심방세동(Atrial fibrillation): 치료

심방세동의 통합적인 치료 심방세동: 치료 - 뇌졸중 예방(항혈전요법) 국외 가이드라인 국내가이드라인 심방세동: 치료 - 심박수 조절(Rate control)/동율동 조절(Rhythm control) 심박수 조절(Rate control) 동율동 조절(Rhythm control) 급성기 동율동 조절 치료 장기적 동율동 조절 치료

항혈전요법(항응고요법)

급성기 치료: 박동수 조절, 리듬조절
장기 치료(long term control): 박동수 조절, 리듬조절
업스트림 치료

심방세동의 통합적인 치료

심각한 관련 증상의 조절
관련 위험요인(갑상샘 기능항진증, 수술후 상태)에 동반된 심혈관질환의 관리
심방세동으로 인한 뇌졸중의 예방
박동수의 조절
증상 조절을 위한 리듬 조절

The basic concept of acute and chronic management of atrial fibrillation

통합 치료	급성 조절	유발인자 조절	뇌졸중 위험도 감소	심박수 조절	증상 조절
	심박수 및 리듬 조절	생활습관개선, 기저 심혈혈 위험인자 치료	경구 항응고치료	심박수 조절 치료(rate control therapy)	항부정맥제, cardioversion, catheter ablation, AF surgery
Target outcome	혈역학적 안정성 확보	심혈관 위험 감소	뇌졸중 예방	증상 개선, 좌심실 기능 보존	증상 개선
임상적 의의		기대여명 증가		삶의 질, 독립적인 생활능력, 사회기능 개선

심방세동: 치료 - 뇌졸중 예방(항혈전요법)

심방세동 환자에서 항혈전 치료는 뇌졸중 및 혈전색전증에 대한 위험인자의 유무에 따라 결정됨
점수체계: CHA2DS2-VASc score
CHADS2 score 에다가 나이에 따른 가중치(75세 이상은 2점, 65-74세는 1점), 성별(여성은 1점) 및 혈관질환(vascular disease) 등의 변수를 더 추가
최신 가이드라인에서는 CHA2DS2-VASc score를 통해서 항혈전제 투여여부를 결정하도록 권고하고 있음

CHA2DS2-VASc score

위험인자		점수
울혈심부전/좌심실 기능이상	Sign/symptoms of heart failure or reduced ejection fraction (≤40%)	1
고혈압	Resting blood pressure >140/90 mmHg on at least two occasions or current antihypertensive treatment	1
나이 ≥75세		2
당뇨	Fasting glucose >125 mg/dL or current treatment with an oral hypoglycemic agent or insulin	1
뇌졸중/전신 색전증	Previous stroke, transient ischemic attack, systemic thromboembolism	2
혈관질환	Previous myocardial infarction, peripheral artery disease, aortic plaquea(a ≥4 mm or ulcerative or mobile plaque)	1
나이 65-74세		1
성별(여성)		1
최대 점수		9

국외 가이드라인

심방세동에서 뇌졸중 예방전략

ACC/AHA/ESC 지침(2014년)

ESC 가이드라인(2016년)

0점: 항응고요법 필요없음

1점: case by case

≥2점: NOAC or warfarin

심방세동 환자의 뇌졸중 예방을 위한 주요 전략은 항응고요법: 비타민 K 길항제를 비롯한 기존의 경구용 항응고제(OAC)와 신규경구용항응고제(NOAC)는 심방세동 환자의 뇌졸중 발생 및 사망 위험 감소에 효과적
심방세동 환자의 뇌졸중 위험은 CHA₂DS₂-VASc로 평가
환자 위험도 평가에서 CHA₂DS₂-VASc와 별도로 출혈 위험 평가도 시행
- 출혈 위험 척도로 HAS-BLED(고혈압, 비정상적인 신장/간기능, 뇌졸중, 출혈병력, INR, 65세 이상 고령)를 우선 제시
- 최근 선보인 ORBIT, ABC(연령, 바이오마커, 임상병력)도 함께 소개
- 고령 등 일부 출혈 위험 인자는 교정할 수 있지만, 일반적으로 OAC 중단으로 이어지지 않음. 출혈 위험인자는 대부분 확인한 후 치료할 수 있음

AHA 2014 기준은 2012년 ESC기준과 상당히 유사

국내가이드라인

2018년 대한부정맥학회에서 발표된 가이드라인의 경우 미국/유럽의 가이드라인을 그대로 따르고 있음

a: 다른 위험인자 없는 여성 포함

b: NOAC이 vitamin K antagonist보다 선호됨

	권고안	권고수준	근거수준
비판막성 심방세동 환자에서 뇌졸중과 출혈 위험도 예측	심방세동 환자에서 뇌경색의 위험도 예측은 CHA2DS2-VASc 점수체계를 이용하는 것이 권장된다.	I	A
	CHA2DS2-VASc 점수가 2점 이상인 모든 남성 심방세동 환자에게 뇌경색 예방을 위해서 경구 항응고제 치료가 권장된다.	I	A
	CHA2DS2-VASc 점수가 3점 이상인 모든 여성 심방세동 환자에게 뇌경색 예방을 위해서 경구 항응고제 치료가 권장된다.	I	B
	CHA2DS2-VASc 점수가 1점인 남성 심방세동 환자에서는, 개개인의 특성 및 환자의 선호도 등을 종합적으로 고려하여 항응고 치료 여부를 결정하는 것이 권장된다.	IIa	B
	CHA2DS2-VASc 점수가 2점인 여성 심방세동 환자에서는, 개개인의 특성 및 환자의 선호도 등을 종합적으로 고려하여 항응고 치료 여부를 결정하는 것이 권장된다.	IIa	B
	부가적인 뇌경색 위험 인자가 없는 남성 또는 여성 환자에서, 항응고제나 항혈소판제를 뇌경색 예방을 위해 사용하는 것은 권장되지 않는다.	III	B
판막성(기계 판막 또는 류마티스성 승모판 협착증이 동반 된) 심방세동 환자	중등도 이상의 승모판 협착이나 기계 판막을 가지고 있는 심방세동 환자에서는 비타민 K 길항제의 사용이 권장된다.	I	B
출혈 예측 점수체계	항응고제를 사용 중인 심방세동 환자에서는 출혈 예측 점수체계를 사용하여 교정 가능한 출혈 위험 인자를 파악하여야 한다.	IIa	B
항응고 약물의 사용	중등도 이상의 승모판 협착이나 기계 판막을 가지고 있는 환자에서는 비타민 K 길항제의 사용이 권장된다.	I	B
	경구 항응고제 치료를 시작할 때, 환자가 비타민 K 비의존성 경구 항응고제(NOAC)의 금기 사항에 해당하지 않는 경우, 비타민 K 길항제보다는 NOAC의 사용이 권장된다.	I	A
	비타민 K 길항제로 치료하는 경우, TTR을 70% 이상으로 유지하고 주의 깊게 모니터해야 한다.	I	A
	이미 비타민 K 길항제를 사용중인 심방세동 환자에서, 약제를 잘 복용하였음에도 불구하고 TTR이 잘 조절되지 않거나, 환자가 선호하는 경우 NOAC로 전환할 수 있다.	IIa	B
	NOAC은 기계 판막이 있는 환자(근거수준 B) 또는 중등도 이상의 승모판 협착이 있는 환자(근거수준 C)에게는 권장되지 않는다.	III	B or C
	경구 항응고제와 항혈소판제의 병용 요법은 출혈의 위험성을 증가시키기 때문에, 항혈소판제를 써야 하는 다른 적응증이 없는 한, 심방세동의 뇌경색 예방을 위해서 병용요법은 권장되지 않는다.	III	B
	심방세동의 뇌경색 예방을 위해 항혈소판제를 단독으로 사용하는 것은 권장되지 않는다.	III	A
경피적 좌심방귀 폐색술 또는 외과적 좌심방귀결찰술/제거술	외과적인 좌심방귀 결찰술 또는 제거술 후에도 뇌졸중의 위험이 있는 심방세동 환자에서는 경구용 항응고제를 유지하는 것을 권고한다.	I	B
	좌심방귀 폐색술은 항응고 요법의 금기인 심방세동 환자에서 뇌졸중 예방 목적으로 고려해볼 수 있다(예. 비가역적인 요인에 의한 주요 출혈 사건을 경험한 환자)	IIb	B
	심방세동 환자가 심장 수술을 받는 경우 뇌졸중 예방을 목적으로 외과적 좌심방귀 결찰술 또는 제거술을 고려해볼 수 있다.	IIb	B
	흉강경을 이용한 심방세동 수술을 받는 환자에서 외과적 좌심방귀 결찰술 또는 제거술을 고려해 볼 수 있다.	IIb	B
뇌경색의 이차 예방	뇌경색의 과거력이 있는 심방세동 환자에서, 비타민 K 길항제보다 NOAC가 추천된다.	I	B
	항응고 치료 도중에 일과성 뇌허혈이나 뇌경색이 발생한 경우, 약물 순응도에 대한 확인이 필요하다.	IIa	C
	항응고 치료 도중에 중등도 이상의 허혈성 뇌경색이 발생한 경우, 항응고제는 경색의 중증도에 따라 3-12일간 중단해야 한다.	IIa	C
	뇌경색 발생 후 항응고 치료 시작 전까지는, 아스피린의 사용을 고려해야 한다.	IIa	B
	두개내 출혈이 발생한 환자에서 출혈의 원인 또는 위험 인자가 적절히 조절되었다면, 항응고 치료는 4-8주 후에 재시작할 수 있다.	IIb	B
	허혈성 뇌경색 직후 저분자량 헤파린을 사용하는 것은 권장되지 않는다.	III	A
	INR이 1.7 이상인 상태[다비가트란을 사용 중인 환자라면 activated partial thromboplastin time (aPTT)이 정상치 이상으로 증가된 경우]에서는 tissue plasminogen activator (rtPA) 등의 전신적인 혈전용해제 사용은 권장되지 않는다.	III	C
	일과성 뇌허혈이나 뇌경색 후에 경구 항응고제와 항혈소판제의 병용 요법은 권장되지 않는다.	III	B
항응고 치료에 따른 출혈 최소화를 위한 전략	중증의 출혈이 있는 심방세동 환자에서 출혈이 호전될 때까지 경구 항응고제 복용을 중단한다.	I	C
	출혈 사건 발생 후 항응고제를 재시작할 때에는 ‘다학제적 심방세동팀’을 통하여 가능한 모든 방법(다른 항응고제의 사용, 좌심방귀 폐색술, 출혈 위험 인자 교정, 뇌경색 위험 인자 교정 등)에 대한 검토 후 치료 방침을 결정해야한다.	IIa	B
	항응고 치료를 받는 환자들에게 과도한 알코올 섭취를 피하도록 교육하고 치료를 할 수 있도록 한다.	IIa	C
	항응고제를 복용중인 고혈압 환자에서 출혈 위험을 줄이기 위해 혈압을 잘 조절한다.	IIa	B
	위장관 출혈 위험이 높은 경우, 다비가트란 150 mg 1일 2회, 리바록사반 20 mg 1일 1회, 에독사반 60 mg 1일 1회를 제외한 나머지 NOAC 또는 와파린이 선호된다.	IIa	B
	출혈 위험을 줄이기 위해 75세 이상 고령의 환자에서 다비가트란을 쓰는 경우 용량을 줄인다(110 mg 1일 2회).	IIb	B
	와파린 치료를 시작할 때 유전자 검사를 하는 것은 추천되지 않는다.	III	B
	수술로 인해 항응고 치료의 중단이 필요한 경우, 헤파린으로 연결 치료를 하는 것은 인공 판막을 가지고 있는 환자들을 제외하고는 큰 이득이 없는 것으로 보인다.	III	B
관상동맥 중재 시술을 받은 환자에서 항응고제/항혈소판제 복합 요법 사용 지침	심방세동이 동반된 안정형 협심증 환자에서 관상동맥 스텐트 삽입 후 1달간은 아스피린, 클로피도그렐, 경구 항응고제의 3제 요법이 추천된다.	IIa	B
	심방세동이 동반된 급성 관동맥증후군 환자에서 관상동맥스텐트 삽입 후 1-6개월간은 아스피린, 클로피도그렐, 경구 항응고제의 3제 요법이 추천된다.	IIa	C
	심방세동이 동반된 급성 관동맥증후군 환자에서 관상동맥스텐트 삽입을 하지 않았다면, 12개월까지 항혈소판제와 경구 항응고제의 2제 요법이 추천된다.	IIa	C
	심방세동이 동반된 안정형 협심증 또는 급성 관동맥증후군 환자에서 관상동맥 스텐트 삽입술 후 다비가트란 또는 리바록사반과 항혈소판제의 2제 요법을 고려할 수 있다.	IIa	B
	3제 복합 요법을 할 때 프라수그렐(prasugrel) 또는 티카그레러(ticagrelor)는 클로피도그렐과 비교하였을 때 출혈 위험이 높으며 아직 근거가 충분하지 않기 때문에 추천되지 않는다.	III	B

심방세동: 치료 - 심박수 조절(Rate control)/동율동 조절(Rhythm control)

심박수 조절(Rate control)

심방세동 환자의 치료에 있어 심실 박동수를 적절히 조절하는 것은 중요한 부분을 차지
심박수 조절 치료는 대다수의 심방세동 환자에서 중요하고 유용한 치료법(특히 심박수 조절이 된 후 무증상이거나 증상이 거의 없는 환자들의 경우)
심박수 조절 약물: 베타차단제, 칼슘통로차단제, 디곡신 또는 이들의 조합

항부정맥제(아미오다론, 드로네다론 등)와 같은 약제는 심박수 조절기능을 가지고 있으나 이러한 약제는 동율동조절이 필요한 환자에서만 제한적으로 사용할 것을 추천한다.

권고안	권고수준	근거수준
1. 좌심실 박출률 40% 이상인 환자의 심박수 조절을 위해 베타차단제, 디곡신, 베라파밀 및 딜티아젬이 추천된다.	class I	B
2. 좌심실 박출률 40% 미만인 환자의 심박수 조절을 위해 베타차단제, 디곡신이 추천된다.	class I	B
3. 한 가지 약제로 심박수 조절이 되지 않을 경우 다른 약제와 조합으로 심박수 조절을 시도해 볼 수 있다.	class IIa	C
4. 혈역학적으로 불안정하거나 심한 좌심실기능 저하를 보일 경우, 심박수 조절을 위해 아미오다론을 사용할 수 있다.	class IIb	B
5. 영구형 심방세동 환자에서 항부정맥제를 사용한 심박수 조절은 추천되지 않는다.	class III	A
6. 심방세동 환자의 목표 심박수는 안정 시 110회/분 이하로 유지할 것을 추천한다.	class IIa	B
7. 조기흥분증후군 또는 임신 중 발생한 심방세동의 경우 심박수 조절보다는 리듬 조절을 우선시해야 한다.	class IIa	C
8. 집중적인 심박수 및 리듬 조절 치료에 반응하지 않거나 약물 치료를 잘 견디지 못하는 환자들에서 향후 박동조율기에 의존해야 함을 받아들일 경우 방실결절 절제술을 고려할 수 있다.	class IIa	B

동율동 조절(Rhythm control)

심방세동 치료에 있어서 동율동으로 회복된 후에도, 지속적으로 동율동을 유지하는 것은 장기적으로 중요한 부분
현재까지의 항부정맥제는 대조군에 비해서 약 2배 정도 효과적으로 동율동을 유지할 수 있다고 알려져 있음. 추가적으로 항부정맥제를 사용하여 동율동 회복에 실패하였더라도, 도자절제술을 단독으로 하거나 약물과 도자절제술을 동반한 동반 치료를 하는 것이 훨씬 더 효과적
현재 심방세동 치료에 있어서 도자절제술은 적절한 리듬 조절 치료에도 불구하고 증상이 지속되는 심방세동 환자에서, 여러 증상들을 개선시키기 위한 목적으로 선택 가능

급성기 동율동 조절 치료

환자에 의해서 시행될 수 있는 ‘pill in the pocket’ 치료
발작성 심방세동으로 인해 간헐적으로 발작적인 증상을 경험하는 일부 환자들에 있어서는, 병원 안에서 경구용으로 일회 사용 용량인 플레카이니드 200-300 mg 혹은 프로파페논 450-600 mg이 안전하게 사용되었음을 확인하였다면, 병원 밖에서 경구용 플레카이니드 200-300 mg 혹은 프로파페논 450-600 mg을 간헐적으로 발생하는 발작적인 증상 발생 시에 자가로 투여함으로써, 동율동으로 회복시키기 위한 치료로 사용될 수 있음. 이런 치료법은 병원 안에서 시행되는 심장율동 전환보다 효과적이지는 못하지만, 일부 환자들에게는 실질적인 도움을 줄 수도 있음

장기적 동율동 조절 치료

약물의 선택

항부정맥제

항부정맥제 선택 시 동반 질환, 심혈관 위험도, 심각한 부정맥의 가능성, 심장외 독성, 환자의 선호도, 증상의 정도 등을 고려
QT 간격 연장(500 ms), 의미 있는 동기능 장애 또는 방실결절 장애가 있고, 심박동기가 없는 환자에서 항부정맥제는 추천되지 않음
플레카이니드, 프로파레논, 드로네다론 및 소타롤은 좌심실 기능이 정상이며, 병적인 좌심실 비대가 없는 환자에서 증상이 있는 재발성 심방세동의 예방을 위해 추천됨

기타 약물

레닌-안지오텐신 시스템 억제제, 베타차단제
- 좌심실 구혈률이 감소된 심부전 환자에서 심방세동 발생의 예방을 위하여 처방하는 것은 타당
- 레닌-안지오텐신 시스템 억제제를 좌심실 비대가 동반된 고혈압 환자에서 심방세동 발생의 예방을 위하여 처방하는 것은 타당
- 항부정맥제를 복용하며 전기적 율동 전환을 시행받는 심방세동 환자에서 재발을 예방하기 위하여 레닌-안지오텐신 시스템 억제제를 미리 처방하는 것을 고려해볼 수 있음
- 레닌-안지오텐신 시스템 억제제는 구조적 심질환이 없는 발작성 심방세동의 이차 예방을 위해 사용하는 것은 추천되지 않음
알도스테론 길항제, 스타틴, 고도 불포화지방산은 근거가 부족하여 심방세동 예방 목적으로 처방은 추천되지 않음

▼

경과관찰

항부정맥제 처방 전 기저 심전도를 기록해놓을 것
주기적인 ECG 감시: 심박수, QRS, QT 간격 연장, 방실 차단 발생에 주의할 것

참고자료

[심방세동: 치료]

Jung BC. Antithrombotic Therapy for Patients with Nonvalvular Atrial Fibrillation. Korean J Med 2016;90:189-197
Skanes AC, Healey JS, Cairns JA, et al. Focused 2012 update of the Canadian Cardiovascular Society atrial fibrillation guidelines: recommendations for stroke prevention and rate/rhythm control. Can J Cardiol 2012;28:125-136.
Ogawa S, Aonuma K, Tse HF, et al. The APHRS's 2013 statement on antithrombotic therapy of patients with nonvalvular atrial fibrillation. J Arrhythm 2013;29:190-200.
January CT, Wann LS, Alpert JS, et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation 2014;130(23):2071–104.
Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J 2016;37(38):2893–962.

아래는 2018년 국내 가이드라인

Lee JM, Joung B, Cha M-J, et al. 2018 KHRS Guidelines for Stroke Prevention Therapy in Korean Patients with Nonvalvular Atrial Fibrillation. The Korean Journal of Medicine 2018;93(2):87–109.
Lee KH, Joung B, Lee S-R, et al. 2018 KHRS Expert Consensus Recommendation for Oral Anticoagulants Choice and Appropriate Doses: Specific Situation and High Risk Patients. The Korean Journal of Medicine 2018;93(2):110–32.
Lim W-H, Choi E-K, Joung B, Choi K-J. 2018 Korean Heart Rhythm Society Guidelines for The Rate Control of Atrial Fibrillation. The Korean Journal of Medicine 2018;93(2):133–9.
Kang K-W, Shim J, Ahn J, et al. 2018 Korean Heart Rhythm Society Guidelines for Antiarrhythmic Drug Therapy in Non-valvular Atrial Fibrillation. The Korean Journal of Medicine 2018;93(2):140–52.
Park J, Joung B, Kim J, et al. The 2018 Korean Heart Rhythm Society Guidelines for Integrated Management of Korean patients with Nonvalvular Atrial Fibrillation. The Korean Journal of Medicine 2018;93(4):336–43.
Lee S-R, Lee YS, Lim W-H, et al. 2018 Korean Heart Rhythm Society Guidelines for Detection and Management of Risk Factors and Concomitant Cardiovascular Diseases in Korean Patients with Atrial Fibrillation. The Korean Journal of Medicine 2018;93(6):582–582.

[심방세동: 치료 - 뇌졸중 예방(항혈전요법)]

Jung BC. Antithrombotic Therapy for Patients with Nonvalvular Atrial Fibrillation. Korean J Med 2016;90:189-197
Skanes AC, Healey JS, Cairns JA, et al. Focused 2012 update of the Canadian Cardiovascular Society atrial fibrillation guidelines: recommendations for stroke prevention and rate/rhythm control. Can J Cardiol 2012;28:125-136.
Ogawa S, Aonuma K, Tse HF, et al. The APHRS's 2013 statement on antithrombotic therapy of patients with nonvalvular atrial fibrillation. J Arrhythm 2013;29:190-200.
January CT, Wann LS, Alpert JS, et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation 2014;130(23):2071–104.
Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J 2016;37(38):2893–962.
Lee JM, Joung B, Cha M-J, et al. 2018 KHRS Guidelines for Stroke Prevention Therapy in Korean Patients with Nonvalvular Atrial Fibrillation. The Korean Journal of Medicine 2018;93(2):87–109.
Lee KH, Joung B, Lee S-R, et al. 2018 KHRS Expert Consensus Recommendation for Oral Anticoagulants Choice and Appropriate Doses: Specific Situation and High Risk Patients. The Korean Journal of Medicine 2018;93(2):110–32.
Lee JM, Joung B, Cha M-J, et al. 2018 KHRS Guidelines for Stroke Prevention Therapy in Korean Patients with Nonvalvular Atrial Fibrillation. The Korean Journal of Medicine 2018;93(3):311–312

[심방세동: 치료 - 심박수 조절(Rate control)/동율동 조절(Rhythm control)]

Lim W-H, Choi E-K, Joung B, Choi K-J. 2018 Korean Heart Rhythm Society Guidelines for The Rate Control of Atrial Fibrillation. The Korean Journal of Medicine 2018;93(2):133–9.
Kang K-W, Shim J, Ahn J, et al. 2018 Korean Heart Rhythm Society Guidelines for Antiarrhythmic Drug Therapy in Non-valvular Atrial Fibrillation. The Korean Journal of Medicine 2018;93(2):140–52.