Acute limb ischemia: 급성 동맥 폐쇄(Acute arterial occlusion)
acute limb ischemia의 원인
- Embolism
- Thrombosis
- Trauma
- Venous obstruction
임상양상
‘5P sign’ or '6P sign'
- Pain(통증), pallor(창백), pulselessness(맥박소실), paresthesia(감각이상), paralysis(운동신경마비) + Poikilothermia(Cold sensation)
통증(pain)
- 가장 흔한 증상
- 통증 정도: 허혈 정도와 관련. 주로 폐쇄 부위와 측부순환 정도에 의해 결정
- 하지파행증 등의 증상이 없었던 환자에서 갑자기 발생한 극심한 하지통증은 동맥 색전증 시사
창백(pallor)
- 흔하지만 허혈 정도나 피부색에 따라 다를 수 있음
- 색전증으로 인한 급작스럽고 완전한 동맥폐쇄가 발생한 경우: 표피내 혈류 소실 → 차고, 창백한 하지
- 부분폐쇄인 경우: 하지를 위로 들어 보면 창백해지고 밑으로 내리고 있으면 붉어지며 모세혈관 충만이 지연되는 현상을 보임
맥박소실(pulselessness)
- 폐쇄부위 상부에서는 정상적인 맥박을 보이고 폐쇄부위 하방으로는 맥박이 완전히 소실
- 반대편 하지에서 정상적인 맥박이 촉지되는 경우: 대부분 급성색전증 시사
- 혈전증 환자의 경우: 죽상경화로 인해 양측하지의 맥박이 감소되거나 소실된 경우가 상대적으로 빈번
감각이상(paresthesia)
- 초기: 발가락 부위의 감각저하 또는 반대편 족부에 비해 환측의 족부에서 가벼운 접촉 또는 바늘로 찔렀을 때 감각이 떨어지는 양상
- 진행: 족부의 모든 감각 소실
운동신경마비(paralysis)
- 경한 경우는 근력 저하 또는 발가락이나 발의 경직
- 허혈이 진행될수록 마비증상은 점점 악화
급성하지동맥폐쇄증 환자에서 동맥색전증과 동맥혈전증의 감별점
| 동맥 색전증(embolism) | 동맥 혈전증(thrombosis) |
원인질환 혹은 동반질환 | 심장질환(심방세동, 심근경색증, 심장 판막질환), 대동맥류 | 죽상경화증에 의한 만성하지동맥 협착증 |
죽상동맥 경화증의 위험인자 | 상대적으로 흔함 | 흔함 |
하지 파행증의 과거력 | 없음 | 있음 |
동맥수술 과거력 | 동맥 색전증 수술 | 만성하지동맥폐쇄로 인한 수술 혹은 시술 |
허혈증상의 특징 | 급작스럽고, 심한 허혈 증상 | 기존 허혈증의 급격한 악화. 비교적 덜 심함 |
반대편 하지 | 대부분 정상 | 만성동맥 폐쇄증이 비교적 흔함 |
혈관조영술 소견 | 급작스런 동맥 폐쇄 소견, 주변동맥 정상, 측부 순환은 없거나 미약 | 주변 동맥 경화증 병변(석회화, 다발 동맥협착 병변), 측부 순환이 많음 |
Acute Limb Ischemia의 임상진행단계
Stage | Description and Prognosis | Findings | Doppler Signal |
Sensory Loss | Muscle Weakness | Arterial | Venous |
I | Limb viable, not immediately threatened | None | None | Audible | Audible |
II | Limb threatened | | | | |
IIa | Marginally threatened, salvageable if promptly treated | Minimal (toes) or none | None | Often inaudible | Audible |
IIb | Immediately threatened, salvageable with immediate revascularization | More than toes, associated with pain at rest | Mild or moderate | Usually inaudible | Audible |
III | Limb irreversibly damaged, major tissue loss or permanent nerve damage inevitable | Profound, anesthetic | Profound, paralysis (rigor) | Inaudible | Inaudible |
치료
- 급성동맥폐쇄증은 원인에 관계없이 즉시 항응고제 투여 시행
급성동맥색전증 급성동맥혈전증 - 색전제거용 풍선 카테터가 동맥 폐쇄부위를 잘 통과 하지 않을 뿐 아니라 풍선카테터로 원인 병변을 치료하기 어려움
- 혈전성동맥폐쇄의 경우 동맥 폐쇄의 형태와 치료술식을 결정하기 위해 진단적 동맥 조영술이 권장됨
- 동맥우회로술: 대동맥-대퇴동맥 우회로술, 대퇴동맥-대퇴동맥 우회로술, 액와동맥-대퇴동맥 우회로술, 장골동맥-대퇴동맥 우회로술
- 카테터를 이용한 혈전용해술 + 풍선 혈관성형술
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Chronic limb ischemia/말초동맥질환
Chronic limb ischemia의 분류
임상증상에 따른 chronic limb ischemia(Peripheral artery disease)의 분류
Fontaine | Rutherford |
Stage | Clinical Symptoms | Stage | Category | Clinical Symptoms |
I | Asymptomatic | 0 | 0 | Asymptomatic |
IIa | Mild claudication | I | 1 | Mild claudication |
IIb | Moderate to severe claudication | I | 2 | Moderate claudication |
I | 3 | Severe claudication |
III | Ischemic rest pain | II | 4 | Ischemic rest pain |
IV | Ulceration or gangrene | III | 5 | Minor tissue loss |
IV | 6 | Major tissue loss |
※ 임계 하지 허혈(critical limb ischemia)
- 허혈이 심해져 휴식기 통증(rest pain)과 함께 다리가 창백하거나 청색증을 보이며 하지에 궤양(ulceration)과 괴저(gangrene)와 같은 조직 소실이 임박한 상황
Chronic limb ischemia의 증상
주요 증상
- 통증
- 간헐적 파행(intermittent claudication) - "전보다 조금 덜 걸어도 다리가 아프다" "종아리가 당긴다, 조인다, 터지는 듯하다"
- 휴식기 통증(rest pain)
- Parasthesia, Pallor, 발의 맥박이 감소하거나 소실
- "발이 차다/시리다" "추운 곳에서 발 색깔이 변한다(하얗게, 혹은 붉거나 보라색), 저리다"
- 피부변화: 얇고 건조하며 털이 없어지고 창백하며 차가운 피부, 피하지방 소실, 발톱이 두꺼워지고 부스러지는 현상, 근육위축, ulcer or gangrene - "상처가 잘 낫지 않는다"
간헐적 파행(intermittent claudication)
- 부위: 종아리(m/c), 대퇴부, 둔부, 발 등
intermittent Claudication의 감별진단: vascular claudication vs. neurogenic claudication
| Vascular claudication | Neurogenic claudication |
통증 양상 | cramping(쥐어짜는 듯한, 터질 듯한) | electric shock-like(전기가 오르는 듯한), 무감각, 마비 |
onset | gradual, consistent | immediate or gradual, inconsistent |
발생부위 | muscle group(buttock, thigh, calf) 대개 일측 | 국소화되지 않음, 다리 전체 발생 가능 종종 양측 |
악화인자 | 걷기, 뛰기 | 걷기, 서기 |
완화인자 | 휴식 혹은 서있기 | 앉기, 몸을 앞으로 숙이기 |
보행거리 | 일정 | Variable |
말초 맥박 | 감소 | 정상 |
진단
임상병력 청취상 전형적인 파행(claudication), 관절과 연관 없는 움직일 때의 사지 증상(전형적인 파행 증상은 아님), 보행기능 저하, 휴식기 허혈 통증 등이 있으면 말초혈관질환 의심 가능
STEP 1 | - 위험인자에 대한 평가
- 다리 증상(leg symptoms) 평가
- intermittent claudication
- critical limb ischemia
평가도구: PAD checklist, Rose questionnaire, Edinburgh questionnaire |
▼ PAD가 의심스러운 경우 |
STEP 2 | |
치료
PAD의 치료원칙 |
Ischemic Events 예방 | 증상 치료 |
항혈소판 치료 | 위험인자 관리 | Intermittent Claudication | Critical limb ischemia |
- clopidogrel(P2Y12 inhibitor): 유일하게 FDA 승인받은 항혈소판제
- aspirin: 주요 가이드라인에서 1차 약제로 추천
| - 금연
- 지질조절: LDL < 70 mg/dL
- 혈압: < 140/90 mm Hg
- 혈당: HbA1c <7%
| 목표: 증상 완화 - Exercise Therapy
- Drugs
- Pentoxifylline
- Cilostazol
- Revascularization
| 목표: limb survival - Wound care
- Antibiotics
- Revascularization
- 중재적 시술(Interventional therapy): 경피적 경내강 혈관성형술(percutaneous transluminal angioplasty, PTA), 스텐트(stent)
- 수술적 치료: 내막절제술(endarterectomy), 동맥우회수술(arterial bypass surgery).
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Aortoiliac occlusive disease(AIOD, Leriche syndrome)
개요
정의
- thromboembolic obliteration of abdominal aorta & iliac artery, aortic bifurcation
분류
- TASC(Trans-Atlantic Inter-Society Consensus) classification of aorto-iliac lesions
Class | Extent of involvement |
Type A | - Unilateral or bilateral stenosis of CIA
- Unilateral or bilateral single short (3 cm) stenosis of EIA
|
Type B | - Short (<3 cm) stenosis of infrarenal aorta
- Unilateral CIA occlusion
- Single or multiple stenoses totaling 3–10 cm involving the EIA not extending into the FA
- Unilateral EIA occlusion not involving the origins of internal iliac or FA
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Type C | - Bilateral CIA occlusions
- Bilateral EIA stenoses 3–10 cm long not extending into the FA
- Unilateral EIA stenosis extending into the FA
- Unilateral EIA occlusion that involves the origins of internal iliac and/or FA
- Heavily calcified unilateral EIA occlusion with or without involvement of origins of internal iliac and/or FA
|
Type D | - Infrarenal aortoiliac occlusion
- Diffuse disease involving the aorta and both iliac arteries requiring treatment
- Diffuse multiple stenoses involving the unilateral CIA, EIA, and FA
- Unilateral occlusions of both CIA and EIA
- Bilateral occlusions of EIA
- Iliac stenosis in patients with AAA requiring treatment and not amenable to endograft placement or other lesions requiring open aortic or iliac surgery
|
진단
- 증상(Triad)
- 파행 (claudication): thigh, buttock, calf
- 발기부전(erectile dysfunction)
- decreased peripheral pulses: femoral pulses
- 진단검사
- chronic limb ischemia의 진단을 따름
left common iliac artery의 occlusion
치료: chronic limb ischemia의 치료 참조
revascularization
- intervention(endovascular treatment): angioplasty or vascular bypass
- percutaneous transluminal angioplasty (PTA) with or without stenting.
- surgical treatment
- bypass surgery: aortobifemoral bypass (AFB)
- thromboendarterectomy (TEA)
TASC II(Trans-Atlantic Inter-Society Consensus) guideline: TASC type에 따라 치료방법을 달리 권유
- TASC type A: 혈관 내 중재적 시술 권고
- TASC type B: 혈관 내 중재적 시술 선호
- TASC type C: 수술 선호
- TASC type D: 수술 권고
Thromboangitis obliterans(Buerger’s disease, 폐쇄혈관혈전염)
개요
- 상, 하지의 small and medium sized arteries and veins을 침범하여 occlusion을 유발하는 염증성 폐쇄 혈관 질환(inflammatory occlusive vascular disease) →일종의 혈관염(vasculitis)
- 습관적 흡연자인 20~40대의 남자
- 하지의 혈관이 폐쇄되어 자발성 괴사를 일으킴. 동맥과 동시에 부근 정맥까지도 염증을 일으켜 폐쇄
진단
임상양상
- Ischemic rest pain, claudication
- Acral skin discoloration/coldness, Raynaud’s phenomenon
- migratory superficial phlebitis / Thrombophlebitic nodules or strings(often migratory)
- Subungual and skin infection, phlegmon
- Gangrene, Acral ulcer
진단기준
Shionoya’s criteria(1998년) | Olin's criteria |
- 흡연력
- 50세 이전의 발병
- 슬와부 하방의 동맥 폐쇄(Infrapopliteal occlusion)
- 이행성 정맥염(phlebitis migrans) 또는 상지의 병변
- 흡연력 이외의 죽상경화증의 위험인자가 없을 것
이상의 다섯 가지 조건이 다 충족되는 경우만 진단 | - Age of onset less than 45 years
- Current or recent history of tobacco use
- Presence of distal extremity ischemia with claudication, rest pain, ulcers, or gangrene
- Exclusion of autoimmune disease, hypercoagulable states, diabetes mellitus, and proximal source of embolism
- Consistent arteriographic findings in the clinically affected and unaffected limbs
|
진단검사
- 혈관조영술: corkscrew shaped collaterals(Martorell's sign)
치료
- 금연(m/i)
- 약물요법
- Antiplatelet therapy: aspirin
- Prostaglandin analogue: Iloprost
- Cilostazol
- Bosentan(endothelin-receptor-blocking agent)
- Surgery
- Sympathectomy
- wound 관리: wound dressing, surgical debridement
cf. 면역억제제: steroids or cyclophosphamide therapy는 효과없음
말초동맥질환의 진단 및 치료
진단
chronic limb ischemia의 증상
- 앞서 살펴 본 "chronic limb ischemia/말초동맥질환" 참조
병력
- 위험인자에 대한 평가
- 다리 증상(leg symptoms)에 대한 평가
- 걸을 때 다리에 통증이 나타나거나 불편할 때가 있는가?
- 가만히 서 있거나 앉을 때도 통증이 나타나는가?
- 언덕을 오르거나 서두를 때 통증이 나타나는가?
- 일상적인 속도로 걸을 때도 통증이 나타나는가?
- 통증이 나타났을 때 서있으면 어떻게 변화하는가?
- 어느 부위에 통증이 있는가?
신체검사
- 시진: trophic signs
- 피부색, 피부위축, 두꺼워진 손발톱, 털 소실
- Ulceration, gangrene
- 환자를 눕히고 다리를 45∼60도 가량 들어 올리면 발바닥 색깔이 창백해지나, 다리를 심장보다 아래로 내리도록 하면 반동성으로 충혈 발생
- 촉진: pulse exam
- 하지 동맥 박동 촉진: level에 따라 대퇴, 슬와, 족배, 후경골동맥 등 하지 동맥 양측에서 모두 진행 → 박동 세기, 박동 대칭성: 정상(+2)~무촉지(0)
- 청진: 대퇴동맥 bruit
- 허혈 신경병증이 동반된 경우는 감각이 둔화되거나 반사저하 동반 가능
진단 검사
- 휴식기 발목-위팔지수(resting ankle-brachial index)
- Segmental lower extremity blood pressure
- Doppler or plethysmographic waveforms (pulse volume recordings)
- 생리학적 기능 평가를 위한 검사들
- 운동부하시 발목-위팔지수(exercise treadmill ankle-brachial index)
- 발가락-위팔지수(toe-brachial index)
- 경피 산소분압(transcutaneous oxygen pressure, TcPO2)이나 피부 관류압(skin perfusion pressure
- 해부학적 위치 파악을 위한 영상 검사들
- Duplex ultrasound
- computed tomography angiography(CTA)
- magnetic resonance angiography (MRA)
- invasive angiography
발목-위팔지수(ankle-brachial index, ABI)
- 하지 말초동맥질환의 선별검사와 진단에 가장 널리 쓰이는 검사방법. 매우 간단하고 비침습적인 진단 방법
- 하지 동맥 폐쇄의 정도를 보기 위한 지표
- 발목과 상완에서 혈압을 측정한 후 발목의 수축기혈압을 상완의 수축기혈압으로 나눈 값
- 검사방법 및 결과 해석
누운 자세에서 도플러를 이용하여 양쪽 위팔(brachial arteries)과 양쪽 발목(dorsalis pedis와 posterior tibial arteries)에서 혈압 측정 |
▼ | ▼ |
발목 혈압 | 양쪽 위팔 |
dorsalis pedis pressure, posterior tibial pressure 중 높은 혈압 선택 | 양쪽 위팔 혈압 중 높은 위팔 혈압 선택 |
▼ | ▼ |
발목혈압을 위팔 혈압으로 나눈 값 ABI = Ankle systolic pressure / Brachial systolic pressure ABI value | ≥1.30 | 1.00-1.29 | 0.91-0.99 | 0.71-0.90 | 0.41-0.70 | 0.00-0.40 |
|
치료
Ischemic Events 예방
항혈전제(anti-thrombotic agents)
- 항혈소판제(anti-platelet agents)
- aspirin 75-325 mg/day or
- clopidogrel 75 mg qd
- dual-antiplatelet therapy(aspirin + clopidogrel): 확립되지 않음
- 항응고제(anti-coagulant agents): 투여하지 말 것
심혈관 질환 위험 인자 조절
- 금연
- 지질조절: LDL < 70 mg/dL
- 혈압: < 140/90 mm Hg
- 혈당: HbA1c <7%
- 호모시스테인혈증 조절
- 운동, 체중감량
약물치료
간헐적 파행(Intermittent Claudication)
- supervised exercise program
- 약물요법: cilostazol 100 mg bid(50~70m 최대보행거리 증가)
cf. Pentoxifylline: Claudication의 치료에 효과적이지 않음 - Revascularization: 적절한 약물 치료와 재활치료에 환자의 통증이 반응하지 않는 경우
임계(중증) 하지허혈(Critical limb ischemia)
- 약물 치료: Intermittent Claudication에 비해 효과가 크지 않음
- PGE1, iloprost(PGI2 analogue), angiogenic growth factor 등
= iloprost는 폐동맥고혈압에도 사용하는 약제로 폐나 전신혈관 확장을 시켜주는 약물입니다. CLI 환자에서 통증 감소, 궤양 치료를 촉진시킨다는 보고가 있으나 객관적인 연구결과는 미흡합니다. - Revascularization: Endovascular, Surgery
재관류치료(revascularization)
재관류치료(revascularization) 방법
- 중재적 시술(Interventional therapy): 혈관 내 치료(endovascular therapy)
- 경피적 경내강 혈관성형술(percutaneous transluminal angioplasty, PTA)
- 스텐트(stent)
- 수술적 치료
- 내막절제술(endarterectomy)
- 동맥우회수술(arterial bypass surgery)
- 하이브리드 치료(hybrid treatment): 동일 환자에서 혈관의 부위를 나누어 중재시술적 치료와 수술적 치료를 동시에 시행하는 방법
재관류치료의 선택
- TransAtlantic InterSociety Consensus (TASC) classification: 전체 환자 A군부터 D군까지 4가지 군으로 분류
- A~C군 → 중재시술적 방법 우선 선택
- D군 → 수술적 방법 우선 선택
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