위식도 역류 질환(Gastroesophageal reflux disease)

위식도 역류 질환: 개요

위식도 역류 질환이란?

• 1999년 Genval 워크숍 보고(범세계적인 인식) → 이 후 큰 변화없음(2005년 Motreal International Consensus 정의)
• Montreal 정의: 위내용물이 식도 내로 역류하여 일상생활에 지장을 주는 증상을 발생시키거나 합병증을 유발한 경우

이후 여러 지침에서 Montreal 합의와 유사하게 정의를 내리고 있습니다.

위식도 역류 질환의 몬트리올 정의

• 의사를 찾기까지는 수년의 세월이 걸리며 증상의 호전과 악화가 반복되면서 자연적으로는 좋아지지 않는 만성 경과를 보임
• 임상양상: 위식도 역류 질환의 임상증상은 식도 증상 및 식도 외 증상으로 나누어 볼 수 있음

Reflux esophagitis (RE)의 분류

• Los Angeles (LA) 분류
  • 1994년 세계소화기병학회에서 제안된 내시경적 분류로 가장 널리 이용되고 있는 분류체계
  • 미란과 궤양을 모두 포함하는 개념인 점막결손의 길이와 원주방향의 크기를 기준으로 분류

Los Angeles Classification of Endoscopic Grades of Esophagitis

병태생리

• 위식도 역류 질환은 위장관 운동질환인가? 식도열공탈장(hiatus hernia)과 같은 해부학적 이상에 의한 질환인가?

위식도 역류 질환은 왜 발생하는가? TLESR 

• 하부식도조임근의 기능
  1. 연하작용 시 음식물이 통과하도록 이완됨(one way valve)
  2. 위 내용물의 역류를 막음
  3. 일과성 하부식도조임근 이완(transient lower esophageal sphincter relaxation, TLESR)을 통해 위 내 공기를 배출
• 식도위접합부

하부식도조임근 + 횡격막 + 횡격막식도인대(phrenoseophageal ligament)

• TLESR
  • 보통 음식물을 삼키는 마지막 과정에 하부식도조임근 이완 발생
  • 음식물을 삼키지 않았는데도 하부식도조임근이 저절로 이완되는 현상 발생 가능
  • 주로 식후에 발생하므로 위식도 역류 질환 환자에서 식후 증상 발생의 주요 원인이 아닐까?
  • TLESR에는 하부식도괄약근 이완과 함께 식도 종주근(longitudinal muscle)이 수축되어 식도가 짧아지는 현상이 동반

위식도 역류 질환은 왜 발생하는가? 식도열공탈장

위식도 역류 질환은 왜 발생하는가? Acid Pocket

• 식후에는 음식물에 의하여 위산이 중화되므로 위 내 pH가 높아짐. 그런데 위식도 역류 질환에서는?
  1. 산역류 증상은 식후에 가장 빈번하게 발생
  2. 위 pH보다 산역류에 의한 식도 pH가 더 낮기도 있음
• 왜 그럴까? 바로 acid pocket!

산주머니(acid pocket)라는 현상이 발견되면서, 식도열공탈장과 식후 증상이 새롭게 조명받게 되었다.

• acid pocket이란?
  • unbuffered acid가 있는 부위. 식후 위 근위부에 축적되어 산 역류를 일으키는 저장소 역할
  • 식후에 위의 전반적인 pH가 4.7까지 높아지지만 식도위접합부의 2 cm 정도 분절에서 pH 1.6의 강한 산성을 나타내는 부위
  • Acid pocket은 식후 14분에 나타나 90분까지 지속되며, 식후 위산 역류의 중요한 원인
  • Acid pocket은 TLESR처럼 정상인과 위식도역류질환 환자에서 모두 관찰됨

Postprandial acid pocket

정상인과 위식도 역류 질환 환자에서 TLESR의 빈도는 유사하더라도 acid pocket의 크기와 위치에 따라 산역류의 발생률에 차이가 있으며, acid pocket의 크기와 위치는 식도열공탈장의 여부와 밀접한 관련이 있다. 

위식도 역류 질환: 진단

병력

전형적 증상 확인을 포함한 병력 청취는 위식도 역류질환 진단에 있어 가장 중요합니다.

• 2013년 미국 지침/2017년 WGO 임상진료지침: 가슴 쓰림 및 위산 역류의 전형적 증상이 있는 경우 위식도 역류 질환 추정진단 가능
  cf. Lyon 합의

• 내시경과 pH 모니터링을 이용하여 위식도 역류 질환의 객관적 증거를 기준으로 진단하는 것과 비교할 때, 전문가의 병력 청취만으로 위식도 역류 질환을 진단하는 것이 민감도, 특이도가 각각 70%, 67%에 불과함을 명시
• 위식도 역류 질환의 진단은 병력 청취에만 의존할 것이 아니라 필요한 경우 내시경이나 식도산도 검사 등 객관적 검사를 고려해야 한다고 기술

진단 검사

국내권고안(2012)

프로톤펌프억제제 검사(PPI test)

내시경 검사

• 위식도 역류 질환이 의심되는 환자에서 내시경 검사는 가장 중요한 진단 검사 방법
• 국내에서 위식도 역류 질환 의심증세로 내원한 환자에서 가장 먼저 고려해야 할 점의 하나는 내시경 검사의 필요성을 정하는 것

일반적으로 내시경 검사를 먼저 시행하여야 하는 경우

• 우리나라의 경우
  1. 환자의 증상에 기반하여 위식도 역류 질환을 진단하기가 상대적으로 어려움
  2. 소화성 궤양이나 위암 등 기질적 질환이 흔함
  3. 내시경 검사를 쉽게 시행 가능
• 위식도역류질환이 의심되면 내시경 검사를 시행하는 것을 원칙으로 하고 소수의 예외를 두는 것이 바람직

※ reflux esophagitis(RE)의 내시경 분류: Los Angeles (LA) 분류

• 1994년 세계소화기병학회에서 제안된 내시경적 분류로 가장 널리 이용되고 있는 분류체계
• 미란과 궤양을 모두 포함하는 개념인 점막결손의 길이와 원주방향의 크기를 기준으로 분류

Los Angeles Classification of Endoscopic Grades of Esophagitis

식도역류검사(Reflux monitoring)

• 증상이 전형적이지 않거나 내시경 검사에서 식도 미란이나 바렛식도 등 위식도 역류 질환의 증거가 발견되지 않은 경우에는 시험적으로 위산분비억제제를 투약해 보거나, 식도산도 검사를 시행해 볼 수 있음. Lyon 합의가 발표되기 1년 전, 같은 그룹에서 발표한 전문가 합의문에 따르면, 식도산도 검사를 시행해야 하는 적응증으로 ① 프로톤펌프억제제 투약에도 불구하고 전형적 증상(가슴쓰림, 위산역류)이 지속되는 경우 ② 비전형적 증상(흉통, 기침, 후두 증상)인 경우 ③ 침습적 항역류 시술 혹은 수술 전 비정상 역류를 확인하고자 하는 경우 ④ 기능성 가슴쓰림(functional heartburn)이나 역류 과민성(reflux hypersensitivity)을 진단하고자 하는 경우 ⑤ supragastric belching이나 rumination syndrome을 진단하고자 하는 경우 등을 제시하고 있음
• 종류: 보행성식도산도검사, 임피던스 산도검사

• 임상적 유용성
  • 위산억제치료에 반응하지 않는 전형적 증상, 비심인성 흉통, 식도 외 증상이 있는 환자에서 증상과 위산억제치료의 적절성을 평가 
  • 항역류수술 전후의 평가를 위해 사용

역류 모니터링 검사가 도움이 되는 경우

전형적 증상의 경우

• 대부분의 전형적 증상이 있는 환자에서 GERD의 일차적 진단을 위한 식도산도검사의 적응증은 없음
• 주적응증: PPI 치료에 반응이 없는 NERD 환자에서 PPI 치료의 적절성을 평가하기 위함

비심인성 가슴통증의 경우

• 심인성 원인이 배제된 비심인성 흉통의 경우 PPI 치료에 반응이 없을 때 감별 진단을 위해 시행
• 24시간 보행성 식도산도검사 중 가슴통증이 있으나 역류 연관성이 없다면 GERD를 배제할 수 있지만 모니터링 기간 중 흉통을 호소하지 않았다면 위식도 역류를 배제할 수 없음

식도외 증상의 경우

• 만성 기침, 후두염, 천식 등 GERD와 연관성은 있으나 인과 관계가 불확실한 식도 외 증상의 경우

기타

• GERD 확진 후 산분비억제제 치료 효과를 평가하기 위해 시행(불응성 식도염이나 협착이 있는 경우 유용)
• 침습적 항역류 수술을 시행하기 전 병적인 역류의 존재를 객관적으로 증명하기 위해 시행(항역류 수술 전 식도염이 없는 전형적 증상을 가진 환자에서 비록 경험적 PPI 치료가 반응을 보이더라도 위약 효과로 인해 위양성 소견을 보일 수 있기 때문)
• PPI 치료에 반응이 없는 불응성 GERD의 경우 지속적인 위산 역류, 증상과 연관성을 보이는 비산역류(non-reflux), 역류와 관계없는 기능성 가슴 쓰림의 감별진단을 위해 시행

검사방법

• 역류검사 시행 전 PPI 지속 사용(ACG 가이드라인)
  • 전문가 의견에 근거하여 검사 전 GERD 가능성(임상양상, 열공허니아 여부, 경험적 PPI 치료에 대한 반응)을 고려하여 결정할 것
  • 검사 전 GERD의 가능성이 낮고 약물 중단 후 시행한 역류검사에서 음성이라면 GERD를 배제할 수 있음
  • 검사 전 가능성이 높은 경우에는 약물치료를 지속하면서 임피던스 산도검사를 시행 → 충분한 위산분비 억제가 이루어지는지 평가할 수 있어 약물치료 효과나 약물 순응도 평가 가능
• 검사방법: ACG guideline
  • PPI를 복용하면서 식도산도검사를 시행할 것을 권고
  • Bravo 산도검사: 처음은 PPI를 복용하지 않고 검사를 시행, 곧이어 PPI를 복용하면서 검사함으로써 한번에 GERD의 진단과 PPI에 대한 반응을 알 수 있음

식도내압검사(Esophageal manometry)

• 선형으로 배열된 카테터의 압력 센서를 통해 식도 및 LES 압력 세기를 측정하는 검사법
• 고해상도 식도내압검사(High-resolution manometry, HRM): 고식적 식도내압검사에 비해 전체 식도의 압력을 한번에 가시화할 수 있고 식도조임근도 쉽게 확인할 수 있어 더 많은 정보에 대한 용이한 해석 가능

프로톤펌프억제제 시험 투여에 반응하지 않는 환자에서의 진단 전략

전형적 증상 여부 확인, 프로톤펌프억제제 시험 투여, 내시경 검사 및 식도산도 검사를 시행하는 과정 PPI 투여에 반응이 있는 경우 → GERD로 진단하고 PPI 치료 지속 가능 PPI 투여에 반응하지 않는 경우 → 내시경 검사 시행 내시경 검사에서 식도미란이나 바렛식도 등 GERD의 증거가 있는 경우 → GERD가 진단된 상태이므로 PPI 복용을 유지하면서 식도산도 검사 시행 산역류가 있는 경우: 현재 투약 중인 PPI의 효과가 충분하지 않은 경우이므로 복약 순응도 및 복약 방법 확인, 용량 증량 혹은 다른 종류의 PPI로 교체 등 여러 치료 전략을 고려 산역류가 없는 경우: PPI로 산역류가 잘 조절되고 있음을 의미하고, 그럼에도 불구하고 지속되는 증상은 기능 질환의 중첩(overlap functional disease)으로 설명 가능 내시경 검사에서 GERD의 증거가 없는 경우 → PPI 복용을 1주 이상 중단한 상태에서 식도산도 검사 시행 약한 산역류나 생리적인 산역류에 증상을 보이는 경우: 식도 과민 산역류가 없음에도 증상이 유발되는 경우: GERD가 아닌 다른 질환 고려 - 기능성 가슴 쓰림, 호산구 식도염, 정신과 질환 등 cf. 식도 과민은 이질통(allodynia), 통각과민성(hyperalgesia)과 연관된 것으로 추정. 식도 과민이나 기능성 가슴 쓰림은 식도 점막의 투과도가 증가되어 있을 때 침이나 위액이 증상을 촉발시키기 때문에 발생한다는 가설도 있으나 아직 병인이 확실히 밝혀져 있지는 않음 식도산도검사에서 산역류가 있는 경우: GERD로 진단하고 PPI 치료 다시 시행 → 여전히 치료에 반응이 없으면 PPI를 유지한 상태에서 식도산도 검사 재시행 가능

위식도 역류 질환: 치료

위식도 역류 질환의 치료 원칙

국내권고안(2012)

치료적 생활습관 교정

• 생활습관 개선은 일부 환자에서 위식도 역류 증상 조절에 도움을 줌

약물치료

1. 위산억제치료
   1. 프로톤펌프억제제(proton pump inhibibor): 가장 효과적
   2. 히스타민수용체길항제(H2RA): 증상완화에 효과적
2. 제산제: 증상완화에 효과적
3. 점막보호제: 일부 역류성 식도염 환자의 치료에 유용
4. 위장관 운동촉진제(prokinetics): 위산분비억제제와 병합치료로 유용
5. 항우울제/항불안제: 항우울제 및 항불안제의 병합은 난치성 위식도 역류 질환의 일부 환자에서 유용
6. 하부식도조임근 작용제: 일부 위식도 역류 질환의 치료에 유용

수술치료

• 항역류수술: 위식도 역류 질환의 재발 방지 요법으로 일부 환자에서 약물치료 외에 항역류수술이 도움을 줌

치료적 생활습관 교정(Therapeutic lifestyle change)

전통적인 권고안

• 위식도 역류 질환의 심한 정도에 관계없이, 일차적으로 다음과 같은 생활 습관의 변화를 일률적으로 권장
  1. 침상 머리를 올리고, 지방섭취를 줄이며, 금연하고, 식후 3시간 동안 눕지 않음
  2. 알코올, 초코렛, 커피, 페퍼민트 등의 음식을 피함 
  3. 체중을 줄임

최근의 권고안

• 최근에는 일차 치료에서 그 중요성이 감소되고 있음
• 생활습관을 조정하는 방법은 위식도 역류 질환에서 관해를 유도하는 데에는 크게 중요하지 않음
• 일단 관해가 일어난 상태에서 무증상을 유지하는 데에는 중요한 역할을 함

Genval Workshop Report

• 침상머리를 올리는 것
  • 거의 대부분의 위식도 역류는 밤 시간보다는 낮 시간에 일어남
  • 심한 식도염이 있거나 야간에 증상이 있는 경우에는 이점이 있지만 모든 환자에게 권유하는 것은 적절치 못함
• 금연: 장점 미미
• 역류증상을 유발하는 특정 음식이나 음주를 피하는 것: 증상완화에 도움이 됨

참고자료

[위식도 역류 질환: 개요]

• Park CH, Lee SK. Gastroesophageal Reflux Disease. Korean J Gastroenterol 2019;73:70-76
• Ida T, Inamori M, Inoh Y, et al. Clinical Characteristics of Severe Erosive Esophagitis among Patients with Erosive Esophagitis: A Case-control Study. Intern Med 2017;56(11):1293–300.
• Jeon JH, Cheung DY. Clinical Improvement of Los Angeles Grade D Esophagitis with Proton Pump Inhibitor. The Korean Journal of Gastroenterology 2014;63(2):134.
• Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, Dent J, Jones R; Global Consensus Group. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol 2006;101:1900-1920; quiz 1943.
• 이봉은, 김광하. 위식도역류질환의 진단: 식도 및 식도 외 증상들. 대한내과학회지 2010;78(2):145–54. 
• Kahrilas PJ, Shaheen NJ, Vaezi MF. American Gastroenterological Association Institute technical review on the management of gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology 2008;135(4):1392–1413, 1413.e1–5.
• Johnson DA, Fennerty MB. Heartburn secerity underestimates erosive esophagitis severity in elderly patients with gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology 126:660-664, 2004
• Johnson DA, Winters C, Spurling TJ, Chobanian SJ, Cattau EL Jr. Esophageal acid sensitivity in Barrett’s esophagus. J Clin Gastroenterol 9:23-27, 1987
• Barlow WJ, Orlando RC. The pathogenesis of heartburn in nonerosive reflux disease: a unifying hypothesis. Gastroenterology 128:771-778, 2005 

[위식도 역류 질환: 진단]

• Katz PO, Gerson LB, Vela MF. Guidelines for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2013;108:308-328
• Kim TS, Park SC, Lee SJ. Nonerosive Reflux Disease. Korean J Med 2015;88:27-34
• Jung H-K, Hong SJ, Jo Y, et al. Updated Guidelines 2012 for Gastroesophageal Reflux Disease. The Korean Journal of Gastroenterology 2012;60(4):195. 
• Cho YK, Kim GH, Kim JH, et al. Diagnosis of Gastroesophageal Reflux Disease: a Systematic Review. The Korean Journal of Gastroenterology 2010;55(5):279.
• 이준행. 위식도역류질환의 내과적 치료:초기치료와 유지요법을 어떻게 할 것인가. 대한소화기학회지 2010;55(ssppl 4):26–30.
• Kim J-H, Kim BJ, Kim SW, et al. Current Issues on Gastroesophageal Reflux Disease. The Korean Journal of Gastroenterology 2014;64(3):127.
• Kim TO, Jung HK. A Review of Making the Modern Diagnosis of Gastrointestinal Reflux Disease: the Lyon Consensus. Korean J Gastroenterol 2019;74:321-325
• Jeong ID. A Review of Diagnosis of GERD. Korean J Gastroenterol 2017;69:96-101
• Park CH, Lee SK. Gastroesophageal Reflux Disease. Korean J Gastroenterol 2019;73:70-76
• Savarino E, Bredenoord AJ, Fox M, et al. Expert consensus document: advances in the physiological assessment and diagnosis of GERD. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2017;14:665-676.

[위식도 역류 질환: 치료]

• Park CH, Lee SK. Gastroesophageal Reflux Disease. Korean J Gastroenterol 2019;73:70-76
• [Acid Pocket. 산주머니] 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY. http://endotoday.com/endotoday/acid_pocket.html
• 이준행. 위식도역류질환의 내과적 치료:초기치료와 유지요법을 어떻게 할 것인가. 대한소화기학회지 2010;55(ssppl 4):26–30. 
• Kahrilas PJ, McColl K, Fox M, et al. The acid pocket: a target for treatment in reflux disease? Am J Gastroenterol 2013;108: 1058-1064.
• Fletcher J, Wirz A, Young J, Vallance R, McColl KE. Unbuffered highly acidic gastric juice exists at the gastroesophageal junction after a meal. Gastroenterology 2001;121(4):775–83.
• Jung HK, Hong SJ, Jo YJ, et al. Updated G uidelines 2012 for Gastroesophageal Reflux Disease. Korean J Gastroenterol 2012;60:195-218
• An evidence-based appraisal of reflux disease management--the Genval Workshop Report. Gut 1999;44 Suppl 2:S1–16.