파행/말초혈관질환(말초동맥질환)(Peripheral artery disease)

Acute limb ischemia: 급성 동맥 폐쇄(Acute arterial occlusion)

acute limb ischemia의 원인

1. Embolism
2. Thrombosis
3. Trauma
4. Venous obstruction

Venous obstruction에 의해서도 acute limb ischemia가 발생할 수 있지만 주로 동맥폐쇄에 의해서 발생합니다. 급성혈전증(acute thrombosis) 혹은 색전증(embolism)이 동맥 폐쇄의 주된 원인입니다.

 임상양상

‘5P sign’ or '6P sign'

• Pain(통증), pallor(창백), pulselessness(맥박소실), paresthesia(감각이상), paralysis(운동신경마비) + Poikilothermia(Cold sensation)

통증(pain)

• 가장 흔한 증상
• 통증 정도: 허혈 정도와 관련. 주로 폐쇄 부위와 측부순환 정도에 의해 결정
• 하지파행증 등의 증상이 없었던 환자에서 갑자기 발생한 극심한 하지통증은 동맥 색전증 시사

창백(pallor)

• 흔하지만 허혈 정도나 피부색에 따라 다를 수 있음
• 색전증으로 인한 급작스럽고 완전한 동맥폐쇄가 발생한 경우: 표피내 혈류 소실 → 차고, 창백한 하지
• 부분폐쇄인 경우: 하지를 위로 들어 보면 창백해지고 밑으로 내리고 있으면 붉어지며 모세혈관 충만이 지연되는 현상을 보임

맥박소실(pulselessness)

• 폐쇄부위 상부에서는 정상적인 맥박을 보이고 폐쇄부위 하방으로는 맥박이 완전히 소실
• 반대편 하지에서 정상적인 맥박이 촉지되는 경우: 대부분 급성색전증 시사
• 혈전증 환자의 경우: 죽상경화로 인해 양측하지의 맥박이 감소되거나 소실된 경우가 상대적으로 빈번

감각이상(paresthesia)

• 초기: 발가락 부위의 감각저하 또는 반대편 족부에 비해 환측의 족부에서 가벼운 접촉 또는 바늘로 찔렀을 때 감각이 떨어지는 양상
• 진행: 족부의 모든 감각 소실

아주 심각한 허혈증과 완전한 감각 소실이 발생한 경우에는 감각신경 마비로 인해 오히려 통증이 감소되거나 없어진다. 그러므로 급성 동맥 폐쇄증 환자에서 통증이 소실된 것을 허혈증상이 호전 되었다고 판단해서는 안 된다.

운동신경마비(paralysis)

• 경한 경우는 근력 저하 또는 발가락이나 발의 경직
• 허혈이 진행될수록 마비증상은 점점 악화

급성하지동맥폐쇄증 환자에서 동맥색전증과 동맥혈전증의 감별점

Acute Limb Ischemia의 임상진행단계

치료

• 급성동맥폐쇄증은 원인에 관계없이 즉시 항응고제 투여 시행

Chronic limb ischemia/말초동맥질환

Chronic limb ischemia의 분류

증상에 따라 Fontaine, Rutherford classification이 있으며, rutherford 방식이 보다 상세하고 ABI와 연관짓기가 용이합니다.

증상유발 보행거리를 기준으로 증상을 등급화할 수 있는데 증상이 유발되는 보행거리가 짧을수록 하지동맥의 혈류저하, 중증도는 심하다고 말할 수 있겠지요.

임상증상에 따른 chronic limb ischemia(Peripheral artery disease)의 분류

※ 임계 하지 허혈(critical limb ischemia)

• 허혈이 심해져 휴식기 통증(rest pain)과 함께 다리가 창백하거나 청색증을 보이며 하지에 궤양(ulceration)과 괴저(gangrene)와 같은 조직 소실이 임박한 상황

Chronic limb ischemia의 증상

혈관의 폐쇄 정도 및 chronicity에 따라 다양한 임상양상을 보입니다. 

주요 증상

1. 통증
   1. 간헐적 파행(intermittent claudication) - "전보다 조금 덜 걸어도 다리가 아프다" "종아리가 당긴다, 조인다, 터지는 듯하다"
   2. 휴식기 통증(rest pain)
2. Parasthesia, Pallor, 발의 맥박이 감소하거나 소실
   • "발이 차다/시리다" "추운 곳에서 발 색깔이 변한다(하얗게, 혹은 붉거나 보라색), 저리다" 
3. 피부변화: 얇고 건조하며 털이 없어지고 창백하며 차가운 피부, 피하지방 소실, 발톱이 두꺼워지고 부스러지는 현상, 근육위축, ulcer or gangrene - "상처가 잘 낫지 않는다"

간헐적 파행(intermittent claudication)

근육의 허혈 증상으로 보행이나 운동 시에 근육의 혈액 요구량이 증가되는 경우에 동맥 혈액요구량을 충족시키지 못하게 되면 나타나게 됩니다.

• 부위: 종아리(m/c), 대퇴부, 둔부, 발 등

intermittent claudication을 보이는 또 다른 대표적인 질환으로 spinal stenosis가 있습니다. spinal stenosis에 의해 척추신경이 눌리기 때문에 발생하는 것으로 신경문제에 의해 claudication이 발생한다고 하여 neurogenic claudication이라고 부릅니다. 

아울러 정맥문제에 의해서 claudication이 발생할 수도 있습니다.

intermittent Claudication의 감별진단: vascular claudication vs. neurogenic claudication

진단

임상병력 청취상 전형적인 파행(claudication), 관절과 연관 없는 움직일 때의 사지 증상(전형적인 파행 증상은 아님), 보행기능 저하, 휴식기 허혈 통증 등이 있으면 말초혈관질환 의심 가능

치료

Aortoiliac occlusive disease(AIOD, Leriche syndrome)

개요

정의

• thromboembolic obliteration of abdominal aorta & iliac artery, aortic bifurcation

분류

• TASC(Trans-Atlantic Inter-Society Consensus) classification of aorto-iliac lesions

진단

1. 증상(Triad)
   1. 파행 (claudication): thigh, buttock, calf
   2. 발기부전(erectile dysfunction)
   3. decreased peripheral pulses: femoral pulses
2. 진단검사
   • chronic limb ischemia의 진단을 따름

left common iliac artery의 occlusion 

치료: chronic limb ischemia의 치료 참조

Leriche syndrome은 chronic limb ischemia의 critical limb ischemia에 준해서 치료하게 됩니다. 이는 revascularization을 시행해야 함을 의미합니다. revascularization 방법으로 혈관내 중재적 시술을 시행할지, 수술을 시행할지는 상태에 따라서 결정하는데 정도가 심할수록 수술을 권고합니다.

revascularization

1. intervention(endovascular treatment): angioplasty or vascular bypass
   1. percutaneous transluminal angioplasty (PTA) with or without stenting.
2. surgical treatment
   1. bypass surgery: aortobifemoral bypass (AFB)
   2. thromboendarterectomy (TEA)

TASC II(Trans-Atlantic Inter-Society Consensus) guideline: TASC type에 따라 치료방법을 달리 권유

• TASC type A: 혈관 내 중재적 시술 권고
• TASC type B: 혈관 내 중재적 시술 선호
• TASC type C: 수술 선호
• TASC type D: 수술 권고

Thromboangitis obliterans(Buerger’s disease, 폐쇄혈관혈전염)

개요

• 상, 하지의 small and medium sized arteries and veins을 침범하여 occlusion을 유발하는 염증성 폐쇄 혈관 질환(inflammatory occlusive vascular disease) →일종의 혈관염(vasculitis)
• 습관적 흡연자인 20~40대의 남자
• 하지의 혈관이 폐쇄되어 자발성 괴사를 일으킴. 동맥과 동시에 부근 정맥까지도 염증을 일으켜 폐쇄

진단

임상양상

1. Ischemic rest pain, claudication
2. Acral skin discoloration/coldness, Raynaud’s phenomenon
3. migratory superficial phlebitis / Thrombophlebitic nodules or strings(often migratory)
4. Subungual and skin infection, phlegmon
5. Gangrene, Acral ulcer

진단기준

진단에서 보면 흡연을 하는 젊은 남성이라는 점, atherosclerotic risk factors를 배제해야 한다는 점이 중요합니다. 

진단검사

• 혈관조영술: corkscrew shaped collaterals(Martorell's sign)

치료

1. 금연(m/i)
2. 약물요법
   1. Antiplatelet therapy: aspirin
   2. Prostaglandin analogue: Iloprost
   3. Cilostazol
   4. Bosentan(endothelin-receptor-blocking agent)
3. Surgery
4. Sympathectomy
5. wound 관리: wound dressing, surgical debridement

cf. 면역억제제: steroids or cyclophosphamide therapy는 효과없음

말초동맥질환의 진단 및 치료

진단

chronic limb ischemia의 증상

• 앞서 살펴 본 "chronic limb ischemia/말초동맥질환" 참조

병력

1. 위험인자에 대한 평가
2. 다리 증상(leg symptoms)에 대한 평가
   • 걸을 때 다리에 통증이 나타나거나 불편할 때가 있는가?
   • 가만히 서 있거나 앉을 때도 통증이 나타나는가?
   • 언덕을 오르거나 서두를 때 통증이 나타나는가?
   • 일상적인 속도로 걸을 때도 통증이 나타나는가?
   • 통증이 나타났을 때 서있으면 어떻게 변화하는가?
   • 어느 부위에 통증이 있는가?

앞서 언급한 대로 peripheral artery disease는 전신 죽상 경화증의 표식이라 할 수 있습니다. peripheral artery disease가 의심되는 환자에서는 관상동맥질환에 대한 병력청취도 필요합니다. 

신체검사

1. 시진: trophic signs
   • 피부색, 피부위축, 두꺼워진 손발톱, 털 소실
   • Ulceration, gangrene
   • 환자를 눕히고 다리를 45∼60도 가량 들어 올리면 발바닥 색깔이 창백해지나, 다리를 심장보다 아래로 내리도록 하면 반동성으로 충혈 발생
     
2. 촉진: pulse exam
   • 하지 동맥 박동 촉진: level에 따라 대퇴, 슬와, 족배, 후경골동맥 등 하지 동맥 양측에서 모두 진행 → 박동 세기, 박동 대칭성: 정상(+2)~무촉지(0)
3. 청진: 대퇴동맥 bruit
4. 허혈 신경병증이 동반된 경우는 감각이 둔화되거나 반사저하 동반 가능

진단 검사

1. 휴식기 발목-위팔지수(resting ankle-brachial index)
2. Segmental lower extremity blood pressure 
3. Doppler or plethysmographic waveforms (pulse volume recordings)
4. 생리학적 기능 평가를 위한 검사들
   1. 운동부하시 발목-위팔지수(exercise treadmill ankle-brachial index)
   2. 발가락-위팔지수(toe-brachial index)
   3. 경피 산소분압(transcutaneous oxygen pressure, TcPO2)이나 피부 관류압(skin perfusion pressure
5. 해부학적 위치 파악을 위한 영상 검사들
   1. Duplex ultrasound
   2. computed tomography angiography(CTA)
   3. magnetic resonance angiography (MRA)
   4. invasive angiography

발목-위팔지수(ankle-brachial index, ABI)

• 하지 말초동맥질환의 선별검사와 진단에 가장 널리 쓰이는 검사방법. 매우 간단하고 비침습적인 진단 방법
• 하지 동맥 폐쇄의 정도를 보기 위한 지표
• 발목과 상완에서 혈압을 측정한 후 발목의 수축기혈압을 상완의 수축기혈압으로 나눈 값
• 검사방법 및 결과 해석

당뇨병환자나 고령에서처럼 혈관 벽에 칼슘이 침착되어 혈관의 탄력성이 떨어지면 혈압을 측정할 때 혈압측정띠가 혈관을 제대로 압박하지 못하여 원래보다 높은 수치가 나올 수 있습니다. 이런 경우에는 발가락에서 혈압을 측정하여 발가락-상완지수(toe-brachial index)를 구하거나, 이중초음파검사를 하여 도플러파형을 함께 분석합니다.

치료

Ischemic Events 예방

항혈전제(anti-thrombotic agents)

• 항혈소판제(anti-platelet agents)
  1. aspirin 75-325 mg/day or
  2. clopidogrel 75 mg qd 
  3. dual-antiplatelet therapy(aspirin + clopidogrel): 확립되지 않음
• 항응고제(anti-coagulant agents): 투여하지 말 것

심혈관 질환 위험 인자 조절

1. 금연 
2. 지질조절: LDL < 70 mg/dL
3. 혈압: < 140/90 mm Hg
4. 혈당: HbA1c <7%
5. 호모시스테인혈증 조절
6. 운동, 체중감량

약물치료

간헐적 파행(Intermittent Claudication)

1. supervised exercise program
2. 약물요법: cilostazol 100 mg bid(50~70m 최대보행거리 증가)
   cf. Pentoxifylline: Claudication의 치료에 효과적이지 않음
3. Revascularization: 적절한 약물 치료와 재활치료에 환자의 통증이 반응하지 않는 경우

임계(중증) 하지허혈(Critical limb ischemia)

• 목표: 사지의 보존(limb salvage)

1. 약물 치료: Intermittent Claudication에 비해 효과가 크지 않음
2. PGE1, iloprost(PGI2 analogue), angiogenic growth factor 등
   = iloprost는 폐동맥고혈압에도 사용하는 약제로 폐나 전신혈관 확장을 시켜주는 약물입니다. CLI 환자에서 통증 감소, 궤양 치료를 촉진시킨다는 보고가 있으나 객관적인 연구결과는 미흡합니다. 
3. Revascularization: Endovascular, Surgery

재관류치료(revascularization)

중증하지허혈증(critical limb ischemia, CLI)에서 중재시술 혹은 수술을 통하여 적극적인 혈관개통(revascularization) 치료를 하는 것으로 최근 치료 방침이 변하고 있습니다.

재관류치료(revascularization) 방법

1. 중재적 시술(Interventional therapy): 혈관 내 치료(endovascular therapy)
   1. 경피적 경내강 혈관성형술(percutaneous transluminal angioplasty, PTA)
   2. 스텐트(stent)
2. 수술적 치료
   1. 내막절제술(endarterectomy)
   2. 동맥우회수술(arterial bypass surgery)
3. 하이브리드 치료(hybrid treatment): 동일 환자에서 혈관의 부위를 나누어 중재시술적 치료와 수술적 치료를 동시에 시행하는 방법

재관류치료의 선택

• TransAtlantic InterSociety Consensus (TASC) classification: 전체 환자 A군부터 D군까지 4가지 군으로 분류
  1. A~C군 → 중재시술적 방법 우선 선택
  2. D군 → 수술적 방법 우선 선택

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