙
• 점막하 농양(submucosal abscess)
  • inner circular m. 과 outer longitudinal m. 사이에 발생
  • 항문통증이 심함
  • 직장 안쪽으로 통증이 매우 심한 bulging 이 촉지됨
  • 진단이 매우 어려운 편으로 의심이 될 경우 전문의에게 의뢰
• Supralevator abscess
  • cryptoglandular infection이 위로 퍼지거나 복부의 suppurative condition이 발생할 경우 생성됨
  • 농양 자체를 해결하는 것 뿐만 아니라 관련된 질환을 치료하는 것이 중요

치료

• 광범위 항생제 투여 및 절개 배농이 필요
• 항문에서 가깝게 incision을 함
• 창상은 남은 pus를 계속 drain시키기 위해서, 또한 wound가 깨끗하지 않기 때문에 절대 봉합하지 않음

항문주위 농양은 진단되면 지체하지 말고 바로 절개배농술을 시행하는 것이 원칙입니다.

항문직장 치루(Anorectal fistula)

• 항문직장 농양을 배농 후 약 50%는 완전 치유되고 나머지 50%는 치루로 이행
• 대부분의 치루는 항문선 감염이 원인이며 치상선상의 항문선와에 내공(일차누공)이 있고 누관을 따라 항문주위 피부에 저절로 또는 절개배농한 부위에 외공(이차누공)을 가짐

분류

• 크게 일반 치루와 크론병 치루로 나눔

일반 치루

• Parks의 분류(해부학적인 분류): 누관과 외괄약근과의 관계를 강조한 분류법으로 현재 가장 많이 시용되고 있음
  • 4가지 유형: 괄약근간형(intersphincteric), 괄약근 관통형(transsphincteric), 괄약근상형(suprasphincteric), 괄약근외형(extrasphincteric) + 단순 표재성 치루(superficial)

• 단순치루와 복잡치루로 나누기도 함
  • 복잡치루: 괄약근간 치루나 저위 괄약근 관통형 치루 이외의 치루
• 저위형 vs 고위형
  1. 저위형: 괄약근간형, 괄약근관통형
  2. 고위형: 괄약근상형, 괄약근외형

크론병 치루

1. 단순형(simple): 표재성 괄약근간형 치루 중 내·외공이 각각 1개인 경우 중 농양이 동반되어 있지 않고 주변 구조물과 연결되지 않은 경우
2. 복잡형(complex): 괄약근을 많이 포함하는 고위 괄약근관통형, 괄약근외형, 괄약근상형 치루, 내외공이 여러 개인 경우, 마제형 치루, 항문주위 농양이 동반된 경우, 주변 구조물과 연결이 있는 경우 등

진단

• 병의 진행 경과에 따라 다양한 형태로 발현
• 항문주위 피부의 외공에서 혈액, 농, 드물게 변이 배출되는 것을 관찰하여 진단 가능 
• 피부염 혹은 소양증 동반; 만성경과 시 딱딱한 종괴 촉지
• 내시경: 직장 내 반전 관찰을 통해서 치루의 개구부 관찰 → 붉은 구진에서 농이 나오는 것을 관찰하면 진단 가능
• 청소년과 젊은 성인에서 특별한 원인 없이 치루가 발생하는 경우 → 크론병 가능성을 배제할 것

굳살(Goodsall) 법칙

• 내공의 위치를 찾는 데 도움이 됨
• 외공이 항문후방에 있는 경우: 후방정중선에 내공 위치
• 외공이 전방에 있는 경우: 직선으로 가장 가까운 항문선와에 내공 위치

Cf. 외공이 전방에 있으면서 항문연에서 3 cm 이상 떨어진 경우(이는 후방마제형 치루의 누관이 전방으로 뻗어서)와 크론병 등 특수질환에 의한 치루에서는 이 법칙을 따르지 않음

외구멍이 앞쪽(12시 근처)으로 위치하는 경우: 안구멍은 외구멍의 직선상에 위치

외구멍이 뒤쪽(6시 근처)에 위치한 경우: 샛길이 곡선을 형성하여 내구멍이 후방 중앙에 위치

굳살(Goodsall) 법칙

• 오래 경과되는 경우: 누관이 복잡해짐; 2차 누관 형성; 악성화(드묾)

치료

• 누공의 위치를 정확히 파악하여 수술적 치료를 시행할 것

일반 치루

• 전문의에게 의뢰: simple fistulectomy, cutting or draining setons 등을 시행

크론병 치루

• 적절한 외과적 치료와 내과적 치료를 병합하여도 치유기간이 길고 재발이 흔함
• 자세한 치료는 염증성 장질환: 크론병 참조할 것

추적관찰

• 대부분의 경우 임상적인 평가(배액량 감소, 증상 호전 등)로 충분 
• MRI: 체내 누공까지 정확한 평가 가능

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