가슴통증(흉통): 원인 및 감별진단
흉통은 크게 심인성 흉통(Cardiac chest pain)과 비심인성 흉통(Noncardiac chest pain, NCCP)으로 구분합니다.
심인성 흉통(Cardiac chest pain)을 유발하는 대표적인 질환은 허혈심질환으로 이로 인한 흉통은 협심증 흉통(anginal chest pain)이라고 합니다.
심인성 흉통(cardiac chest pain) | vs. | 비심인성 흉통(noncardiac chest pain, NCCP) |
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흉통의 주요 원인
- 근골격질환(m/c)
- 그 외 위장관질환, 심혈관질환, 폐 질환 등이 대부분의 원인 차지
심혈관
- 심장: 관상동맥질환(안정형협심증, acute coronary syndrome), 대동맥협착증, 급성 심낭염, 승모판탈출증, hypertrophic cardiomyopathy
- 혈관: 대동맥류, 폐동맥색전증, 폐동맥 고혈압
호흡기
- 폐렴, 기흉, 늑막염, 기관지염
근골격
- 근육손상, 늑골 골절, 어깨/흉부 관절질환, 경추추간판탈출증, subacromial bursitis
소화기
- 위식도 역류질환(Gastroesophageal reflux, GERD): erosive (ERD) or non-erosive (NERD)
- 식도경련, Barrett’s esophagus, Esophageal motility disorders (diffuse esophageal spasm, hypercontractile esophagus, achalasia), Hypersensitive esophagus, Schatzki’s ring, webs, Eosinophilic esophagitis, Mallory-Weiss syndrome, Boerhaave syndrome, Drug-induced esophageal ulcer, Infection (viral, thrush, esophagitis)
- 소화성 궤양, 과민대장증후군
- Pancreatitis, biliary colic, cholangitis
신경/정신
- 심장신경증, 불안장애(공황장애), 우울증
기타
- 대상포진, 유방질환
비협심증 흉통을 나타나는 주요 질환
- 대동맥박리: 찢어지는 듯한 등으로 뻗치는 통증, 심하며 지속적이고 계단식 상승, 고혈압 과거력
- 폐색전증: 갑작스런 발생, 호흡곤란 동반, 빈맥, 빈호흡 동반
- 기흉: 갑작스런 발생, 숨쉴 때 통증, 좌 우측 편향, 호흡곤란 동반
- 심낭염: 날카로운 숨쉴 때 통증, 자세변화로 악화, 청진 시 Pericardial friction rub
- 흉막염: 숨쉴 때 짧은 통증, 좌 우측 편향, 호흡곤란 동반 가능
- GERD: 타는 듯한, 전흉부 명치, 식후 혹은 누우면 악화, 제산제로 호전
- 담낭질환: 명치 우상복부, 유발인자 없거나 식후 악화
- 목디스크: 갑작스런 발생, 심한 여기저기 통증, 목 운동으로 유발
- 대상포진: 장시간의 타는 듯한 통증, dermatome 분포, 수포성 발진 동반 가능
근골격계 흉벽통증(Musculoskeletal Chest Wall Pain)
참조 "SMART 실전 통증진료 매뉴얼"
소화기 원인(Gastroenterologic Causes)
- 비심인성 흉통(NCCP)을 일으킬 수 있는 여러 위장관계 원인으로는 GERD가 가장 흔하고 중요
- 경고 증상/징후가 있을 경우 위내시경 시행을 고려
NCCP 환자 중 경고 증상이 있는 경우에만 EGD를 먼저 시행할 것을 권고하는 서양의 지침과는 다르게 우리나라에서는 실제 임상에서 대체로 EGD를 먼저 시행하는 경향이 있습니다.
위장관에서 기원한 비심인성 흉통(NCCP)환자에서 내시경을 필요로 하는 경고증상
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| GERD related | Non-GERD related |
개요 |
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진단 |
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치료 |
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소화기 원인에 의한 NCCP가 의심되는 경우의 진단흐름도
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정신적 원인(Psychogenic Chest Pain)
- 정신적 원인에 의한 흉통은 칼로 찌르는 듯한 통증이 위치가 분명하고 주로 심첨부 내지 좌측 유방 하부에서 느껴짐
- 수 초(1-2초) 내지 1분 미만이거나 수시간 내지 수일간 지속되기도 함
- 주로 감정적인 원인에 의해 유발되며, 호흡곤란, 심계항진, 무력감, 어지러움 등이 동반되기도 함
- 2가지 원인이 중요: 공황장애, 우울증
가슴통증(흉통): 진단적 접근
※ 초기 평가
- 급성 흉통 환자를 처음 봤을 때 우선 고려해야 할 점은 아래와 같음
- 생체 활력 징후가 불안정하여 즉각적인 조치가 필요한 상황인가?
- 생명을 위협할 만한 질환(ACS, 폐색전증, 대동맥 박리)의 가능성이 높은가?
- 귀가시키고 외래에서 봐야할 것인가? 병원에서 계속 지켜봐야 할 것인가?
병력/신체검사
- 흉통 양상: 발생 시기, 악화 속도, 부위, 양상, 방사 여부, 악화/완화 인자
P |
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Q |
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R | |
S |
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T |
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- 위험 인자 및 동반 질환 파악
신체검사
- 활력 징후
- 호흡음, 심잡음, 사지 맥박, 경동맥 잡음
- 압통 여부 확인
흉통의 주요 원인 질환의 임상적 특징
분류 | 원인질환 | 전형적인 증상/징후/신체검사 소견 |
심혈관
| 협심증 |
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불안정 협심증 |
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급성 심근경색증 |
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심낭염 |
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대동맥 박리 |
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폐색전증 |
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폐 | 폐렴/늑막염 |
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기흉 |
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소화기
| 위식도역류 |
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식도경련 |
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담도질환 |
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근골격 | 흉벽 통증(chest wall pain) |
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Tietze 증후군 |
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기타 | 대상포진 |
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진단 검사: 심전도, 단순 흉부 촬영, 심근 효소 측정
(자세한 내용은 앞서 언급한 "허혈심질환"를 참고할 것)
진단적 접근전략
1단계 | CAD를 포함, 생명을 위협할 수 있는 원인(Life threatening causes) (급성 관상동맥증후군, 대동맥박리증, 폐색전증, 긴장성 기흉 등)을 우선 배제할 것 |
↓ |
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2단계 | Coronary artery disease (CAD)를 배제한 이후 감별진단 |
1단계
- CAD를 포함, 생명을 위협할 수 있는 원인(Life threatening causes)을 우선 배제
- 전형적인 협심증 양상의 통증인 경우 뿐만 아니라 비심인성 흉통이라 할지라도 우선 CAD가능성을 배제하는 것이 우선시되어야 함
CAD 평가 전략: 검사 전 확률(pretest probabilites, pretest-likelihood of CAD) 전략
- CAD에 대한 평가를 진행하는 데 있어 검사전 확률에 따른 접근 전략이 권장
- 성별, 나이, 통증양상이 검사 전 확률을 평가하는데 중요한 인자. 이런 인자를 종합해서 검사 시행 전단계에서 CAD 가능성을 평가하고 그에 따라 추가적인 검사를 달리 시행
- 통증에 대한 양상은 3가지 양상의 개수에 따라 전형적 협심증 흉통(typical anginal pain), 비전형적 협심증 흉통(atypical anginal pain), 비협심증 흉통(non-anginal pain)으로 나눌 수 있음
- CAD의 위험성을 확인할 수 있는 3가지 중요한 양상
- 위치: 흉골하 흉통(substernal chest pain, 심 흉부 둔통)인가?
- 악화인자: 운동이나 스트레스 등 심근산소 요구량이 증가되는 상황에서 발생하는가?
- 완화인자: 휴식이나 nitroglycerin 설하정 투여에 의해 완화되는가?
- 3가지 주요 임상 양상의 개수에 따라 다음과 같이 분류할 수 있음
| → | All(+) 전형적 협심증 흉통(typical anginal pain) |
→ | 2(+) 비전형적 협심증 흉통(atypical anginal pain) | |
→ | ≤1 비협심증 흉통(non-anginal pain) |
- CAD의 pretest probability에 따라서 W/U을 진행
[앞서 언급한 "안정관동맥증후군(chronic coronary syndrome) = 안정 허혈심질환(Stable ischemic heart disease, SIHD)" 참고할 것]
CAD를 배제하기 위해 사용되는 Clinical Decision Rule
- Rouan decision rule
- 정상적이거나 비특이적인 ECG소견을 가진 흉통환자에서 MI의 위험성이 높은 환자를 예측하는 데 도움이 됨
- 심근경색증(MI)의 임상적 특징 및 위험인자
- 나이 >60세
- 남성
- 내리누르는 듯한 통증
- 팔, 어깨, 목, 턱으로 방사되는 통증
- 발한(diaphoresis)
- 심근경색증 또는 협심증의 병력
위험인자의 개수 | 심근경색의 위험도(%) |
0 | 최대 0.6 |
1 | 최대 3.4 |
2 | 최대 4.8 |
3 | 최대 12 |
4 | 최대 26 |
2. The Marburg Heart Score criteria
요소 | 점수 |
나이/성: 남자 ≥55세, 여자 ≥65세 | 1 |
혈관질환 병력(CAD, occlusive vascular disease, cerebrovascular disease) | 1 |
운동에 의해 악화 | 1 |
촉진에 의해 통증 유발되지 않음 | 1 |
환자가 통증의 원인이 심장 쪽이라고 의심 | 1 |
점수 | 양성예측도 | 음성예측도 |
0-1점 | 1.09 | 0.00 |
2-3점 | 1.83 | 0.03 |
4-5점 | 4.52 | 0.16 |
2단계
- Coronary artery disease (CAD)를 배제한 후에는 어떻게 감별진단을 할 것인가?
- 일차의료현장에서 흉통 환자를 감별진단하기 위해 제안된 프로토콜에는 Validated decision rule (VCDR)을 이용한 접근과 VCDR을 이용하지 않은 접근 방법이 있으며, 후자는 흉통의 red flag/yellow flag/green flag sign을 사용하여 접근
Validated decision rule을 통한 접근 방법
외래에서의 흉통 접근흐름도
Validated decision rule을 포함하지 않는 접근 방법
일차진료현장에서의 흉통 평가 흐름도
- 질환의 위험도에 따라 ‘Red flag 질환’, ‘Green flag 질환’, ‘Yellow flag 질환’으로 구분하여 평가하였음. 이에 대한 자세한 내용은 다음에 나오는 표에 요약설명해 놓았음
흉통의 심인성(cardiac) 및 폐성(pulmonary) 원인별 위험도 계층화
질환 | 위험도 |
급성관동맥증후군(ACS) | Red |
심부전 | Red or green |
폐색전증 | Red |
대동맥 박리 | Red |
폐렴 | Red or green |
폐암 | Red |
기흉 | Red |
비심인성 흉통의 원인별 위험도 계층화
질환 | 위험도 |
흉벽증후군(Chest wall syndrome) | Green |
늑연골염(Costochondritis) | Green |
흉부 외상 | Green |
섬유근통 | Green |
생명을 위협하는 위장관 질환 | Red |
위식도 역류 질환 | Green |
대상포진 | Green |
피부종양 | Red or green |
유방질환 | Red or green |
공황장애 | Yellow |
우울증 | Yellow |
참고자료
[가슴통증(흉통): 원인 및 감별진단]
<소화기 원인(Gastroenterologic Causes)>
- Kim JH. Clinical Approach on the Management for Patients with Noncardiac Chest Pain in Korea. Korean J Med 2013;84:512-514
- Min YW, Rhee PL. Noncardiac Chest Pain: Update on the Diagnosis and Management. Korean J Gastroenterol 2015;65:76-84
- Hong SJ. Diagnosis and Management of Esophageal Chest Pain. Korean J Gastroenterol 2010;55:217-224
- Kim JH. Distinct Characteristics of Noncardiac Chest Pain in Korea. Korean J Med 2011;80:649-655
- Kang SH. Efficacy of Proton Pump Inhibitor in Patients with Non-cardiac Chest Pain. Korean J Gastroenterol 2020;75:333-340
- Park JH. Non Cardiac Chest Pain. Korean J Gastroenterol 2011:58(Suppl 5):41-46
[가슴통증(흉통): 진단적 접근]
- McConaghy JR, Oza RS. Outpatient diagnosis of acute chest pain in adults. Am Fam Physician 2013;87(3):177–82.
- Cayley WE Jr. Diagnosing the cause of chest pain. Am Fam Physician 2005;72(10):2012–21.
- Jeong MH. Diagnostic approach for chest pain. Korean J Med 2011;79:374-378
- Yelland M, Cayley WE Jr, Vach W. An algorithm for the diagnosis and management of chest pain in primary care. Med Clin North Am 2010;94(2):349–74.
- Oranu AC, Vaezi MF. Noncardiac chest pain: gastroesophageal reflux disease. Med Clin North Am 2010;94(2):233–42.
- Rouan GW, Lee TH, Cook EF, et al. Clinical characteristics and outcome of acute myocardial infarction in patients with initially normal or nonspecific electrocardiograms(a report from the multicenter chest pain study). Am J Cardiol 1989;64:1087–92.
- Bösner S, Haasenritter J, Becker A, et al. Ruling out coronary artery disease in primary care: development and validation of a simple prediction rule. CMAJ 2010;182(12):1295–300.
- Bruno RR, Donner-Banzhoff N, Söllner W, Frieling T, Müller C, Christ M. The Interdisciplinary Management of Acute Chest Pain. Dtsch Arztebl Int 2015;112(45):768–779; quiz 780.