결핵: 개요
결핵이란?
원인 병원체
- 결핵균 복합체: 결핵균(M. tuberculosis), 소 결핵균(M. bovis), M. caprae, 아프리카 결핵균(M. africanum), 쥐 결핵균(M. microti), M. canettii, M. pinnipedii
- 결핵균(M. tuberculosis): 가장 흔하고 중요한 균
- 항산균(Acid-fast bacilli, AFB)
- Mycobacterium 속이 가지는 특징
- 그람 염색에서 흔히 중성을 나타내지만 염색되면 산성 알코올에 의해 탈색되지 않는 특징
용어 정의
(활동성) 결핵 = (Active) Tuberculosis
- 결핵균이 증식 등 활동을 하면서 몸에 병변을 일으키는 상태로, 아래의 두 가지 경우에 따라 진단
- 세균학적으로 확진된 결핵(A bacteriologically confirmed TB)
- 객담 또는 기관지세척액 등 ‘인체유래물’에 대한 항산균 도말, 배양 또는 결핵균 핵산증폭검사(PCR, Xpert MTB/RIF 포함) 결과 양성인 결핵
- 임상적으로 진단된 결핵(A clinically diagnosed TB)
- 세균학적으로 확진되지는 않았지만 증상, 영상의학 검사(흉부 X선 검사 또는 흉부 전산화 단층촬영(CT) 등), 조직학적 검사 등에 의해 주치의가 활동성 결핵으로 진단하고 항결핵제를 투여하기 시작한 경우
- 세균학적으로 확진된 결핵(A bacteriologically confirmed TB)
폐결핵(Pulmonary TB)/폐외결핵(Extrapulmonary TB, EPTB)
폐결핵 | 폐외결핵 |
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전염성 결핵/비전염성 결핵
전염성 결핵 | 비전염성 결핵 |
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잠복결핵 감염(Latent Tuberculosis Infection, LTBI)
- 결핵균에 감염되어 체내에 소수의 살아있는 균이 존재하나
- 임상적으로 결핵 증상이 없고
- 균이 외부로 배출되지 않아 타인에게 전파되지 않으며
- 객담 항산균 검사와 가슴 X선 검사에서 정상인 경우
결핵: 진단
결핵의 증상
국내 권고안
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- 다양한 양상을 보임: 무증상, 체중감소, 전신무력감, 식욕부진, 객혈 등
- 결핵 vs. 세균 폐렴
- 증상이 경미하거나 아급성
- 백혈구 증가나 CRP 상승이 세균 폐렴에 비해 덜함
- 폐렴의 경우 항생제 치료로 호전
- 폐렴인데 열이 없는 경우 결핵 가능성을 염두에 둘 것
진단 검사
검사방법 | 검사대상 |
도말검사 |
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배양검사 |
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핵산증폭검사 |
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약제 감수성검사 |
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신속내성검사 |
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Xpert MTB/RIF |
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IGRA 검사 |
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영상 검사
가슴 X선
국내 권고안
- 가슴 X선 검사는 결핵의 유용한 진단방법이지만(IA), 가슴 X선 검사 단독으로 결핵을 진단하지 않음(ID)
- 가슴 X선 소견상 결핵이 의심되는 병변이 있으면 가능한 한 과거에 시행한 가슴 X선 사진과 비교하여 보아야 함(IIA)
- 가슴 X선 검사에서 결핵이 의심되면 객담 결핵균 검사를 실시하여 결핵을 확진하도록 노력할 것(IIIA)
특징
- 결핵의 진단과 병의 경과 평가에 유용
- 판독자 간의 판독 소견의 차이가 큼
- 활동성 유무를 가슴 X선 검사만으로 평가하기에는 부족
- 면역저하 환자의 경우 비전형적인 소견을 보일 수 있음
- 미생물학적 확진 없이 경험적 치료한 경우 반드시 병변의 호전여부 확인!
소견
폐결핵의 특징적인 가슴 X선 소견
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가슴 CT
국내 권고안
- 도말음성 폐결핵의 경우 가슴 X선 검사로 활동성 여부를 판단하기 어려울 때 가슴 CT 고려(IIIB)
- 결핵과 다른 원인질환의 감별이 어려울 경우 가슴 CT 고려(IIIB)
소견
검사실 진단
항산균 도말검사/항산균 배양검사
| 항산균 도말검사 | 항산균 배양검사 | |||||||||
국내 권고안 |
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특징 |
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결핵균 분자진단검사
- 결핵균에만 특이하게 존재하는 핵산(DNA)의 특정 염기서열을 증폭하여 확인하는 검사
장점 | vs. | 단점 |
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- 방법
- Transcription-mediated amplification, Strand-displacement amplification, Conventional PCR
- Real-time PCR을 사용한 방법: 통상적인 방법, Xpert MTB/RIF를 사용한 방법
국내 권고안
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| 통상적인 real-time PCR | Xpert MTB/RIF |
개요 |
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장점 |
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단점 |
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약제 감수성검사
- 모든 결핵환자의 첫 배양균주에 대해 Isoniazid와 Rifampin에 대한 신속감수성검사와 Isoniazid와 Rifampin을 포함하여 통상감수성검사를 함께 시행(IA)
- 항산균 도말이 양성인 경우 검체를 이용하여 Isoniazid와 Rifampin에 대한 신속감수성 검사를 시행 가능(IB)
- Isoniazid 또는 Rifampin에 내성이 검출된 경우 Quinolone을 포함한 이차 항결핵제에 대한 신속감수성검사와 통상감수성검사를 함께 시행(IA)
- 감수성 결핵 환자에서 3개월 이상 치료 후에도 배양 양성인 경우 Isoniazid와 Rifampin에 대한 신속감수성검사와 Isoniazid와 Rifampin을 포함하여 통상감수성검사를 다시 실시(IIIA)
| 통상감수성검사 | 신속내성검사 |
원리/방법 |
신속한 결과 확인을 위해 감수성검사는 액체배양 시스템으로 시행하는 것이 권장됩니다. |
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특징 |
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면역학적 진단(결핵감염검사)
| 투베르쿨린 검사 | 인터페론감마 분비검사 |
국내권고안 |
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원리/방법 |
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특징 |
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조직학적 진단
- 결핵진단을 위하여 조직검사를 시행할 경우 조직검체에 대해 항산균 배양검사와 결핵균 핵산증폭검사를 검사를 시행해야 함(IIA)
폐결핵의 진단과정
- 호흡기 증상으로 내원한 환자의 임상 소견상 폐결핵이 의심되면 먼저 가슴 X선 검사, 객담 항산균 도말/배양검사, 결핵균 핵산증폭검사 시행 → 결과에 따라 다음과 같은 절차로 접근
폐결핵의 진단과정. TB-PCR 검사는 위양성, 위음성의 가능성이 있으며 최종 배양결과를 확인해야 한다.
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결핵: 치료
치료원칙
- 내성 발현을 예방하기 위해서 적어도 3가지 이상의 여러 항결핵제들의 병합요법 필요
- 충분한 항결핵 효과를 얻기 위하여 정확한 용량으로 항결핵제들 처방
- 일차 항결핵제의 경우 최고 혈중 농도가 중요하므로 1일 1회 복용
- 환자는 처방된 항결핵제들을 규칙적으로 6개월 이상 장기간 복용
병합요법을 하는 이유 → 내성 극복
- 약제 내성을 유발하는 돌연변이는 각 약제에 따라 일정한 비율로 발생: 예. 결핵균이 이소니아지드에 대해 내성이 발생할 확률은 약 백만분의 일(10-6) 정도
- 한 가지 약제만으로 결핵 환자를 치료할 경우 대부분의 약제 감수성 결핵균은 사멸하여 일시적으로 호전을 보이지만 소수의 약제 내성균은 지속적으로 증식하여 치료에 실패하게 됨(획득 내성, acquired resistance)
- 작용기전이 다른 여러 가지 항결핵제들을 동시에 복용하면(병합요법) 한 가지 약제에 내성을 보이는 결핵균이 있다고 하더라도 다른 약제에는 감수성을 보이므로 대부분에서 치료에 성공하게 됨
- 인체 내에서 결핵균이 증식하는 형태에 따른 특이적 작용기전
- 산소 분압이 높은 세포 밖에서 신속하게 증식하는 결핵균 → 살균(bactericidal) 능력이 높은 이소니아지드가 효과적, 이소니아지드는 질환 초기의 감염력을 감소시키며 내성 발현을 억제
- 결핵균이 천천히 증식하는 산소 분압이 낮은 세포 내 → 피라진아미드가 가장 효과적
- 섬유화 병변 → 리팜핀이 가장 효과적
장기간의 복용이 필요한 이유
- 결핵균은 다른 세균들에 비하여 특징적으로 증식 속도가 매우 느릴 뿐 아니라 일부는 간헐적으로 증식하기도 함(intermittent growth) → 간헐적으로 증식하는 균까지 모두 살균하기 위해서는 6개월 이상 장기간의 치료가 필요
- 불규칙하게 항결핵제들을 복용하거나 치료 도중에 복용을 중단하면 결핵균이 다시 증식하여 치료에 실패하기 쉬움
- 휴지기 상태에 있는 결핵균(dormant state): 항결핵제에 듣지 않음 → 결핵 치료를 종결하고 오랜 기간이 지난 뒤에 휴지기 상태에 있던 결핵균이 재활성화 되어 결핵이 재발할 수 있음
결핵 초치료
초치료 방법
- 결핵 초치료의 표준처방은 2HRZE/4HR(E)임(IIA). 약제감수성 결과 이소니아지드 및 리팜핀에 감수성 결핵으로 확인된 경우에는 치료 2개월 후부터 에탐부톨의 중단을 고려(IIB)
- 결핵 초치료 환자에서 치료 시작 시 가슴 X선에서 공동이 있고 치료 2개월 후 시행한 객담 배양 양성인 경우에는 유지 치료 기간의 연장을 고려할 수 있음(IIB)
항결핵제의 용량과 부작용
항결핵제 | 용량(최대 용량) | 투여 방법 | 부작용 |
Isoniazid | 5 mg/kg | 하루 한번, 공복 시 300 mg | 간독성, 말초신경병증, 피부과민반응 |
Rifampin | 10 mg/kg (600 mg) | 하루 한 번, 공복 시 450 mg (<50 kg) 600 mg (≥50 kg) | 간독성, 독감양 증후군(flu-like syndrome), 피부과민반응, 혈소판 감소증 |
Ethambutol | 15 (15-20) mg/kg (1,600 mg) | 하루 한 번, 공복 시 또는 식후 | 시신경병증(시력저하 및 색각의 변화) |
Pyrazinamide | 20-30 mg/kg (2,000 mg) | 하루 한 번, 공복 시 또는 식후 1,000 mg (<50 kg) 1,500 mg (50-70 kg) 2,000 mg (>70 kg) | 간독성, 관절통, 위장장애 |
Kanamycin, amikacin, streptomycin, capreomicin | 50세 미만: 15 mg/kg (1,000 g) 50세 이상: 10 mg/kg (750 mg) | 근육주사 또는 정맥주사 | 이독성, 신독성, 입주위 저린 증상 |
Levofloxacin |
| 하루 한 번, 공복 시 또는 식후 750-1,000 mg | 위장장애, 두통, 어지러움, 관절통 |
Moxifloxacin |
| 하루 한 번, 공복 시 또는 식후 400 mg | 위장장애, 두통, 어지러움, 관절통 |
Ofloxacin |
| 하루 두 번, 공복 시 또는 식후 400 mg bid | 위장장애, 두통, 어지러움, 관절통 |
Cycloserine | 15 mg/kg (1,000 mg) | 하루 두 번, 공복 시 500 mg (<50 kg) 750 mg (50-70 kg) 750-1,000 mg (>70 kg) | 우울증, 정신장애 |
Prothionamide | 15 mg/kg (1,000 mg) | 하루 두 번, 공복 시 또는 식후 500 mg (<50 kg) 750 mg (50-70 kg) 750-1,000 mg (>70 kg) | 위장장애, 간독성 |
PAS | 150 mg/kg (12 g) | 하루 세 번, 식후 3.3 g (pack) tid | 식욕부진, 구역, 구토, 복부 불쾌감, 간독성 |
Rifabutin | 5 mg/kg (300 mg) | 하루 한 번, 공복 시 또는 식후 300 mg | 간독성, 호중구 감소증 |
- 복약순응도를 높이기 위해 고정용량 복합제를 고려할 수 있음
- 4제 고정 용량 복합제: Isoniazid (75 mg), Rifampin (150 mg), Ethambutol (275 mg), Pyrazinamide (400 mg)
- 2제 고정 용량 복합제: Isoniazid (150 mg), Rifampin (300 mg)
체중에 따른 4제 고정용량 복합제의 처방
이소니아지드(75 mg), 리팜핀(150 mg), 에탐부톨(275 mg), 피라진아미드(400 mg) | 환자체중(kg) |
복합제 수량 | |
2정 | 30-37 |
3정 | 38-54 |
4정 | 55-70 |
5정 | > 70 |
치료 중 경과 관찰
치료 전 검사 |
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▼ |
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추구 검사 |
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객담검사/약제 감수성 검사 |
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가슴 X선 검사 |
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결핵의 재치료
- 재발 결핵의 치료
- 과거에 원칙대로 결핵 초치료를 시행하고 치료를 종결한 후에 결핵이 재발한 경우 과거에 치료했던 약제로 재치료 시행
- 초치료 종결 후 2년 이내에 재발한 경우 재치료 기간을 3개월 연장하여 치료
- 결핵균이 동정되면 신속내성검사를 시행하여 다제내성 결핵 여부를 빨리 확인하고, 이 결과에 따라 처방을 재조정할 것
- 초치료 실패 결핵의 재치료
- 치료 실패의 원인을 찾기 위한 자세한 병력청취 시행
- 치료 실패가 발생하면 일차 항결핵제와 이차 항결핵제에 대한 약제 감수성검사를 시행, 이소니아지드와 리팜핀에 대한 신속내성검사 시행
- 치료 실패 후 재치료 처방에 새로운 항결핵제를 한 가지씩 추가하지 말 것
특수한 상황에서의 치료
임신 및 모유 수유 시 결핵 치료
- 결핵 치료 전 가임 여성에 대해 임신 여부 및 임신 계획을 확인할 것(IIIA)
- 임신한 결핵환자의 초치료 시 Isoniazid, Rifampin, Ethambutol, Pyrazinamide의 표준치료(2HREZ/4HRE) 또는 Isoniazid, Rifampin, Ethambutol 9개월 치료(9HRE)를 권고(IIIA)
- 일차 항결핵제로 치료하는 산모는 모유 수유를 중단할 필요가 없으며 산모와 수유부에게 Isoniazid를 사용할 시에는 Pyridoxine을 같이 복용할 것(IIIA)
간질환 환자의 결핵 치료
- 간질환 환자에서 결핵 치료 시 간질환 및 결핵의 중증도에 따라 항결핵제 선택(IIIA)
- 간손상이 심하지 않은 만성 간질환이 있는 경우: 간기능을 정기적으로 주의 깊게 관찰하면서 9개월간 Isoniazid, Rifampin, Ethambutol로 (9HRE) 치료가능(IIIA)
- 중증 간질환 및 불안정한 간기능의 변화를 보이는 만성 간질환이 있는 경우: 전문가에게 의뢰할 것(IIIA)
신부전 환자의 결핵 치료
- 신기능 저하가 있는 경우
- Isoniazid, Rifampin, Moxifloxacin: 용량 조절 및 투여 간격의 변화 없이 사용가능(IIIA)
- 기타 약제: 신장 기능에 따라 투약 간격을 늘리거나 일일 투여량 변경(IIIA)
- 투석 중인 경우
- 모든 항결핵제를 투석 직후 투여(IIIA)
결핵: 치료 중 부작용 발생 및 대처
- 항결핵제 투여 중 반드시 투여를 중지해야 하는 경우
- 증상의 유무와 관계없이 혈청 알라닌아미노전달효소 수치가 정상 상한치의 5배 이상 증가했거나 간염의 증상이 동반되면서 정상 상한치의 3배 이상 증가한 경우 → 즉시 간독성이 의심되는 항결핵제 중단
- 혈소판이 감소된 경우 → Rifampin 중단(Rifampin의 과민반응이 가장 가능성 있는 원인), 주기적으로 혈소판 수치 검사, 혈소판 수치가 정상으로 회복되더라도 Rifampin을 재투여하지 말 것
- Pyrazinamide에 의한 관절통 → 투약을 계속하면서 NSAIDs 투여, 통풍이 발생하면 Pyrazinamide 중단(hyperuricemia는 아님)
- 시력장애 발생하는 경우 → Ethambutol 복용 즉시 중단, 의료진과 상담하도록 교육
위장장애(m/c)
- 항결핵제 복용 후 수시간 정도 속이 불편하고 미식거리는 증상을 호소하는 경우가 많음
- 간독성과 관련 없이 위장장애가 발생한 경우. 항결핵제들을 중단하지 말고 다음과 같은 방법 시도
- 식후 30분 후에 복용하는 방법
- 취침 전에 복용하는 방법
- 약제들을 아침 저녁으로 나누어 복용하는 방법(같은 성분의 약은 동시에 복용하여야 함)
- 위장관계 약제를 같이 복용하는 방법
- Rifampin은 고지방 식이에 의해 흡수가 억제될 수 있으므로 식사 30분 전 또는 식사 2시간 후와 같은 공복 시에 복용하는 것이 바람직하지만 공복 시 위장장애가 있을 경우 식후 또는 취침 전에 복용 가능
간독성
- 복용 중인 항결핵제들을 중단하거나 다른 약제로 변경하여야 하는 가장 흔한 부작용
- 일차 항결핵제 중 간독성 유발가능 약물: Isoniazid, Rifampin, Pyrazinamide
항결핵제 투여 | |
▼ | ▼ |
무증상 + 간효소 수치 정상 상한치의 5배 이하 상승
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항결핵제 투여 지속 + 임상 소견/간효소 수치 변화 관찰(일시적으로 경미하게 간효소 수치가 상승하는 경우가 많기 때문) | 즉시 간독성이 의심되는 항결핵제 중단 |
| ▼ 재투여 |
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피부 부작용
- 모든 항결핵제는 피부 부작용 유발 가능: 단순 가려움증, 피부 발진, 피부가 검어지는 증상, 여드름, Stevens-Johnson 증후군 등 다양한 형태로 발현
피부 발진 국소 부위 발생 + 가려움증 | ▶ |
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Rifampin 복용 + 자반이나 점상출혈을 동반한 발진 발생(혈소판감소증 시사하는 소견) | ▶ 혈소판 수치 확인 |
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전신 홍반 발진 + 점막 침범, 발열 등(Stevens-Johnson 증후군) | ▶ |
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관절통
- Pyrazinamide: 근육통이나 관절통의 가장 흔한 원인 약제
Pyrazinamide 투여 | |
▼ | ▼ |
근육통, 관절통 | 통풍 |
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결핵: 약제 내성 결핵의 치료
Isoniazid 내성 결핵의 치료
- Isoniazid 내성을 진단한 시점으로부터 Rifampin, Ethambutol, Pyrazinamide, Levofloxacin으로 6개월간 치료(IIA)
다제내성결핵의 치료
- 다제내성결핵(Multidrug-resistant tuberculosis, MDR-TB): 결핵 치료의 근간이 되는 가장 중요한 두 가지 약제인 Isoniazid와 Rifampin에 동시에 내성인 결핵균에 의해 발생한 결핵
치료 대상의 정의
- 약제내성 결핵은 약제감수성검사를 통해 진단
- Rifampin 내성 결핵
- 통상 혹은 신속감수성검사로 Rifampin 내성을 확인한 결핵. 단독내성(monoresistance), 복합 내성(polydrug-resistance), 다제내성(multidrug-resistance), 광범위 약제내성(extensively drug resistance)을 모두 포함하는 개념
- Rifampin 내성 결핵과 다제내성결핵은 같은 범주의 치료 대상
- 부작용으로 Rifampin을 사용할 수 없을 경우 Rifampin 내성결핵에 준하여 치료 가능
- 다제내성결핵으로 치료해야 하는 대상
- 약제감수성검사를 통해 확진된 Rifampin내성/다제내성결핵 환자
- 폐결핵과 폐외 결핵 모두 포함
- 다제내성결핵 환자와 밀접한 접촉력을 가진 환자에서 발생한 결핵은 Rifampin 내성이 확인되기 전이라도 다제내성결핵으로 간주하고 치료
항결핵제 분류
그룹 | 약물 | ||
A군 |
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B군 |
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C군 |
| C1② |
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C2 |
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① Bedaquiline을 6개월 초과 사용하는 것과 6세 미만 소아에게 사용하는 것은 아직 효과와 안전에 대한 근거 불충분
② C1군 배열은 약제를 선택하는 순위를 의미하지 않음. 내성 패턴과 과거력, 개별 약제들의 효과와 부작용을 고려하여 개별화하여 선택
③ Amikacin 우선 사용. streptomycin은 Amikacin을 사용하지 못하고 약제감수성검사에서 감수성을 보이는 조건에서 Amikacin을 대체하여 사용 가능. Kanamycin은 Amikacin을 대체하여 사용 가능
④ Imipenem, meropenem은 반드시 clavulanic acid와 병용 투여. 이때 병용 투여된 Amoxicillin-clavulanic acid는 별도의 효과적인 약제로 간주하지 않고, 단독으로는 결핵 치료에 사용하지 않음
⑤ Delamanid는 Bedaquiline을 대체하여 사용 가능. Delamanid를 6개월 초과 사용하는 것과 3세 미만 소아에게 사용하는 것은 아직 효과와 안전에 대한 근거 불충분
- A-C군에 포함되지 않았지만 다제내성결핵 치료에 사용할 수 있는 약제는 고용량 Isoniazid, Rifabutin
치료의 일반 원칙
- 신속감수성검사에서 Rifampin 내성 유전자 변이가 확인되면 통상감수성검사 결과가 나오기 전까지 다제내성결핵 권고 처방으로 치료(IIA)
- 효과적인 약제를 선정하기 위해 과거 결핵치료력과 약제감수성검사 결과 동시 고려(IIIA)
- 항결핵효과가 강력한 군에 포함된 약제부터 순차적으로 선정하여 처방 구성(IIIA)
- 적극적인 부작용 관리, 치료 과정에 대한 모니터링, 적절한 환자 관리 병행(IIIA)
- 다제내성결핵 치료는 치료 경험이 많은 전문가에게 의뢰 권고(IIIA)
치료 처방의 구성 원칙
- Quinolone 내성을 먼저 파악해야 하며, Quinolone 감수성 결핵은 권고 처방으로 Quinolone 내성 결핵은 개별화된 처방으로 치료 개시(IIIA)
- 개별화된 치료 처방은 전문가위원회의 심의를 거칠 것(IIIA)
1. Quinolone 감수성 다제내성결핵
집중치료기 |
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▼ |
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유지치료기 |
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2. Quinolone 내성 다제내성결핵
집중치료기 |
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▼ |
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유지치료기 |
|
3. 치료 기간
- 집중치료기는 6개월 권고(IIIA)
- 총 치료기간은 18-20개월을 권고하며, 배양 음전시기와 치료 반응, 치료약제의 종류를 고려하여 변경 가능(IIIB)
잠복결핵 감염
잠복결핵 감염이란?
- 결핵균에 감염되어 체내 소수 살아있는 균 존재
- 외부로 균이 배출되지 않음
- 타인에게 전파되지 않음
- 증상이 없음
- 항산균 검사와 가슴 X선 검사에서 정상
| 잠복결핵감염(LTBI) | 활동성 결핵 |
증상 | (-) and | (+) or |
병원체 검사 | (-) and | (+) or |
가슴 X선 | (-) and | (+) and/or |
PPD test or 인터페론감마분비검사(Interferon-gamma releasing assay, IGRA) | (+) | (+) |
진단
잠복결핵 감염 검사의 적응증
- LTBI 검사는 다음과 같은 경우 시행
- 전염성 결핵 환자의 접촉자
- 결핵 발병의 위험이 높은 군
- 결핵균 감염의 위험성이 높고, 결핵 발병 시 환자에 미치는 영향이 큰 의료인
- 결핵 발병 위험이 낮은 군에서는 권고하지 않음
- 과거에 활동성 결핵 혹은 LTBI로 치료한 환자 혹은 LTBI 검사 양성으로 확인되었던 자에서 LTBI 검사는 유용하지 않으므로 시행하지 않음
잠복결핵 감염 진단방법
- LTBI는 활동성 결핵을 배제한 후 LTBI 검사로 진단(면역학적 방법)
- 투베르쿨린검사(Tuberculin skin test, TST)
- 인터페론감마분비검사(Interferon-gamma releasing assay, IGRA)
- 활동성 결핵을 배제하기 위해 병력 청취, 진찰, 가슴 X선을 촬영하며, 결핵이 의심되는 증상 및 가슴 X선 소견이 있으면 세균학적 검사 등 추가 검사를 시행
정상면역인 | 면역저하자 |
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- 결핵 발병 위험군에서 과거 결핵치료력 없이 자연 치유된 결핵병변이 존재하는 경우 LTBI 검사 없이 LTBI로 진단
- 그 외의 경우(결핵 발병 중등도 위험군 혹은 위험인자 없는 정상인) 상기 가슴 X선 소견을 보일 경우 결핵감염 검사를 시행 → 양성인 경우 LTBI로 진단하고 치료(중등도 위험군에서는 결핵 감염 검사 음성이라도 LTBI 치료 고려)
정상면역 성인에서 잠복결핵 감염의 진단
- TST 단독(A), TST/IGRA 2단계 검사(B), IGRA 단독검사(C) 중 상황에 따라 적절한 방법을 선택할 수 있음
성인 면역저하자에서 잠복결핵 감염의 진단
- TST/IGRA 병합검사(A) 또는 IGRA 단독검사(B) 중 상황에 따라 적절한 방법 선택 가능. TST 단독으로 잠복결핵 감염 음성 판정은 권고하지 않으나 TST 양성이면 잠복결핵 감염으로 진단
치료
잠복결핵 감염의 치료대상자 선정
- 전염성 결핵 환자와 접촉한 경우 다르게 취급
전염성 결핵환자의 접촉한 경우가 아닌 경우 | 전염성 결핵 환자와 접촉한 경우 |
▼ | ▼ |
LTBI 감염으로 확인된 경우에만 상황에 따라서 치료를 고려 | 전염성 결핵 환자와 접촉한 경우에는 활동성 결핵 발생 가능성을 높게 보기 때문에 LTBI 감염 여부와 상관없이 치료를 고려할 수도 있음. 아울러 LTBI로 확인된 경우에는 거의 치료한다고 보면 됨 |
전염성 결핵환자의 접촉자 검진 대상자가 아닌 경우 | 전염성 결핵환자의 접촉자 검진 대상자인 경우 |
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하는 경우) (IIB)
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잠복결핵 감염의 치료
- LTBI 치료를 결정하기 전에 반드시 활동성 결핵의 가능성을 배제할 것
- LTBI 치료방법: ① 표준치료: Isoniazid (5 mg/kg/일, 최대 300 mg/일) 9개월 요법(9H, IA), ② Rifampin 4개월 요법(4R, IIB), 3개월 Isoniazid/Rifampin 요법(3HR, IIB), 간헐적 12회 Isoniazid/rifapentine (3H1P1) 요법도 선택적으로 고려가능
간독성 위험인자 유무에 따른 접근 | |
간독성의 위험인자가 없는 경우 | 간독성의 위험인자가 있는 경우 |
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- 최근 전염성결핵 환자의 접촉자인 경우 약제 선택시 전염원(index case)의 약제감수성검사 결과 참고
의료기관 종사자에서 잠복결핵 감염 진단 및 치료
- 의료기관 종사자는 일반적 지침에 더해 추가적인 지침을 적용: 의료기관 결핵관리 안내의 2016년 2차 개정판의 지침에 따름
- 다음과 같은 경우 치료 시행
- 주기적 TST 또는 IGRA 검사에서 양전이 확인된 경우
- 최근 2년내 결핵환자와 접촉력이 있으면서 LTBI 검사가 양성인 경우
- 1, 2군 대상자에서 LTBI 양성인 경우
1군 |
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2군 |
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3군 |
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4군 |
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TNF 길항제 관련 잠복결핵 감염의 진단 및 치료
TNF 길항제 사용 전 | |
진단 |
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치료 |
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TNF 길항제 사용 중 F/U | |
결핵검사 |
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치료 |
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참고자료
[결핵: 개요]
- 대한감염학회. 감염학 2판(2014). P621-622
- 보건복지부/질병관리본부. 국가결핵관리지침 2016
- 질병관리본부. 국가결핵관리지침. 2019
[결핵: 진단]
- 결핵진료지침 개정위원회. 결핵 진료지침 4판(2020)
- 결핵진료지침 개정위원회. 결핵 진료지침(개정판). 2014, 2017
- Ryu YJ. Diagnosis and treatment of pulmonary tuberculosis. J Korean Med Assoc 2014 January; 57(1): 19-26
[결핵: 치료]
- 결핵진료지침 개정위원회. 결핵 진료지침 4판(2020)
- 결핵진료지침 개정위원회. 결핵 진료지침(개정판). 2014, 2017
- Ryu YJ. Diagnosis and treatment of pulmonary tuberculosis. J Korean Med Assoc 2014 January; 57(1): 19-26
[결핵: 치료 중 부작용 발생 및 대처]
- 결핵진료지침 개정위원회. 결핵 진료지침 4판(2020)
- 결핵진료지침 개정위원회. 결핵 진료지침(개정판). 2014, 2017
[결핵: 약제 내성 결핵의 치료]
- 결핵진료지침 개정위원회. 결핵 진료지침 4판(2020)
[잠복결핵 감염]
- 결핵진료지침 개정위원회. 결핵 진료지침 4판(2020)
- 결핵진료지침 개정위원회. 결핵 진료지침(개정판). 2014, 2017
- 질병관리본부. 의료기관 결핵관리 안내. 2016년 8월 (2차 개정판)
- Choi JC. Diagnosis and treatment of latent tuberculosis infection. J Korean Med Assoc 2014 January; 57(1): 12-18