삼킴곤란(Dysphagia): 치료

치료원칙

• 치료목표
  • 삼킴곤란으로 발생할 수 있는 합병증 예방
  • 삼킴기능의 저하에 대한 보상 혹은 향상
• 가능한 한 모든 방법을 동시에 적용할 것
• 삼킴곤란에 대한 재활치료를 조기에 적용할수록 흡인성 폐렴이나 영양장애, 탈수 등의 각종 합병증을 줄일 수 있음

입인두 삼킴곤란의 치료

• 입인두 삼킴곤란을 효과적으로 치료하기 위해서는 각각의 환자의 질환 및 질환의 예후에 근거하여 삼킴의 해부학적, 생리학적 특성을 이해해야 함 
• 입인두 삼킴곤란의 치료는 다양한 방법을 적용할 수 있는데, 삼킴곤란의 종류 및 심한 정도에 따라 적절한 치료법 적용 가능
• 다음과 같은 4가지 치료법은 삼킴곤란에 대한 평가검사인 비디오투시검사를 하는 도중 시행함으로써 치료법에 대한 평가 동시 시행 가능
  1. 자세 변화
  2. 감각 자극의 증강
  3. 삼킴 운동
  4. 식이 조절

전반적인 삼킴치료

인지기능 향상치료

• 인지기능 저하 시 삼킴곤란에 대한 치료보다는 인지기능의 향상을 위한 치료를 선행할 것

삼킴의 적절한 자세 취하기

• 특수한 경우를 제외하고는 앉은 상태에서 식이를 제공할 것

수분공급

• 삼킴곤란 환자의 상당수에서 수분섭취가 저하되어 있으므로 수분의 섭취 상태를 자세히 관찰할 것
• 탈수: 침 분비↓, 유해균의 군체 형성↑, 감염에 취약
• 수분 상태 평가: 수분의 섭취/배설 기록, 건조한 구강 및 피부, 소변의 진함 정도 등

영양공급

• 영양부족: 구강부의 군체 형성 변화, 면역기능/객담배출 능력↓, 위약, 기면, 전반적 기능저하, 근감소, 골다공증, 빈혈, 욕창, 상처치유의 지연
• 위험군에 대하여 삼킴곤란에 대한 조기 발견과 영양 평가가 반드시 필요

구강위생/치아관리

• 구강 건조: 구강 감각↓, 감염 위험도↑
• 노인의 경우 구강-인두부에서 호흡기계의 유해균이 자라기 쉬운 환경
• 구강 위생 유지: 물을 적신 면 거즈 또는 칫솔을 이용하여 분비물을 닦아 주거나, 침의 생성을 촉진시키기 위하여 레몬즙을 적신 거즈를 사용하기도 함

식이변형

• 가장 중요하고도 많이 쓰이는 치료 방법
• 구강 섭취가 가능하다고 판단되면 환자에게 적합하도록 식이의 점도와 텍스쳐를 조절해 줌 
• 액상인 경우에는 전분 성분의 식품 경화제(thickener)를 섞어 점도를 높여 줌

점도

• 음식의 ‘점도’란? 음식이 서로 떨어지지 않는 정도
• 선상전개검사: 음식물을 동심원이 그려진 유리판 위에 흘러가게 하여 퍼진 정도를 측정하는 방법
• 물이나 음식물의 점도를 높이는 경우 → 삼킴반사가 지연된 환자에서 삼킴반사가 일어나기 전 조기에 음식물이 후두로 흘러내려 흡인빈도↓, 저작운동/식괴 이동 조절 능력↑

텍스쳐

• 음식물의 텍스쳐란? 삼킴 시 구강 및 인두에서 느껴지는 물리적 특성. 음식물 자체의 특성에 많이 좌우
• 삼킴곤란 초기에 구조물에 음식 잔여물이 많이 남거나 구강 준비기에 문제가 있는 경우: 퓨레(puree)정도의 점도로 구성된 음식물을 우선 섭취 → 삼킴기능 향상에 따라 반고형 음식, 정상 식이 등의 순으로 음식물 섭취 진행

보상기법

• 목적: 흡인의 위험성을 줄이고 인두의 식괴 잔여물을 줄이기 위함
• 종류: 턱 당기기(chin tuck), 머리 돌리기(head rotation), 머리 기울이기(head tilt), 상부 성문 연하기법, 멘델슨 기법 등
• 비디오투시 삼킴검사를 통하여 직접 효과를 판명한 후 적용하는 것이 바람직

자세의 변화를 이용한 방법

턱 당기기 자세

• 설 기저부와 인두 후벽 사이의 공간 축소 → 인두내압↑ → 식괴의 인두로의 이동 촉진 
• 기도 입구 축소, 후두개곡(vallecula) 공간 확장 → 하반사가 일어나기 전 식괴를 후두개곡에 머물게 함으로써 곧바로 흡인이 되는 위험성↓ 

머리 돌리기

• 이환 된 측으로 머리를 돌려 이환측 양배꼴동(pyriform sinus)의 해부학적 공간을 줄여주고 식괴를 건측으로 내려가도록 하는 방법
• 이환측의 성대를 내측으로 좁혀줄 수 있어 성대마비에 도움을 줄 수 있음 

머리 기울이기

• 건측으로 머리를 기울여 식괴가 건측 인두벽을 따라 흘러 내려가도록 하는 방법
• 편측 인두 혹은 혀의 위약이 있을 때[예. 발렌베르크 증후군(Wallenberg’s syndrome] 적용 가능

기도 보호를 위한 기법

상부 성문 삼킴법

• 기도의 입구를 삼킴 전과 삼킴 중에 인위적으로 막음으로써 흡인을 방지하는 방법. 후두 폐쇄가 완전하지 못한 경우 적용 가능
• 방법: ① 깊이 숨을 들이 마시고 숨을 멈춤 ② 숨을 멈춘 상태에서 기관절개 튜브가 있으면 막음 ③ 음식물을 삼키는 동안 계속해서 숨을 참음 ④ 삼킴 직후 기침을 함

강조 상부 성문 삼킴법

• 강조 상부 성문 삼킴법(supersupraglottic swallowing): 상부 성문 삼킴법에 발살바법을 추가한 방법
• 기도의 능동적 닫힘이 저하된 경우 적용: 예. 상부 성문 후두절개(supraglottic laryngectomy) 등
• 발살바법을 사용하여 삼킴 전과 삼킴 중에 인위적으로 피열연골(arytenoid cartilage)을 전방후두개의 기저부에 근접시킴으로써 기도 입구를 닫아줌 

식괴의 통과를 향상시키기 위한 기법

노력 삼킴

• 노력 삼킴(effortful swallowing): 환자에게 힘껏 삼키도록 하는 방법
• 설 기저부의 후방 운동을 증진시킴으로써 후두개곡의 식괴 잔여물 청소를 도와줌

반복 삼킴

• 반복 삼킴(multiple swallowing): 후두개곡 또는 양배꼴동의 잔여물이 많이 남을 때, 잔여물이 식도로 이행하게 해줌

멘델슨 기법

• 삼킴을 한 채 2-3초간 유지한 후 인두가 가장 거상 되었을 때 서서히 이완시키는 방법
• 후두 거상과 윤상인두근의 열림을 도와줌 

운동

• 삼킴과 관련된 근육을 강화시키는 간접법, 음식물로 삼킴을 직접 시행하면서 훈련하는 직접법
• 설근 및 구강기에 작용하는 근육의 근력강화운동, 관절범위운동, 조화운동 등은 보통 하루에 5-10회 정도 시행

입술강화운동

• 물이나 음식물이 구강으로부터 흘러내리는 것을 방지하는 데 효과적

설근강화운동

• 설근 기저부 후퇴(retraction)/식괴 이동 ↑
• 혀를 물고 마른 삼킴(dry swallow)를 하는 운동(tongue holding maneuver): 후방부의 인두벽을 앞으로 가져오게 하여 삼킴기능 향상
• 턱 운동: 순환(rotatory) 저작기능 강화

등척성 두부거상운동(head tilt exercise, Shaker’s exercise)

• 똑바로 누운 자세에서 어깨를 바닥에 붙이고 고개를 최대한 들어 발끝을 보게 하는 방법
• 설골 후두 복합체(hyolaryngeal complex) 전방 이동/상부 식도 괄약근 이완 향상

성대내전운동(vocal cord adduction exercise)

• 성대의 내전을 강화시키기 위한 운동

촉진기법

전기자극법

• 촉진기법 중에 최근 가장 많이 적용되는 방법
• 턱밑의 근육과 목 부위의 후두 거상근에 표면전극을 이용하여 전기자극을 가하는 방법

심부 인두 신경근육 자극법(deep pharyngeal neuromuscular stimulation)

• 감각신경을 자극하여 운동반응을 유발하는 방법
• 거울 후두경(mirror laryngoscope) 등을 이용하여 미뢰(tastebud), 설 기저부, 연구개, 상부 및 내측 인두 괄약근 등의 특정 부위 자극 → 설근 기저부의 후퇴, 연구개 상승, 인두 연동운동, 윤상인두근의 열림 등 유발

반복적 경두개 전기자극(repetitive transcranial magnetic stimulation)

• 뇌졸중 환자에서 대뇌 부위에 적용함으로써 삼킴기능을 상당 부분 향상시킬 수 있음 

기타 촉진기법

• thermal tactile stimulation: 얼음물에 담근 후두경 등을 통해 온도 자극을 주는 방법
• 교합반사(bite reflex)나 항진된 구역반사 → 턱을 당긴 자세에서 설압자를 이용하여 혀를 지속적으로 눌러줌으로써 억제가능 
• 저하된 구역반사 → 연구개궁 자극을 통해 촉진가능

장관식이법

• 위의 방법으로도 흡인이 계속해서 일어나거나 그 외에 의식장애, 반복되는 폐렴 등으로 구강으로 안전하게 음식물을 섭취할 수 없는 경우에는 장관식이(enteral feeding)를 시행

비강 영양 튜브법(nasogastric tube)

• 장관식이의 가장 대표적인 방법
• 장점: 쉽고 간편. 위절개술에 비해 덜 침습적
• 단점: 불편. 잦은 튜브 교환. 튜브의 거치 자체로 인한 삼킴곤란

위루술법(gastrostomy)

• 종류: 내시경하에 시행되는 경피내시경적 위루술(percutaneous endoscopic gastrostomy), 영상유도 경피적 위루술(percutaneous radiologic gastrostomy), 수술적 위루술(surgical gastrostomy)

구강 식도 튜브법(oroesophageal tube feeding)

• 비강영양 튜브나 위절개술을 통한 영양 섭취를 거부하는 환자에게 적용가능
• 구역반사가 없는 경우 적용 용이

보조기구

수술적 치료

• 일반적으로 구강-인두 연하곤란이 있는 환자에게 수술적 치료는 널리 시행되지 않음
• 윤상 인두근 절개술, 기관 절개(tracheostomy), 후두 기관 분리-우회술(laryngotracheal separation-diversion) 등

식도 삼킴곤란의 치료

• 주요 식도 운동 질환에 의한 식도 삼킴곤란의 치료는 위식도 접합부 폐쇄나 식도 경련을 완화하기 위한 치료 시행
  1. 내시경 치료/수술적 치료: 식도풍선확장술, 경구 식도 근절개술 등
  2. 내과적 치료: 환자의 주 증상, 검사와 증상의 중증도에 따라 증상을 유발하는 주요한 병리기전을 타깃으로 한 약제 선택

식도 경련(Esophageal spastic disorders)/호두까기식도(Nutcracker esophagus)/Jackhammer esophagus

• 식도 경련 질환: 미만성 또는 국소적 식도 경련과 제3형아칼라지아, 식도 과수축을 특징으로 하는 호두까기식도 포함
• 식도 경련 질환의 치료 방법을 선택할 때 고려할 점
  1. 위식도 접합부의 폐쇄를 동반하는가?
  2. 비정상적으로 높아진 식도체부의 수축압력을 줄일 수 있는가?
• 내과치료: 식도평활근 이완제: 질산염, 칼슘 채널 차단제, phosphodiesterase-5 억제제, 페퍼민트 오일, 삼환계 항우울제(tricyclic antidepressants), 위산분비억제제 등
• 수술: 식도근 절개술

식도경련과 위식도 접합부의 폐쇄가 같이 있다면 내과적 약물 치료보다는 수술이 효과적

아칼라지아

(참조) [online] 식도질환(Esophageal diseases)의 "식도운동질환(esophageal motility disorder)" 

경계 식도 운동 이상(Borderline motor abnormality): 비효과적 식도수축(Ineffective esophageal motility), 고압 연동운동(Hypertensive peristalsis)

• 주된 병태생리에 따라 선택
• 비효과적 식도수축은 위식도 역류 질환과 동반하는 경우가 많으므로 주된 내과적 치료는 위장운동촉진제(prokinetics) 또는 위산분비억제제. PPI에 반응하지 않는 위식도 역류 질환에서 위장운동촉진제 추가 투여 가능

Minor Motor Abnormality의 주요 병태생리에 따른 약물선택

비심인성 흉통과 병발한 삼킴곤란의 치료

• 비심인성 흉통 환자들은 증상의 완화를 위해 저용량의 삼환계 항우울제 시도 가능
• 보통 취침 전 imipramine 25-50 mg의 사용이 초기 용량으로 추천됨

참고자료

• Cho YK. Pharmacological Treatments of Esophageal Dysphagia. Korean J Gastroenterol 2021;77(2):71–6.
• Kim MJ, Min YW. Endoscopic Management of Dysphagia. Korean J Gastroenterol 2021;77(2):77–83.
• Beom JW, Han TR. Treatment of dysphagia in patients with brain disorders. J Korean Med Assoc 2013; 56(1): 7-15
• 박영학. 구인두 연하장애의 치료. K J Otolaryngol 2003;46:997–1004.