구역/구토(Nausea/Vomiting)

구역/구토: 원인 및 감별진단 정의 원인 및 감별진단 구역/구토: 진단적 접근 병력 및 신체검사 진단 검사 검사실 검사 영상 검사 및 추가검사 구역/구토의 접근 흐름도 구역/구토 접근의 3단계

구역/구토: 원인 및 감별진단

정의

구역, 구토 및 이와 유사한 증상의 정의는 다음과 같음
- 구토(vomiting): 복벽 및 흉벽 근육의 수축에 의해 위내용물을 입으로 강하게 배출하는 것을 말함
- 구역(nausea): 구토가 곧 발생할 것 같은 불쾌한 감각을 의미하며 대개 인두 혹은 명치부위로 전해짐. 구역은 결국 구토로 이어질 수도 있고 아닐 수 있음
- 역류(regurgitation): 구토에 특징적인 복부 및 횡격막 근육의 작용없이 음식물이 입으로 다시 올라오는 것
- 식욕부진(anorexia): 먹고자 하는 욕구의 상실(식욕의 진정한 상실)
- 거식증(sitophobia): 먹은 후에 일어나는 복부불쾌감 때문에 먹는 것을 두려워하는 것
- 조기포만감(early satiety): 음식을 조금만 섭취해도 비정상적으로 포만감을 느끼는 것
- 구역질(retching): 복부근육의 수축과 함께 닫힌 성문을 향하여 위내용물이 분출없이 연축호흡운동이 일어나는 것, 헛구역질(dry heaves)이라고도 함
- 되새김(rumination): 한 번 삼킨 음식물을 식사 후 수 분내 또는 식사 도중 복압상승을 통해 다시 구강으로 되올려 다시 씹고 삼기는 것

원인 및 감별진단

소화기 원인	신경계 원인
Mechanical obstruction: gastric outlet obstruction (예. pyloric stenosis), small bowel obstruction Motility disorders: chronic intestinal pseudo-obstruction, achalasia and oesophageal dysmotility, functional dyspepsia, gastroparesis (예. diabetes) 기타 복강내 원인: acute appendicitis, acute cholecystitis, acute hepatitis, acute mesenteric ischaemia, artery syndrome, Crohn’s disease, gastric and duodenal ulcer disease, pancreatitis, pancreatic cancer, peritonitis, peritoneal carcinomatosis, retroperitoneal/mesenteric pathology, superior mesenteric	autonomic disorders, demyelinating disorder hydrocephalus (congenital malformations, raised intracranial pressure, low-pressure hydrocephalus) intracerebral lesions with oedema (abscess, haemorrhage, infarction, cancer) meningitis migraines, otitis media seizure disorders vestibular/labyrinthine disorders (labyrinthitis, Meniere’s disease, motion sickness) visceral neuropathy
감염성 원인	약물
acute gastroenteritis (viral and bacterial) 전신 감염	aspirin 및 기타 NSAIDs 항당뇨병약물, 항통풍약물 항생제, 항암요법제, 면역억제제 심혈관약물, 중추신경계 약물 opiates, 경구피임약
대사/내분비 원인	기타 원인
Acute intermittent porphyria Addison’s disease 당뇨/ketoacidosis 부갑상샘 기능항진증(그외 원인의 고칼슘혈증), 부갑상샘 기능저하증 갑상샘 기능항진증 저나트륨혈증 임신 요독증	불안, 우울증, 알코올 남용 심장질환: 울혈심부전, 심근경색증, 심허혈, RFCA (radiofrequency ablation) collagen vascular disorders (scleroderma, systemic lupus erythematosus) cyclic vomiting syndrome, eating disorders, functional disorders, starvation intense pain paraneoplastic syndrome postoperative state, postvagotomy, radiation therapy

구역/구토: 진단적 접근

급성 구역/구토의 대부분의 원인은 병력청취와 신체검사를 통해서 파악 가능
초기평가는 긴급치료, 수술적 치료, 입원을 필요로 하는 증상 혹은 징후가 있는지에 초점을 맞추어야 함
진단적 검사는 세심한 병력청취와 신체검사를 통해서 의심되는 원인에 맞추어 시행되어야 함
수분 및 전해질 불균형, 영양결핍이 교정되어야 함
치료는 구역/구토의 원인에 따라 시행되어야 함
만약 원인이 밝혀지지 않은 경우
항구토제(antiemetics), 위장관촉진제(prokinetics)로 증상을 조절해 줌
- 달리 설명되지 않는 만성 구역/구토의 원인을 염두에 두어야 함: 심인성(psychogenic), 신경성 폭식증(bulimia nervosa), 되새김(rumination), 기능성 질환

구역/구토의 가능한 원인이 워낙 다양하므로 단계적인 접근이 필수적
대부분의 급성 구역/구토의 원인은 병력청취와 신체검사에 의해 밝혀낼 수 있음
진단적 검사는 임상적으로 의심되는 원인질환에 따라 실시되어야 함

병력 및 신체검사

임상양상		가능한 진단
증상의 시작(Onset of symptoms)	급격하게 발생(Abrupt)	담낭염, 식중독, 위장염, 불법약물(illicit drugs) 복용, 약물, 췌장염
증상의 시작(Onset of symptoms)	서서히 발생(Insidious)	위식도역류질환(GERD), 위마비(gastroparesis), 약물, 대사질환, 임신
증상발현 타이밍(Time of symptoms)	식사 전 발생	알코올섭취, 두개내압상승, 임신, 요독증
	식후 중이나 식사 후 발생	정신적 원인, 드문 원인: 소화성궤양, 유문협착(pyloric stenosis)
	식사 1-4시간 후 발생	위출구폐쇄(Gastric outlet obstructions), 위마비(gastroparesis)
	지속적인 발생	전환장애, 우울증
	불규칙적인 발생	주요 우울증
구토 내용물의 특성(Nature of vomited matter)	소화되지 않은 음식물	이완불능증(Achalasia), 게실(Zenker's diverticulum), 식도 협착
	부분적으로 소화된 음식물	위출구폐쇄(Gastric outlet obstructions), 위마비(gastroparesis)
	담즙이 섞인 구토	근위부 소장폐쇄 cf. 담즙이 섞이지 않은 구토: 병변 부위가 ampulla of Vater 상부
	토혈(hematemesis)	ulcer, malignancy, Mallory-Weiss tear
	대변냄새 등의 독한냄새	누공, 장내용물의 세균분해를 동반한 폐쇄
	구토량이 많음(하루 1,500 mL 이상)	정신적 원인보다는 기질적 원인 시사
복통(Abdominal pain)	우상복부	담도질환, 담낭염
	명치부	췌장질환, 소화성궤양
	심한 통증	담도질환, 췌장질환, 복막자극, 소장폐쇄
	심한 통증 후 구토발생	소장폐쇄
동반 증상 및 소견(Associated symptoms/Findings)	체중감소	암(유의한 체중감소는 또한 위출구폐쇄/소화성궤양에서 sitophobia 현상에 의해 이차적으로 발생가능)
	설사, 근육통, 으스스한 느낌, 두통, 환자와의 접촉력	바이러스 질환
	두통, 경부 강직, 현훈, 국소 신경학적 이상	중추신경계 질환(뇌염/뇌수막염, 두부손상, 두개내 종괴 및 두개내압상승을 유발할 수 있는 다른 원인, 편두통)
	조기 포만감, 식후 팽만감, 복부 불편감	위마비(gastroparesis)
	반복적인 편두통 혹은 IBS증상	주기성구토증후군(cyclic vomiting syndrome)
	식사 후 구토(담즙성), 다이어트 여성	SMA (superior mesenteric artery) syndrome

진단 검사

검사실 검사

주요 검사	유용한 상황/의심되는 질환
CBC	백혈구 증가증: 염증 질환시사 소적혈구빈혈: 점막에 이상을 초래하는 질환(예. 위식도 역류질환, 소화성궤양)
전해질 검사	구역, 구토의 결과로 발생한 이상: 예. 산증, 알칼리증, 질소혈증(azotemia), 저칼륨혈증
ESR	염증질환
췌장/간효소 검사	상복부 통증 혹은 황달을 가진 환자에서 유용
임신검사	가임기 여성에서 시행
단백질/알부민	감소 → 만성 기질적 질환 혹은 영양결핍 시사
특정 독성검사	독성 약물의 섭취가 의심되는 경우 시행
TSH	갑상샘 중독증이 의심되거나 달리 설명되지 않는 만성 구역/구토의 징후를 가진 환자에서 시행

영상 검사 및 추가검사

검사	의심되는 질환
방사선 검사
Abdomen S/E	기계적막힘(Mechanical obstruction)
추가적인 검사
EGD	점막병변(소화성 궤양), 근위부 기계적막힘(proximal mechanical obstruction)
복부 초음파	담당, 간 혹은 췌장이상
상부위장조영술(바륨)	점막병변, 근위부 병변 평가
고위관장법(Enteroclysis)	소장 점막병변, 소장폐쇄, 소장암
CT(조영제)	폐쇄, 기타 복부병변을 국소화하는데 유리
위배출섬광조영술(Gastric emptying scintigraphy)	위마비

구역/구토의 접근 흐름도

구역/구토 접근의 3단계

Step 1: 구역/구토로 인한 결과(consequence) 혹은 합병증(complications)을 파악하고 교정하라! (수분결핍, 저칼륨혈증, 대사성알칼리증)
Step 2: 급성인지 만성인지를 고려하여 원인을 찾아라!
Step 3
- 가능하다면 원인에 맞는 치료(Targeted therapy)를 시행하라! (예. 장폐쇄의 경우 수술시행)
- 원인에 맞는 치료가 가능하지 않다면 증상을 조절하는 치료를 하라!

참고자료

[구역/구토: 원인 및 감별진단]

Quigley EM, Hasler WL, Parkman HP. AGA technical review on nausea and vomiting. Gastroenterology 2001;120(1):263–86.
Goel R, Wilkinson M. Recommended assessment and treatment of nausea and vomiting. Prescriber 2013;24(3):23–7.
Scorza K, Williams A, Phillips JD, Shaw J. Evaluation of nausea and vomiting. Am Fam Physician 2007;76(1):76–84.

[구역/구토: 진단적 접근]

Quigley EM, Hasler WL, Parkman HP. AGA technical review on nausea and vomiting. Gastroenterology 2001;120(1):263–86.
Goel R, Wilkinson M. Recommended assessment and treatment of nausea and vomiting. Prescriber 2013;24(3):23–7.
Scorza K, Williams A, Phillips JD, Shaw J. Evaluation of nausea and vomiting. Am Fam Physician 2007;76(1):76–84.