기침/만성기침(Cough/Chronic cough)

기침(Cough)에 대한 이해

병태생리(Pathophysiology)

• 기침은 왜 생기는가?
  • 인후, 후두, 기관지, 흉막, 고막, 부비동, 횡격막, 위, 식도 등에 분포하는 감각수용체(sensory receptor)가 물리적, 화학적 자극을 인식하고 미주신경을 통해 뇌간으로 자극을 전달
  • 물리적(mechanical) 자극은 점액 과분비, 점액섬모운동 이상을 통해 또 다른 자극을 뇌간으로 전달하고 흥분된 뇌간의 신경 요소는 호흡근육에 분포하는 척수신경세포들의 흥분을 통해 기침을 유발

기침반사(Cough reflex)

만성기침의 발생기전

기침을 유발하는 원인과 기침반사경로, 기도염증과의 연관성

• 만성기침의 발생에 중요한 요인 
  • 항진된 기침반사(enhanced cough reflex)
  • 상기도 점막의 염증/조직리모델링
    • 기침의 원인/기침 자체 → 상기도 점막염증/조직리모델링 초래 
    • 기침반사를 변화시킴 → 기침의 만성화 초래
• 일단 기침반사가 항진되면 유발인자들(triggers)에 의해 지속적으로 기침이 유발될 수 있음

기침의 분류

• 기침은 지속기간에 따라 급성, 아급성 및 만성기침으로 분류
  1. 급성기침(<3주)
  2. 아급성기침(3-8주)
  3. 만성기침(>8주)
• 지속기간에 따른 기침의 분류는 원인을 감별하는 데 유용

기침의 주요 원인

가슴X선 소견이 정상인 환자에서 고려해야 할 감별 질환

급성 및 아급성기침(Acute & Subacute cough)

• 기침은 우선 기간에 따라 급성기침(3주 이내), 아급성기침(3주 이상 8주 이내), 만성기침(8주 이상)로 나누어 접근하는 것이 진단적 접근에 있어 효과적

급성기침(Acute cough)의 진단과 치료

정의

• 3주 미만 지속되는 기침

원인

• 흔한 원인: 상기도 감염, 급성 기관지염
• 그 외 원인: 폐렴, 만성 기도 질환이나 간질 폐질환의 급성 악화, 심부전, 결핵, 기관지 내 신생물, 이물질 흡인

진단

• 병력청취, 신체 검사 및 임상적 판단에 의한 검사는 중한 질환을 감별하는데 도움을 줌
•  기침의 기간이 길지 않더라도 특별한 주의가 필요한 경우 → 증상에 따라 가슴 및 부비동 X-선 검사 고려
  • 객혈이 있거나 호흡곤란 및 목소리 변화를 동반한 경우
  • 다량의 화농성 객담이 있는 경우
  • 장기간의 흡연력이 있는 경우
  • 발열 및 체중감소를 동반한 경우
  • 식사 섭취에 문제가 있는 경우
  • 흡인성 폐렴의 과거력이 있거나, 잦은 폐렴의 병력이 있는 경우

치료

• 중환 질환이 의심되지 않고, 증상이 심하지 않다면 2-3주 동안을 경과를 관찰할 수 있음
• 상기도 감염의 경우: [1세대 항히스타민제 + 비충혈제거제(서방형 pseudoephedrine)]를 사용할 경우 기침과 후비루를 감소시킴
• 급성 기관지염
  • codeine 혹은 dextromethorphan
  • 거담제: 도움이 될 수도 있음
  • 항생제: 화농성 객담을 동반한 경우에 제한적 사용
  • 베타2 작용제(β2-agonist): 권장되지 않음

아급성기침(Subacute cough)의 진단과 치료

정의

• 3-8주 지속되는 기침

원인

• 감염 후 기침(post infectious cough): 가장 흔한 원인
  • 기침 발생기전: 계속되는 후비루, 상기도 자극, 과도한 분비와 감소된 배출로 인한 객담의 증가, 일시적인 기관지 민감도 증가
  • 바이러스에 의한 상기도 감염(m/c)
  • 세균감염(Mycoplasma, Chlamydia, B. pertussis)
• 기도 감염이 선행되지 않을 경우: 만성 기침의 흔한 원인 질환 고려

진단

• 급성 상기도 감염의 증상에 이어서 3주 이상 지속 시 ‘감염 후 기침’을 고려하라!
• 급성 상기도 감염에 이어 기침이 생겼다 하더라도 8주이상 지속될 경우 ‘감염 후 기침’ 이외 다른 원인을 고려하라!
• 가슴X선 사진 시행: 폐결핵, 폐렴 및 기타 기저 폐질환 여부 감별
  • 감염 후 기침은 일반적으로 정상 가슴 X선 검사 소견을 보임
• 일차적으로 감염과의 관련 여부를 평가
  • 감염 후 증상이 악화될 수 있는 기저 질환이 있는지 확인
  • 감염과 관련이 없다고 판단되면, 만성기침의 주요 원인에 대한 진단적 접근 방법에 따라서 감별진단 시행
• 뚜렷한 원인 없이 2주 이상의 발작적 기침과 기침 후 구토, 흡기 시에 whooping cough 등이 동반되면 B. pertussis 감염을 고려할 것

치료

• 치료 전에 주된 악화인자를 고려할 것
• 감염 후 기침은 궁극적으로는 치료 없이도 자연적으로 호전되는 것이 보통
• 세균성 비부비동염이나 백일해 감염이 아닌 감염 후 기침의 경우 최적의 치료가 알려져 있지 않음
• 항생제
  • 대부분의 감염 후 기침은 항생제 치료가 필요하지 않음
  • M. pneumoniae, C. pneumoniae, B. pertussis에 의한 감염 후 기침인 경우 → macrolide
• 치료 프로토콜

백일해(B. pertussis) 감염

진단

• 확진
  1. 기침 + 백일해균 동정(비인두 배양) 혹은
  2. 기침 + 백일해로 확진된 환자와 역학적으로 연관관계를 보이면서 부합하는 임상증상을 보이는 경우
• 백일해균 규명: 가장 확실한 진단방법
  • 비인두 흡인, 비인두 면봉채취법
     cf. PCR 확진법: 추천되지 않음

• Acute/convalescent sera (IgG or IgA antibodies to PT or FHA): 4배 이상 상승 → 최근 백일해균 감염에 합당

치료

• 의심되면 바로 치료 시작(macrolide계 항생제) 
• Erythromycin
  • 소아의 경우: 40-50 mg/kg/일, 2주간 투여
  • 성인의 경우: 1-2 g/일, 2주간 투여
• trimethoprim/sulfamethoxazole: macrolide를 투여할 수 없는 경우
• 치료 시작일로부터 5일 동안 자가 격리

만성기침(Chronic cough): 원인 및 감별진단

만성기침을 가진 환자에 대한 접근법을 잘 이해하기 위해서는 각 원인 질환 또는 인자들에 대한 증상, 진단 또는 치료법을 알 필요가 있습니다. 

만성기침의 원인

• 국내연구(지영구 외. 천식 및 알레르기, 1998): 105명의 환자에서 전향적으로 조사한 만성기침의 원인
• 후비루 증후군: 39.7%
• 기관지천식: 32.3%
• 위식도역류: 14.1%
• 만성기관지염: 5.0%
• 기타 원인들: 4.1% (ACEi에 의한 기침 2예, 세기관지염 1예, 기관지결핵 1예, 폐암 1예) 
• 원인미상: 5% 
• 원인이 한 가지 질환이었던 경우: 84.8%, 두 가지 질환에 의한 경우: 15.2%

흡연에 의한 기침

• 흡연으로 인해 기침이 생기는 경우가 많지만 실제 병원을 찾는 경우는 많지 않음
• 하루 한 갑 이상 담배를 피우는 흡연자들의 경우 약 반수에서 만성기침 발생 가능
• 금연의 효과
  • 거의 항상 효과적
  • 약 4주 정도 금연하면 호전
  • 흡연을 중단할 경우 기침반사(cough reflex)가 증가되어 일시적으로 호흡기 증상이 발생할 수 있음

ACEi 유발성 기침

• 주로 마른 기침이고 목을 자극하거나, 간질간질하게 하고, 긁고 싶은 느낌이 들도록 함
• 기침의 발생 및 소실

상기도 기침증후군

개요

• 코, 인후 및 부비동을 포함한 상기도의 다양한 질환(기도의 자극, 염증 등)이 원인이 되어 기침을 주증상으로 하는 질환군
• 아급성 혹은 만성기침의 흔한 원인
• UACS vs. PNDS

• 알레르기 및 비알레르기 비염, 비부비동염, 인후염 등의 다양한 원인질환이 단독 혹은 복합되어 발생할 수 있음

임상양상 

• 기침(m/c), 분비물이 넘어가는 느낌, 코막힘, 수양성이나 화농성의 콧물, 인두부의 가려움증, 인후부 이물감 등
• 기침이 시작된 시기에 상기도감염의 병력이 있는 경우가 흔함
• 신체검사: 인두 뒤쪽으로 점액성 분비물이 흘러 내리거나 끈적거리는 분비물이 인두 후면에 붙어있는 소견, 인두 점막의 조약돌 모양(cobbled stone appearance) 변화

진단

• 증상, 신체검사 소견, 방사선 검사 및 경험적 약물치료에 대한 반응을 종합하여 진단
• 다양한 증상, 신체검사 소견, 검사결과(대개 비특이적) → 환자의 증상, 신체검진 소견, 방사선 검사결과를 종합하여 가능성이 높은 원인질환을 감별하여 진단할 것(원인이 될 수 있는 가능한 모든 질환들에 대한 고려가 필요)
• 진단적 검사: 확진 검사는 없음
  • 전비경(anterior rhinoscopy), 코 내시경검사, 부비동 단순촬영, 알레르기 피부시험 등

후비루의 규명

• 다음과 같은 증상과 진찰소견 존재 시 후비루 의심
• 증상: 분비물이 목 뒤로 넘어가는 증상이나 인후부의 이물감, 후비루, 코를 입으로 빨아들여 내뱉음
• 진찰소견: 인후에 분비물이 있거나 자갈 모양의 점막(cobblestone appearance)
• 주의: 후비루가 있는 모든 환자에서 기침이 나는 것은 아니며, 비부비동염이 있는 환자에서 후비루에 대한 주관적인 증상 없이도 기침이 일어날 수 있음 → 후비루가 있다고 기침의 원인이라고 단정해서는 안되며, 후비루에 대한 치료 반응을 확인하여야 함

후비루를 일으키는 원인 질환의 진단

• 후비루가 확인되면 후비루를 일으키는 원인 질환을 진단하는 것이 중요
• 주요 원인질환
  • 알레르기 비염, 비알레르기 비염(nonallergic rhinitis)
  • 호산구 증가를 동반하는 비알레르기 비염(Nonallergic rhinitis with eosinophilia syndrome, NARES), 특발성 비염(idiopathic rhinitis, vasomotor rhinitis), 비부비동염(rhinosinusitis)

• 후비루의 원인이 밝혀지면 각각의 질환에 맞는 치료를 하고, 치료에 의하여 기침이 호전되면 상기도 기침 증후군에 의한 만성기침으로 확진할 수 있음

치료

• 원인 상기도질환이 확인되는 경우 → 원인에 따른 적절한 치료 시행
• 원인 상기도질환이 확실하지 않을 경우 → 1세대 항히스타민제와 비충혈제거제를 경험적으로 투여
• 기침의 호전을 위해 다음과 같은 치료를 고려할 수 있음
  • 비강분무 스테로이드제 사용을 고려
  • 경구 항히스타민제 사용을 권장
  •  비충혈제거제를 단독으로 사용하지 않을 것을 권장
  • 비강분무 항히스타민제를 사용하지 않을 것을 고려
  • 항생제를 사용하지 않을 것을 권고 

호산구 기도 질환(Eosinophilic airway disease)

• 호산구 기도 질환은 고전적인 천식(classical asthma), 기침이형성 천식(Cough variant asthma, CVA), 호산구 기관지염(Non-asthmatic eosinophilic bronchitis, NAEB), 아토피 기침(atopic cough)을 포함
• 기침이 밤중에 심한 것이 특징이며 이로 인해 잠을 깨는 경우가 많음

기침형천식

개요

• 기침형천식: 기침을 주로 하고, 기도과민성이 있으며, 천식 치료 후 기침이 소실되는 경우
• 천식의 특징적인 증상인 호흡곤란과 천명음 없이 기침을 주 증상으로 함 
• 기침 수용체의 민감도 증가가 주요 병인기전이며, 기도 내 호산구와 다양한 염증 매개물질(히스타민, 프로스타글라딘 D2, E2 및 류코트리엔 C4, D4, E4)이 증가됨
•  여성에게 흔하며, 약 30%의 환자에서 천명이 발생하고, 전형적인 천식으로 이행되기도 함

증상

• 천식에서 기침이 나타나는 양상: 크게 세 가지 형태
  1. 호흡곤란이나 천명음과 같은 전형적인 천식 증상이 없으면서 기침만이 유일한 증상으로 나타나는 기침이형 천식(cough variant asthma)
  2. 호흡곤란이나 천명음이 있으나 기침이 주된 증상인 천식(cough-predominant asthma)
  3. 흡입용 스테로이드제와 기관지확장제 등과 같은 천식 치료에 의하여 다른 증상은 없어지나 기침은 계속되는 경우
• 기침의 양상
  •  마른기침이 대부분이고 발작적이며 대개 밤이나 새벽에 발생
  • 악화인자: 상기도감염 및 알레르겐, 담배연기, 자극적인 냄새, 운동, 찬 공기 노출

진단

• 만성기침이 있는 환자에서 기관지 확장제를 흡입하여 기도가역성을 증명하거나 메타콜린 또는 만니톨 기관지유발검사로 기도과민성을 확인하여 진단
• 감염 후 기침에서도 바이러스에 의한 기도과민성으로 기관지유발검사가 일시적으로 양성 소견을 나타낼 수 있으므로 주의가 필요

치료

• 주된 치료제는 천식과 동일하게 흡입스테로이드 및 흡입기관지확장제
• 기침의 호전을 위해 다음과 같은 치료를 고려할 수 있음
  •  항류코트리엔제 사용을 고려(근거수준: 낮음, 권고수준: 약함)
  • 흡입스테로이드제 사용을 권장(근거수준: 전문가의견, 권고수준: 강함)

호산구 기관지염(또는 비천식성 호산구 기관지염, Non-asthmatic eosinophilic bronchitis, NAEB)

개요

• 기침을 주 증상으로 하며, 기침 외에 다른 천식의 증상이 없고, 가역적인 기도폐쇄 및 기도과민성이 없으면서 기도의 호산구성 염증 소견을 보이는 경우
• 유도 객담검사가 활발해지면서 천식과 유사하게 객담에서 호산구가 증가되나 천식의 특징인 기관지과민성이 없는 질환이 새로 확인되어 호산구 기관지염으로 명명되었음 
• 천식과의 감별점: 비만세포가 기관지 표면의 상피세포에 침윤(cf.천식: 비만세포가 기도평활근에 주로 침윤)
  • 비만세포 활성화 → 히스타민과 프로스타글란딘 D2 등을 기관지에 분비하여 객담 내에서 농도 증가(천식과 감별되는 특징)
  • 비만세포가 상피세포에 주로 집중: 기도평활근의 수축을 유발하지 않음 → 폐기능검사상 가역적인 기도폐쇄 및 기도과민성이 나타나지 않음
• 아토피 환자 뿐만 아니라 아토피가 아닌 경우에도 나타나며 화학물질 노출에 의하여 직업성으로도 나타날 수 있음
• 호산구 기관지염 환자의 약 10% 정도는 전형적인 천식으로 발전하거나, 만성적인 기도 폐쇄가 나타남

증상

•  만성기침 환자에서 기침 외에 다른 증상이 없이, 가역적인 기도폐쇄가 없고, 기도과민성이 없지만, 객담에서 호산구 증가증이 있으면 호산구 기관지염을 진단할 수 있음
• 만성기침은 두 가지 이상의 원인질환에 의해 발생하는 경우가 흔하므로 한가지 원인이 진단되더라도 항상 호산구 기관지염의 동반 여부를 고려해야 함
• 치료에 반응하지 않는 만성기침의 경우에도 호산구 기관지염의 가능성을 고려해야 함

진단

• 만성기침의 다른 원인들을 배제한 후에 하기도의 호산구성 염증을 증명
• 가슴 X선이 정상이고, 기관지유발검사에서 기도과민성이 없고, 폐기능검사에서 가역적인 기도폐쇄가 없는 경우, 호산구 기관지염을 의심할 수 있음
• 기도의 염증의 증명: 유도객담 검사나 기관지 내시경 검사 시 기관지 세척을 통해 평가 
• 유도객담검사: 코와 입을 세척한 후 고장성 식염수를 연무기를 이용하여 5분간 흡입한 후 뱉어낸 가래의 세포 분획을 분석하는 것으로, 호산구가 3% 이상일 경우 호산구성 염증이 있는 것으로 진단 

치료

• 천식 치료와 유사
  • 원인으로 생각되는 흡입 항원이 있을 경우 회피요법을 병행
  • 흡입용 스테로이드제제를 이용한 항염증 치료가 주된 치료
• 기침의 호전을 위해 다음과 같은 치료를 고려할 수 있음
  •  항류코트리엔제를 사용하지 않을 것을 권장
  • 흡입스테로이드제 사용을 권장

위식도 역류질환

개요

• 무증상 위식도 역류질환: 역류 증상이 전혀 없이 기침만을 증상으로 하는 경우; 위식도 역류질환의 50-75%에 해당
• 기침발생기전
  1. 위식도의 내용물이 후두, 기관으로 미세하게 흡인되는 기전
  2. 원위부 식도가 위산에 노출되고 미주신경을 통하여 직접적인 식도-기도기관지 기침 반사(esophageal-tracheobronchial cough reflex)를 발생시키는 기전
  3. 인후부 역류(Laryngopharyngeal reflux, LPR)에 따른 기침 수용체 자극기전

증상

위식도 역류성 기침을 의심할 수 있는 임상적 상황

1. 만성기침
2. 기침을 유발할 만한 자극제(담배연기, 공해물질, 독성물질 등)에 노출력이 없음
3. 현재 흡연자가 아님
4. 흉부 방사선이 정상이거나 이전과 변함이 없음
5. 천식이 배제되었음(천식 치료에도 기침 호전이 없거나, 기관지유발검사가 음성)
6. 상기도 기침증후군이 배제되었음(1세대 항히스타민제에 기침 호전이 없고 무증상 비부비동염이 배제되었음)
7. 호산구 기관지염이 배제되었음(적절하게 시행한 유도객담 검사가 음성이거나 흡입 혹은 전신스테로이드에 기침 호전이 없음)

진단

• 위식도 역류질환에 의한 기침의 진단은 역류 치료에 의해 기침이 호전되어야 가능 
• 위식도 내시경검사
• 비후두경검사법(rhinolaryngoscopy)
• 24시간 식도산도검사

치료

• 위식도 역류질환에 의한 기침이 의심되면, 경험적 치료를 시도할 수 있음
• 위식도 역류질환에 의한 기침의 치료에는 식이요법, 생활습관 개선, 최소 4-8주간의 약물요법이 있음
• 기침의 호전을 위해 다음과 같은 치료를 고려할 수 있음
  •  PPI 사용을 고려
  • 위장운동촉진제를 사용하지 않을 것을 권고
• 자세한 내용은 소화기 part 08 “위식도 역류질환(GERD)” 편 참고

만성기침(Chronic cough): 진단적 접근 및 치료

만성 기침의 접근에 대해서 살펴보겠습니다.

ACCP 가이드라인(2006년, 2018년)이나 국내 가이드라인(2014년 대한결핵 및 호흡기학회, 2018년 대한천식알레르기학회)이나 핵심은 원인이 추정되면(특이적 만성 기침) 해당 원인에 대한 "간단한 further evaluation" 혹은 "경험적 치료(empirical treatment)"를 하고 원인이 추정이 안되면 "비특이적 만성 기침"에 대해 further evaluation을 하거나 경험적 치료를 제시하고 있습니다. 특이적 만성 기침이든 비특이적 만성 기침이든 initial treatment(주로 경험적 치료)에 실패한 경우 추가 검사를 시행하게 됩니다.

원인 추정 시 중점적으로 고려해야 할 4가지 질환을 기억해둡시다.

1. Upper Airway Cough Syndrome (UACS) secondary to rhinosinus diseases

2. Asthma

3. Non-asthmatic Eosinophilic Bronchitis (NAEB)

4. Gastroesophageal Reflux Disease (GERD)

ACCP guideline

ACCP guideline (2006) 

• 만성 기침 + 비흡연자 + 정상 가슴 X선 + ACEi 복용(-)
  • “UACS (이전에 PNDS라고 불림), 천식, NAEB, GERD의 단독 혹은 동시존재”의 발견과 치료에 중점을 두어야 함
  • 이런 식의 접근은 기침증상호전을 얻는데 있어 높은 성공률을 가짐
• 만성기침을 가진 모든 환자에서 임상적 징후 혹은 증상에 상관없이 UACS, 천식, GERD 모두를 고려해야 함
  • 이유: 세 질환은 모두 다른 관련 임상소견(“silent PNDS”, “cough variant asthma”, “silent GERD”)없이 기침만으로 발현 가능하므로
• 만성기침을 가진 환자에서 기침의 특징 혹은 일간변동(timing)에 대한 환자의 기술, 그리고 객담배출 유무로 진단 또는 임상적 접근을 해서는 안됨 → 여러 다른 원인 질환에서 비슷한 양상의 기침을 보임
• 8주를 넘긴 만성기침의 평가 우선 가슴 X선을 초기평가에 포함시켜야 함

ACCP guideline (2018)

2006년 가이드라인과 큰 차이는 없습니다. 알고리즘에 red flag에 대해 추가하였습니다. 만성기침의 원인을 평가하기 위한 병력, 신체검사, 가슴 X선에서 심각한 원인을 시사하는 소견이 없는지 우선 중점으로 살펴보라는 의미입니다.

• Red flag
  1. Hemoptysis
  2. Smoker >45 years of age with a new cough, change in cough, or coexisting voice disturbance
  3. Adults aged 55-80 years who have a 30 pack-year smoking history and currently smoke or who have quit within the past 15 years
  4. Prominent dyspnea, especially at rest or at night
  5. Hoarseness
  6. Systemic symptoms: Fever, Weight loss, Peripheral Edema with weight gain
  7. Trouble swallowing when eating or drinking
  8. Vomiting
  9. Recurrent pneumonia
  10. Abnormal respiratory exam and/or abnormal chest radiograph coinciding with duration of cough

국내 가이드라인

대한결핵 및 호흡기학회(2014)

• ACCP에서 제시한 경험적 치료 기반 전략과 큰 틀은 동일
• 초기 평가에서 원인을 발견할 경우 원인에 대한 치료를 진행
• 가능한 원인에 대한 단서를 찾지 못한 경우 혹은 가능한 원인에 맞춰 치료하였으나 증상개선이 없는 경우 다음과 같은 순서로 접근할 것을 제안하고 있음
  1. 상기도 기침증후군(upper airway cought syndrome)에 대한 검사 및 치료
  2. 기침형천식(cough variant asthma) 또는 호산구 기관지염(eosinophilic bronchitis)에 대한 검사 및 치료
  3. 위식도 역류질환(gastroesophageal reflux disease)에 대한 검사 및 치료
  4. 기타 원인질환에 대한 검사 및 치료

만성기침의 평가흐름도

대한천식알레르기학회(2018)

기본적인 병력, 신체검사, 기본검사[가슴 X선, (가능하면) 폐기능검사]를 시행 후 비특이적 만성기침, 특이적 만성기침으로 분류하였습니다. 쉽게 말해 원인 추정이 가능한 기침(특이적 치료)이냐, 원인을 특정할 만한 특이소견이 없는 기침(비특이적 기침)이냐로 크게 나눈 것입니다.

참고자료

[기침(Cough)에 대한 이해]

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• 기침진료지침. 대한결핵 및 호흡기학회 2014
• Irwin RS, French CL, Chang AB, Altman KW, CHEST Expert Cough Panel*. Classification of Cough as a Symptom in Adults and Management Algorithms: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest 2018;153(1):196–209.

[급성 및 아급성기침(Acute & Subacute cough)]

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• Irwin RS, Baumann MH, Bolser DC, et al. Diagnosis and management of cough executive summary: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006;129(1 Suppl):1S–23S. 
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[만성기침(Chronic cough): 원인 및 감별진단]

• Pratter MR. Overview of common causes of chronic cough: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006;129(1 Suppl):59S–62S. 
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[만성기침(Chronic cough): 진단적 접근 및 치료]

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