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Lung nodule에 관한 guideline이 생각보다 종류가 많습니다. 영상의학과 관련 학회에서 쓴 것도 있고 호흡기내과에서 낸 기준들도 있고 다양합니다.
해리슨 내과학의 경우 해리슨 18판에서 19판으로 넘어오면서 SPN의 접근에 관한 내용에 크게 변경되었습니다(20판은 19판과 내용 동일). 19판에는 2013년 ACCP (American College of Chest Physicians)에서 내놓은 SPN 관련 가이드라인에 있는 내용을 토대로 하고 있습니다. 해리슨 18판, Fleischner Society에서 내놓은 2005년 statement에 보면 pulmonary nodule을 특별히 세부적으로 분류하지 않고 접근법을 제시하고 있습니다. 하지만 Fleischner Society에서 내놓은 2013년 statement, 미국 흉부학회(American College of Chest Physicians)에서 발표된 가이드라인 3판(2013년)를 보면 pulmonary nodule을 Solid nodule, nonsolid nodule (pure GGN), subsolid nodules (mixed GGN)로 나누어서 다른 접근법을 제시하고 있습니다.
해리슨 19판, 20판은 2013년의 최신 가이드라인을 바탕으로 하지만 Fleischner Society 2005년 statement도 알고리즘에 포함시키고 있습니다.
참고로 2017년 fleischner society guideline이 업데이트되었습니다. 해리슨 20판(2018)은 이를 반영하지 않았습니다.
고립폐결절의 암위험도 평가
변수 | 위험도 | ||
낮음 | 중간 | 높음 | |
직경(cm) | <1.5 | 1.5-2.2 | ≥2.3 |
나이(세) | <45 | 45-60 | >60 |
흡연력 | 비흡연자 | 현재 흡연(<20개피/일) | 현재 흡연(>20개피/일) |
금연상태 | 7년 이상 금연 | 7년 이내 금연 | 금연한 적이 없음 |
결절경계부 특징 | 부드러움 | Scalloped | Corona radiata or spiculated |
우연히 발견된 pulmonary nodule의 조치: Fleischner society 2013 가이드라인
결절 크기 | 저위험군 | 고위험군 |
≤4 mm | f/u 필요없음 | 12개월마다 f/u; 변화없으면 f/u 필요없음 |
>4-6 mm | 12개월째 CT f/u; 변화없으면 f/u 필요없음 | 6-12개월째 f/u CT; 변화없으면 18-24개월 후 f/u |
>6-8 mm | 6-12개월째 CT f/u; 변화없으면 18-24개월 후 f/u | 3-6개월째 f/u CT; 변화없으면 9-12개월 후 f/u |
>8 mm | 3, 9, 24개월 각각 CT f/u; dynamic contrast-enhanced CT, PET +/- 생검 | 저위험군과 동일한 원칙 |
2017 Fleischne 가이드라인에서는 nodylar type에 따라 나누고 solid nodule인 경우 nodule 크기, pulmonary nodule의 malignancy risk에 따라 후속조치 기준을 세분화하였다.
잠깐만! Principles of Fleischner guideline 2017
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우연히 발견된 pulmonary nodule의 조치: Fleischner society 2017 가이드라인
Nodule Type | Size | Comments | ||
< 6 mm (<100 mm3) | 6-8 mm (100-250 mm3) | >8 mm (>250 mm3) | ||
Single | ||||
Low risk② | No routine follow-up | CT at 6-12 months, then consider CT at 18-24 months | Consider CT at 3 months, PET/CT, or tissue sampling | Nodules <6 mm do not require routine follow-up in low-risk patients (recommendation 1A). |
High risk② | Optional CT at 12 months | CT at 6-12 months, then CT at 18-24 months | Consider CT at 3 months, PET/CT, or tissue sampling | Certain patients at high risk with suspicious nodule morphology, upper lobe location, or both may warrant 12-month follow-up (recommendation 1A). |
Multiple | ||||
Low risk② | No routine follow-up | CT at 3-6 months, then consider CT at 18-24 months | CT at 3-6 months, then consider CT 18-24 months | Use most suspicious nodule as guide to management. Follow-up intervals may vary according to size and risk (recommendation 2A). |
High risk② | Optional CT at 12 months | CT at 3-6 months, then at 18-24 months | CT at 3-6 months, then at 18-24 months | Use most suspicious nodule as guide to management. Follow-up intervals may vary according to size and risk (recommendation 2A). |
Nodule Type | Size | Comments | ||
< 6 mm (<100 mm3) | ≥6 mm ( >100 mm3) | |||
Single | ||||
Ground glass | No routine follow-up | CT at 6-12 months to confirm persistence, then CT every 2 years until 5 years. | In certain suspicious nodules <6 mm, consider follow-up at 2 and 5 years. If solid component (s) or growth develops, consider resection. (Recommendations 3A and 4A). | |
Part solid | No routine follow-up | CT at 3-6 months to confirm persistence. If unchanged and solid component remains <6 mm, annual CT should be performed for 5 years. | In practice, part-solid nodules cannot be defined as such until ≥6 mm, and nodules <6 mm do not usually require follow-up. Persistent part-solid nodules with solid components ≥6 mm should be considered highly suspicious (recommendations 4A-4C) | |
Multiple | CT at 3-6 months. If stable, consider CT at 2 and 4 years. | CT at 3-6 months. Subsequent management based on the most suspicious nodule (s). | Multiple <6 mm pure ground-glass nodules are usually benign, but consider follow-up in selected patients at high risk at 2 and 4 years (recommendation 5A). | |
Note.- These recommendations do not apply to lung cancer screening, patients with immunosuppression, or patients with known primary cancer.
① Dimensions are average of long and short axes, rounded to the nearest millimeter.
② Consider all relevant risk factors (see Risk Factors).
malignancy risk를 분류할 때 American College of Chest Physicians (ACCP)에 제안한 분류 카테고리를 따르라고 제안하고 있음. ACCP 가이드라인에서는 malignancy risk에 따라 low, intermediate, high로 나누고 있다.
Probability of Malignancy | ||
Low (<5%) Young Less smoking No prior cancer, Small nodule size, Regular margins, Non-upper lobe | Intermediate (5-65%) Mixture of low and high probability features | High (>65%) Older Heavy smoking, Prior cancer, Lager size, Irregular margin, Upper lobe location |
반면 2017 Fleischne 가이드라인에서는 malignancy risk를 low인지, high인지로 나누고 있다. 해당 가이드라인에서는 ACCP 가이드라인 기준 intermediate risk와 high risk를 합쳐 high risk로 예측하라고 권고하고 있다.[To estimate high risk, we recommend combining the ACCP intermediate-risk (5–65% risk) and high-risk (>65% risk) categories]
ACCP guideline (American College of Chest Physicians)에 따라 risk calculation을 할 수 있다. ACCP (American college of chest physicians) lung nodule risk calculator 등으로 구글링해보면 calculator를 제공해주는 웹사이트들을 쉽게 발견할 수 있다. 이를 적용해 lung nodule의 malignancy risk를 계산해볼 수 있다.
Lung nodule risk calculation – ACCP
참고자료
