가슴통증(흉통)(Chest pain)

가슴통증(흉통): 원인 및 감별진단

흉통은 크게 심인성 흉통(Cardiac chest pain)과 비심인성 흉통(Noncardiac chest pain, NCCP)으로 구분합니다.

심인성 흉통(Cardiac chest pain)을 유발하는 대표적인 질환은 허혈심질환으로 이로 인한 흉통은 협심증 흉통(anginal chest pain)이라고 합니다.

심인성 흉통(cardiac chest pain)	vs.	비심인성 흉통(noncardiac chest pain, NCCP)
급성 관상동맥증후군: 비외상성, 심인성 흉통 중 가장 중요하고 흔한 원인 그 밖에 심인성 흉통을 유발하는 치명적인 질환: 대동맥박리증, 급성 폐색전증		소화기 원인 연부조직 원인 근골격계 원인 호흡기 원인 정신과적 원인

흉통의 주요 원인

근골격질환(m/c)
그 외 위장관질환, 심혈관질환, 폐 질환 등이 대부분의 원인 차지

심혈관

심장: 관상동맥질환(안정형협심증, acute coronary syndrome), 대동맥협착증, 급성 심낭염, 승모판탈출증, hypertrophic cardiomyopathy
혈관: 대동맥류, 폐동맥색전증, 폐동맥 고혈압

호흡기

폐렴, 기흉, 늑막염, 기관지염

근골격

근육손상, 늑골 골절, 어깨/흉부 관절질환, 경추추간판탈출증, subacromial bursitis

소화기

위식도 역류질환(Gastroesophageal reflux, GERD): erosive (ERD) or non-erosive (NERD)
식도경련, Barrett’s esophagus, Esophageal motility disorders (diffuse esophageal spasm, hypercontractile esophagus, achalasia), Hypersensitive esophagus, Schatzki’s ring, webs, Eosinophilic esophagitis, Mallory-Weiss syndrome, Boerhaave syndrome, Drug-induced esophageal ulcer, Infection (viral, thrush, esophagitis)
소화성 궤양, 과민대장증후군
Pancreatitis, biliary colic, cholangitis

신경/정신

심장신경증, 불안장애(공황장애), 우울증

기타

대상포진, 유방질환

비협심증 흉통을 나타나는 주요 질환

대동맥박리: 찢어지는 듯한 등으로 뻗치는 통증, 심하며 지속적이고 계단식 상승, 고혈압 과거력
폐색전증: 갑작스런 발생, 호흡곤란 동반, 빈맥, 빈호흡 동반
기흉: 갑작스런 발생, 숨쉴 때 통증, 좌 우측 편향, 호흡곤란 동반
심낭염: 날카로운 숨쉴 때 통증, 자세변화로 악화, 청진 시 Pericardial friction rub
흉막염: 숨쉴 때 짧은 통증, 좌 우측 편향, 호흡곤란 동반 가능
GERD: 타는 듯한, 전흉부 명치, 식후 혹은 누우면 악화, 제산제로 호전
담낭질환: 명치 우상복부, 유발인자 없거나 식후 악화
목디스크: 갑작스런 발생, 심한 여기저기 통증, 목 운동으로 유발
대상포진: 장시간의 타는 듯한 통증, dermatome 분포, 수포성 발진 동반 가능

근골격계 흉벽통증(Musculoskeletal Chest Wall Pain)

참조 "SMART 실전 통증진료 매뉴얼"

소화기 원인(Gastroenterologic Causes)

비심인성 흉통(NCCP)을 일으킬 수 있는 여러 위장관계 원인으로는 GERD가 가장 흔하고 중요
경고 증상/징후가 있을 경우 위내시경 시행을 고려

NCCP 환자 중 경고 증상이 있는 경우에만 EGD를 먼저 시행할 것을 권고하는 서양의 지침과는 다르게 우리나라에서는 실제 임상에서 대체로 EGD를 먼저 시행하는 경향이 있습니다.

위장관에서 기원한 비심인성 흉통(NCCP)환자에서 내시경을 필요로 하는 경고증상

반복적인 구토(repeated vomiting)
식욕 감소(decreased appetite)
체중 감소(weight loss)
삼킴통[odynophagia (pain on swallowing)]
삼킴곤란(dysphagia)
흑변(melena)
토혈(hematemesis)
빈혈(anemia)

	GERD related	Non-GERD related
개요	NCCP를 유발하는 소화기 원인 중 가장 흔한 질환	식도운동질환: 미만성식도경련(DES), 호두까기식도증, 고압성 하부식도괄약근 식도 통증 과감각[내장 과민성(visceral hypersensitivity)]
진단	위내시경 24시간 식도산도검사(24hr esophageal pH monitoring) 양성자 펌프 억제제(Proton pump inhibitor, PPI) test 기타: 바륨식도조영술(Barium esophagogram), 산용액관류검사(acid perfusion test, bernstein test)	식도내압검사(esophageal manometry) Combined multichannel intraluminal impedance (MII) and pH monitoring
치료	proton pump inhibitor	식도운동이상: nitrates, calcium channel blocker 내장과감각(Visceral hyperalgesia): 항우울제 - imipramine, trycyclic antidepressants (TCA), trazodone, serotonin uptake inhibitors (SSRIs)

소화기 원인에 의한 NCCP가 의심되는 경우의 진단흐름도

경고증상이 없다 하더라도 위암이나 궤양의 빈도가 높으므로 우선 위내시경 검사 시행
내시경 검사에서 이상이 없는 경우 치료용량의 두 배 용량으로 2주간 PPI test 시행
24시간 식도산도검사 및 식도내압검사는 적응증이 되는 경우 제한적으로 시행
NCCP 치료로써 GERD related NCCP에서는 PPI를, non GERD related NCCP에서는 식도운동질환이 배제된다면 새로운 정신작용약제인 SNRI 고려

정신적 원인(Psychogenic Chest Pain)

정신적 원인에 의한 흉통은 칼로 찌르는 듯한 통증이 위치가 분명하고 주로 심첨부 내지 좌측 유방 하부에서 느껴짐
수 초(1-2초) 내지 1분 미만이거나 수시간 내지 수일간 지속되기도 함
주로 감정적인 원인에 의해 유발되며, 호흡곤란, 심계항진, 무력감, 어지러움 등이 동반되기도 함
2가지 원인이 중요: 공황장애, 우울증

가슴통증(흉통): 진단적 접근

※ 초기 평가

급성 흉통 환자를 처음 봤을 때 우선 고려해야 할 점은 아래와 같음
1. 생체 활력 징후가 불안정하여 즉각적인 조치가 필요한 상황인가?
2. 생명을 위협할 만한 질환(ACS, 폐색전증, 대동맥 박리)의 가능성이 높은가?
3. 귀가시키고 외래에서 봐야할 것인가? 병원에서 계속 지켜봐야 할 것인가?

병력/신체검사

흉통 양상: 발생 시기, 악화 속도, 부위, 양상, 방사 여부, 악화/완화 인자

P	협심증: ① 유발인자: 추운 날씨, 아침, 식사 후, 흡연, 흥분 ② 소실인자: 휴식, NIG 설하정 역류성 식도염: 유발인자 - 과식 후, 몸을 앞으로 구부릴 때, 누울 때 늑막염, 늑골 골절, 근육손상: 유발인자 - 가슴을 움직이는 상황
Q	협심증 “아프다”보다는 “조인다(tightening), 눌린다, 쥐어짠다, 터진다, 탄다, 압박한다” 통증 부위: 흉곽 중앙, 흉골 뒤(substernal), 방사통: arm, jaw, teeth, neck, shoulder 흉통 부위가 국소적으로 한정되어 정확한 위치를 지적할 수 있고, 피부 표면 부분에서 예민한 통증으로 호소하는 경우(superficial pain): 흉벽과 늑막의 문제, 대상포진의 전구증상 흉통 부위가 상대적으로 국소적으로 한정되지 않고 비교적 광범위하게 퍼지며, 심부의 통증으로 인식되고 압박감과 같은 둔통을 호소하는 경우: 심장이나 대혈관, 식도와 같은 흉곽내 장기
R
S	과거 경험했던 협심증 증상보다 심한 경우: 심근경색 가능성
T	협심증: 30초-15분 30초 이내에 흉통이 소실되는 경우: 협심증의 가능성은 적음 20분 이상 통증이 지속되는 경우: 급성 심근경색증, 심낭염, 박리성 대동맥류, 근육 손상, 골관절질환, 불안 신경증

위험 인자 및 동반 질환 파악

신체검사

활력 징후
호흡음, 심잡음, 사지 맥박, 경동맥 잡음
압통 여부 확인

흉통의 주요 원인 질환의 임상적 특징


분류	원인질환	전형적인 증상/징후/신체검사 소견
심혈관	협심증	Retrosternal, 짓누르는/타는 듯한/무거운 통증, 목/턱/어깨/심와부/좌측팔 방사통, 운동/추운 날씨/스트레스에 의해 악화. 2-10분
	불안정 협심증	상동, 정도가 더 심할 수 있음. 20분 이내
	급성 심근경색증	상동, 정도가 더 심할 수 있음. 30분 이상 지속. 호흡곤란 동반
	심낭염	날카로운 늑막성 흉통. 자세에 따른 변화 있음
	대동맥 박리	급성의 찢어지는 듯한 통증. 등으로 방사
	폐색전증	늑막성 흉통, 급성 호흡곤란. 빈맥 동반
폐	폐렴/늑막염	늑막성 흉통, 특정 부위(좌우 중 한쪽)에 발생, 숨을 들이쉬면 악화됨. 호흡곤란 동반
폐	기흉	급성, 한쪽 가슴에 국한된 늑막성 흉통. 호흡곤란 동반
소화기	위식도역류	심와부의 타는 듯한 통증. 10분-1시간. 산이 역류해서 잠에서 깨기도 함 악화인자: 과식/식후에 누울 경우, 앞으로 숙인 자세 완화인자: 음식, 제산제 등으로 완화되고 상체를 높인 자세에서 통증 경감
	식도경련	근신경계의 운동장애로 50대에 흔함 흉골 하부에 타는 듯한, 쥐어짜는 듯한 통증이 등, 팔, 턱 등으로 방사할 수 있음 대개 식사 중이나 식후에 발생, 수분에서 수시간 지속 가능 니트로글리세린에 반응하므로 협심증과 혼동하기 쉬우나 연하운동, 연하곤란, 음식물의 식도 내 역류 등으로 통증이 유발되는 경우 식도경련을 의심해야 함
	담도질환	우상복부 및 심와부. 식후 악화되면 수 시간 지속
근골격	흉벽 통증(chest wall pain)	급성 통증, 뻐근한 통증. 압통 동반
근골격	Tietze 증후군	특발 늑연골염 흉곽전면의 통증 호소. 상체의 움직임이나 심호흡으로 악화. 늑골, 늑연골 관절 압박 시 통증 유발
기타	대상포진	Dermatome을 따라 발생하는 타는 듯한 지속성 통증

진단 검사: 심전도, 단순 흉부 촬영, 심근 효소 측정

(자세한 내용은 앞서 언급한 "허혈심질환"를 참고할 것)

진단적 접근전략

1단계	CAD를 포함, 생명을 위협할 수 있는 원인(Life threatening causes) (급성 관상동맥증후군, 대동맥박리증, 폐색전증, 긴장성 기흉 등)을 우선 배제할 것
↓
2단계	Coronary artery disease (CAD)를 배제한 이후 감별진단

1단계

CAD를 포함, 생명을 위협할 수 있는 원인(Life threatening causes)을 우선 배제
전형적인 협심증 양상의 통증인 경우 뿐만 아니라 비심인성 흉통이라 할지라도 우선 CAD가능성을 배제하는 것이 우선시되어야 함

CAD 평가 전략: 검사 전 확률(pretest probabilites, pretest-likelihood of CAD) 전략

CAD에 대한 평가를 진행하는 데 있어 검사전 확률에 따른 접근 전략이 권장
성별, 나이, 통증양상이 검사 전 확률을 평가하는데 중요한 인자. 이런 인자를 종합해서 검사 시행 전단계에서 CAD 가능성을 평가하고 그에 따라 추가적인 검사를 달리 시행
통증에 대한 양상은 3가지 양상의 개수에 따라 전형적 협심증 흉통(typical anginal pain), 비전형적 협심증 흉통(atypical anginal pain), 비협심증 흉통(non-anginal pain)으로 나눌 수 있음

CAD의 위험성을 확인할 수 있는 3가지 중요한 양상
1. 위치: 흉골하 흉통(substernal chest pain, 심 흉부 둔통)인가?
2. 악화인자: 운동이나 스트레스 등 심근산소 요구량이 증가되는 상황에서 발생하는가?
3. 완화인자: 휴식이나 nitroglycerin 설하정 투여에 의해 완화되는가?

3가지 주요 임상 양상의 개수에 따라 다음과 같이 분류할 수 있음

흉골하 흉통(심 흉부 둔통) 운동이나 스트레스 등 심근산소 요구량이 증가되는 상황에서 발생 휴식이나 nitroglycerin 설하정 투여에 의해 완화	→	All(+) 전형적 협심증 흉통(typical anginal pain)
	→	2(+) 비전형적 협심증 흉통(atypical anginal pain)
	→	≤1 비협심증 흉통(non-anginal pain)

CAD의 pretest probability에 따라서 W/U을 진행
[앞서 언급한 "안정관동맥증후군(chronic coronary syndrome) = 안정 허혈심질환(Stable ischemic heart disease, SIHD)" 참고할 것]

CAD를 배제하기 위해 사용되는 Clinical Decision Rule

Rouan decision rule
- 정상적이거나 비특이적인 ECG소견을 가진 흉통환자에서 MI의 위험성이 높은 환자를 예측하는 데 도움이 됨
- 심근경색증(MI)의 임상적 특징 및 위험인자
  - 나이 >60세
  - 남성
  - 내리누르는 듯한 통증
  - 팔, 어깨, 목, 턱으로 방사되는 통증
  - 발한(diaphoresis)
  - 심근경색증 또는 협심증의 병력

위험인자의 개수	심근경색의 위험도(%)
0	최대 0.6
1	최대 3.4
2	최대 4.8
3	최대 12
4	최대 26

2. The Marburg Heart Score criteria

요소	점수
나이/성: 남자 ≥55세, 여자 ≥65세	1
혈관질환 병력(CAD, occlusive vascular disease, cerebrovascular disease)	1
운동에 의해 악화	1
촉진에 의해 통증 유발되지 않음	1
환자가 통증의 원인이 심장 쪽이라고 의심	1

점수	양성예측도	음성예측도
0-1점	1.09	0.00
2-3점	1.83	0.03
4-5점	4.52	0.16

2단계

Coronary artery disease (CAD)를 배제한 후에는 어떻게 감별진단을 할 것인가?
일차의료현장에서 흉통 환자를 감별진단하기 위해 제안된 프로토콜에는 Validated decision rule (VCDR)을 이용한 접근과 VCDR을 이용하지 않은 접근 방법이 있으며, 후자는 흉통의 red flag/yellow flag/green flag sign을 사용하여 접근

Validated decision rule을 통한 접근 방법

외래에서의 흉통 접근흐름도

Validated decision rule을 포함하지 않는 접근 방법

일차진료현장에서의 흉통 평가 흐름도

질환의 위험도에 따라 ‘Red flag 질환’, ‘Green flag 질환’, ‘Yellow flag 질환’으로 구분하여 평가하였음. 이에 대한 자세한 내용은 다음에 나오는 표에 요약설명해 놓았음

흉통의 심인성(cardiac) 및 폐성(pulmonary) 원인별 위험도 계층화

질환	위험도
급성관동맥증후군(ACS)	Red
심부전	Red or green
폐색전증	Red
대동맥 박리	Red
폐렴	Red or green
폐암	Red
기흉	Red

비심인성 흉통의 원인별 위험도 계층화

질환	위험도
흉벽증후군(Chest wall syndrome)	Green
늑연골염(Costochondritis)	Green
흉부 외상	Green
섬유근통	Green
생명을 위협하는 위장관 질환	Red
위식도 역류 질환	Green
대상포진	Green
피부종양	Red or green
유방질환	Red or green
공황장애	Yellow
우울증	Yellow

참고자료

[가슴통증(흉통): 원인 및 감별진단]

<소화기 원인(Gastroenterologic Causes)>

Kim JH. Clinical Approach on the Management for Patients with Noncardiac Chest Pain in Korea. Korean J Med 2013;84:512-514
Min YW, Rhee PL. Noncardiac Chest Pain: Update on the Diagnosis and Management. Korean J Gastroenterol 2015;65:76-84
Hong SJ. Diagnosis and Management of Esophageal Chest Pain. Korean J Gastroenterol 2010;55:217-224
Kim JH. Distinct Characteristics of Noncardiac Chest Pain in Korea. Korean J Med 2011;80:649-655
Kang SH. Efficacy of Proton Pump Inhibitor in Patients with Non-cardiac Chest Pain. Korean J Gastroenterol 2020;75:333-340
Park JH. Non Cardiac Chest Pain. Korean J Gastroenterol 2011:58(Suppl 5):41-46

[가슴통증(흉통): 진단적 접근]

McConaghy JR, Oza RS. Outpatient diagnosis of acute chest pain in adults. Am Fam Physician 2013;87(3):177–82.
Cayley WE Jr. Diagnosing the cause of chest pain. Am Fam Physician 2005;72(10):2012–21.
Jeong MH. Diagnostic approach for chest pain. Korean J Med 2011;79:374-378
Yelland M, Cayley WE Jr, Vach W. An algorithm for the diagnosis and management of chest pain in primary care. Med Clin North Am 2010;94(2):349–74.
Oranu AC, Vaezi MF. Noncardiac chest pain: gastroesophageal reflux disease. Med Clin North Am 2010;94(2):233–42.
Rouan GW, Lee TH, Cook EF, et al. Clinical characteristics and outcome of acute myocardial infarction in patients with initially normal or nonspecific electrocardiograms(a report from the multicenter chest pain study). Am J Cardiol 1989;64:1087–92.
Bösner S, Haasenritter J, Becker A, et al. Ruling out coronary artery disease in primary care: development and validation of a simple prediction rule. CMAJ 2010;182(12):1295–300.
Bruno RR, Donner-Banzhoff N, Söllner W, Frieling T, Müller C, Christ M. The Interdisciplinary Management of Acute Chest Pain. Dtsch Arztebl Int 2015;112(45):768–779; quiz 780.