고립폐결절(Solitary pulmonary nodules)의 평가


목차

Lung nodule에 관한 guideline이 생각보다 종류가 많습니다. 영상의학과 관련 학회에서 쓴 것도 있고 호흡기내과에서 낸 기준들도 있고 다양합니다. 

해리슨 내과학의 경우 해리슨 18판에서 19판으로 넘어오면서 SPN의 접근에 관한 내용에 크게 변경되었습니다(20판은 19판과 내용 동일). 19판에는 2013년 ACCP (American College of Chest Physicians)에서 내놓은 SPN 관련 가이드라인에 있는 내용을 토대로 하고 있습니다. 해리슨 18판, Fleischner Society에서 내놓은 2005년 statement에 보면 pulmonary nodule을 특별히 세부적으로 분류하지 않고 접근법을 제시하고 있습니다. 하지만 Fleischner Society에서 내놓은 2013년 statement, 미국 흉부학회(American College of Chest Physicians)에서 발표된 가이드라인 3판(2013년)를 보면 pulmonary nodule을 Solid nodule, nonsolid nodule (pure GGN), subsolid nodules (mixed GGN)로 나누어서 다른 접근법을 제시하고 있습니다.

해리슨 19판, 20판은 2013년의 최신 가이드라인을 바탕으로 하지만 Fleischner Society 2005년 statement도 알고리즘에 포함시키고 있습니다.

참고로 2017년 fleischner society guideline이 업데이트되었습니다. 해리슨 20판(2018)은 이를 반영하지 않았습니다.

 

 

 

폐결절이란?

  • 영상 검사상에서 3 cm 미만의 대체로 둥근 모양의 국소 병변(Lung nodule defined as a rounded opacity, well or poorly defined on a conventional radiograph, measuring up to 3 cm in diameter)

 

 

 

폐결절의 분류

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  • CT 영상에서 간유리음영이란 병변의 음영이 정상 폐조직보다는 증가하였지만, 병변 내부의 폐기관지혈관속(Bronchovascular bundle)의 음영을 확인할 수 있을 정도로 희미하게 증가한 경우를 의미함

 

 

 

암 위험도 평가

  • 고립폐결절의 암위험도를 평가하는 방식을 제안하고 있는데 레퍼런스마다 다소 차이가 있음
  • 해리슨 20/e (2018): 다음과 같은 평가방식을 소개하고 있는데 이는 NEJM의 논문을 참고로 한 것

 

고립폐결절의 암위험도 평가

변수

위험도

낮음

중간

높음

직경(cm)

<1.5

1.5-2.2

≥2.3

나이(세)

<45

45-60

>60

흡연력

비흡연자

현재 흡연(<20개피/일)

현재 흡연(>20개피/일)

금연상태

7년 이상 금연

7년 이내 금연

금연한 적이 없음

결절경계부 특징

부드러움

Scalloped

Corona radiata or spiculated

  • 해리슨 20/e (2018)에서는 2013년 Chest지에 발표된 알고리즘 접근방식을 그대로 소개하고 있음

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Fleischner society 가이드라인

  • 해리슨 20/e (2018)에서는 2005년 발표된 Fleischner society 가이드라인 내용을 참고하라고 되어 있음
  • 참고로 2013년에 이어 2017년에 Fleischner society 가이드라인이 새롭게 발표되었음

 

Fleischner society 2013 가이드라인

우연히 발견된 pulmonary nodule의 조치: Fleischner society 2013 가이드라인

결절 크기

저위험군

고위험군

≤4 mm

f/u 필요없음

12개월마다 f/u; 변화없으면 f/u 필요없음

>4-6 mm

12개월째 CT f/u; 변화없으면 f/u 필요없음

6-12개월째 f/u CT; 변화없으면 18-24개월 후 f/u

>6-8 mm

6-12개월째 CT f/u; 변화없으면 18-24개월 후 f/u

3-6개월째 f/u CT; 변화없으면 9-12개월 후 f/u

>8 mm

3, 9, 24개월 각각 CT f/u; dynamic contrast-enhanced CT, PET +/- 생검

저위험군과 동일한 원칙

 

Fleischner society 2017 가이드라인

2017 Fleischne 가이드라인에서는 nodylar type에 따라 나누고 solid nodule인 경우 nodule 크기, pulmonary nodule의 malignancy risk에 따라 후속조치 기준을 세분화하였다.

 

잠깐만!  Principles of Fleischner guideline 2017

  • 35세 이상의 성인 대상으로 가이드라인을 적용할 것
  • 면역억제된 환자나 이미 lung cancer로 진단된 환자에겐 적용하지 않을 것
  • 적어도 section간 간격이 1.5 mm 이하(1 mm부터 적정)인 LDCT를 사용할 것
  • Lung nodule 크기를 잴 때는 Long axis diameter와 Short axis diameter의 평균값을 사용할 것
  • 추후의 가이드라인에서는 risk stratification을 더 세밀하게 적용시킬 수 있도록 고려


우연히 발견된 pulmonary nodule의 조치: Fleischner society 2017 가이드라인

A: Solid Nodules

Nodule Type

Size

Comments

< 6 mm (<100 mm3)

6-8 mm (100-250 mm3)

>8 mm (>250 mm3)

Single

Low risk

No routine follow-up

CT at 6-12 months, then consider CT at 18-24 months

Consider CT at 3 months, PET/CT, or tissue sampling

Nodules <6 mm do not require routine follow-up in low-risk patients (recommendation 1A).

High risk

Optional CT at 12 months

CT at 6-12 months, then CT at 18-24 months

Consider CT at 3 months, PET/CT, or tissue sampling

Certain patients at high risk with suspicious nodule morphology, upper lobe location, or both may warrant 12-month follow-up (recommendation 1A).

Multiple

Low risk

No routine follow-up

CT at 3-6 months, then consider CT at 18-24 months

CT at 3-6 months, then consider CT 18-24 months

Use most suspicious nodule as guide to management. Follow-up intervals may vary according to size and risk (recommendation 2A).

High risk

Optional CT at 12 months

CT at 3-6 months, then at 18-24 months

CT at 3-6 months, then at 18-24 months

Use most suspicious nodule as guide to management. Follow-up intervals may vary according to size and risk (recommendation 2A).


B: Subsolid Nodules

Nodule Type

Size

Comments

< 6 mm (<100 mm3)

≥6 mm ( >100 mm3)

Single

Ground glass

No routine follow-up

CT at 6-12 months to confirm persistence, then CT every 2 years until 5 years.

In certain suspicious nodules <6 mm, consider follow-up at 2 and 5 years. If solid component (s) or growth develops, consider resection.

(Recommendations 3A and 4A).

Part solid

No routine follow-up

 CT at 3-6 months to confirm persistence. If unchanged and solid component remains <6 mm, annual CT should be performed for 5 years. 

In practice, part-solid nodules cannot be defined as such until ≥6 mm, and nodules <6 mm do not usually require follow-up. Persistent part-solid nodules with solid components ≥6 mm should be considered highly suspicious (recommendations 4A-4C)

Multiple

CT at 3-6 months. If stable, consider CT at 2 and 4 years.

CT at 3-6 months. Subsequent management based on the most suspicious nodule (s).

Multiple <6 mm pure ground-glass nodules are usually benign, but consider follow-up in selected patients at high risk at 2 and 4 years (recommendation 5A).

Note.- These recommendations do not apply to lung cancer screening, patients with immunosuppression, or patients with known primary cancer.

① Dimensions are average of long and short axes, rounded to the nearest millimeter.

② Consider all relevant risk factors (see Risk Factors).

malignancy risk를 분류할 때 American College of Chest Physicians (ACCP)에 제안한 분류 카테고리를 따르라고 제안하고 있음. ACCP 가이드라인에서는 malignancy risk에 따라 low, intermediate, high로 나누고 있다.

 

Probability of Malignancy

Low (<5%)

Young

Less smoking

No prior cancer, Small nodule size, Regular margins, Non-upper lobe

Intermediate (5-65%)

Mixture of low and high probability features

High (>65%) 

Older 

Heavy smoking, Prior cancer, Lager size, Irregular margin, Upper lobe location

반면 2017 Fleischne 가이드라인에서는 malignancy risk를 low인지, high인지로 나누고 있다. 해당 가이드라인에서는 ACCP 가이드라인 기준 intermediate risk와 high risk를 합쳐 high risk로 예측하라고 권고하고 있다.[To estimate high risk, we recommend combining the ACCP intermediate-risk (5–65% risk) and high-risk (>65% risk) categories]

ACCP guideline (American College of Chest Physicians)에 따라 risk calculation을 할 수 있다. ACCP (American college of chest physicians) lung nodule risk calculator 등으로 구글링해보면 calculator를 제공해주는 웹사이트들을 쉽게 발견할 수 있다. 이를 적용해 lung nodule의 malignancy risk를 계산해볼 수 있다.

 

Lung nodule risk calculation – ACCP

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참고자료

  • Detterbeck FC, Lewis SZ, Diekemper R, Addrizzo-Harris D, Alberts WM. Executive Summary: Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2013;143(5 Suppl):7S-37S.
  • Gould MK, Donington J, Lynch WR, et al. Evaluation of individuals with pulmonary nodules: when is it lung cancer? Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2013;143(5 Suppl):e93S-120S.
  • Naidich DP, Bankier AA, MacMahon H, et al. Recommendations for the management of subsolid pulmonary nodules detected at CT: a statement from the Fleischner Society. Radiology 2013;266(1):304–17.
  • Song YS, Park CM. Pulmonary Subsolid Nodules: An Overview & Management Guidelines. J Korean Soc Radiol 2018;78(5):309.
  • MacMahon H, Naidich DP, Goo JM, et al. Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017. Radiology 2017;284(1):228–43.
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