아나필락시스(Anaphylaxis)


목차

아나필락시스: 개요 및 진단

Anaphylaxis 반응이란?

  • 급격하게 진행하는 전신적인 중증 알레르기 반응으로서 생명을 위협할 수 있는 급성면역반응: 전신적인, 즉시형 과민반응(IgE를 통한 제1형 과민반응)
  • 감작된 사람에서 특이항원이 투여 된 이후 수 분 이내에 나타남
  • 특징적인 소견: 혈관부종의 유무와 관계없이 소양감과 두드러기가 나타나는 피부증상
  • 후두부종과 심한 기관지수축으로 인해 호흡곤란이나 혈관허탈이 발생하거나, 호흡곤란의 전구 증상 없이 쇼크현상이 일어남

 


분류 

IgE-mediated anaphylaxis (classic anaphylaxis): Type I hypersensitivity

  • mast cell 및 basophil에서 IgE매개 면역학적 반응을 통해 chemical mediator 들을 분비함
  • 원인물질에 대해 감작(sensitization)되어 있다가 이에 다시 노출이 되면 알레르기 반응이 급격하고 전신적으로 과다하게 발생하여 즉각적이고 치명적인 여러 가지 증상들(급격한 저혈압, 기관지 수출 발작, 후두부종 등)과 피부증상이나 위장관 증상 등을 일으킴

 

아나필락시스양 반응(Anaphylactoid reaction)

  • 임상적으로 유사하지만 IgE매개반응이 아님
  • mast cell에 직접 작용하는 물질 또는 보체계(complement system)가 관여
  • aspirin이나 NSAIDs는 특히 기관지천식 환자에서 생명을 위협하는 상부 혹은 하부기도 수축을 일으켜 임상적으로는 아나필락시스를 연상하게 하지만 혈액내 특정 IgE의 상승은 없음 

 

약물에 의한 과민반응
  • 아편제제 유도체나 방사선 조영제처럼 직접적인 비만세포의 탈과립을 유발하는 물질을 정맥주사 할 때 임상적으로 명백한 기관지 수축이나 저혈압이 발생할 수 있고 전신적 두드러기, 혈관부종과 흉골뒤의 압박감이 나타날 수 있음

 

Exercise-induced anaphylaxis: 비면역학적 기전
  • 운동시작 5-30분 후 10-15 mm정도의 urticaria가 발생하여 1-3시간 가량 지속되는 것으로, 심하면 아나필락시스와 유사한 반응이 발생함(호흡곤란 및 의식소실)
  • Cholinergic urticaria와 달리 두드러기의 크기가 좀 더 크고 운동 외 다른 유발인자(열, 온수욕, 땀만 흘린 경우, 정신적 스트레스)로는 발생하지 않으며 methacholine skin test (-) 이며 antihistamine에도 반응하지 않음
  • 치료: 급성기 치료는 classic anaphylaxis와 같이 epinephrine으로 치료하며, 운동 후 발생하는 발작의 예방을 위해 운동 전에 β-agonist 또는 cromolyn sodium (mast cell stabilizer)을 투여

 


발생기전

  • 면역항원만이 아나필락시스를 일으킴(연령, 성별, 민족, 지리적 위치 등은 선행인자와 관련 없음)

전신 아나필락시스를 유발할 수 있는 물질 (IgE mediated anaphylaxis)

  • 약물, 식품, 곤충 등이 주요한 원인

음식

  • 땅콩 및 견과류, 생선, 우유, 해산물, 밀가루, 메밀, 돼지고기 혹은 닭고기 등

약물

  • 우리나라에서 성인에서는 가장 흔한 원인, 소아에서는 두번째로 흔한 아나필락시스의 원인 * 조영제, 항생제, 아스피린과 소염진통제, 근이완제, 마취제 등이 대표적

Insect bites/stings

  • 벌(벌독과 벌침), 개미

기타

  • 꽃가루, 혈청 제제(말, 토끼), latex, 집먼지진드기, 애완동물(개, 고양이)의 비듬, 다당류, 백신보존에 쓰이는 약품, 직업성 화학물질 등

Anaphylactoid reaction을 유발할 수 있는 물질

약물

  • Aspirin, NSAIDs, radiocontrast material, opiates (morphine, codein), vancomycin, ACE inhibitor 등

Exercise-induced anaphylaxis 

  • mast cell을 직접적으로 자극

 

 

임상양상

  • 개인에 따라 증상과 징후가 나타나는 시간은 차이가 있고, 경과가 다양
  • 보통 항원이 주입된 이후로 수 초 혹은 수 분 이내에 아나필락시스 반응 발생
  • 음식물의 경우는 몇 시간 이후에 나타나기도 함
  • 초기 증상이 빨리 나타날수록 일반적으로 반응이 더 심함
  • 피부, 점막, 호흡기계, 소화기계, 심혈관계, 신경계 등의 최소 두개 이상의 장기에서 발생하는 다발성 증상이 전형적

피부, 점막 (80-90%)

  • 홍조, 가려움증, 두드러기, 혈관부종, 홍역모양발진
  • 부위: 눈 주위, 입술, 혀, 입안, 손/발바닥, 생식기
  • 두드러기성 발진: 매우 가렵고, 일부에 국한되기도 하고 전신으로 퍼질 수 있음
  • 발진이 서로 합쳐져 커다란 구진을 형성 but 48시간 이상 지속되지 않음
    ※ 혈관부종: 국소적인 비함요 부종인 혈관부종도 발생 가능
  • 증상이 없거나 작열감 또는 찌르는 느낌과 같은 증상
  • 혈관부종은 후두개 및 후두의 기계적 폐쇄 유발하여 사망에 이르게 할 수 있음

호흡기 (70%)   

  • 상기도: 코가려움증, 코막힘, 콧물, 재채기, 인후통, 발성 장애, 쉰 소리, 마른 단속성 기침, 협착음
  • 하기도: 빈호흡, 호흡곤란, 가슴답답함, 천명, 기도 수축
  • 상부 기도폐쇄 혹은 하부 기도폐쇄 또는 동시에 발생(천식 환자의 경우 심한 하부기도 증상 발현 가능성↑)

소화기 (45%) 

  • 복부통증, 구역, 구토, 설사, 연하곤란

순환기 (45%) 

  • 가슴통증,
  • 빈백, 서맥, 부정맥, 두근거림
  • 저혈압, 실신, 요실금, 대변실금, 쇼크

신경계 (10%) 

  • 안절부절못함, 박동성 두통, 실신, 의식저하, 현기증, 터널시야, 혼동

기타 증상

  • 금속성의 입맛
  • 여성에서 자궁수축으로 인한 경련통 및 출혈

 


진단

  • 원인물질이 투여된 지 수 분 이내에 합당한 증상과 징후가 나타난 병력으로 진단 가능
  • 정확한 진단은 보체 매개성 면역반응과 진통소염제나 비만세포를 직접 자극하는 약제나 진단용 약물에 의한 과민반응(idiosyncrasy)을 배제해야함

 

임상적 진단 기준 

  • 아래 3가지 항목 중 한 가지 항목에 해당되면 아나필락시스의 가능성이 매우 높음  
  1. 피부, 점막(전신 두드러기, 가려움증, 홍조, 입술-혀-목젖의 부종)에 갑자기(수분에서 수시간 이내) 발생한 증상과 함께, 적어도 아래 항목 중 한 가지 이상 해당될 때
    1. 악화된 호흡기 증상(호흡곤란, 천명, 기도 수축, 협착음, 최고호기유속 감소, 저산소증)
    2. 혈압감소 또는 저혈압으로 인한 말초장기 기능 장애와 관련된 증상(저혈압, 실신, 실금)
  2. 의심되는 알레르겐에 노출된 뒤, 빠르게(수분에서 수시간 이내) 아래 항목 중 2가지 이상의 증상 및 징후가 나타날 때
    1. 피부-점막 조직의 증상 발현(전신 두드러기, 가려움증-홍조, 입술-혀-목젖의 부종)
    2. 호흡기 증상(호흡곤란, 천명-기도 수축, 협착음, 최고호기유속 감소, 저산소증)
    3. 혈압감소 또는 이와 관련된 증상(저혈압, 실신, 실금)
    4. 지속적인 위장관 증상(복통, 구토)
  3. 알고 있던 알레르겐에 노출된 후 혈압의 저하(수분에서 수시간 이내)
    1. 소아: 수축기 혈압이 낮거나 기저치의 30% 이상 감소할 때
    2. 성인: 수축기 혈압이 90 mmHg 이하이거나 기저 혈압에서 30% 이상 감소할 때

 

검사실 소견: Serum tryptase

  • tryptase: Histamine과 마찬가지로 mast cell granule 내에 이미 만들어져 있던 chemical mediator
  • 혈청 내 tryptase 상승은 가장 중요한 검사실 소견 
  • 발생 후 60-90분이 지나면 peak, 수시간 동안 지속됨(histamine보다 더 오래 지속됨) 
  • tryptase가 정상으로 나타나더라도 아나필락시스를 배제할 수 없음

 

감별진단

※ 감별해야 할 흔한 질환: 급성 천식발작, 실신, 불안/공황 발작, 급성 전신 두드러기, 심근경색, 폐색전증, 경련, 뇌경색

감별진단

임상양상

감별포인트

급성 천식

  • 증상으로 아나필락시스와 감별이 힘듦  
  • 가려움증, 두드러기, 혈관부종, 복부 통증, 저혈압은 잘 발생하지 않음

실신: Vasovagal syncope

  • self-limited systemic hypotension
  • 증상: 서맥, 창백, 발한, 구역, 저혈압, 의식소실 등  
  • Bradycardia가 특징적(anaphylaxis는 대개 tachycardia)
  • 누운 자세에서 증상 호전가능
  • 두드러기, 홍조와 같은 피부증상이나 호흡기 또는 소화기 증상이 없음
  • 항원에 대한 노출력이 없음  

불안/공황장애 

  • 절박한 불길함, 호흡곤란, 홍조, 빈맥, 소화기 증상
  • 두드러기, 혈관부종, 천명이나 저혈압의 증상은 보이지 않음

Anaphylactoid reaction

  • anaphylaxis와 달리 원인 물질에 대한 sensitization이 필요 없고, 따라서 첫 노출에도 반응이 발생할 수 있음
  • Skin test로 반응을 미리 예측할 수 없음
  • Specific IgE 검출과도 관계 없음




아나필락시스: 치료

치료원칙: 조기 치료가 사망을 방지하는 관건

아나필락시스 치료의 핵심

즉각적이고 동시다발적인 조치

  • 의심되는 원인물질에 대한 노출 즉각 중단 * 혈액순환, 기도, 호흡, 의식, 피부, 체중 등 평가
  • 도움 요청
  • 에피네프린 근육주사; 허벅지 중간 전외측에 투여, 1:1,000 (1 mg/mL) 용액 기준으로 성인 0.3-0.5 mL, 소아 0.01 mg/kg 용량. 최대용량 성인 0.5 mg, 소아 0.3 mg; 5-15분 간격으로 필요시 반복투여
  • 자세 조정: 눕힌 자세(호흡곤란이나 구토 시 환자가 편한 자세); 다리를 들어올리도록 함

필요시 언제라도 시행하는 조치

  • 호흡곤란 치료: 보조 산소 공급(6-8 L/min); 안면마스크/구강인두 기도유지기 이용
  • 저혈압/쇼크의 치료
    • 대구경 카테터로 정맥 투여경로 확보(14-16 G); 필요시 0.9% 식염수 1-2 L 급속 투여
    • 필요시 승압제(dopamine, norepinephrine 등) 투여 
  • 심폐소생술 시행

추가 조치

  • 혈압, 맥박, 호흡, 산소포화도 지속적 모니터; 심전도검사 등

① 아나필락시스 처치에 있어 가장 중요한 것은 에피네프린 투여

② 적절한 자세 조정의 효과: (1) 혈액순환량 보존; (2) 대정맥허탈/심실허탈증후군(empty vena cava/empty ventricle syndrome) 예방

③ 기존 천식, 만성 호흡기질환, 또는 심혈관계질환이 있는 환자에서도 산소 공급이 도움된다.; 모니터링: 맥박산소측정기(pulse oximetry)

④ 아나필락시스 발생 시 대량의 체액이 혈관 밖으로 빠져나간 상태이므로 혈관 내 혈량 부족 가능성이 높다.


 

아나필락시스에 투여하는 약물 

1차 치료제

epinephrine

1:1,000(1 mg/mL) 근육주사용; 성인 0.3-0.5mL, 소아 0.01 mg/kg, 1회 최대용량 성인 0.5 mg, 소아 0.3 mg

2차 치료제 & 보조 치료제

글루코코르티코이드(IV)

Hydrocortisone: 200 mg(성인), 최대 100 mg(소아); Methylprednisolone: 50-100 mg(성인), 1 mg/kg(소아, 최대 50 mg)

H1 항히스타민제

IV; chlorpheniramine 10 mg(성인), 2.5-5 mg(소아); IV: diphenhydramine 25-50 mg(성인), 1 mg/kg(소아, 최대 50 mg)

H2 항히스타민제

IV: ranitidine 50 mg(성인), 1 mg/kg(소아, 최대 50 mg)

베타2 항진제

Salbutamol 용액 네뷸라이저 요법: 2.5 mg/3 mL or 5 mg/3 mL(성인), 2.5 mg/3 mL(소아)

아미노필린

두드러기/혈관부종/기관지경련: 아미노필린 0.25-0.5 g IV

①스테로이드 정맥주사는 급성기에 효과 없으나 기관지경련, 저혈압 혹은 두드러기 등의 후기 반응을 감소시킴

② 승압 목적이 아닌 두드러기/혈관부종 등을 개선시키기 위한 약제이므로, 증상에 따라 사용 고려


Epinephrine 

기전

  • α-1 교감신경계 작용: 혈관 수축, 기관지 점막 부종에 의한 기도 폐쇄↓
  • β-1 교감신경계 작용: 심박출력/박동수↑
  • β-2 교감신경계 작용: 염증 매개체 분비↓, 기관지 확장, 두드러기 증상↓

용법①

근육주사

허벅지 중간 전외측에 투여

  • 1:1,000 (1 mg/mL) 용액 기준으로 성인 0.3-0.5 mL, 소아 0.01 mg/kg 용량
  • 최대용량 성인 0.5 mg, 소아 0.3 mg
  • 필요시 5-15분 간격으로 반복투여

지속적 정맥 투여(continuous intravenous infusion)

  • 이미 쇼크가 진행된 상황
  • 1:10,000-1:100,000으로 희석하여 사용

급속 정맥 투여(intravenous bolus injection)

  • 심정지가 발생한 경우

비고

  • 곤충독 자상: 항원물질이 사지로 주입된 경우
    • 침투부위보다 근위부위를 압박붕대로 감고 에피네프린 0.2 mL를 그 부위에 주사하고 곤충독침을 제거하여 항원의 체내흡수를 줄임

① 용법이 지켜지지 않을 경우 심각한 부작용 발생 위험이 높다.

 


불응성 아나필락시스 치료: 에피네프린 처치 등으로 아나필락스가 조절 안 될 때 

  • 일부 에피네프린 투여, 적절한 자세 변경, 산소 공급, 수액 공급, 2차 약제 투여 등의 일차 치료에 충분히 반응하지 않는 불응성 아나필락시스의 양상을 보임
  • 기도 폐쇄로 인한 저산소증이나 이와 연관된 부정맥을 고려
  • 코카테터로 산소 공급, 알부테롤 흡입
  • 경우에 따라 기관내 삽관이나 기관지절개술이 필수적

신속한 이송

  • 전문 의료진이 상주하는 의료기관으로 신속하게 이송

기도삽관

  • 아나필락시스 환자에서 기도삽관이 필요한 경우에는 술기에 능숙한 의사가 시행할 것(구강 및 인후부 부종이 동반된 경우 기도삽관이 어렵기 때문)

승압제 정맥 투여

  • 일차 치료 후에도 저혈압 또는 쇼크가 호전되지 않는 경우
  • 주요 승압제: dopamine, dobutamine, norepinephrine, phenylephrine, vasopressin
  • epinephrine 치료에 잘 반응하지 않고 저혈압과 서맥이 지속되는 경우: β차단제를 복용하고 있었을 가능성 고려 → glucagon 정맥 투여 유용[성인 1-2 mg, 소아 20-30 μg/kg (최대 1 mg), 5분에 걸쳐 투여]
  • 서맥이 지속되는 경우 → atropine 투여
  • 기관지 수축이 지속되는 경우 → ipratropium 

기타 약제

  • disseminated intravascular coagulation (DIC)가 동반된 경우: tranexamic acid
  • epinephrine 반복 투여에 반응하지 않을 경우: methylen blue (1.5-2 mg/kg) 주사

 

참고자료

[아나필락시스: 개요 및 진단]

  • Jeong JW. Diagnosis and acute management of anaphylaxis. Journal of the Korean Medical Association 2014;57(11):934–40.
  • Jang GC, Chang Y-S, Choi SH, et al. Overview of anaphylaxis in Korea: diagnosis and management. Allergy Asthma & Respiratory Disease 2013;1(3):181.
  • 해리슨 20/e(2018). 346장

 

[아나필락시스: 치료]

  • Jeong JW. Diagnosis and acute management of anaphylaxis. Journal of the Korean Medical Association 2014;57(11):934–40.
    & Jang GC, Chang Y-S, Choi SH, et al. Overview of anaphylaxis in Korea: diagnosis and management. Allergy Asthma & Respiratory Disease 2013;1(3):181.
  • 해리슨 20/e(2018). 346장
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