[Special review] 코로나 19 (COVID-19) 감염

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ICTV에서 명명

WHO①에서 명명

2019-nCoV (2019 novel coronavirus) → SARS CoV-2

Coronavirus disease-2019(약어 COVID-19)

코로나

바이러스

질병

신종 코로나바이러스감염증이 처음 보고된 2019년

• 국내 감염 사례에 대한 질병관리의 역학조사: 약 4.1일
  cf. 중국: 5.2일

• 증상 발생 1-3일 전부터 호흡기 검체에서 바이러스가 검출
  • 증상이 나타나는 시기에 바이러스 배출량이 많아 감염 초기에 쉽게 전파됨을 시사
  • 감염 첫 주 내에 상부 호흡기의 바이러스 양이 최고점에 도달 한 후 시간이 지남에 따라 점진적으로 감소

최대 잠복기는 연구마다 다양하나 최대 14일(2주)까지로 추정되고 있으며, 이를 토대로 접촉자들의 격리해제 기간이 적용되고 있습니다.

• COVID-19 증상이 발생한 후부터 바이러스 배출이 음전되기까지의 기간: 약 3주 내외

균배출기간을 고려해볼 때는 격리기간을 현행 2주에서 3주 정도로 연장하는 것도 바이러스 확산을 막기위한 하나의 방안이 될 수 있습니다.

• 비특이적이고 다양한 양상: 무증상~경증의 상기도 감염 증상~심한 폐렴, 사망
• 환자의 약 80%는 경증, 14%는 중증, 5%는 치명적임
• 환자의 중증도는 고령과 기저질환 유무와 관련이 있음
• 발열(fever)
• 호흡기 증상: 객담을 동반하지 않은 기침(nonproductive cough)
• 소화기 증상(오심, 설사), 후각소실, 미각저하 발생 가능
• 증상 발생 후 중증으로 진행되는 데 걸리는 시간은 1주 정도이며, 사망한 환자들은 대체로 증상 발생 후부터 2–8주가 소요됨
• 이환기간: 경증 - 평균 2주; 중증 - 평균 3-6주 

진단 초기에 증상이 경증이라 하더라도 경과에 따라 중증 폐렴, ARDS로 진행할 수 있으므로 증상 악화의 가능성을 항상 염두에 두어야 합니다.

• 국내: 약 2.10% 수준(전 세계 평균인 4.6%보다 낮은 수준)
• 고혈압, 당뇨병, 심장질환, 암질환 등의 기저질환을 가진 경우 높은 사망률을 보임

• 상기도와 하기도 두 곳에서 각각 채취
• 상기도 검체: 면봉채취법(swab method)을 사용하여 검사자가 환자의 비인두(nasopharynx)와 구인두(oropharynx) 도말물을 동시에 채취하여 하나의 수송배지에 담음
• 하기도 검체: 환자에게 구강내를 깨끗한 물로 가글하게 한 후 멸균용기에 타액 등이 포함되지 않도록 깊이 기침하여 객담 채취. 환자가 객담이 없다면 하기도 검체는 채취하지 않아도 됨

하기도 검체 채취에서는 일부러 가래를 유도하는 행위를 해서는 안 됩니다. 만약 유도 객담채취를 시행하게 되면 에어로졸이 발생되어 에어로졸 전파의 가능성을 높일 수 있기 때문입니다.

• 다양한 프로토콜이 제시되어 있음: 프로토콜마다 검출하는 유전자 부위에 차이 존재
• 국내에서는 2개의 유전자(E gene, RdRp gene)를 검사하는 프로토콜을 많이 사용
  1. E gene: 선별 검사용
  2. RDRP gene: 확진 검사용
• 판정: 두 유전자 모두 양성일 경우에 확진 판정

아래조건 모두 충족

① 의식명료 ② 50세 미만 ③ 기저질환 없음 ④ 해열제 복용없이 37.5도 미만 ⑤ 비흡연자

의싱명료하며 아래조건 하나이상 충족

① 50세 미만 ② 기저질환 없음 ③ 해열제 복용하여 38도 이하 ④ 호흡곤란을 제외한 1개 이상 증상* ⑤ 흡연자

의식명료하며 아래조건 하나이상 충족

① 해열제 복용해도 38도 초과 ② 호흡곤란 또는 영상소견상 폐렴

① 의식이 떨어진 경우 ② 중증의 호흡곤란 ③ 산소포화도 90% 이하 ④ 영상소견에서 중증도의 양측성 폐렴 또는 50% 이상 폐렴

코로나19 검사에 대해 양성 반응은 보이지만 일치하는 증상이 없음

코로나19의 다양한 징후와 증상을 가지고 있지만 호흡곤란, 기타 흉부촬영 검사상 이상 소견 없음

임상적인 평가 또는 영상검사에서 호흡기질환 소견이면서 산호포화도 94% 이상

산소포화도 94% 미만, (PaO2 /FiO2) <300 mmHg, 호흡빈도 분당 30회 초과 또는 폐실질 침투 50% 초과

호흡부전, 패혈성 쇼크 그리고/또는 다발성 기관 장애

≤40

41-50

51-100

101-110

111-130

≥131

≤70

71-80

81-100

101-199

≥200

≤8

9-14

15-20

21-29

≥30

≤35.0

35.1-36.0

36.1-37.4

≥37.5

정상

목소리 반응

통증 반응

무반응

경증(저위험군)

6-12시간

• 대증치료 및 증상 경과 모니터링

중등증(중등도위험군)

1-2시간

• 대증치료 및 증상 경과 모니터링

중증(고위험군)

지속

• 기계호흡 등이 필요

최중증(고위험군)

지속

• CRRT, ECMO 필요
• 비가역적 뇌손상, 다발장기부전, 말기 만성 간질환 또는 폐질환, 전이성 종양 같은 사망에 직면한 말기질환을 가진 환자

≤91

92-93

94-95

≥96

예

예

아니오

아니오

≤40

41-50

51-90

91-110

111-130

≥131

≤90

91-100

101-110

111-219

≥220

≤8

9-11

12-20

21-24

≥25

≤35.0

35.1-36.0

36.1-38.0

38.1-39.0

≥39.1

정상

이상

• 바이러스 폐렴 또는 저산소증 없는 코로나19 임상증상을 보이는 확진 환자

청소년 또는 어른: 폐렴 소견(발열, 기침, 호흡곤란, 빠른 호흡)은 있으나 중증폐렴 증후는 없고 실내 공기로 산소포화도 90% 이상

소아: 비 중증 폐렴 소견(기침 또는 호흡곤란과 빠른 호흡과/또는 흉부함입)과 중증폐렴 증후는 없음

• 빠른 호흡(분당 호흡수): 2개월 미만: 60회 이상, 2-11개월: 50회 이상, 1-5세: 40회 이상
• 흉부 영상(방사선, CT 촬영, 초음파)는 진단에 보조로 사용되어 폐 합병증을 확인하거나 배제가 됨

청소년 또는 어른: 폐렴 소견(발열, 기침, 호흡곤란, 빠른 호흡)은 있으며 중증폐렴 증후가 있고 실내 공기로 산소포화도 90% 미만

소아: 폐렴 소견(기침 또는 호흡곤란)과 빠른 호흡이 있음

• 중앙 청색증 또는 산소포화도 90%미만/중증 호흡곤란(예. 빠른 호흡, 끙끙대는 소리, 매우 심한 흉부함입/일반적 위험 증후/모유수유나 마시는 것이 어려움, 축 늘어짐, 또는 의식소실, 경련)
• 빠른 호흡(분당 호흡수): 2개월 미만: 60회 이상, 2-11개월: 50회 이상, 1-5세: 40회 이상
• 흉부 영상(방사선, CT 촬영, 초음파)는 진단에 보조로 사용되어 폐 합병증을 확인하거나 배제가 됨

발생: 호흡기 증상(예. 폐렴), 새로 발생 또는 악화가 1주일내 발생

흉부 영상(방사선, CT 또는 폐초음파): 체액 과부하로 완전히 설명되지 않는 양측 폐침윤, 폐엽 또는 폐 허탈, 또는 결절

폐 침윤: 호흡 부전이 심부전 또는 체액 과부하로 완전히 설명되지 않음 만약 위험요인이 존재하지 않다면 침윤/부종의 정수압 원인을 배제하기 위해 객관적 평가(예. 심초음파) 필요

어른에서 산소화 장애:

• 경증: 200 mmHg < PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg (PEEP or CPAP ≥ 5 cmH2O 포함)
• 중등증: 100 mmHg < PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg (PEEP ≥ 5 cmH2O 포함)
• 중증: PaO2/FiO2 ≤ 100 mmHg (PEEP ≥ 5 cmH2O 포함)

소아에서 산소화 장애: OI and OSI 참고

가능하다면 OI로 사용. 만약 PaO2 이용 못하면, OSI or SpO2/FiO2 비율을 계산하기 위해 SpO2 ≤ 97%으로 유지하도록 FiO2 조정

• 전면 안면 마스크를 이용하여 Bilevel [비침습적환기법(NIV) 또는 지속적 기도양압(CPAP)] ≥ 5 cmH2O: PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg or SpO2/FiO2 ≤ 264
• 경증(침습적 환기): 4 ≤ OI < 8 or 5 ≤ OSI < 7.5
• 중등증(침습적 환기): 8 ≤ OI < 16 or 7.5 ≤ OSI < 12.3
• 중증(침습적 환기): OI ≥ 16 or OSI ≥ 12.3

어른: 급성 생명 위험 장기 기능부전이 의심 또는 확인된 감염의 조절되지 않는 반응으로 발생. 장기부전의 징후: 정신상태 변화, 힘들거나 빠른 호흡수, 낮은 산소포화도, 소변배출량 감소, 빠른 심박동, 약한 맥박, 차가운 사지 또는 저혈압, 얼룩덜룩한 피부, 응고장애의 실험실 증거, 혈소판 감소증, 산증, 높은 젖산 또는 고빌리루빈혈증

소아: 비정상 체온 또는 백혈구 수가 있는 의심 또는 확인된 염증과 2세 이상 근거 전신성 염증 반응 증후군(SIRS) 기준

어른: 용적 소생술에도 불구하고 지속적인 저혈압, 평균동맥압 ≥ 65 mmHg 와 혈청 젖산 수치 > 2 mmol/L. 유지하기 위해 혈관 수축제 필요

소아: 저혈압(연령 정상치의 SBP < 5th centile or > 2 SD) 또는 2가지 내지 3가지 증후: 정신상태 변화: 빈맥 또는 서맥(영아에서 심박동수 < 90 bpm 또는 > 160 bpm/소아에서 심박동수 < 70 bpm 또는 > 150 bpm); 연장된 모세혈관 재충전 시간(>2초) 또는 약한 맥박; 빠른 호흡; 얼룩덜룩 또는 차가운 피부 또는 점상 또는 자반 발진; 높은 젖산; 소변량 감소; 고체온증 또는 저체온증 

Remdesivir, Falvipiravir (+ Ribavirin, Sofosbuvir)

Lopinavir/r (+ Darunavir)

Camostat

Umifenovir

Hydroxy/chloroquine, Oseltamivir, Baricitinib

Tocilizumab, Siltuximab

Convalescent plasma

1. 산소치료가 필요하지만 인공호흡기나 ECMO 치료까지 필요하지 않는 코로나19 환자에게 렘데시비르(Remdesivir)를 사용할 수 있다.

중등도

B

2. 1번에 해당되지 않는 코로나19 환자들에게 렘데시비르의 투여에 대한 권고를 보류한다.

중등도

 I (권고보류)

코로나19 환자에게 하이드록시클로로퀸(Hydroxychloroquine, HCQ) 단독 투여나 아지스로마이신(azithromycin, AZM)과의 병합 투여를 모두 권고하지 않는다. 

높음

C

코로나19 환자에게 로피나비르/리토나비르(Lopinavir/ritonavir, LPV/r)의 투여를 권고하지 않는다.

높음

 C 

코로나19 환자에게 파비피라비르(favipiravir), 리바비린(ribavirin), 우미페노비르(umifenovir), 발록사비르(baloxavir marboxil) 등 기타 바이러스 억제 효과가 있다고 알려진 약제 투여는 임상시험 외에는 권고하지 않는다. 

낮음

C

1. 중증(severe) 또는 심각한(critical) 코로나19 환자에게 스테로이드(Steroid) 투여를 권고한다.
   • 임상적 고려사항: 스테로이드는 하루 덱사메타손 6 mg을 7-10일간 투여하며, 다른 스테로이드를 같은 역가로 대체 투여 할 수 있다. (하이드로코티손 150-200 mg, 프레드니손 40 mg, 메틸프레드니솔론 32 mg)

중등도

 A

2. 중증이 아닌 코로나19 환자(non-severe)에 대해서는 스테로이드 투여를 권고하지 않는다.

중등도

C

1. 중증 코로나19 환자에게 인터루킨-6 (Interleukin-6, IL-6) 억제제는 임상 시험 범위 내에서 사용할 수 있다. 

중등도

B

2. 경증 코로나19 환자에게 인터루킨-6 억제제 투여를 권고하지 않는다. 

중등도

C

코로나19 환자에게 인터루킨-1 (Interleukin-1, IL-1) 억제제 투여에 대한 권고를 보류한다.

낮음

I (권고보류)

코로나19 환자에게 인터페론(Interferon)은 임상 시험 범위 내에서 사용할 수 있다.

낮음

B

코로나19 환자에게 회복기 혈장 치료에 대한 권고를 보류한다.

낮음

I

코로나19 환자에게 일반적인 정맥용 면역글로불린 (Conventional intravenous immunoglobulin, IVIG) 투여는 권고하지 않는다. 다만 합병증 치료에서 적응증이 될 때에는 면역글로불린 사용을 배제하지 말아야 한다.

낮음

C