파행/말초혈관질환(말초동맥질환)(Peripheral artery disease)


목차

Acute limb ischemia: 급성 동맥 폐쇄(Acute arterial occlusion)

acute limb ischemia의 원인

  1. Embolism
  2. Thrombosis
  3. Trauma
  4. Venous obstruction

Venous obstruction에 의해서도 acute limb ischemia가 발생할 수 있지만 주로 동맥폐쇄에 의해서 발생합니다. 급성혈전증(acute thrombosis) 혹은 색전증(embolism)이 동맥 폐쇄의 주된 원인입니다.

 

 

 임상양상

‘5P sign’ or '6P sign'

  • Pain(통증), pallor(창백), pulselessness(맥박소실), paresthesia(감각이상), paralysis(운동신경마비) + Poikilothermia(Cold sensation)

 

통증(pain)
  • 가장 흔한 증상
  • 통증 정도: 허혈 정도와 관련. 주로 폐쇄 부위와 측부순환 정도에 의해 결정
  • 하지파행증 등의 증상이 없었던 환자에서 갑자기 발생한 극심한 하지통증은 동맥 색전증 시사

 

창백(pallor)
  • 흔하지만 허혈 정도나 피부색에 따라 다를 수 있음
  • 색전증으로 인한 급작스럽고 완전한 동맥폐쇄가 발생한 경우: 표피내 혈류 소실 → 차고, 창백한 하지
  • 부분폐쇄인 경우: 하지를 위로 들어 보면 창백해지고 밑으로 내리고 있으면 붉어지며 모세혈관 충만이 지연되는 현상을 보임

 

맥박소실(pulselessness)
  • 폐쇄부위 상부에서는 정상적인 맥박을 보이고 폐쇄부위 하방으로는 맥박이 완전히 소실
  • 반대편 하지에서 정상적인 맥박이 촉지되는 경우: 대부분 급성색전증 시사
  • 혈전증 환자의 경우: 죽상경화로 인해 양측하지의 맥박이 감소되거나 소실된 경우가 상대적으로 빈번

 

감각이상(paresthesia)
  • 초기: 발가락 부위의 감각저하 또는 반대편 족부에 비해 환측의 족부에서 가벼운 접촉 또는 바늘로 찔렀을 때 감각이 떨어지는 양상
  • 진행: 족부의 모든 감각 소실

아주 심각한 허혈증과 완전한 감각 소실이 발생한 경우에는 감각신경 마비로 인해 오히려 통증이 감소되거나 없어진다. 그러므로 급성 동맥 폐쇄증 환자에서 통증이 소실된 것을 허혈증상이 호전 되었다고 판단해서는 안 된다.

 

운동신경마비(paralysis)
  • 경한 경우는 근력 저하 또는 발가락이나 발의 경직
  • 허혈이 진행될수록 마비증상은 점점 악화

 

급성하지동맥폐쇄증 환자에서 동맥색전증과 동맥혈전증의 감별점

 

동맥 색전증(embolism)

동맥 혈전증(thrombosis)

원인질환 혹은 동반질환

심장질환(심방세동, 심근경색증, 심장 판막질환), 대동맥류

죽상경화증에 의한 만성하지동맥 협착증

죽상동맥 경화증의 위험인자

상대적으로 흔함

흔함

하지 파행증의 과거력

없음

있음

동맥수술 과거력

동맥 색전증 수술

만성하지동맥폐쇄로 인한 수술 혹은 시술

허혈증상의 특징

급작스럽고, 심한 허혈 증상

기존 허혈증의 급격한 악화. 비교적 덜 심함

반대편 하지

대부분 정상

만성동맥 폐쇄증이 비교적 흔함

혈관조영술 소견

급작스런 동맥 폐쇄 소견, 주변동맥 정상, 측부 순환은 없거나 미약

주변 동맥 경화증 병변(석회화, 다발 동맥협착 병변), 측부 순환이 많음

 

Acute Limb Ischemia의 임상진행단계

Stage

Description and Prognosis

Findings

Doppler Signal

Sensory Loss 

Muscle Weakness 

Arterial 

Venous

Limb viable, not immediately threatened 

None 

None 

Audible 

Audible

II 

Limb threatened

 

 

 

 

IIa 

Marginally threatened, salvageable if promptly treated

Minimal (toes) or none

None

Often inaudible

Audible

IIb 

Immediately threatened, salvageable with immediate revascularization

More than toes, associated with pain at rest

Mild or moderate

Usually inaudible

Audible

III 

Limb irreversibly damaged, major tissue loss or permanent nerve damage inevitable

Profound, anesthetic

 Profound, paralysis (rigor)

Inaudible

Inaudible

 

 

치료

  • 급성동맥폐쇄증은 원인에 관계없이 즉시 항응고제 투여 시행

급성동맥색전증

  • 색전제거술 

급성동맥혈전증

  • 색전제거용 풍선 카테터가 동맥 폐쇄부위를 잘 통과 하지 않을 뿐 아니라 풍선카테터로 원인 병변을 치료하기 어려움
  • 혈전성동맥폐쇄의 경우 동맥 폐쇄의 형태와 치료술식을 결정하기 위해 진단적 동맥 조영술이 권장됨
  • 동맥우회로술: 대동맥-대퇴동맥 우회로술, 대퇴동맥-대퇴동맥 우회로술, 액와동맥-대퇴동맥 우회로술, 장골동맥-대퇴동맥 우회로술
  • 카테터를 이용한 혈전용해술 + 풍선 혈관성형술

 

 

 

Chronic limb ischemia/말초동맥질환

Chronic limb ischemia의 분류

증상에 따라 Fontaine, Rutherford classification이 있으며, rutherford 방식이 보다 상세하고 ABI와 연관짓기가 용이합니다.

증상유발 보행거리를 기준으로 증상을 등급화할 수 있는데 증상이 유발되는 보행거리가 짧을수록 하지동맥의 혈류저하, 중증도는 심하다고 말할 수 있겠지요.

 

임상증상에 따른 chronic limb ischemia(Peripheral artery disease)의 분류

Fontaine

Rutherford

Stage 

Clinical Symptoms 

Stage 

Category 

Clinical Symptoms

Asymptomatic 

Asymptomatic

IIa 

Mild claudication 

Mild claudication

IIb 

Moderate to severe claudication

Moderate claudication

Severe claudication

III 

Ischemic rest pain 

II 

Ischemic rest pain

IV 

Ulceration or gangrene

III 

Minor tissue loss

IV 

Major tissue loss

 

※ 임계 하지 허혈(critical limb ischemia)

  • 허혈이 심해져 휴식기 통증(rest pain)과 함께 다리가 창백하거나 청색증을 보이며 하지에 궤양(ulceration)과 괴저(gangrene)와 같은 조직 소실이 임박한 상황

 

 

Chronic limb ischemia의 증상

혈관의 폐쇄 정도 및 chronicity에 따라 다양한 임상양상을 보입니다. 

이미지

 

 

 

 

주요 증상

  1. 통증
    1. 간헐적 파행(intermittent claudication) - "전보다 조금 덜 걸어도 다리가 아프다" "종아리가 당긴다, 조인다, 터지는 듯하다"
    2. 휴식기 통증(rest pain)
  2. Parasthesia, Pallor, 발의 맥박이 감소하거나 소실
    • "발이 차다/시리다" "추운 곳에서 발 색깔이 변한다(하얗게, 혹은 붉거나 보라색), 저리다" 
  3. 피부변화: 얇고 건조하며 털이 없어지고 창백하며 차가운 피부, 피하지방 소실, 발톱이 두꺼워지고 부스러지는 현상, 근육위축, ulcer or gangrene - "상처가 잘 낫지 않는다"

 

간헐적 파행(intermittent claudication)

근육의 허혈 증상으로 보행이나 운동 시에 근육의 혈액 요구량이 증가되는 경우에 동맥 혈액요구량을 충족시키지 못하게 되면 나타나게 됩니다.

  • 부위: 종아리(m/c), 대퇴부, 둔부, 발 등

intermittent claudication을 보이는 또 다른 대표적인 질환으로 spinal stenosis가 있습니다. spinal stenosis에 의해 척추신경이 눌리기 때문에 발생하는 것으로 신경문제에 의해 claudication이 발생한다고 하여 neurogenic claudication이라고 부릅니다. 

아울러 정맥문제에 의해서 claudication이 발생할 수도 있습니다.

 

intermittent Claudication의 감별진단: vascular claudication vs. neurogenic claudication

 

Vascular claudication

Neurogenic claudication

통증 양상

cramping(쥐어짜는 듯한, 터질 듯한)

electric shock-like(전기가 오르는 듯한), 무감각, 마비

onset

gradual, consistent

immediate or gradual, inconsistent

발생부위

muscle group(buttock, thigh, calf)

대개 일측

국소화되지 않음, 다리 전체 발생 가능

종종 양측

악화인자

걷기, 뛰기

걷기, 서기

완화인자

휴식 혹은 서있기

앉기, 몸을 앞으로 숙이기

보행거리

일정

Variable

말초 맥박

감소

정상

 

 

진단

임상병력 청취상 전형적인 파행(claudication), 관절과 연관 없는 움직일 때의 사지 증상(전형적인 파행 증상은 아님), 보행기능 저하, 휴식기 허혈 통증 등이 있으면 말초혈관질환 의심 가능

STEP 1

  1. 위험인자에 대한 평가
  2. 다리 증상(leg symptoms) 평가
    1. intermittent claudication
    2. critical limb ischemia

평가도구: PAD checklist, Rose questionnaire, Edinburgh questionnaire

▼ PAD가 의심스러운 경우

STEP 2

  • ABI 시행

 

 

치료

PAD의 치료원칙

Ischemic Events 예방

증상 치료

항혈소판 치료

위험인자 관리 

Intermittent Claudication

Critical limb ischemia

  • clopidogrel(P2Y12 inhibitor): 유일하게 FDA 승인받은 항혈소판제
  • aspirin: 주요 가이드라인에서 1차 약제로 추천
  1. 금연 
  2. 지질조절: LDL < 70 mg/dL
  3. 혈압: < 140/90 mm Hg
  4. 혈당: HbA1c <7%

목표: 증상 완화

  1. Exercise Therapy
  2. Drugs
    1. Pentoxifylline
    2. Cilostazol
  3. Revascularization

 

목표: limb survival 

  1. Wound care
  2. Antibiotics
  3. Revascularization
    1. 중재적 시술(Interventional therapy): 경피적 경내강 혈관성형술(percutaneous transluminal angioplasty, PTA), 스텐트(stent)
    2. 수술적 치료: 내막절제술(endarterectomy), 동맥우회수술(arterial bypass surgery).

 

 

Aortoiliac occlusive disease(AIOD, Leriche syndrome)

개요

정의
  • thromboembolic obliteration of abdominal aorta & iliac artery, aortic bifurcation

 

분류
  • TASC(Trans-Atlantic Inter-Society Consensus) classification of aorto-iliac lesions

Class

Extent of involvement

Type A

  • Unilateral or bilateral stenosis of CIA
  • Unilateral or bilateral single short (3 cm) stenosis of EIA

Type B

  • Short (<3 cm) stenosis of infrarenal aorta
  • Unilateral CIA occlusion
  • Single or multiple stenoses totaling 3–10 cm involving the EIA not extending into the FA
  • Unilateral EIA occlusion not involving the origins of internal iliac or FA

Type C

  • Bilateral CIA occlusions
  • Bilateral EIA stenoses 3–10 cm long not extending into the FA
  • Unilateral EIA stenosis extending into the FA
  • Unilateral EIA occlusion that involves the origins of internal iliac and/or FA
  • Heavily calcified unilateral EIA occlusion with or without involvement of origins of internal iliac and/or FA

Type D

  • Infrarenal aortoiliac occlusion
  • Diffuse disease involving the aorta and both iliac arteries requiring treatment
  • Diffuse multiple stenoses involving the unilateral CIA, EIA, and FA
  • Unilateral occlusions of both CIA and EIA
  • Bilateral occlusions of EIA
  • Iliac stenosis in patients with AAA requiring treatment and not amenable to endograft placement or other lesions requiring open aortic or iliac surgery

 

진단

  1. 증상(Triad)
    1. 파행 (claudication): thigh, buttock, calf
    2. 발기부전(erectile dysfunction)
    3. decreased peripheral pulses: femoral pulses
  2. 진단검사
    • chronic limb ischemia의 진단을 따름


left common iliac artery의 occlusion 

이미지


치료: chronic limb ischemia의 치료 참조

Leriche syndrome은 chronic limb ischemia의 critical limb ischemia에 준해서 치료하게 됩니다. 이는 revascularization을 시행해야 함을 의미합니다. revascularization 방법으로 혈관내 중재적 시술을 시행할지, 수술을 시행할지는 상태에 따라서 결정하는데 정도가 심할수록 수술을 권고합니다.

 

revascularization
  1. intervention(endovascular treatment): angioplasty or vascular bypass
    1. percutaneous transluminal angioplasty (PTA) with or without stenting.
  2. surgical treatment
    1. bypass surgery: aortobifemoral bypass (AFB)
    2. thromboendarterectomy (TEA)

 

TASC II(Trans-Atlantic Inter-Society Consensus) guideline: TASC type에 따라 치료방법을 달리 권유
  • TASC type A: 혈관 내 중재적 시술 권고
  • TASC type B: 혈관 내 중재적 시술 선호
  • TASC type C: 수술 선호
  • TASC type D: 수술 권고

 

 

Thromboangitis obliterans(Buerger’s disease, 폐쇄혈관혈전염)

개요

  • 상, 하지의 small and medium sized arteries and veins을 침범하여 occlusion을 유발하는 염증성 폐쇄 혈관 질환(inflammatory occlusive vascular disease) →일종의 혈관염(vasculitis)
  • 습관적 흡연자인 20~40대의 남자
  • 하지의 혈관이 폐쇄되어 자발성 괴사를 일으킴. 동맥과 동시에 부근 정맥까지도 염증을 일으켜 폐쇄

 

진단

임상양상
  1. Ischemic rest pain, claudication
  2. Acral skin discoloration/coldness, Raynaud’s phenomenon
  3. migratory superficial phlebitis / Thrombophlebitic nodules or strings(often migratory)
  4. Subungual and skin infection, phlegmon
  5. Gangrene, Acral ulcer

 

진단기준

Shionoya’s criteria(1998년)

Olin's criteria

  1. 흡연력
  2. 50세 이전의 발병
  3. 슬와부 하방의 동맥 폐쇄(Infrapopliteal occlusion)
  4. 이행성 정맥염(phlebitis migrans) 또는 상지의 병변
  5. 흡연력 이외의 죽상경화증의 위험인자가 없을 것

 

이상의 다섯 가지 조건이 다 충족되는 경우만 진단

  1. Age of onset less than 45 years
  2. Current or recent history of tobacco use
  3. Presence of distal extremity ischemia with claudication, rest pain, ulcers, or gangrene 
  4. Exclusion of autoimmune disease, hypercoagulable states, diabetes mellitus, and proximal source of embolism
  5. Consistent arteriographic findings in the clinically affected and unaffected limbs

진단에서 보면 흡연을 하는 젊은 남성이라는 점, atherosclerotic risk factors를 배제해야 한다는 점이 중요합니다. 

 

진단검사
  • 혈관조영술: corkscrew shaped collaterals(Martorell's sign)

 

치료

  1. 금연(m/i)
  2. 약물요법
    1. Antiplatelet therapy: aspirin
    2. Prostaglandin analogue: Iloprost
    3. Cilostazol
    4. Bosentan(endothelin-receptor-blocking agent)
  3. Surgery
  4. Sympathectomy
  5. wound 관리: wound dressing, surgical debridement

cf. 면역억제제: steroids or cyclophosphamide therapy는 효과없음

 

 

 

 

말초동맥질환의 진단 및 치료

진단

chronic limb ischemia의 증상

  • 앞서 살펴 본 "chronic limb ischemia/말초동맥질환" 참조

 

병력

  1. 위험인자에 대한 평가
  2. 다리 증상(leg symptoms)에 대한 평가
    • 걸을 때 다리에 통증이 나타나거나 불편할 때가 있는가?
    • 가만히 서 있거나 앉을 때도 통증이 나타나는가?
    • 언덕을 오르거나 서두를 때 통증이 나타나는가?
    • 일상적인 속도로 걸을 때도 통증이 나타나는가?
    • 통증이 나타났을 때 서있으면 어떻게 변화하는가?
    • 어느 부위에 통증이 있는가?

앞서 언급한 대로 peripheral artery disease는 전신 죽상 경화증의 표식이라 할 수 있습니다. peripheral artery disease가 의심되는 환자에서는 관상동맥질환에 대한 병력청취도 필요합니다. 

 

신체검사

  1. 시진: trophic signs
    • 피부색, 피부위축, 두꺼워진 손발톱, 털 소실
    • Ulceration, gangrene
    • 환자를 눕히고 다리를 45∼60도 가량 들어 올리면 발바닥 색깔이 창백해지나, 다리를 심장보다 아래로 내리도록 하면 반동성으로 충혈 발생
      이미지
  2. 촉진: pulse exam
    • 하지 동맥 박동 촉진: level에 따라 대퇴, 슬와, 족배, 후경골동맥 등 하지 동맥 양측에서 모두 진행 → 박동 세기, 박동 대칭성: 정상(+2)~무촉지(0)
  3. 청진: 대퇴동맥 bruit
  4. 허혈 신경병증이 동반된 경우는 감각이 둔화되거나 반사저하 동반 가능


진단 검사

  1. 휴식기 발목-위팔지수(resting ankle-brachial index)
  2. Segmental lower extremity blood pressure 
  3. Doppler or plethysmographic waveforms (pulse volume recordings)
  4. 생리학적 기능 평가를 위한 검사들
    1. 운동부하시 발목-위팔지수(exercise treadmill ankle-brachial index)
    2. 발가락-위팔지수(toe-brachial index)
    3. 경피 산소분압(transcutaneous oxygen pressure, TcPO2)이나 피부 관류압(skin perfusion pressure
  5. 해부학적 위치 파악을 위한 영상 검사들
    1. Duplex ultrasound
    2. computed tomography angiography(CTA)
    3. magnetic resonance angiography (MRA)
    4. invasive angiography

 

발목-위팔지수(ankle-brachial index, ABI)
  • 하지 말초동맥질환의 선별검사와 진단에 가장 널리 쓰이는 검사방법. 매우 간단하고 비침습적인 진단 방법
  • 하지 동맥 폐쇄의 정도를 보기 위한 지표
  • 발목과 상완에서 혈압을 측정한 후 발목의 수축기혈압을 상완의 수축기혈압으로 나눈 값
  • 검사방법 및 결과 해석

누운 자세에서 도플러를 이용하여 양쪽 위팔(brachial arteries)과 양쪽 발목(dorsalis pedis와 posterior tibial arteries)에서 혈압 측정

발목 혈압

양쪽 위팔

dorsalis pedis pressure, posterior tibial pressure 중 높은 혈압 선택

양쪽 위팔 혈압 중 높은 위팔 혈압 선택

발목혈압을 위팔 혈압으로 나눈 값

ABI = Ankle systolic pressure / Brachial systolic pressure

ABI value 

≥1.30

1.00-1.29

0.91-0.99 

0.71-0.90 

0.41-0.70 

0.00-0.40 

당뇨병환자나 고령에서처럼 혈관 벽에 칼슘이 침착되어 혈관의 탄력성이 떨어지면 혈압을 측정할 때 혈압측정띠가 혈관을 제대로 압박하지 못하여 원래보다 높은 수치가 나올 수 있습니다. 이런 경우에는 발가락에서 혈압을 측정하여 발가락-상완지수(toe-brachial index)를 구하거나, 이중초음파검사를 하여 도플러파형을 함께 분석합니다.

 

 

치료

Ischemic Events 예방

항혈전제(anti-thrombotic agents)
  • 항혈소판제(anti-platelet agents)
    1. aspirin 75-325 mg/day or
    2. clopidogrel 75 mg qd 
    3. dual-antiplatelet therapy(aspirin + clopidogrel): 확립되지 않음
  • 항응고제(anti-coagulant agents): 투여하지 말 것

 

심혈관 질환 위험 인자 조절
  1. 금연 
  2. 지질조절: LDL < 70 mg/dL
  3. 혈압: < 140/90 mm Hg
  4. 혈당: HbA1c <7%
  5. 호모시스테인혈증 조절
  6. 운동, 체중감량

 

약물치료

간헐적 파행(Intermittent Claudication)
  1. supervised exercise program
  2. 약물요법: cilostazol 100 mg bid(50~70m 최대보행거리 증가)
    cf. Pentoxifylline: Claudication의 치료에 효과적이지 않음
  3. Revascularization: 적절한 약물 치료와 재활치료에 환자의 통증이 반응하지 않는 경우

 

임계(중증) 하지허혈(Critical limb ischemia)
  • 목표: 사지의 보존(limb salvage)
  1. 약물 치료: Intermittent Claudication에 비해 효과가 크지 않음
  2. PGE1, iloprost(PGI2 analogue), angiogenic growth factor 등
    = iloprost는 폐동맥고혈압에도 사용하는 약제로 폐나 전신혈관 확장을 시켜주는 약물입니다. CLI 환자에서 통증 감소, 궤양 치료를 촉진시킨다는 보고가 있으나 객관적인 연구결과는 미흡합니다. 
  3. Revascularization: Endovascular, Surgery

 

재관류치료(revascularization)

중증하지허혈증(critical limb ischemia, CLI)에서 중재시술 혹은 수술을 통하여 적극적인 혈관개통(revascularization) 치료를 하는 것으로 최근 치료 방침이 변하고 있습니다.

 

재관류치료(revascularization) 방법
  1. 중재적 시술(Interventional therapy): 혈관 내 치료(endovascular therapy)
    1. 경피적 경내강 혈관성형술(percutaneous transluminal angioplasty, PTA)
    2. 스텐트(stent)
  2. 수술적 치료
    1. 내막절제술(endarterectomy)
    2. 동맥우회수술(arterial bypass surgery)
  3. 하이브리드 치료(hybrid treatment): 동일 환자에서 혈관의 부위를 나누어 중재시술적 치료와 수술적 치료를 동시에 시행하는 방법

 

재관류치료의 선택
  • TransAtlantic InterSociety Consensus (TASC) classification: 전체 환자 A군부터 D군까지 4가지 군으로 분류
    1. A~C군 → 중재시술적 방법 우선 선택
    2. D군 → 수술적 방법 우선 선택


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