인플루엔자: 개요
병원체: 인플루엔자바이러스
- orthomyxoviridae과, RNA 바이러스
- 8개의 절편으로 구성, 다형성 구형모양
- 외피: ① 당단백질 2개: 혈구 응집소(Hemagglutinin, HA) 단백질, 뉴라민 분해효소(Neuraminidase, NA) ② 기질 단백질(Matrix, M2)
- 외피 안쪽 경계면에 또 다른 기질(M1) 단백질 존재
- 핵산의 구성에 따라 A, B, C형으로 분류
A형 인플루엔자
- 표면 항원인 Hemagglutinin (HA)과 Neuraminidase (NA)에 의해서 아형(subtype) 결정
- HA: 바이러스가 체세포에 부착하는 역할, 18가지 아형(H1‒H18) 존재
- NA: 바이러스가 감염된 세포로부터 방출되어 새로운 호흡기 세포로 전파되는 데 중요한 역할. 11가지 아형(N1‒N11) 존재
- 감염 시 중등도 내지 중증 경과를 보이고 모든 연령에서 발생, 사람뿐만 아니라 돼지 및 조류도 감염 가능
B형 인플루엔자
- A형보다 경한 증상을 나타내며, 주로 소아에서 발생
- A형보다 항원변화가 적으며, 면역학적으로 안정적임
- 사람만 유일한 숙주인 것으로 알려져 있으며, Victoria 계열과 Yamagata 계열로 나눌 수 있음
C형 인플루엔자
- 대부분 무증상
- 5개의 계열로 구분되며 국내에서는 San Paulo와 Kanagawa 계열이 검출된 바 있음
항원변이
- 크고 작은 항원변이는 거의 매년 발생 → 항원변이를 통하여 지속적인 인플루엔자 유행 발생
항원 대변이(Antigenic Shift) | 항원 소변이(Antigenic Drift) |
| |
- HA 또는 NA의 변화에 의해 항원이 기존의 것과 전혀 다른 새로운 아형의 HA나 NA로 변화
- 기전: 동물에서 유행하는 인플루엔자 바이러스가 직접 사람에서 감염유발. 서로 다른 형의 바이러스가 한 개체 내에서 중복감염이 일어난 후 유전자 재편성
| - HA나 NA를 유전자 수준에서 점상 돌연변이(point mutation)가 축적되어 소수의 아미노산 변화로 나타남
|
- 항원 대변이는 인플루엔자 대유행(pandemic)과 관련
| - 거의 매년 발생. 계절 인플루엔자 유행(epidemic)의 원인
|
역학
- 주로 겨울철에 발생하며 우리나라를 포함한 북반구에서는 주로 10월부터 4월 사이에 유행
인플루엔자: 진단
임상적 진단
- 지역사회에 인플루엔자가 유행하는 동안 내원한 환자가 특징적인 임상소견을 나타내는 경우 의심 가능
- 일반적으로 감염된 사람들의 약 50%만이 인플루엔자의 전형적인 증상들을 나타냄
감염 | - 인플루엔자 환자가 기침이나 재채기를 할 때 분비되는 호흡기 비말을 통해서 사람에서 사람으로 전파
- 공기 감염: 폐쇄 공간 내의 밀집된 집단에서 가능
- 접촉 감염: 인플루엔자바이러스에 오염된 물건이나 환경을 만진 후 눈이나, 코, 입 등을 만지는 경우 접촉 감염 발생 가능(∵ 인플루엔자바이러스는 건조한 환경에서 1-2일 정도 생존 가능)
- 인수 감염: 흔하지는 않지만 감염된 동물의 분비물에 직접 닿거나 간접적으로 사람이 접촉했을 때 감염 가능
|
▼ | |
잠복기 | - 1-4일(평균 2일)
- 전염력
- 대체로 증상발현 1일 전부터 발병 후 약 5-7일 정도까지 감염력이 있음
- 소아나 면역저하자에서는 증상 시작 후 10일 이상 감염가능 기간이 더 길어질 수 있음
|
▼ | |
임상증상 | 전신 증상 | + | 호흡기 증상 | 발열(고열), 두통, 근육통, 피로감 등 | | 인후통, 콧물, 코막힘, 기침 등 |
- 주로 소아에서는 소화기 증상(구토, 구역, 설사) 동반
- 흉통, 안구통, 복통, 경련 등의 증상이 동반되기도 함
|
계절 인플루엔자 - 계절 인플루엔자의 임상증상은 다양: 무증상~심한 원발 바이러스 폐렴~사망
- 주요 임상증상: 약 50%에서 전형적인 임상증상이 나타나며, 대부분의 임상증상은 갑자기 발생
상부 호흡기 증상(약 60%) | And/or | 하부 호흡기 증상(약 20%) | 코막힘, 콧물, 인후통, 재채기, 쉰목소리, 이통 |
| 기침, 호흡곤란, 흉부 불편감 |
- 증상의 경과
- 주요 증상은 바이러스 감염 이후 2-3일간 가장 심하게 나타나다가 급격하게 감소하는 경향을 보임
- 특히 전신 증상인 발열, 근육통, 그리고 두통 등이 급격하게 감소
- 지속기간: 일반적으로 약 4-5일
신종 인플루엔자 - 계절 인플루엔자와 유사한 임상증상
- 2009년 4-5월에 미국에서 신종 인플루엔자 바이러스 감염으로 확진된 총 642명을 대상으로 한 연구
- 발열(94%), 기침(92%), 인후통(66%), 설사(25%), 구토(25%)
- 계절 인플루엔자와 다르게 설사나 구토가 상대적으로 흔하게 발생
- 국내의 입원환자를 대상으로 한 전향적 연구
- 발열(91%), 두통(61.2%), 근육통(42.4%), 콧물(63.5%), 인후통(68.2%), 기침(91.8%), 호흡곤란(21.2%), 설사(30.6%), 구역(24.7%), 구토(15.3%)
- 임상증상의 지속기간은 5-15일까지 다양하였으며, 전신 증상이 가장 빨리 나타나고, 치료 후에 가장 먼저 호전
- 하부 호흡기 증상이 가장 늦게까지 유지
|
실험실 진단
검사법 | 세부 검사법 | 검사기준 |
배양검사 | 검체 배양 | 검체(구인두도말, 비인두도말, 비인두흡인물)에서 Influenza virus 분리 |
항체검출검사 | EIA, HAI 등 | 회복기 혈청의 항체가가 급성기에 비하여 4배 이상 증가 |
유전자검출검사 | Real-time RT-PCR 등 | 검체(구인두도말, 비인두도말, 비인두흡인물)에서 특이 유전자 검출 |
- 바이러스 배양검사
- 바이러스는 발병 3일 이내에 인후 및 비인두 도찰물이나 흡인물로부터 분리함
- MDCK (Madin‒Darby Canine Kidney)와 같은 세포주나 계태양막 또는 요막강(amniotic or allantoic sac)에 접종하여 시행
- 항체검출검사(혈청학적 검사)
- 검사방법: Hemagglutination inhibition assay (HIA), EIA, complement fixation, neutralization
- 진단기준: 급성기와 회복기 혈청 간 인플루엔자 특이 항체가 4배 이상 증가하면 인플루엔자 감염으로 진단 가능
- 인플루엔자의 혈청역학적 연구, 백신의 면역원성 연구에 유용함
※ 혈청학적 인플루엔자 항체가 검사를 위해서는 발병 1주일 내 급성기 혈청과, 2-4주 후 회복기 혈청이 확보되어야 함
- 유전자 검출검사(바이러스 핵산 검출)
- 인플루엔자바이러스 특이 oligonucleotide primer를 이용하여 PCR 검사법에 의해 바이러스 유전물질을 검출함
- 민감도가 매우 높은 검사법이나 실험실 내에서 검체 간 교차 오염을 주의하여야 함
- 신속 바이러스 항원 검출(Rapid Antigen Test, RAT)
- RAT는 진료실에서 환자로부터 검체를 직접 채취하여 10-20분 만에 진단함으로써 항바이러스제 투여 여부를 신속히 결정 가능
- RAT 음성일 경우 인플루엔자 감염을 완전히 배제할 수 없으므로 필요시 세포배양이나 유전자 검출 검사 필요
인플루엔자: 치료
대증치료
- 대증치료(주된 치료법) + 합병증 관리
- 안정, 충분한 수분 섭취, 증상완화 위한 약물요법(해열진통제, 진해거담제 등)
- 항생제: 중이염, 폐렴과 같은 합병증이나 2차 감염 발생 시 투여
항바이러스 제제 치료
항바이러스 제제의 종류
분류 | 종류 | 특징 |
M2 inhibitor | - Amantadine: 경구용
- Rimantadine: 경구용
| - 인플루엔자 A형 바이러스에만 존재하는 M2 단백질에 작용하므로 A형 인플루엔자바이러스에만 특이적으로 작용
- 증상 시작 48시간 이내에 투약 시 A형 인플루엔자에 의한 발열 및 기타 전신증상의 기간을 단축시킬 수 있음
- 2005‒2006절기 미국 CDC의 보고에 따르면 92%의 A형 인플루엔자바이러스가 Amantadine에 내성을 보였으며, 최근 국내 분리 A형 인플루엔자바이러스 대부분도 Amantadine에 내성을 나타냄
- Amantadine에 내성을 보이는 경우 Rimantadine에도 내성을 보이므로 최근 A형 인플루엔자에 대한 M2 inhibitor에 대한 사용은 권고되지 않음
- Amantadine은 국내에서 A형 인플루엔자바이러스 감염증 예방치료 적응증 삭제(2018.11.13.일 허가사항 변경)
|
Neuraminidase (NA) inhibitor | - Zanamivir (Relenza): 흡입용
- Oseltamivir (Tamiflu): 경구용
- Peramivir: 주사용
| - A형 및 B형 인플루엔자에 항바이러스 효과가 있음
- 증상 시작 48시간 이내에 투약 시 인플루엔자 A형 및 B형에 의한 발열 및 기타 전신증상의 기간을 단축시킬 수 있음
- Zanamivir는 유당단백(락토오스)에 과민반응이 있는 경우는 금해야 함
- 기관지경련이나 호흡기능 저하가 드물게 보고됨. 이 약을 투여할 때 기관지경련이나 호흡기능 저하를 경험한 환자는 약물투여를 중단하고 의사의 진찰을 받아야 함
- 호흡기질환을 앓고 있는 환자들이 이 약을 사용할 경우 속효성 흡입용 기관지 확장제를 소지하도록 해야 함
- 국내 허가사항
| 치료 | 예방적 투여 | Oseltamivir | 생후 2주 이상 신생아 포함 소아 및 성인에서 1일 2회로 사용 승인 | 1세 이상에서 사용 승인 | Zanamivir | 7세 이상에서 증상 시작 48시간 이내의 인플루엔자 치료에 사용 승인 | 7세 이상에서 사용 승인 | Peramivir | 18세 이상 성인에서 1회 투여로 허가됨 | 예방 목적으로는 허가 받지 않았음 |
- Neuraminidase inhibitor제 내성이 의심되는 경우
- 예방적 투여 중 또는 직후에 실험실적으로 확인된 인플루엔자 환자
- 투여 중 혹은 투여 후에도 증상호전이 없으면서, 면역저하 상태이고 지속적인 인플루엔자 바이러스 복제의 증거가 있는 환자(예. 투여시작 7-10일 후 지속적으로 양성 RT-PCR 또는 바이러스 배양결과로 입증됨)
- 실험실적으로 확인된 인플루엔자 환자이지만, 유효량 이하로 투여받은 자
- 투여 후에도 증상이 호전되지 않고 지속적인 인플루엔자바이러스 복제의 증거가 있는 중증 환자(예. 투여 7-10일 후)
- 임상의사의 의견이 가장 중요
|
Cap-dependent endonuclease (CEN) inhibitor | | - 12세 이상의 인플루엔자 A형 또는 B형 바이러스 감염증 치료
- 인플루엔자 감염의 초기증상 발현 48시간 이내에 투여 시작
- 투여방법: 타원형 필름코팅정제로 단회 경구 투여
- 2019.11월 국내 허가
|
| 치료 | 예방적 투여 |
oseltamivir | 5일 | 7일 |
Zanamivir | 5일 | 7일 |
Peramivir | single dose | (-) |
Baloxavir marboxil | single dose | post-exposure prophylaxis (single-dose) (12세 이상) |
인플루엔자의 치료 및 Chemoprophylaxis에 추천되는 항바이러스제(미국 CDC, 2020-2021 절기)
Antiviral Agent | Activity Against | Use | Recommended For | Not Recommended for Use in | Adverse Events |
Oral Oseltamivir | Influenza A and B | Treatment | Any age | N/A | Adverse events: nausea, vomiting, headache. Post marketing reports of serious skin reactions and sporadic, transient neuropsychiatric events |
Chemo- prophylaxis | 3 months and older | N/A |
Inhaled Zanamivir | Influenza A and B | Treatment | 7 yrs and older | people with underlying respiratory disease (예. asthma, COPD) | Adverse events: risk of bronchospasm, especially in the setting of underlying airways disease; sinusitis, and dizziness. Post marketing reports of serious skin reactions and sporadic, transient neuropsychiatric events |
Chemo- prophylaxis | 5 yrs and older | people with underlying respiratory disease (예. asthma, COPD) |
Intravenous Peramivir | Influenza A and B | Treatment | 2 yrs and older | N/A | Adverse events: diarrhea. Post marketing reports of serious skin reactions and sporadic, transient neuropsychiatric events |
Chemo- prophylaxis | Not recommended | N/A |
Oral Baloxavir | Influenza A and B | Treatment | 12 yrs and older | N/A | Adverse events: none more common than placebo in clinical trials |
Chemo- prophylaxis | Approved for post-exposure prophylaxis in persons 12 yrs and older | |
N/A = not applicable, COPD = chronic obstructive pulmonary disease
인플루엔자 항바이러스제의 추천용량 및 투여기간(미국 CDC, 2020-2021절기)
Antiviral Agent | Use | Children | Adults |
Oral Oseltamivir | Treatment (5 days) | - If younger than 1 yr old: 3 mg/kg/dose twice daily
- If 1 yr or older, dose varies by child’s weight: 15 kg or less, the dose is 30 mg twice a day
>15 to 23 kg, the dose is 45 mg twice a day >23 to 40 kg, the dose is 60 mg twice a day >40 kg, the dose is 75 mg twice a day
| 75 mg twice daily |
Chemo-prophylaxis (7 days) | - If child is younger than 3 months old, use of oseltamivir for chemoprophylaxis is not recommended unless situation is judged critical due to limited data in this age group.
- If child is 3 months or older and younger than 1 yr old: 3 mg/kg/dose once daily
- If 1 yr or older, dose varies by child’s weight: 15 kg or less, the dose is 30 mg once a day
>15 to 23 kg, the dose is 45 mg once a day >23 to 40 kg, the dose is 60 mg once a day >40 kg, the dose is 75 mg once a day
| 75 mg once daily |
Inhaled Zanamivir | Treatment (5 days) | 10 mg (two 5-mg inhalations) twice daily (FDA approved and recommended for use in children 7 yrs or older) | 10 mg (two 5-mg inhalations) twice daily |
Chemo-prophylaxis (7 days) | 10 mg (two 5-mg inhalations) once daily (FDA approved for and recommended for use in children 5 yrs or older) | 10 mg (two 5-mg inhalations) once daily |
Intravenous Peramivir | Treatment (1 day) | (2 to 12 yrs of age) One 12 mg/kg dose, up to 600 mg maximum, via intravenous infusion for a minimum of 15 minutes (FDA approved and recommended for use in children 2 yrs or older) | (13 yrs and older) One 600 mg dose, via intravenous infusion for a minimum of 15 minutes |
Chemo-prophylaxis | Not recommended | N/A |
Oral Baloxavir | Treatment (1 day) | FDA approved and recommended for use in children 12 yrs or older. See adult dosage | (12 yrs and older) weight <80 kg: One 40 mg dose; weight ≥80 kg: One 80 mg dose |
Chemo-prophylaxis | FDA-approved for post-exposure prophylaxis for persons aged 12 years and older | (12 yrs and older) weight <80 kg: One 40 mg dose; weight ≥80 kg: One 80 mg dose |
N/A = not approved
참고자료
[인플루엔자: 개요]
- 질병관리청. 2020-2021절기 인플루엔자 관리지침
[인플루엔자: 진단]
- 질병관리청. 2020-2021절기 인플루엔자 관리지침
- 질병관리본부. 법정감염병 진단검사 통합지침. 2020
[인플루엔자: 치료]
- 질병관리청. 2020-2021절기 인플루엔자 관리지침
- Centers for Disease Control and Prevention. 2020-2021 Influenza Antiviral Medications: Summary for Clinicians [Internet]. ;Available from: http://www.cdc.gov/flu/professionals/antivirals/summary-clinicians.htm