급성 인두염(Acute pharyngitis)


목차

급성 인두염(Acute pharyngitis): 진단

급성 인두염(Acute pharyngitis)란?

  • 인후점막에 염증성 소견을 보이는 상기도 감염증
  • 급성 편도선염과 급성 인후편도선염 포함
  • 증상: 인후통을 특징으로 하고 경우에 따라 삼킴곤란 유발 가능


원인(Etiology)

  • 다양한 바이러스 및 세균에 의해 발생
    1. 바이러스
      • 호흡기 바이러스가 급성 인두염의 가장 흔한 원인
      • rhinovirus, adenovirus, influenza virus, parainfluenza virus, coxsackievirus, coronavirus, echovirus, respiratory syncytial virus, metapneumovirus 등
        = 주로 사춘기 젊은 연령의 성인에서 Ebstein Barr virus (EBV)에 의해 발생하는 전염단핵구증(infectious mononucleosis)과 급성 human immunodeficiency virus (HIV) 감염, cytomegalovirus 감염 및 herpes simplex virus 감염의 감별 필요 
    2. 세균
      • group A Streptococcus (GAS) (S. pyogenes): 가장 흔한 세균 병원체
      • 급성 인두편도염 성인 환자의 5-15% 차지
        = S. pyogenes 감염에 의한 급성 인두편도염은 급성 화농 합병증(중이염, 편도주위농양 등)과 비화농 합병증(류마티스열, 급성 사구체신염)을 초래할 수 있기 때문에 빠른 진단과 적절한 항생제 치료가 권장됨
      • C 또는 G군 베타용혈성연쇄구균(Group C or G beta-hemolytic Streptococci), C. pneumoniae, M. pneumoniae, Arcanobacterium haemolyticum, Corynebacterium diphtheriae, Fusobacterium necrophorum, Neisseria gonorrheae, Treponema pallidum, Francisella tularensis 등

 

임상적 초점

  • “급성 세균성 인두염을 가려내어 적절하게 항생제 치료를 하는 것”
  • 항생제 치료의 목적
    • 세균성 감염 후에 발생하는 다음과 같은 합병증을 예방하기 위함
    • 이 중 후기합병증의 예방이 항생제 사용의 가장 큰 이유 
      • 성인에서는 이런 후기합병증의 발생빈도는 매우 낮음 
      • S. pyogenes에 의한 인두염이 의심되는 경우 성인에서도 항생제를 사용하는 것이 바람직

 

 

진단

  • 임상에서 S. pyogenes에 의한 세균성 인두염인지에 대한 감별진단이 중요
  • 세균성 인두염은 다음과 같은 합병증을 유발할 수 있기 때문
    1. 류마티스열
    2. 급성 사구체신염
    3. 급성 화농성 합병증(편도농양 등)
  • 항생제 치료를 통해 이와 같은 합병증을 예방하고 전염력을 저하시킬 수 있음

급성 인두편도염의 원인균 감별은 병력 청취, 신체검사와 인두 도말 검체를 이용한 배양검사나 신속 항원 검사가 도움이 된다. 

 

임상상에 의한 감별

 

S. pyogenes에 의한 경우와 바이러스에 의한 경우의 임상상의 비교

S. pyogenes 감염을 시사하는 경우

바이러스감염을 시사하는 경우

  • 갑작스런 발생
  • 인후통
  • 삼킴곤란(연하곤란)
  • 발열
  • 두통
  • 구역, 구토, 복통
  • 인두, 편도의 염증소견
  • 군데군데 분포하는 삼출물(Patchy discrete exudate)
  • 연구개의 점상출혈
  • 전경부 림프절(anterior cervical nodes)의 압통성 비대
  • 성홍열 양상의 발진
  • 연령 5-15세
  • 겨울 혹은 초봄에 발생
  • 노출력
  • 결막염
  • 코감기(Coryza): 콧물, 코막힘
  • 기침
  • 쉰 목소리
  • 구강 궤양 혹은 수포성 구강병변 등
  • 설사

 

  • 임상상에 의해 실제 완벽히 구분하기는 어려움
  • 환자가 내원하였을 때 임상소견으로 사슬알균성 인두염을 감별하고자 하는 여러시도 존재 ☞ 이 중 Centor criteria가 대표적

 

Centor criteria

① 편도삼출 ② 전경부 림프절염 ③ 발열 ④ 기침이 동반되지 않는 임상 소견 중

  1. 3-4가지의 소견을 보일 때(양성 예측치 40-60%) S. pyogenes에 의한 인두염을 의심 ☞ 항생제 치료를 고려
  2. 2-3개의 임상소견에 해당하여 진단이 명확하지 않을 때 ☞ 배양검사나 신속항원검사를 시행하여 항생제 치료를 결정


Modified Centor criteria

이미지

  • 기존 Centor criteria에 연령 항목을 추가, 이후 600명의 성인과 소아를 대상으로 하여 입증됨

 

급성 인두편도염에서 항생제 사용의 흐름도

이미지

 

진단 검사 

미국 질병관리본부(CDC)

  • 임상적, 역학적으로 급성 인두염의 원인 병원체가 바이러스라고 강력하게 예측되는 상황(기침, 콧물, 쉰 목소리, 구강 내 궤양 등)에서는 A군 사슬알균에 대한 검사는 일반적으로 추천되지 않음
    Cf.3세 미만의 소아의 경우 → A군 사슬알균에 대한 진단 검사는 적응이 되지 않음. 3세 미만에서는
    1. 사슬알균 인두염의 발생이 드물기 때문 
    2. 급성 류마티스 열이 드물기 때문 
    3. 사슬알균 인두염의 고전적 양상도 흔하기 않기 때문 
      • A군 사슬알균 감염이 있는 나이가 더 많은 형제자매가 있는 등 다른 위험이 있는 경우에는 검사 고려 가능 
  • 급성 사슬알균 인두염 환자의 증상이 없는 가족 내 접촉자에 대한 일률적 검사 혹은 경험적 치료는 추천되지 않음


신속항원검사/세균배양검사 

미국 질병관리본부(CDC) 

  • 인두도찰을 통해 신속항원검사 혹은 배양검사, 혹은 두 가지 검사 모두 시행
    • 이유: 임상양상만으로는 A군 사슬알균 인두염과 바이러스 인두염을 구분할 수 없기 때문 
  • 소아청소년의 경우
    • 신속항원검사가 음성인 경우: 배양검사로 감염 여부를 다시 확인해야 함
    • 신속항원검사가 양성인 경우: 특이도가 높기 때문에 배양검사를 추가로 실시할 필요는 없음
  • cf.성인의 경우
    • 신속항원검사가 음성이더라도 배양검사를 추가로 실시할 필요는 없음. 이유는? 
    • 성인에서는 A군 사슬알균 인두염의 발생율이 낮기 때문 
    • 급성 류마티스 열의 위험이 매우 낮기 때문 
  • 인두배양이나 신속항원검사의 치료 후 추적은 특별한 경우를 제외하고는 추천되지 않음


신속항원검사

배양검사

민감도 70-90%, 특이도 95%

민감도 90-95%

우리나라에서는 보험적용 안됨(→ 이것은 보험기준 확인 필요)

확진을 위해서 중요하나 환자가 처음 내원하였을 때 바로 결과를 얻을 수 없어 초기 항생제 사용의 판단에 도움이 되지 않음

 

ASO (antistreptolysin O) 항체 수치 검사 
  • 급성 인두염의 일반 진단법으로 추천되지 않음 → 과거 감염을 의미하는 것이며, 현 상태를 반영하는 것은 아니기 때문 
  • 후기합병증 의심 시 시행 필요

 

기타 검사실 검사
  • 전체 백혈구수: 바이러스성에서도 백혈구 수의 증가가 동반될 수 있어 바이러스성과 세균성의 감별에 큰 도움이 되지 않음
  •  C-반응 단백, 호중성 과립구수, 프로칼시토닌(procalcitonin), 적혈구침강속도(Erythrocyte sedimentation rate, ESR): 세균성 급성 인두편도염 감별 진단에 유용성이 낮음

일반적으로 급성 인두편도염 의심 환자에서 혈액 검사를 권유하지는 않는다.

 

 

 

급성 인두염(Acute pharyngitis): 치료

  • 성인에서의 급성 인두염의 치료는 대부분 대증치료
  • 성인에서 5-10% 정도 되는 급성 세균성 인두염을 감별해내어 항생제 치료를 시행하는 것이 중요. 항생제 치료를 통해 급성 세균성 인두염에 의한 합병증[류마티스열, 급성 사구체신염, 급성 화농성 합병증(편도농양 등)] 예방 가능

 

 

항생제 치료

  • 항생제 치료는 원인균을 인두에서 없애는 것이 목적이므로 감수성인 항생제를 적절한 기간동안 유지하는 것이 중요

IDSA 가이드라인(2012)

 A군 사슬알균 인두염이 있는 환자는 적절한 용량의 적절한 항균제를 사용하여 인두로부터 병원체를 완전히 제거할 수 있는 기간으로 반드시 치료해야 한다.(일반적으로 10일)


 

항생제를 왜 사용해야 하는가? 

비화농성 합병증의 발생 감소

  • 항생제 투여 시 급성 류마티스열의 발생이 감소하였음
  • 메타분석: 급성 류마티스열의 발생이 80%감소

화농성 합병증의 발생 감소

  • Cochrane review (2006년): 항생제 치료 시 급성중이염, 편도주위농양의 발생위험이 감소하였음

균배양음전

  • 항생제 치료없이 인두배양은 환자의 50%에서 6주까지 양성을 보임
  • 반면에 치료를 할 경우 환자의 80%에서 24시간내에 배양음전을 보임 → 학교로 돌아가기 24시간 이전 항생제 치료를 받는 것이 추천됨

증상감소

  • 관련증상의 지속기간을 감소시켜줌
  • 항생제 늦게 투여된 경우에는 증상감소효과는 줄어듦

 

어떤 항생제를 선택할 것인가? 

IDSA 가이드라인(2012)
  • 좁은 항균 범위, 흔하지 않은 이상반응, 적절한 가격 등을 고려할 때 penicillin이나 amoxicillin이 이들 약제에 대한 알레르기가 없는 환자에 있어 선택약제
  • penicillin에 알레르기가 있는 사람의 A군 사슬알균 인두염에 대한 치료는 1세대 cephalosporin(아나필락시스가 없는 경우) 10일, clindamycin 혹은 clarithromycin 10일, 혹은 azithromycin 5일 투여

 

급성 세균 인두염의 항생제 치료

 

약물

투여용량

투여기간

penicillin 알레르기가 없는 경우

 

penicillin V

성인: 250 mg tid-qid, 500 mg bid

소아: 250 mg bid-tid

10일

penicillin G benzathine

<27 kg: 600,000 U; ≥27 kg: 1,200,000 U

1회 주사

amoxicillin

50 mg/kg, qd(최대량= 1,000 mg); alternate: 25 mg/kg(최대량 = 500 mg) bid

10일

penicillin 알레르기가 있는 경우


 


 

cephalexin

성인: 500 mg bid

소아: 25-50mg/kg/d, #2

10일

cefadroxil

성인: 1 g qd-bid

소아: 30 mg/kg/d, #2

10일

clindamycin

7 mg/kg, tid (max = 300 mg/dose)

10일

Azithromycin

12 mg/kg, qd (max = 500 mg)

5일

Clarithromycin

7.5 mg/kg, bid (max = 250 mg/dose)

10일

 

  • 다음과 같은 약물은 FDA 승인은 받았지만 GABHS 인두염의 1차치료로 추전되지 않음
    • azithromycin, clarithromycin
    • cefprozil (2세대 cephalosporin), cefpodoxime (3세대 cephalosporin), ceftibuten(3세대 cephalosporin), cefdinir (3세대 cephalosporin)
  • penicillin이 선택약제이나 경구제가 국내에 없어 amoxicillin이 이를 대치하여 쓰일 수 있음
  • 경구치료의 순응도가 좋지 않을 것 같은 환자에게는 benazathine penicillin G 120만 단위를 일회 근주하는 것이 바람직

 

국내 가이드라인(2017)

Streptococcus pyogenes 급성 인두편도염의 권고 항생제 용량 및 치료 기간

약제

경로

용량

투여기간

Penicillin 과민반응이 없는 환자

 


 

Preferred

Amoxicillin

경구

50 mg/kg를 1일 1회(최대 1,000 mg)

25 mg/kg를 1일 2회

10일

Alternative


 


 

Amoxicillin/clavulanate

경구

1회 500/125 mg 하루 3회

10일

Ampicillin/sulbactam

경구

1회 500/250 mg 하루 3회

10일

Benzathine penicillin G

근육 주사

1,200,000 Unit

1회

Penicillin 4형 알레르기(발진 등)

 


 

Preferred; 1st-generation cephalosporins


 

Cephalexin

경구

1회 500 mg을 하루 2회

10일

Cefadroxil

경구

1회 1,000 mg을 하루 1회

10일

Alternative


 

Cefpodoxime

경구

1회 100 mg을 하루 2회

5일

Cefdinir

경구

1회 300 mg을 하루 2회

5일

Penicillin 1형 알레르기(아나필락시스 등)

Clindamycin

경구

1회 300 mg을 하루 3회

10일

Azithromycin

경구

1회 500 mg을 하루 1회

5일

Clarithromycin

경구

1회 250 mg을 하루 2회

10일


참고자료

[급성 인두염(Acute pharyngitis): 진단]

  • 김신우. 성인의 상기도 감염. 대한의사협회지 2010;53(1):10–9.
  • 질병관리본부. 성인 급성 상기도 감염 항생제 사용지침. 2017
  • Bisno AL. Acute pharyngitis. N Engl J Med 2001;344:205-2110
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[급성 인두염(Acute pharyngitis): 치료]

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