미코박테리아(결핵균) 감염

• 결핵이 폐실질(Lung parenchyme)에 발생한 결핵
• 속립성 결핵(Miliary TB)은 보통 폐실질 침범이 있고, 많은 경우 실제 객담 항산균 배양검사 상 양성을 보여 폐결핵에 포함
• 기관지 및 인후두 결핵의 경우 보통 폐외결핵에 포함하지만 넓은 의미에서 ‘호흡기결핵’에 포함

• 결핵이 흉막, 림프절, 복강, 골격근 등 폐실질 이외의 기관에 발생한 경우

1. 객담을 포함한 호흡기검체 검사 상 항산균 도말, 배양 또는 결핵균 핵산증폭검사(PCR, Xpert MTB/RIF 포함) 결과 양성이 나온 폐결핵
   ※ 기관지결핵이나 인후두결핵의 경우 폐외결핵에 속하나 ‘전염성 결핵’에 포함시키며, 보통 폐결핵보다 4-5배 이상 전염성이 강한 것으로 알려져 있음
2. 가슴 X선 검사 상 공동(cavity)이 관찰된 폐결핵
3. 이외에 검사 결과와 관계없이 주치의가 전염성이 있다고 소견서를 발부한 경우

• ‘전염성 결핵’이 배제된 경우

• 결핵 유증상자∙가슴 X선 검사상 결핵 유소견자

• 결핵 유증상자∙가슴 X선 검사상 결핵 유소견자

• 결핵 의심환자(초회검사 시 1회 실시) 
• 도말검사 양성 또는 배양 양성인 경우

• 모든 결핵환자의 첫 배양분리균주 
• 3개월 이상 치료에도 배양 양성이거나 임상적으로 치료실패가 의심되는 경우 
• 신속내성검사, Xpert MTB/RIF 혹은 액체배지 감수성검사에서 약제 내성이 검출된 경우

• 다제 내성이 의심되는 경우 
• 결핵 치료 과거력이 있는 경우
• 추구 배양 검사가 양성인 경우 등

• 보건소 등록 결핵환자 
• 초회 및 결핵역학조사에서 실시한 도말검사에서 양성인 환자

• 결핵역학조사 결과로 검사가 필요한 경우
• 결핵 발병 시 집단 내 전파 위험 등 파급효과가 큰 자 - 의료기관 종사자, 산후조리원 종사자 등 
• 잠복결핵 감염 검진 희망 내소자 - 유학생 등 잠복결핵감염 검진을 희망하여 보건소에 내소하는 모든 사람

• 위치: ① RUL/LUL: apico-posterior segment ② RLL/LLL: superior segment
• 모양: ① 폐첨부의 증가된 음영 ② 섬유화, 결절, 공동
• 폐용적: 병이 진행할수록 병변이 있는 부위의 엽/소엽의 부피 감소

• 폐결핵이 의심되는 환자는 객담을 최소한 2회, 가능한 3회 채취하여 항산균 도말 및 배양검사를 시행해야 함(IA)
• 항산균 도말검사는 가능한 빨리 시행하고, 도말 양성 결과는 24시간 이내에 통보하여야 함(IIIA)

• 결핵균검사를 위해 의뢰된 검체는 항산균 도말 및 배양검사를 동시에 시행해야 함(IA)
• 검체는 고체배지와 액체배지에 각각 접종해야 함(IIA)
• 항산균 증식이 확인되면 신속하게 결핵균과 비결핵 항산균 감별검사를 시행하여 결과를 통보해야 함(IIIA)

• 염색법: carbolfuchsin을 이용한 Ziehl-Neelsen염색(현미경 관찰), 형광염색법(auramine O나 rhodamine을 이용하여 형광현미경으로 관찰)
• 항산균 도말 검사의 한계
  • 객담이 없는 경우는?
  • 결핵인 것 같은데 객담 도말검사 음성인 경우는?
    • 유도객담 (induced sputum), 기관지내시경 검사, 핵산증폭검사(PCR), 조직검사

• 결핵균 배양검사는 결핵을 확진하기 위한 가장 중요한 검사!

• 도말검사에 비해 민감도 우수
• 도말 양성인 객담에서는 비결핵항산균과의 감별에 도움

• 비용이 많이 들고 기술이 필요함
• 도말 음성인 객담에서는 민감도가 떨어지므로 PCR결과가 음성이어도 폐결핵 배제 불가능

• 자동화된 real-time PCR 검사시스템

• 여러 검체를 동시에 검사 가능
• Xpert에 비해 가격이 저렴하여 많은 검사를 처리해야 하는 검사실에 적합
• 양성과 음성 대조를 모두 포함하므로 검사의 질 관리에 용이

• 결핵균의 존재와 리팜핀 내성 여부를 동시에 검사
• 결핵환자 발견과 다제내성결핵 진단에 모두 사용 가능
• DNA 추출, 유전자 증폭 그리고 판정이 통합되어 검사과정이 단순하고 검체 채취 후 약 2시간 내에 결과 확인 가능

• batch 검사의 특성으로 인해 검사의 시행 횟수가 제한적
• 검사 결과 보고에 걸리는 시간이 Xpert에 비해서 느릴 수 있음

• 통상적인 real-time PCR 검사법에 비해 검사 키트와 장비가 고가

• 기준농도(critical concentration)의 항결핵제가 포함 또는 포함되지 않은 배지에 결핵균을 접종하여 결핵균의 증식 여부를 보고 약제내성 여부 판정
• 고체배지: 비율법(proportion method), 절대농도법(absolute concentration method), 내성비법(resistant ratio method)
• 액체배지: 자동화 액체배양 시스템

신속한 결과 확인을 위해 감수성검사는 액체배양 시스템으로 시행하는 것이 권장됩니다.

• line probe assay (LPA)법을 이용, 관련 유전자 변이를 검출하는 키트 사용
• 약제내성을 유발하는 결핵균의 유전자 변이를 분자생물학적 방법으로 확인 
• 도말 양성인 임상 검체와 배양된 균주로 시행 가능

• 고체배지: 대부분의 항결핵제에 대해서 검사가 가능한데 검사시간이 3-4주로 길고 상품화된 배지가 없어 표준화가 어려움
• 액체배지
  • 2주 이내에 결과 보고가 가능하여 고체배지보다 신속하게 결과 획득 가능. 시약이 표준화되어 있어 변동성이 낮음
  • Isoniazid, rifampin에 대해서만 주로 시행(2차 약제감수성검사가 필요한 경우 고체배지를 이용한 감수성 검사 시행 가능)

• 통상감수성검사에 비해 검사 시간을 크게 단축시킬 수 있어 치료 처방을 결정하는 데 유용
• 다제내성결핵 진단을 위해서 Isoniazid, rifampin에 대한 신속내성검사가 가장 많이 이용

• 결핵감염검사인 투베르쿨린 검사와 인터페론감마 분비검사는 활동성 결핵과 결핵 감염을 감별할 수 없으므로 활동성 결핵의 진단을 위해 사용하는 것은 권고하지 않음(ID)
• 결핵균 검사가 음성이고 폐외 결핵과 같이 임상적으로 결핵이 의심되지만 진단이 어려운 경우 결핵감염검사가 활동성 결핵의 진단을 위해 보조적으로 사용 가능(IB)

• 활동성 결핵과 잠복 감염을 구분할 수 없다! 

• 위양성: BCG 접종, nontuberculous mycobacterial infection

• TST는 결과 판독을 위해 48-72시간 후에 한 번 더 방문해야 하지만 IGRA는 한 번의 방문으로 진단 가능
• TST는 비씨지 백신이나 비결핵 항산균 감염에 의해서도 위양성 반응을 보일 수 있지만 IGRA는 결핵균 항원만 이용하므로 TST보다 위양성률이 낮음
• TST와 마찬가지로 잠복결핵 감염과 활동성 결핵 구별 불가능

1. 도말 양성이면서 결핵균 핵산증폭검사 양성인 경우
   • 폐결핵으로 진단하고 결핵 치료와 경과 관찰
   • 도말 양성 객담을 이용하여 이소니아지드와 리팜핀에 대한 신속감수성 검사를 시행하거나, 다제내성결핵이 의심되는 경우 Xpert 검사 시행
   • 추후 배양검사결과를 확인하여 결핵균이 확인되면 신속감수성검사와 통상감수성검사 시행
2. 도말 양성이면서 결핵균 핵산증폭검사 음성인 경우
   • 폐결핵이 아닌 비결핵 항산균 폐질환으로 잠정 진단하고 추후 비결핵 항산균 배양을 확인하고 균동정 검사 시행
3. 도말 음성이면서 결핵균 핵산증폭검사 양성인 경우
   • 폐결핵으로 진단하고 결핵 치료 후 경과 관찰
   • 추후 배양검사결과를 확인하여 결핵균이 확인되면 신속감수성검사와 통상감수성검사 시행
4. 도말 음성이면서 결핵균 핵산증폭검사 음성인 경우
   • 도말 음성 폐결핵이란? 
     • ① 환자의 임상증상 또는 방사선학적 소견에서 폐결핵 의심 + ② 객담 도말검사와 결핵균 핵산증폭검사 음성 + ③ 항결핵 효과가 없는 광범위 항생제 치료에 반응(-) + ④ 진료의사가 전기간의 결핵 치료를 시행하기로 결정
     • 도말 음성 폐결핵으로 진단하여 결핵 치료 중인 환자에서 배양 결과가 양성인 경우 → 결핵 확진 가능
     • 배양결과가 음성이더라도 결핵 치료로 임상증상 및 방사선학적 소견이 호전을 보이는 경우 → 임상적인 판단 하에 배양 음성 폐결핵으로 최종 진단 가능
   • 임상증상 또는 가슴 X선 검사 소견(과거 가슴 X선 사진과 비교)에서 결핵이 의심되나 항산균 도말 음성인 경우 다음과 같은 방법으로 도말 음성 폐결핵 진단
     • 광범위 항생제(broad-spectrum antibiotics)에 대한 치료반응을 살펴봄(단, quinolone과 aminoglycoside 등의 항결핵 효과를 보이는 항생제 제외) → 광범위 항생제에 반응이 있을 때에는 결핵치료를 하지 않고 배양결과를 기다림
     • 가슴 CT, 유도객담 검사, 기관지내시경 검사, 조직검사 등 시행 → 활동성 결핵을 시사하는 소견이 있을 때 도말 음성 폐결핵으로 진단 가능

5 mg/kg

하루 한번, 공복 시 300 mg

간독성, 말초신경병증, 피부과민반응

10 mg/kg (600 mg)

하루 한 번, 공복 시

450 mg (<50 kg)

600 mg (≥50 kg)

간독성, 독감양 증후군(flu-like syndrome), 피부과민반응, 혈소판 감소증

15 (15-20) mg/kg (1,600 mg)

하루 한 번, 공복 시 또는 식후 

시신경병증(시력저하 및 색각의 변화)

20-30 mg/kg (2,000 mg)

하루 한 번, 공복 시 또는 식후

1,000 mg (<50 kg)

1,500 mg (50-70 kg)

2,000 mg (>70 kg)

간독성, 관절통, 위장장애

50세 미만: 15 mg/kg (1,000 g)

50세 이상: 10 mg/kg (750 mg)

근육주사 또는 정맥주사

이독성, 신독성, 입주위 저린 증상

하루 한 번, 공복 시 또는 식후

750-1,000 mg

위장장애, 두통, 어지러움, 관절통

하루 한 번, 공복 시 또는 식후

400 mg

위장장애, 두통, 어지러움, 관절통

하루 두 번, 공복 시 또는 식후

400 mg bid

위장장애, 두통, 어지러움, 관절통

15 mg/kg (1,000 mg)

하루 두 번, 공복 시

500 mg (<50 kg)

750 mg (50-70 kg)

750-1,000 mg (>70 kg)

우울증, 정신장애

15 mg/kg (1,000 mg)

하루 두 번, 공복 시 또는 식후

500 mg (<50 kg)

750 mg (50-70 kg)

750-1,000 mg (>70 kg)

위장장애, 간독성

150 mg/kg (12 g)

하루 세 번, 식후 3.3 g (pack) tid

식욕부진, 구역, 구토, 복부 불쾌감, 간독성

5 mg/kg (300 mg)

하루 한 번, 공복 시 또는 식후

300 mg

간독성, 호중구 감소증

30-37

38-54

55-70

> 70

• 결핵 치료 전 병력 청취를 통해 항결핵제에 의한 부작용 발생 위험을 평가 
• 기저검사: 시력 검사, 일반혈액검사, 간기능, 신장기능검사, 임신검사(가임 여성)

• 결핵균 양성(도말 혹은 배양 양성) 폐결핵 환자의 경우 치료 시작 후 도말과 배양 검사가 2회 연속 음성으로 나올 때까지 매달 객담 도말 및 배양 검사 시행 → 치료 종결 시점에 마지막 객담검사 시행(IIIA)
• 임상적으로 치료 실패가 의심되는 경우: 객담 도말/배양 검사 추가 시행(IIIA)
• 치료 시작 시 얻은 배양 양성 결핵균에 대해 약제 감수성검사 시행(IIIA)
• 치료 실패 시 얻은 배양 양성 결핵균에 대해 약제 감수성검사를 추가로 시행(IIIA)

• 가슴 X선 검사 단독으로 치료 반응을 평가하지 않음(ID)

▼

▼

무증상 + 간효소 수치 정상 상한치의 5배 이하 상승

1. 간효소 수치 정상 상한치의 5배 이상 증가 ± 증상
   or
2. 간염 증상 + 정상 상한치 3배 이상 증가

항결핵제 투여 지속 + 임상 소견/간효소 수치 변화 관찰(일시적으로 경미하게 간효소 수치가 상승하는 경우가 많기 때문)

즉시 간독성이 의심되는 항결핵제 중단

▼ 재투여

• 기존에 간질환이 동반된 환자에서 간효소 수치가 상승했던 경우에는 간효소 수치가 거의 정상으로 된 후에 재투여 시도
• 재투여 시도 기간이 길고 획득내성의 발생이 우려될 경우 간독성이 문제되지 않는 3가지 이상의 약제(Ethambutol, Cycloserine, Quinolone, Aminoglycoside 등)를 투여하면서 한 가지 약제씩 재투여 시도 

1. 재투여 방법
   • Rifampin 을 가장 먼저 투여(Rifampin이 Isoniazid, Pyrazinamide보다 간독성을 덜 유발하고 항결핵 효과가 좋은 약제이기 때문)
   • Rifampin 투여 후 ALT 수치가 상승하지 않으면 Isoniazid 추가 투여
   • 증상이 재발하거나 ALT 수치가 상승하면 마지막으로 추가한 약제 중단
     cf. 초치료에서 간독성이 심한 경우 Pyrazinamide 재투여를 시도하지 않고 나머지 3제로 9개월 동안 치료 가능(일차 항결핵제 중에서 Pyrazinamide가 간염의 빈도가 가장 높기 때문) 
2. 재투여 간격: 1주마다 한 가지씩 추가하면서 간기능검사 시행. 입원환자의 경우 3일 간격으로 약제의 추가 투여 여부 결정 가능
3. 재투여 용량: 저용량부터 증량(Isoniazid: 100 mg → 200 mg → 300 mg). 간독성이 심하지 않았던 경우 300 mg을 처음부터 투여 가능

▶

• 항결핵제 지속 투여 + 항히스타민제 (대부분의 경미한 발진은 저절로 소실)
• 호전되지 않고 견디기 어려울 경우 원인 약제를 찾아서 다른 약으로 대체

▶ 혈소판 수치 확인

• 혈소판 감소(+): Rifampin 과민반응의 가능성이 가장 크므로 Rifampin 중단 → 혈소판 수치가 정상으로 회복될 때까지 주기적으로 검사, Rifampin은 재투여하지 말 것

▶

• 모든 약제 즉시 중단
• 치료를 중단하기 어려운 중증 결핵: 기존에 투여하던 약제들을 중단한 동안 일시적으로 3가지의 다른 항결핵제 투여
• 발진이 호전되면 중단했던 약제를 2-3일간격으로 한 가지씩 재투여
  • 투여 순서: Rifampin-Isoniazid-Pyrazinamide순
  • 발진 재발생 시 마지막에 추가했던 약 중단

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• 투약 후 첫 2개월 이내에 어깨, 무릎 등에 다발 관절통 발생 가능
• 조치: 항결핵제 투약 지속 + NSAIDs 

• 통풍 과거력 + Pyrazinamide → 급성 통풍 발작 유발 가능: 통풍이 있는 환자에서는 Pyrazinamide 사용 시 주의할 것
• 통풍 발생 → Pyrazinamide 중단

• 매우 효과적인 약제들로 금기가 없다면 치료 처방에 반드시 포함해야 하는 핵심 약제

• Levofloxacin or Moxifloxacin
• Bedaquiline①
• Linezolid 

• 치료 처방을 구성할 때 A군 다음으로 선택하는 약제

• Cycloserine
• Clofazimine

• A군과 B군만으로 처방이 구성되지 않을 때 다음 단계로 선택할 수 있는 약제개별 약제의 효과와 부작용을 고려하여 선택

• Amikacin (or streptomycin)③
• Ethambutol
• Imipenem or meropenem④
• p-aminosalicylic acid
• Prothionamide
• Pyrazinamide

• Delamanid⑤

• 최소 4가지 효과적인 항결핵제들로 구성: A군의 Quinolone, Bedaquiline, Linezolid 3가지와 B군의 Cycloserine과 Clofazimine 중 최소 1가지 포함(IIIA)
• 권고 처방은 A군, B군, C1군의 순서로 순차적으로 약제 선택(IIIA)
• A군 3가지 약제는 금기가 없다면 집중치료기에 반드시 포함. A군 3가지 약제 중 한 가지 이상을 사용할 수 없다면 개별화된 처방을 구성하고 전문가위원회의 심의를 거칠 것(IIIA)
• Quinolone은 치료의 전기간 사용(IIA)
• Bedaquiline은 6개월 사용을 권고하며, 전문가위원회의 심의를 거쳐 연장하여 사용 가능(IIIA)
• Linezolid는 부작용이 없는 한 치료의 전 기간 사용(IIIA)

• 유지치료기는 Quinolone을 포함한 최소 3가지 효과적인 항결핵제로 구성(IIIA)

• 개별화된 처방을 구성하고, 전문가위원회의 심의를 거칠 것(IIIA)
• 최소 5가지 효과적인 항결핵제들로 구성하며, 이는 A군의 Bedaquiline, Linezolid와 B군인 Cycloserine, Clofazimine, 그리고 C1군에서 최소 1가지 포함(IIIA)
• 개별화된 처방은 A군, B군, C1군의 순서로 순차적으로 약제 선택(IIIA)
• Bedaquiline과 Delamanid의 동시 혹은 연속 사용은 A군, B군, C1군만으로 효과적인 처방 구성이 어렵거나, 그 외 필요한 경우 전문가위원회 심의를 거쳐 사용 가능(IIIA)
• Bedaquiline은 6개월 사용을 권고하며, 전문가위원회의 승인을 거쳐 연장하여 사용 가능(IIIA)
• Linezolid는 부작용이 없는 한 치료의 전기간 사용(IIIA)

• 유지치료기는 최소 4가지 효과적인 항결핵제로 구성(IIIA)

(-) and

(+) or

(-) and

(+) or

(-) and

(+) and/or

(+)

(+)

• 방법: IGRA 단독 혹은 TST/IGRA 2단계 검사 모두 사용 가능(IIIB)
• TST를 기본검사로 사용할 경우 
  • BCG 접종력이 있는 경우: TST 위양성을 배제 하기 위하여 IGRA 추가 시행(TST 15 mm 이상인 경우는 IGRA 검사 없이 LTBI 양성으로 진단 가능)
  • BCG 접종력이 없는 경우: TST 단독으로 LTBI 진단 가능
  • 과거 TST 검사에서 음성이 확인 된 경우에는 TST 단독으로 LTBI 진단

• IGRA 단독 혹은 두 검사 병합법 사용 가능
• TST 단독으로 LTBI 음성으로 진단하는 것은 권고하지 않음
• 두 검사 병합 사용 시 두 검사 중 하나라도 양성일 때 결핵 감염으로 판정

• TST 양성 기준: 비씨지 접종력, 기저면역상태와 무관하게 경결의 크기 10 mm 이상. 단 HIV 감염인에서는 예외로 5 mm 이상을 양성으로 판정 

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LTBI 감염으로 확인된 경우에만 상황에 따라서 치료를 고려

전염성 결핵 환자와 접촉한 경우에는 활동성 결핵 발생 가능성을 높게 보기 때문에 LTBI 감염 여부와 상관없이 치료를 고려할 수도 있음. 아울러 LTBI로 확인된 경우에는 거의 치료한다고 보면 됨

• LTBI로 판명된 아래의 경우에는 LTBI 치료 시행(결핵발병 고위험군)
  • HIV 감염인(IA)
  • 장기 이식으로 면역억제제를 복용 중이거나 복용 예정자(IIB)
  • TNF 길항제 사용자 혹은 사용예정자
  • 가슴 X선상 과거 결핵치료력 없이 자연 치유된 결핵병변이 있는 경우
  • 모든 연령에서 최근 2년 내 감염이 확인된 경우(TST 또는 IGRA 양전이 확인된 경우)
• LTBI로 판명된 아래의 경우에는 LTBI 치료 고려(결핵발병 중등도 위험군)
  • 규폐증(IB)
  • 장기간 스테로이드를 사용중이거나 사용예정자(IIB) (15 mg/일 이상 perdnisone, 1달 이상 사용하는 경우)
  • 투석 중인 만성신부전(IIB)
  • 당뇨병(IIB)
  • 두경부암 및 혈액암
  • 위절제술 혹은 공회장우회술(jejunoielal bypass) 시행 혹은 시행예정자(IIB)
• 가슴 X선에서 과거 결핵치료력 없이 자연 치유된 결핵병변 있으며 아래의 조건을 만족하는 경우에는 LTBI 검사 결과와 무관하게 LTBI 치료 시행(IIA)
  • HIV 감염인
  • 장기 이식으로 면역억제제를 복용 중이거나 복용 예정자
  • TNF 길항제 사용자 혹은 사용예정자
• 가슴 X선에서 과거 결핵치료력 없이 자연 치유된 결핵병변이 있으며 위의 중등도 위험군인 경우에는 LTBI 검사를 시행. 양성인 경우 LTBI 치료를 시행하고, 음성인 경우라도 LTBI 치료 고려(IIB)

• LTBI 검사 결과와 무관하게(접촉 상황을 고려하여) LTBI 치료 시행
  • HIV 감염인(IIA)
• 첫 TST가 음성이어도 잠정적으로 LTBI 치료를 시행하며 접촉 종료 8주 후에 TST를 반복하여 LTBI 치료 지속 여부 결정
  • 장기 이식으로 면역억제제를 복용 중이거나 복용 예정자
  • TNF 길항제 사용자 혹은 사용예정자
• LTBI로 판명되면 치료 시행
  • 65세 이하(3H1P1 치료하는 경우에는 나이 제한 없이 치료 가능)
  • 학교, 군대, 요양시설, 교정 시설 등 집단 생활 시설에서 전염성 결핵 발병이 확인된 경우(IIB)
  • 장기간 스테로이드를 사용 중이거나 사용예정자(15 mg/일 이상 perdnisone, 1달 이상 사용

하는 경우) (IIB)

• 투석 중인 만성신부전(IIB)
  • 당뇨병(IIB)
  • 두경부암 및 혈액암
  • 위절제술 혹은 공회장우회술(jejunoielal bypass) 시행 혹은 시행예정자(IIB)
  • 규폐증(IB)

▼

▼

• 9H/4R/3HR은 65세 이하에서 치료가능
• 3H1P1는 나이 상한없이 사용 가능

• 9H/4R/3HR: 35세 이하에서 치료가능
• 3H1P1: 65세 이하에서 치료 가능하나, 가슴 X선 이상소견이 있는 경우 3H1P1는 나이 제한없이 사용 가능

• 결핵환자를 검진·치료·진단하는 의료인 및 의료기사 등(호흡기 결핵환자와 접촉가능성이 높은 종사자)

• 호흡기내과 외래 병동, 기관지내시경실, 결핵균검사실, 폐기능 검사실 등
• 감염내과외래 병동, 내과중환자실, 응급실 등
• 소아호흡기알레르기 클리닉 등
• 흉부영상 촬영 부서

• 면역이 약하여 결핵발병 시 중증결핵 위험이 높은 환자와 접촉하는 종사자

• 신생아실, 신생아중환자실 등
• 1, 2차 분만의료기관, 조산원 등
• 장기이식병동, 혈액암병동, 투석실, HIV 관련 부서 등

• 그 밖에 호흡기 감염이 우려되는 의료기관 종사자(호흡기 결핵환자와 접촉가능성이 비교적 낮은 종사자)

• 1군 또는 2군에 해당하지 않는 임상과 의료인 및 의원급 의료기관 등

• 기타 의료기관 종사자(그 밖의 결핵 감염 위험도가 낮은 종사자)

• 환자와의 접촉 가능성이 낮은 사무직 종사자 등

• TNF 길항제 치료예정자는 반드시 활동성 결핵 및 LTBI에 대한 검사를 시행할 것
• 기저 검사: 과거 결핵치료력, 결핵 환자 접촉력, 현재 결핵 의심증상 여부 확인, 가슴 X선(활동성 결핵이 의심되는 경우 추가적인 검사 시행)
• 면역저하자에서의 LTBI 진단 기준 적용
• 과거 결핵치료력 없이 자연 치유된 결핵병변이 존재하면 활동성 결핵을 배제한 후 결핵 감염 검사 없이 LTBI로 간주하고 치료

• 기저 검사로 활동성 결핵이 진단된 경우 → 결핵 치료 시행
  • TNF 길항제 치료는 결핵치료 종료 후 시작하는 것을 권고하나, 항결핵 치료 반응이 양호하고, 중증 결핵이 아니며 약제 감수성 결핵인 경우 2개월 집중치료기 이후 TNF 길항제 시작 고려
• 기저 검사로 LTBI가 진단된 경우 → LTBI 치료 시행
  • 치료 시작 3주 후부터 TNF 길항제 치료 시작을 권고하나, LTBI 치료 시작과 동시에 시작하는 것을 고려할 수 있음
• 과거에 적절하게 항결핵치료가 완료된 경우에는 새로운 결핵 감염이 의심되는 않는 한 LTBI 치료는 시행하지 않음
• LTBI의 치료법은 일반 LTBI 치료 대상자들과 동일

• TNF 길항제 사용 중 결핵 발병 여부를 세심히 관찰할 것
• TNF 길항제 사용 중 전염성 결핵환자와 접촉 시 활동성 결핵 및 LTBI(기저검사가 음성인 경우)에 대한 검사 시행
• TNF 길항제 사용 중 접촉자 검진은 면역저하환자에 준하여 시행: TST 음성인 경우 8주 후에 TST 반복 시행하며 그 사이에 잠정적으로 LTBI 치료를 시행

• 결핵이 발병하면 TNF 길항제 치료를 중지하고 결핵치료 시행. 결핵균 양성이면 반드시 약제감수성 검사 시행
• 성공적 결핵치료 종료 후 TNF 길항제를 다시 사용하는 것을 고려. 결핵 치료 반응이 양호하거나 약제 감수성임이 확인되면 집중치료기 이후부터 TNF 길항제를 재사용 가능