미코박테리아(결핵균) 감염


목차
결핵: 개요 결핵이란? 원인 병원체 용어 정의 (활동성) 결핵 = (Active) Tuberculosis 폐결핵(Pulmonary TB)/폐외결핵(Extrapulmonary TB, EPTB) 전염성 결핵/비전염성 결핵 잠복결핵 감염(Latent Tuberculosis Infection, LTBI) 결핵: 진단 결핵의 증상 진단 검사 영상 검사 가슴 X선  국내 권고안 특징 소견 가슴 CT 국내 권고안 소견 검사실 진단 항산균 도말검사/항산균 배양검사 결핵균 분자진단검사 약제 감수성검사 면역학적 진단(결핵감염검사) 조직학적 진단 폐결핵의 진단과정 결핵: 치료 치료원칙 병합요법을 하는 이유 → 내성 극복 장기간의 복용이 필요한 이유 결핵 초치료 초치료 방법 치료 중 경과 관찰 결핵의 재치료 특수한 상황에서의 치료 임신 및 모유 수유 시 결핵 치료  간질환 환자의 결핵 치료 신부전 환자의 결핵 치료 결핵: 치료 중 부작용 발생 및 대처 위장장애(m/c) 간독성 피부 부작용 관절통 결핵: 약제 내성 결핵의 치료 Isoniazid 내성 결핵의 치료 다제내성결핵의 치료 치료 대상의 정의 항결핵제 분류 치료의 일반 원칙 치료 처방의 구성 원칙 잠복결핵 감염 잠복결핵 감염이란? 진단 잠복결핵 감염 검사의 적응증 잠복결핵 감염 진단방법 치료 잠복결핵 감염의 치료대상자 선정 잠복결핵 감염의 치료 의료기관 종사자에서 잠복결핵 감염 진단 및 치료 TNF 길항제 관련 잠복결핵 감염의 진단 및 치료

결핵: 개요

결핵이란?

원인 병원체

  • 결핵균 복합체: 결핵균(M. tuberculosis), 소 결핵균(M. bovis), M. caprae, 아프리카 결핵균(M. africanum), 쥐 결핵균(M. microti), M. canettii, M. pinnipedii
  • 결핵균(M. tuberculosis): 가장 흔하고 중요한 균
  • 항산균(Acid-fast bacilli, AFB)
    • Mycobacterium 속이 가지는 특징
    • 그람 염색에서 흔히 중성을 나타내지만 염색되면 산성 알코올에 의해 탈색되지 않는 특징

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용어 정의

(활동성) 결핵 = (Active) Tuberculosis

  • 결핵균이 증식 등 활동을 하면서 몸에 병변을 일으키는 상태로, 아래의 두 가지 경우에 따라 진단
    1. 세균학적으로 확진된 결핵(A bacteriologically confirmed TB)
      • 객담 또는 기관지세척액 등 ‘인체유래물’에 대한 항산균 도말, 배양 또는 결핵균 핵산증폭검사(PCR, Xpert MTB/RIF 포함) 결과 양성인 결핵
    2. 임상적으로 진단된 결핵(A clinically diagnosed TB)
      • 세균학적으로 확진되지는 않았지만 증상, 영상의학 검사(흉부 X선 검사 또는 흉부 전산화 단층촬영(CT) 등), 조직학적 검사 등에 의해 주치의가 활동성 결핵으로 진단하고 항결핵제를 투여하기 시작한 경우

 

폐결핵(Pulmonary TB)/폐외결핵(Extrapulmonary TB, EPTB)

폐결핵

폐외결핵

  • 결핵이 폐실질(Lung parenchyme)에 발생한 결핵
  • 속립성 결핵(Miliary TB)은 보통 폐실질 침범이 있고, 많은 경우 실제 객담 항산균 배양검사 상 양성을 보여 폐결핵에 포함
  • 기관지 및 인후두 결핵의 경우 보통 폐외결핵에 포함하지만 넓은 의미에서 ‘호흡기결핵’에 포함
  • 결핵이 흉막, 림프절, 복강, 골격근 등 폐실질 이외의 기관에 발생한 경우

 

전염성 결핵/비전염성 결핵

전염성 결핵

 비전염성 결핵

  1. 객담을 포함한 호흡기검체 검사 상 항산균 도말, 배양 또는 결핵균 핵산증폭검사(PCR, Xpert MTB/RIF 포함) 결과 양성이 나온 폐결핵
    ※ 기관지결핵이나 인후두결핵의 경우 폐외결핵에 속하나 ‘전염성 결핵’에 포함시키며, 보통 폐결핵보다 4-5배 이상 전염성이 강한 것으로 알려져 있음
  2. 가슴 X선 검사 상 공동(cavity)이 관찰된 폐결핵
  3. 이외에 검사 결과와 관계없이 주치의가 전염성이 있다고 소견서를 발부한 경우
  • ‘전염성 결핵’이 배제된 경우

 

잠복결핵 감염(Latent Tuberculosis Infection, LTBI)

  1. 결핵균에 감염되어 체내에 소수의 살아있는 균이 존재하나 
  2. 임상적으로 결핵 증상이 없고 
  3. 균이 외부로 배출되지 않아 타인에게 전파되지 않으며
  4. 객담 항산균 검사와 가슴 X선 검사에서 정상인 경우

 

 

 

결핵: 진단

결핵의 증상

국내 권고안

  • 뚜렷한 원인 없이 2-3주 이상 기침 등의 호흡기 증상이 있으면 결핵을 의심하고 이에 대한 검사 시행(IIIA)
  • 임상 소견상 결핵이 의심되면 결핵의 과거력, 결핵 환자와의 접촉 여부에 대해서 물어볼 것(IIIA)


  • 다양한 양상을 보임: 무증상, 체중감소, 전신무력감, 식욕부진, 객혈 등
  • 결핵 vs. 세균 폐렴
    • 증상이 경미하거나 아급성
    • 백혈구 증가나 CRP 상승이 세균 폐렴에 비해 덜함
    • 폐렴의 경우 항생제 치료로 호전
    • 폐렴인데 열이 없는 경우 결핵 가능성을 염두에 둘 것

 

 

진단 검사

검사방법

검사대상

도말검사

  • 결핵 유증상자∙가슴 X선 검사상 결핵 유소견자

배양검사

  • 결핵 유증상자∙가슴 X선 검사상 결핵 유소견자

핵산증폭검사

  • 결핵 의심환자(초회검사 시 1회 실시) 
  • 도말검사 양성 또는 배양 양성인 경우

약제 감수성검사

  • 모든 결핵환자의 첫 배양분리균주 
  • 3개월 이상 치료에도 배양 양성이거나 임상적으로 치료실패가 의심되는 경우 
  • 신속내성검사, Xpert MTB/RIF 혹은 액체배지 감수성검사에서 약제 내성이 검출된 경우

신속내성검사

  • 다제 내성이 의심되는 경우 
  • 결핵 치료 과거력이 있는 경우
  • 추구 배양 검사가 양성인 경우 등

Xpert MTB/RIF

  • 보건소 등록 결핵환자 
  • 초회 및 결핵역학조사에서 실시한 도말검사에서 양성인 환자

IGRA 검사

  • 결핵역학조사 결과로 검사가 필요한 경우
  • 결핵 발병 시 집단 내 전파 위험 등 파급효과가 큰 자 - 의료기관 종사자, 산후조리원 종사자 등 
  • 잠복결핵 감염 검진 희망 내소자 - 유학생 등 잠복결핵감염 검진을 희망하여 보건소에 내소하는 모든 사람

 

영상 검사

가슴 X선 
국내 권고안
  • 가슴 X선 검사는 결핵의 유용한 진단방법이지만(IA), 가슴 X선 검사 단독으로 결핵을 진단하지 않음(ID)
  • 가슴 X선 소견상 결핵이 의심되는 병변이 있으면 가능한 한 과거에 시행한 가슴 X선 사진과 비교하여 보아야 함(IIA)
  • 가슴 X선 검사에서 결핵이 의심되면 객담 결핵균 검사를 실시하여 결핵을 확진하도록 노력할 것(IIIA)

 

특징
  • 결핵의 진단과 병의 경과 평가에 유용
  • 판독자 간의 판독 소견의 차이가 큼
  • 활동성 유무를 가슴 X선 검사만으로 평가하기에는 부족
  • 면역저하 환자의 경우 비전형적인 소견을 보일 수 있음
  • 미생물학적 확진 없이 경험적 치료한 경우 반드시 병변의 호전여부 확인! 

 

소견

폐결핵의 특징적인 가슴 X선 소견

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  • 위치: ① RUL/LUL: apico-posterior segment ② RLL/LLL: superior segment
  • 모양: ① 폐첨부의 증가된 음영 ② 섬유화, 결절, 공동
  • 폐용적: 병이 진행할수록 병변이 있는 부위의 엽/소엽의 부피 감소

 

가슴 CT
국내 권고안
  • 도말음성 폐결핵의 경우 가슴 X선 검사로 활동성 여부를 판단하기 어려울 때 가슴 CT 고려(IIIB)
  • 결핵과 다른 원인질환의 감별이 어려울 경우 가슴 CT 고려(IIIB)

 

소견

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검사실 진단

항산균 도말검사/항산균 배양검사

 

항산균 도말검사

항산균 배양검사

국내 권고안

  • 폐결핵이 의심되는 환자는 객담을 최소한 2회, 가능한 3회 채취하여 항산균 도말 및 배양검사를 시행해야 함(IA)
  • 항산균 도말검사는 가능한 빨리 시행하고, 도말 양성 결과는 24시간 이내에 통보하여야 함(IIIA)
  • 결핵균검사를 위해 의뢰된 검체는 항산균 도말 및 배양검사를 동시에 시행해야 함(IA)
  • 검체는 고체배지와 액체배지에 각각 접종해야 함(IIA)
  • 항산균 증식이 확인되면 신속하게 결핵균과 비결핵 항산균 감별검사를 시행하여 결과를 통보해야 함(IIIA)

특징

  • 염색법: carbolfuchsin을 이용한 Ziehl-Neelsen염색(현미경 관찰), 형광염색법(auramine O나 rhodamine을 이용하여 형광현미경으로 관찰)
  • 항산균 도말 검사의 한계
    • 객담이 없는 경우는?
    • 결핵인 것 같은데 객담 도말검사 음성인 경우는?
      • 유도객담 (induced sputum), 기관지내시경 검사, 핵산증폭검사(PCR), 조직검사
  • 결핵균 배양검사는 결핵을 확진하기 위한 가장 중요한 검사!

 

민감도

소요시간

항산균 배양(고체배지)

~100%

4-6주

항산균 배양(액체배지)

~100%

2주

 

결핵균 분자진단검사
  • 결핵균에만 특이하게 존재하는 핵산(DNA)의 특정 염기서열을 증폭하여 확인하는 검사

장점

vs.

단점

  • 도말검사에 비해 민감도 우수
  • 도말 양성인 객담에서는 비결핵항산균과의 감별에 도움

 

  • 비용이 많이 들고 기술이 필요함
  • 도말 음성인 객담에서는 민감도가 떨어지므로 PCR결과가 음성이어도 폐결핵 배제 불가능
  • 방법
    • Transcription-mediated amplification, Strand-displacement amplification, Conventional PCR
    • Real-time PCR을 사용한 방법: 통상적인 방법, Xpert MTB/RIF를 사용한 방법

 

국내 권고안

  • 결핵이 의심될 때 도말 및 배양검사와 함께 결핵균 핵산증폭검사를 시행해야 함(IA)
  • 다제내성결핵이 의심되는 경우 Xpert MTB/RIF 검사를 시행해야 함(IA)
  • 신속하게 내성여부를 확인해야 하는 경우 Xpert MTB/RIF를 시행해야 함(IA)
  • 신속한 결핵 진단이 필요한 경우는 Xpert MTB/RIF 검사 시행 가능(IIB)


 

통상적인 real-time PCR

Xpert MTB/RIF

개요

 

  • 자동화된 real-time PCR 검사시스템

장점

  • 여러 검체를 동시에 검사 가능
  • Xpert에 비해 가격이 저렴하여 많은 검사를 처리해야 하는 검사실에 적합
  • 양성과 음성 대조를 모두 포함하므로 검사의 질 관리에 용이
  • 결핵균의 존재와 리팜핀 내성 여부를 동시에 검사
  • 결핵환자 발견과 다제내성결핵 진단에 모두 사용 가능
  • DNA 추출, 유전자 증폭 그리고 판정이 통합되어 검사과정이 단순하고 검체 채취 후 약 2시간 내에 결과 확인 가능

단점

  • batch 검사의 특성으로 인해 검사의 시행 횟수가 제한적
  • 검사 결과 보고에 걸리는 시간이 Xpert에 비해서 느릴 수 있음
  • 통상적인 real-time PCR 검사법에 비해 검사 키트와 장비가 고가

 

약제 감수성검사
  • 모든 결핵환자의 첫 배양균주에 대해 Isoniazid와 Rifampin에 대한 신속감수성검사와 Isoniazid와 Rifampin을 포함하여 통상감수성검사를 함께 시행(IA)
  • 항산균 도말이 양성인 경우 검체를 이용하여 Isoniazid와 Rifampin에 대한 신속감수성 검사를 시행 가능(IB)
  • Isoniazid 또는 Rifampin에 내성이 검출된 경우 Quinolone을 포함한 이차 항결핵제에 대한 신속감수성검사와 통상감수성검사를 함께 시행(IA)
  • 감수성 결핵 환자에서 3개월 이상 치료 후에도 배양 양성인 경우 Isoniazid와 Rifampin에 대한 신속감수성검사와 Isoniazid와 Rifampin을 포함하여 통상감수성검사를 다시 실시(IIIA)

 

통상감수성검사

신속내성검사

원리/방법

  • 기준농도(critical concentration)의 항결핵제가 포함 또는 포함되지 않은 배지에 결핵균을 접종하여 결핵균의 증식 여부를 보고 약제내성 여부 판정
  • 고체배지: 비율법(proportion method), 절대농도법(absolute concentration method), 내성비법(resistant ratio method)
  • 액체배지: 자동화 액체배양 시스템

신속한 결과 확인을 위해 감수성검사는 액체배양 시스템으로 시행하는 것이 권장됩니다.

  • line probe assay (LPA)법을 이용, 관련 유전자 변이를 검출하는 키트 사용
  • 약제내성을 유발하는 결핵균의 유전자 변이를 분자생물학적 방법으로 확인 
  • 도말 양성인 임상 검체와 배양된 균주로 시행 가능

특징

  • 고체배지: 대부분의 항결핵제에 대해서 검사가 가능한데 검사시간이 3-4주로 길고 상품화된 배지가 없어 표준화가 어려움
  • 액체배지
    • 2주 이내에 결과 보고가 가능하여 고체배지보다 신속하게 결과 획득 가능. 시약이 표준화되어 있어 변동성이 낮음
    • Isoniazid, rifampin에 대해서만 주로 시행(2차 약제감수성검사가 필요한 경우 고체배지를 이용한 감수성 검사 시행 가능)
  • 통상감수성검사에 비해 검사 시간을 크게 단축시킬 수 있어 치료 처방을 결정하는 데 유용
  • 다제내성결핵 진단을 위해서 Isoniazid, rifampin에 대한 신속내성검사가 가장 많이 이용

 

면역학적 진단(결핵감염검사)

 

투베르쿨린 검사

인터페론감마 분비검사

국내권고안

  • 결핵감염검사인 투베르쿨린 검사와 인터페론감마 분비검사는 활동성 결핵과 결핵 감염을 감별할 수 없으므로 활동성 결핵의 진단을 위해 사용하는 것은 권고하지 않음(ID)
  • 결핵균 검사가 음성이고 폐외 결핵과 같이 임상적으로 결핵이 의심되지만 진단이 어려운 경우 결핵감염검사가 활동성 결핵의 진단을 위해 보조적으로 사용 가능(IB)

원리/방법

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  • 활동성 결핵과 잠복 감염을 구분할 수 없다! 

특징

  • 위양성: BCG 접종, nontuberculous mycobacterial infection
  • TST는 결과 판독을 위해 48-72시간 후에 한 번 더 방문해야 하지만 IGRA는 한 번의 방문으로 진단 가능
  • TST는 비씨지 백신이나 비결핵 항산균 감염에 의해서도 위양성 반응을 보일 수 있지만 IGRA는 결핵균 항원만 이용하므로 TST보다 위양성률이 낮음
  • TST와 마찬가지로 잠복결핵 감염과 활동성 결핵 구별 불가능

 

조직학적 진단
  • 결핵진단을 위하여 조직검사를 시행할 경우 조직검체에 대해 항산균 배양검사와 결핵균 핵산증폭검사를 검사를 시행해야 함(IIA)

 

 

폐결핵의 진단과정

  • 호흡기 증상으로 내원한 환자의 임상 소견상 폐결핵이 의심되면 먼저 가슴 X선 검사, 객담 항산균 도말/배양검사, 결핵균 핵산증폭검사 시행 → 결과에 따라 다음과 같은 절차로 접근

 

폐결핵의 진단과정. TB-PCR 검사는 위양성, 위음성의 가능성이 있으며 최종 배양결과를 확인해야 한다.

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  1. 도말 양성이면서 결핵균 핵산증폭검사 양성인 경우
    • 폐결핵으로 진단하고 결핵 치료와 경과 관찰
    • 도말 양성 객담을 이용하여 이소니아지드와 리팜핀에 대한 신속감수성 검사를 시행하거나, 다제내성결핵이 의심되는 경우 Xpert 검사 시행
    • 추후 배양검사결과를 확인하여 결핵균이 확인되면 신속감수성검사와 통상감수성검사 시행
  2. 도말 양성이면서 결핵균 핵산증폭검사 음성인 경우
    • 폐결핵이 아닌 비결핵 항산균 폐질환으로 잠정 진단하고 추후 비결핵 항산균 배양을 확인하고 균동정 검사 시행
  3. 도말 음성이면서 결핵균 핵산증폭검사 양성인 경우
    • 폐결핵으로 진단하고 결핵 치료 후 경과 관찰
    • 추후 배양검사결과를 확인하여 결핵균이 확인되면 신속감수성검사와 통상감수성검사 시행
  4. 도말 음성이면서 결핵균 핵산증폭검사 음성인 경우
    • 도말 음성 폐결핵이란? 
      • ① 환자의 임상증상 또는 방사선학적 소견에서 폐결핵 의심 + ② 객담 도말검사와 결핵균 핵산증폭검사 음성 + ③ 항결핵 효과가 없는 광범위 항생제 치료에 반응(-) + ④ 진료의사가 전기간의 결핵 치료를 시행하기로 결정
      • 도말 음성 폐결핵으로 진단하여 결핵 치료 중인 환자에서 배양 결과가 양성인 경우 → 결핵 확진 가능
      • 배양결과가 음성이더라도 결핵 치료로 임상증상 및 방사선학적 소견이 호전을 보이는 경우 → 임상적인 판단 하에 배양 음성 폐결핵으로 최종 진단 가능
    • 임상증상 또는 가슴 X선 검사 소견(과거 가슴 X선 사진과 비교)에서 결핵이 의심되나 항산균 도말 음성인 경우 다음과 같은 방법으로 도말 음성 폐결핵 진단
      • 광범위 항생제(broad-spectrum antibiotics)에 대한 치료반응을 살펴봄(단, quinolone과 aminoglycoside 등의 항결핵 효과를 보이는 항생제 제외) → 광범위 항생제에 반응이 있을 때에는 결핵치료를 하지 않고 배양결과를 기다림
      • 가슴 CT, 유도객담 검사, 기관지내시경 검사, 조직검사 등 시행 → 활동성 결핵을 시사하는 소견이 있을 때 도말 음성 폐결핵으로 진단 가능

 

 

 

결핵: 치료

치료원칙

  1. 내성 발현을 예방하기 위해서 적어도 3가지 이상의 여러 항결핵제들의 병합요법 필요 
  2. 충분한 항결핵 효과를 얻기 위하여 정확한 용량으로 항결핵제들 처방
  3. 일차 항결핵제의 경우 최고 혈중 농도가 중요하므로 1일 1회 복용
  4. 환자는 처방된 항결핵제들을 규칙적으로 6개월 이상 장기간 복용

 

병합요법을 하는 이유 → 내성 극복

  • 약제 내성을 유발하는 돌연변이는 각 약제에 따라 일정한 비율로 발생: 예. 결핵균이 이소니아지드에 대해 내성이 발생할 확률은 약 백만분의 일(10-6) 정도
  • 한 가지 약제만으로 결핵 환자를 치료할 경우 대부분의 약제 감수성 결핵균은 사멸하여 일시적으로 호전을 보이지만 소수의 약제 내성균은 지속적으로 증식하여 치료에 실패하게 됨(획득 내성, acquired resistance)
  • 작용기전이 다른 여러 가지 항결핵제들을 동시에 복용하면(병합요법) 한 가지 약제에 내성을 보이는 결핵균이 있다고 하더라도 다른 약제에는 감수성을 보이므로 대부분에서 치료에 성공하게 됨
  • 인체 내에서 결핵균이 증식하는 형태에 따른 특이적 작용기전
    • 산소 분압이 높은 세포 밖에서 신속하게 증식하는 결핵균 → 살균(bactericidal) 능력이 높은 이소니아지드가 효과적, 이소니아지드는 질환 초기의 감염력을 감소시키며 내성 발현을 억제
    • 결핵균이 천천히 증식하는 산소 분압이 낮은 세포 내 → 피라진아미드가 가장 효과적
    • 섬유화 병변 → 리팜핀이 가장 효과적

 

장기간의 복용이 필요한 이유

  • 결핵균은 다른 세균들에 비하여 특징적으로 증식 속도가 매우 느릴 뿐 아니라 일부는 간헐적으로 증식하기도 함(intermittent growth) → 간헐적으로 증식하는 균까지 모두 살균하기 위해서는 6개월 이상 장기간의 치료가 필요
  • 불규칙하게 항결핵제들을 복용하거나 치료 도중에 복용을 중단하면 결핵균이 다시 증식하여 치료에 실패하기 쉬움
  • 휴지기 상태에 있는 결핵균(dormant state): 항결핵제에 듣지 않음 → 결핵 치료를 종결하고 오랜 기간이 지난 뒤에 휴지기 상태에 있던 결핵균이 재활성화 되어 결핵이 재발할 수 있음

 

 

결핵 초치료

초치료 방법

  • 결핵 초치료의 표준처방은 2HRZE/4HR(E)임(IIA). 약제감수성 결과 이소니아지드 및 리팜핀에 감수성 결핵으로 확인된 경우에는 치료 2개월 후부터 에탐부톨의 중단을 고려(IIB)
  • 결핵 초치료 환자에서 치료 시작 시 가슴 X선에서 공동이 있고 치료 2개월 후 시행한 객담 배양 양성인 경우에는 유지 치료 기간의 연장을 고려할 수 있음(IIB)

 

항결핵제의 용량과 부작용

항결핵제

용량(최대 용량)

투여 방법

부작용

Isoniazid

5 mg/kg

하루 한번, 공복 시 300 mg

간독성, 말초신경병증, 피부과민반응

Rifampin

10 mg/kg (600 mg)

하루 한 번, 공복 시

450 mg (<50 kg)

600 mg (≥50 kg)

간독성, 독감양 증후군(flu-like syndrome), 피부과민반응, 혈소판 감소증

Ethambutol

15 (15-20) mg/kg (1,600 mg)

하루 한 번, 공복 시 또는 식후 

시신경병증(시력저하 및 색각의 변화)

Pyrazinamide

20-30 mg/kg (2,000 mg)

하루 한 번, 공복 시 또는 식후

1,000 mg (<50 kg)

1,500 mg (50-70 kg)

2,000 mg (>70 kg)

간독성, 관절통, 위장장애

Kanamycin, amikacin, streptomycin, capreomicin

50세 미만: 15 mg/kg (1,000 g)

50세 이상: 10 mg/kg (750 mg)

근육주사 또는 정맥주사

이독성, 신독성, 입주위 저린 증상

Levofloxacin

 

하루 한 번, 공복 시 또는 식후

750-1,000 mg

위장장애, 두통, 어지러움, 관절통

Moxifloxacin

 

하루 한 번, 공복 시 또는 식후

400 mg

위장장애, 두통, 어지러움, 관절통

Ofloxacin

 

하루 두 번, 공복 시 또는 식후

400 mg bid

위장장애, 두통, 어지러움, 관절통

Cycloserine

15 mg/kg (1,000 mg)

하루 두 번, 공복 시

500 mg (<50 kg)

750 mg (50-70 kg)

750-1,000 mg (>70 kg)

우울증, 정신장애

Prothionamide

15 mg/kg (1,000 mg)

하루 두 번, 공복 시 또는 식후

500 mg (<50 kg)

750 mg (50-70 kg)

750-1,000 mg (>70 kg)

위장장애, 간독성

PAS

150 mg/kg (12 g)

하루 세 번, 식후 3.3 g (pack) tid

식욕부진, 구역, 구토, 복부 불쾌감, 간독성

Rifabutin

5 mg/kg (300 mg)

하루 한 번, 공복 시 또는 식후

300 mg

간독성, 호중구 감소증

  • 복약순응도를 높이기 위해 고정용량 복합제를 고려할 수 있음
    1. 4제 고정 용량 복합제: Isoniazid (75 mg), Rifampin (150 mg), Ethambutol (275 mg), Pyrazinamide (400 mg)
    2. 2제 고정 용량 복합제: Isoniazid (150 mg), Rifampin (300 mg)

 

체중에 따른 4제 고정용량 복합제의 처방

이소니아지드(75 mg), 리팜핀(150 mg), 에탐부톨(275 mg), 피라진아미드(400 mg)

환자체중(kg)

복합제 수량

2정

30-37

3정

38-54

4정

55-70

5정

> 70

 

치료 중 경과 관찰

치료 전 검사

  • 결핵 치료 전 병력 청취를 통해 항결핵제에 의한 부작용 발생 위험을 평가 
  • 기저검사: 시력 검사, 일반혈액검사, 간기능, 신장기능검사, 임신검사(가임 여성)

 

추구 검사

 

객담검사/약제 감수성 검사

  • 결핵균 양성(도말 혹은 배양 양성) 폐결핵 환자의 경우 치료 시작 후 도말과 배양 검사가 2회 연속 음성으로 나올 때까지 매달 객담 도말 및 배양 검사 시행 → 치료 종결 시점에 마지막 객담검사 시행(IIIA)
  • 임상적으로 치료 실패가 의심되는 경우: 객담 도말/배양 검사 추가 시행(IIIA)
  • 치료 시작 시 얻은 배양 양성 결핵균에 대해 약제 감수성검사 시행(IIIA)
  • 치료 실패 시 얻은 배양 양성 결핵균에 대해 약제 감수성검사를 추가로 시행(IIIA)

가슴 X선 검사

  • 가슴 X선 검사 단독으로 치료 반응을 평가하지 않음(ID)

 

 

결핵의 재치료

  1. 재발 결핵의 치료
    • 과거에 원칙대로 결핵 초치료를 시행하고 치료를 종결한 후에 결핵이 재발한 경우 과거에 치료했던 약제로 재치료 시행
    • 초치료 종결 후 2년 이내에 재발한 경우 재치료 기간을 3개월 연장하여 치료
    • 결핵균이 동정되면 신속내성검사를 시행하여 다제내성 결핵 여부를 빨리 확인하고, 이 결과에 따라 처방을 재조정할 것
  2. 초치료 실패 결핵의 재치료
    • 치료 실패의 원인을 찾기 위한 자세한 병력청취 시행
    • 치료 실패가 발생하면 일차 항결핵제와 이차 항결핵제에 대한 약제 감수성검사를 시행, 이소니아지드와 리팜핀에 대한 신속내성검사 시행
    • 치료 실패 후 재치료 처방에 새로운 항결핵제를 한 가지씩 추가하지 말 것

 

 

특수한 상황에서의 치료

임신 및 모유 수유 시 결핵 치료

  • 결핵 치료 전 가임 여성에 대해 임신 여부 및 임신 계획을 확인할 것(IIIA)
  • 임신한 결핵환자의 초치료 시 Isoniazid, Rifampin, Ethambutol, Pyrazinamide의 표준치료(2HREZ/4HRE) 또는 Isoniazid, Rifampin, Ethambutol 9개월 치료(9HRE)를 권고(IIIA)
  • 일차 항결핵제로 치료하는 산모는 모유 수유를 중단할 필요가 없으며 산모와 수유부에게 Isoniazid를 사용할 시에는 Pyridoxine을 같이 복용할 것(IIIA)

 

 간질환 환자의 결핵 치료

  • 간질환 환자에서 결핵 치료 시 간질환 및 결핵의 중증도에 따라 항결핵제 선택(IIIA)
  • 간손상이 심하지 않은 만성 간질환이 있는 경우: 간기능을 정기적으로 주의 깊게 관찰하면서 9개월간 Isoniazid, Rifampin, Ethambutol로 (9HRE) 치료가능(IIIA)
  • 중증 간질환 및 불안정한 간기능의 변화를 보이는 만성 간질환이 있는 경우: 전문가에게 의뢰할 것(IIIA)

 

신부전 환자의 결핵 치료

  1. 신기능 저하가 있는 경우
    • Isoniazid, Rifampin, Moxifloxacin: 용량 조절 및 투여 간격의 변화 없이 사용가능(IIIA)
    • 기타 약제: 신장 기능에 따라 투약 간격을 늘리거나 일일 투여량 변경(IIIA)
  2. 투석 중인 경우
    • 모든 항결핵제를 투석 직후 투여(IIIA)

 

 

 

결핵: 치료 중 부작용 발생 및 대처

  • 항결핵제 투여 중 반드시 투여를 중지해야 하는 경우
    1. 증상의 유무와 관계없이 혈청 알라닌아미노전달효소 수치가 정상 상한치의 5배 이상 증가했거나 간염의 증상이 동반되면서 정상 상한치의 3배 이상 증가한 경우 → 즉시 간독성이 의심되는 항결핵제 중단
    2. 혈소판이 감소된 경우 → Rifampin 중단(Rifampin의 과민반응이 가장 가능성 있는 원인), 주기적으로 혈소판 수치 검사, 혈소판 수치가 정상으로 회복되더라도 Rifampin을 재투여하지 말 것
    3. Pyrazinamide에 의한 관절통 → 투약을 계속하면서 NSAIDs 투여, 통풍이 발생하면 Pyrazinamide 중단(hyperuricemia는 아님)
    4. 시력장애 발생하는 경우 → Ethambutol 복용 즉시 중단, 의료진과 상담하도록 교육

 

 

위장장애(m/c)

  • 항결핵제 복용 후 수시간 정도 속이 불편하고 미식거리는 증상을 호소하는 경우가 많음
  • 간독성과 관련 없이 위장장애가 발생한 경우. 항결핵제들을 중단하지 말고 다음과 같은 방법 시도
    1. 식후 30분 후에 복용하는 방법
    2. 취침 전에 복용하는 방법
    3. 약제들을 아침 저녁으로 나누어 복용하는 방법(같은 성분의 약은 동시에 복용하여야 함) 
    4. 위장관계 약제를 같이 복용하는 방법 
  • Rifampin은 고지방 식이에 의해 흡수가 억제될 수 있으므로 식사 30분 전 또는 식사 2시간 후와 같은 공복 시에 복용하는 것이 바람직하지만 공복 시 위장장애가 있을 경우 식후 또는 취침 전에 복용 가능

 

 

간독성

  • 복용 중인 항결핵제들을 중단하거나 다른 약제로 변경하여야 하는 가장 흔한 부작용
  • 일차 항결핵제 중 간독성 유발가능 약물: Isoniazid, Rifampin, Pyrazinamide

항결핵제 투여

무증상 + 간효소 수치 정상 상한치의 5배 이하 상승

 

  1. 간효소 수치 정상 상한치의 5배 이상 증가 ± 증상
    or
  2. 간염 증상 + 정상 상한치 3배 이상 증가

항결핵제 투여 지속 + 임상 소견/간효소 수치 변화 관찰(일시적으로 경미하게 간효소 수치가 상승하는 경우가 많기 때문)

즉시 간독성이 의심되는 항결핵제 중단

 

▼ 재투여

 

  • 기존에 간질환이 동반된 환자에서 간효소 수치가 상승했던 경우에는 간효소 수치가 거의 정상으로 된 후에 재투여 시도
  • 재투여 시도 기간이 길고 획득내성의 발생이 우려될 경우 간독성이 문제되지 않는 3가지 이상의 약제(Ethambutol, Cycloserine, Quinolone, Aminoglycoside 등)를 투여하면서 한 가지 약제씩 재투여 시도 

 

  1. 재투여 방법
    • Rifampin 을 가장 먼저 투여(Rifampin이 Isoniazid, Pyrazinamide보다 간독성을 덜 유발하고 항결핵 효과가 좋은 약제이기 때문)
    • Rifampin 투여 후 ALT 수치가 상승하지 않으면 Isoniazid 추가 투여
    • 증상이 재발하거나 ALT 수치가 상승하면 마지막으로 추가한 약제 중단
      cf. 초치료에서 간독성이 심한 경우 Pyrazinamide 재투여를 시도하지 않고 나머지 3제로 9개월 동안 치료 가능(일차 항결핵제 중에서 Pyrazinamide가 간염의 빈도가 가장 높기 때문) 
  2. 재투여 간격: 1주마다 한 가지씩 추가하면서 간기능검사 시행. 입원환자의 경우 3일 간격으로 약제의 추가 투여 여부 결정 가능
  3. 재투여 용량: 저용량부터 증량(Isoniazid: 100 mg → 200 mg → 300 mg). 간독성이 심하지 않았던 경우 300 mg을 처음부터 투여 가능

 

 

피부 부작용

  • 모든 항결핵제는 피부 부작용 유발 가능: 단순 가려움증, 피부 발진, 피부가 검어지는 증상, 여드름, Stevens-Johnson 증후군 등 다양한 형태로 발현

피부 발진 국소 부위 발생 + 가려움증

  • 항결핵제 지속 투여 + 항히스타민제 (대부분의 경미한 발진은 저절로 소실)
  • 호전되지 않고 견디기 어려울 경우 원인 약제를 찾아서 다른 약으로 대체

Rifampin 복용 + 자반이나 점상출혈을 동반한 발진 발생(혈소판감소증 시사하는 소견)

▶ 혈소판 수치 확인

  • 혈소판 감소(+): Rifampin 과민반응의 가능성이 가장 크므로 Rifampin 중단 → 혈소판 수치가 정상으로 회복될 때까지 주기적으로 검사, Rifampin은 재투여하지 말 것

전신 홍반 발진 + 점막 침범, 발열 등(Stevens-Johnson 증후군)

  • 모든 약제 즉시 중단
  • 치료를 중단하기 어려운 중증 결핵: 기존에 투여하던 약제들을 중단한 동안 일시적으로 3가지의 다른 항결핵제 투여
  • 발진이 호전되면 중단했던 약제를 2-3일간격으로 한 가지씩 재투여
    • 투여 순서: Rifampin-Isoniazid-Pyrazinamide순
    • 발진 재발생 시 마지막에 추가했던 약 중단

 

 

관절통

  • Pyrazinamide: 근육통이나 관절통의 가장 흔한 원인 약제

Pyrazinamide 투여

근육통, 관절통

통풍

  • 투약 후 첫 2개월 이내에 어깨, 무릎 등에 다발 관절통 발생 가능
  • 조치: 항결핵제 투약 지속 + NSAIDs 
  • 통풍 과거력 + Pyrazinamide → 급성 통풍 발작 유발 가능: 통풍이 있는 환자에서는 Pyrazinamide 사용 시 주의할 것
  • 통풍 발생 → Pyrazinamide 중단

 

 

 

결핵: 약제 내성 결핵의 치료

Isoniazid 내성 결핵의 치료

  • Isoniazid 내성을 진단한 시점으로부터 Rifampin, Ethambutol, Pyrazinamide, Levofloxacin으로 6개월간 치료(IIA)

 

 

다제내성결핵의 치료

  • 다제내성결핵(Multidrug-resistant tuberculosis, MDR-TB): 결핵 치료의 근간이 되는 가장 중요한 두 가지 약제인 Isoniazid와 Rifampin에 동시에 내성인 결핵균에 의해 발생한 결핵

 

치료 대상의 정의

  • 약제내성 결핵은 약제감수성검사를 통해 진단
  • Rifampin 내성 결핵
    • 통상 혹은 신속감수성검사로 Rifampin 내성을 확인한 결핵. 단독내성(monoresistance), 복합 내성(polydrug-resistance), 다제내성(multidrug-resistance), 광범위 약제내성(extensively drug resistance)을 모두 포함하는 개념
    • Rifampin 내성 결핵과 다제내성결핵은 같은 범주의 치료 대상
    • 부작용으로 Rifampin을 사용할 수 없을 경우 Rifampin 내성결핵에 준하여 치료 가능
  • 다제내성결핵으로 치료해야 하는 대상
    • 약제감수성검사를 통해 확진된 Rifampin내성/다제내성결핵 환자
    • 폐결핵과 폐외 결핵 모두 포함
    • 다제내성결핵 환자와 밀접한 접촉력을 가진 환자에서 발생한 결핵은 Rifampin 내성이 확인되기 전이라도 다제내성결핵으로 간주하고 치료

 

항결핵제 분류

그룹

약물

A군

  • 매우 효과적인 약제들로 금기가 없다면 치료 처방에 반드시 포함해야 하는 핵심 약제
  • Levofloxacin or Moxifloxacin
  • Bedaquiline
  • Linezolid 

B군 

  • 치료 처방을 구성할 때 A군 다음으로 선택하는 약제
  • Cycloserine
  • Clofazimine

C군

  • A군과 B군만으로 처방이 구성되지 않을 때 다음 단계로 선택할 수 있는 약제개별 약제의 효과와 부작용을 고려하여 선택

 

C1

  • Amikacin (or streptomycin)
  • Ethambutol
  • Imipenem or meropenem
  • p-aminosalicylic acid
  • Prothionamide
  • Pyrazinamide

C2

  • Delamanid

① Bedaquiline을 6개월 초과 사용하는 것과 6세 미만 소아에게 사용하는 것은 아직 효과와 안전에 대한 근거 불충분

② C1군 배열은 약제를 선택하는 순위를 의미하지 않음. 내성 패턴과 과거력, 개별 약제들의 효과와 부작용을 고려하여 개별화하여 선택

③ Amikacin 우선 사용. streptomycin은 Amikacin을 사용하지 못하고 약제감수성검사에서 감수성을 보이는 조건에서 Amikacin을 대체하여 사용 가능. Kanamycin은 Amikacin을 대체하여 사용 가능

④ Imipenem, meropenem은 반드시 clavulanic acid와 병용 투여. 이때 병용 투여된 Amoxicillin-clavulanic acid는 별도의 효과적인 약제로 간주하지 않고, 단독으로는 결핵 치료에 사용하지 않음

⑤ Delamanid는 Bedaquiline을 대체하여 사용 가능. Delamanid를 6개월 초과 사용하는 것과 3세 미만 소아에게 사용하는 것은 아직 효과와 안전에 대한 근거 불충분

 

  • A-C군에 포함되지 않았지만 다제내성결핵 치료에 사용할 수 있는 약제는 고용량 Isoniazid, Rifabutin

 

치료의 일반 원칙

  • 신속감수성검사에서 Rifampin 내성 유전자 변이가 확인되면 통상감수성검사 결과가 나오기 전까지 다제내성결핵 권고 처방으로 치료(IIA)
  • 효과적인 약제를 선정하기 위해 과거 결핵치료력과 약제감수성검사 결과 동시 고려(IIIA)
  • 항결핵효과가 강력한 군에 포함된 약제부터 순차적으로 선정하여 처방 구성(IIIA)
  • 적극적인 부작용 관리, 치료 과정에 대한 모니터링, 적절한 환자 관리 병행(IIIA)
  • 다제내성결핵 치료는 치료 경험이 많은 전문가에게 의뢰 권고(IIIA)

 

치료 처방의 구성 원칙

  • Quinolone 내성을 먼저 파악해야 하며, Quinolone 감수성 결핵은 권고 처방으로 Quinolone 내성 결핵은 개별화된 처방으로 치료 개시(IIIA)
  • 개별화된 치료 처방은 전문가위원회의 심의를 거칠 것(IIIA)

 

1. Quinolone 감수성 다제내성결핵

집중치료기 

  • 최소 4가지 효과적인 항결핵제들로 구성: A군의 Quinolone, Bedaquiline, Linezolid 3가지와 B군의 Cycloserine과 Clofazimine 중 최소 1가지 포함(IIIA)
  • 권고 처방은 A군, B군, C1군의 순서로 순차적으로 약제 선택(IIIA)
  • A군 3가지 약제는 금기가 없다면 집중치료기에 반드시 포함. A군 3가지 약제 중 한 가지 이상을 사용할 수 없다면 개별화된 처방을 구성하고 전문가위원회의 심의를 거칠 것(IIIA)
  • Quinolone은 치료의 전기간 사용(IIA)
  • Bedaquiline은 6개월 사용을 권고하며, 전문가위원회의 심의를 거쳐 연장하여 사용 가능(IIIA)
  • Linezolid는 부작용이 없는 한 치료의 전 기간 사용(IIIA)

 

유지치료기

  • 유지치료기는 Quinolone을 포함한 최소 3가지 효과적인 항결핵제로 구성(IIIA)

 

2. Quinolone 내성 다제내성결핵

집중치료기

  • 개별화된 처방을 구성하고, 전문가위원회의 심의를 거칠 것(IIIA)
  • 최소 5가지 효과적인 항결핵제들로 구성하며, 이는 A군의 Bedaquiline, Linezolid와 B군인 Cycloserine, Clofazimine, 그리고 C1군에서 최소 1가지 포함(IIIA)
  • 개별화된 처방은 A군, B군, C1군의 순서로 순차적으로 약제 선택(IIIA)
  • Bedaquiline과 Delamanid의 동시 혹은 연속 사용은 A군, B군, C1군만으로 효과적인 처방 구성이 어렵거나, 그 외 필요한 경우 전문가위원회 심의를 거쳐 사용 가능(IIIA)
  • Bedaquiline은 6개월 사용을 권고하며, 전문가위원회의 승인을 거쳐 연장하여 사용 가능(IIIA)
  • Linezolid는 부작용이 없는 한 치료의 전기간 사용(IIIA)

 

유지치료기

  • 유지치료기는 최소 4가지 효과적인 항결핵제로 구성(IIIA)

 

3. 치료 기간

  • 집중치료기는 6개월 권고(IIIA)
  • 총 치료기간은 18-20개월을 권고하며, 배양 음전시기와 치료 반응, 치료약제의 종류를 고려하여 변경 가능(IIIB)

 

 

 

잠복결핵 감염

잠복결핵 감염이란?

  • 결핵균에 감염되어 체내 소수 살아있는 균 존재
  • 외부로 균이 배출되지 않음
  • 타인에게 전파되지 않음
  • 증상이 없음
  • 항산균 검사와 가슴 X선 검사에서 정상

 

잠복결핵감염(LTBI)

활동성 결핵

증상

(-) and

(+) or

병원체 검사

(-) and

(+) or

가슴 X선

(-) and

(+) and/or

PPD test or 인터페론감마분비검사(Interferon-gamma releasing assay, IGRA)

(+)

(+)

이미지

 


진단

잠복결핵 감염 검사의 적응증

  • LTBI 검사는 다음과 같은 경우 시행
    1. 전염성 결핵 환자의 접촉자
    2. 결핵 발병의 위험이 높은 군
    3. 결핵균 감염의 위험성이 높고, 결핵 발병 시 환자에 미치는 영향이 큰 의료인
  • 결핵 발병 위험이 낮은 군에서는 권고하지 않음
  • 과거에 활동성 결핵 혹은 LTBI로 치료한 환자 혹은 LTBI 검사 양성으로 확인되었던 자에서 LTBI 검사는 유용하지 않으므로 시행하지 않음

 

잠복결핵 감염 진단방법

  • LTBI는 활동성 결핵을 배제한 후 LTBI 검사로 진단(면역학적 방법)
    • 투베르쿨린검사(Tuberculin skin test, TST)
    • 인터페론감마분비검사(Interferon-gamma releasing assay, IGRA)
  • 활동성 결핵을 배제하기 위해 병력 청취, 진찰, 가슴 X선을 촬영하며, 결핵이 의심되는 증상 및 가슴 X선 소견이 있으면 세균학적 검사 등 추가 검사를 시행

 

정상면역인

면역저하자

  • 방법: IGRA 단독 혹은 TST/IGRA 2단계 검사 모두 사용 가능(IIIB)
  • TST를 기본검사로 사용할 경우 
    • BCG 접종력이 있는 경우: TST 위양성을 배제 하기 위하여 IGRA 추가 시행(TST 15 mm 이상인 경우는 IGRA 검사 없이 LTBI 양성으로 진단 가능)
    • BCG 접종력이 없는 경우: TST 단독으로 LTBI 진단 가능
    • 과거 TST 검사에서 음성이 확인 된 경우에는 TST 단독으로 LTBI 진단
  • IGRA 단독 혹은 두 검사 병합법 사용 가능
  • TST 단독으로 LTBI 음성으로 진단하는 것은 권고하지 않음
  • 두 검사 병합 사용 시 두 검사 중 하나라도 양성일 때 결핵 감염으로 판정
  • TST 양성 기준: 비씨지 접종력, 기저면역상태와 무관하게 경결의 크기 10 mm 이상. 단 HIV 감염인에서는 예외로 5 mm 이상을 양성으로 판정 
  • 결핵 발병 위험군에서 과거 결핵치료력 없이 자연 치유된 결핵병변이 존재하는 경우 LTBI 검사 없이 LTBI로 진단
  • 그 외의 경우(결핵 발병 중등도 위험군 혹은 위험인자 없는 정상인) 상기 가슴 X선 소견을 보일 경우 결핵감염 검사를 시행 → 양성인 경우 LTBI로 진단하고 치료(중등도 위험군에서는 결핵 감염 검사 음성이라도 LTBI 치료 고려)

 

정상면역 성인에서 잠복결핵 감염의 진단

이미지

  • TST 단독(A), TST/IGRA 2단계 검사(B), IGRA 단독검사(C) 중 상황에 따라 적절한 방법을 선택할 수 있음

 

성인 면역저하자에서 잠복결핵 감염의 진단

이미지

 

  • TST/IGRA 병합검사(A) 또는 IGRA 단독검사(B) 중 상황에 따라 적절한 방법 선택 가능. TST 단독으로 잠복결핵 감염 음성 판정은 권고하지 않으나 TST 양성이면 잠복결핵 감염으로 진단

 

 

치료

잠복결핵 감염의 치료대상자 선정

  • 전염성 결핵 환자와 접촉한 경우 다르게 취급

전염성 결핵환자의 접촉한 경우가 아닌 경우

전염성 결핵 환자와 접촉한 경우

LTBI 감염으로 확인된 경우에만 상황에 따라서 치료를 고려

전염성 결핵 환자와 접촉한 경우에는 활동성 결핵 발생 가능성을 높게 보기 때문에 LTBI 감염 여부와 상관없이 치료를 고려할 수도 있음. 아울러 LTBI로 확인된 경우에는 거의 치료한다고 보면 됨

 

전염성 결핵환자의 접촉자 검진 대상자가 아닌 경우

전염성 결핵환자의 접촉자 검진 대상자인 경우

  • LTBI로 판명된 아래의 경우에는 LTBI 치료 시행(결핵발병 고위험군)
    • HIV 감염인(IA)
    • 장기 이식으로 면역억제제를 복용 중이거나 복용 예정자(IIB)
    • TNF 길항제 사용자 혹은 사용예정자
    • 가슴 X선상 과거 결핵치료력 없이 자연 치유된 결핵병변이 있는 경우
    • 모든 연령에서 최근 2년 내 감염이 확인된 경우(TST 또는 IGRA 양전이 확인된 경우)
  • LTBI로 판명된 아래의 경우에는 LTBI 치료 고려(결핵발병 중등도 위험군)
    • 규폐증(IB)
    • 장기간 스테로이드를 사용중이거나 사용예정자(IIB) (15 mg/일 이상 perdnisone, 1달 이상 사용하는 경우)
    • 투석 중인 만성신부전(IIB)
    • 당뇨병(IIB)
    • 두경부암 및 혈액암
    • 위절제술 혹은 공회장우회술(jejunoielal bypass) 시행 혹은 시행예정자(IIB)
  • 가슴 X선에서 과거 결핵치료력 없이 자연 치유된 결핵병변 있으며 아래의 조건을 만족하는 경우에는 LTBI 검사 결과와 무관하게 LTBI 치료 시행(IIA)
    • HIV 감염인
    • 장기 이식으로 면역억제제를 복용 중이거나 복용 예정자
    • TNF 길항제 사용자 혹은 사용예정자
  • 가슴 X선에서 과거 결핵치료력 없이 자연 치유된 결핵병변이 있으며 위의 중등도 위험군인 경우에는 LTBI 검사를 시행. 양성인 경우 LTBI 치료를 시행하고, 음성인 경우라도 LTBI 치료 고려(IIB)
  • LTBI 검사 결과와 무관하게(접촉 상황을 고려하여) LTBI 치료 시행
    • HIV 감염인(IIA)
  • 첫 TST가 음성이어도 잠정적으로 LTBI 치료를 시행하며 접촉 종료 8주 후에 TST를 반복하여 LTBI 치료 지속 여부 결정
    • 장기 이식으로 면역억제제를 복용 중이거나 복용 예정자
    • TNF 길항제 사용자 혹은 사용예정자
  • LTBI로 판명되면 치료 시행
    • 65세 이하(3H1P1 치료하는 경우에는 나이 제한 없이 치료 가능)
    • 학교, 군대, 요양시설, 교정 시설 등 집단 생활 시설에서 전염성 결핵 발병이 확인된 경우(IIB)
    • 장기간 스테로이드를 사용 중이거나 사용예정자(15 mg/일 이상 perdnisone, 1달 이상 사용

하는 경우) (IIB)

  • 투석 중인 만성신부전(IIB)
    • 당뇨병(IIB)
    • 두경부암 및 혈액암
    • 위절제술 혹은 공회장우회술(jejunoielal bypass) 시행 혹은 시행예정자(IIB)
    • 규폐증(IB)

 

잠복결핵 감염의 치료

  • LTBI 치료를 결정하기 전에 반드시 활동성 결핵의 가능성을 배제할 것
  • LTBI 치료방법: ① 표준치료: Isoniazid (5 mg/kg/일, 최대 300 mg/일) 9개월 요법(9H, IA), ② Rifampin 4개월 요법(4R, IIB), 3개월 Isoniazid/Rifampin 요법(3HR, IIB), 간헐적 12회 Isoniazid/rifapentine (3H1P1) 요법도 선택적으로 고려가능

간독성 위험인자 유무에 따른 접근

간독성의 위험인자가 없는 경우

간독성의 위험인자가 있는 경우

  • 9H/4R/3HR은 65세 이하에서 치료가능
  • 3H1P1는 나이 상한없이 사용 가능
  • 9H/4R/3HR: 35세 이하에서 치료가능
  • 3H1P1: 65세 이하에서 치료 가능하나, 가슴 X선 이상소견이 있는 경우 3H1P1는 나이 제한없이 사용 가능


  • 최근 전염성결핵 환자의 접촉자인 경우 약제 선택시 전염원(index case)의 약제감수성검사 결과 참고

 

 

의료기관 종사자에서 잠복결핵 감염 진단 및 치료

  • 의료기관 종사자는 일반적 지침에 더해 추가적인 지침을 적용: 의료기관 결핵관리 안내의 2016년 2차 개정판의 지침에 따름
  • 다음과 같은 경우 치료 시행
    1. 주기적 TST 또는 IGRA 검사에서 양전이 확인된 경우
    2. 최근 2년내 결핵환자와 접촉력이 있으면서 LTBI 검사가 양성인 경우
    3. 1, 2군 대상자에서 LTBI 양성인 경우

1군

  • 결핵환자를 검진·치료·진단하는 의료인 및 의료기사 등(호흡기 결핵환자와 접촉가능성이 높은 종사자)
  • 호흡기내과 외래 병동, 기관지내시경실, 결핵균검사실, 폐기능 검사실 등
  • 감염내과외래 병동, 내과중환자실, 응급실 등
  • 소아호흡기알레르기 클리닉 등
  • 흉부영상 촬영 부서

2군

  • 면역이 약하여 결핵발병 시 중증결핵 위험이 높은 환자와 접촉하는 종사자
  • 신생아실, 신생아중환자실 등
  • 1, 2차 분만의료기관, 조산원 등
  • 장기이식병동, 혈액암병동, 투석실, HIV 관련 부서 등

3군

  • 그 밖에 호흡기 감염이 우려되는 의료기관 종사자(호흡기 결핵환자와 접촉가능성이 비교적 낮은 종사자)
  • 1군 또는 2군에 해당하지 않는 임상과 의료인 및 의원급 의료기관 등

4군

  • 기타 의료기관 종사자(그 밖의 결핵 감염 위험도가 낮은 종사자)
  • 환자와의 접촉 가능성이 낮은 사무직 종사자 등

 

 

TNF 길항제 관련 잠복결핵 감염의 진단 및 치료

TNF 길항제 사용 전

진단

  • TNF 길항제 치료예정자는 반드시 활동성 결핵 및 LTBI에 대한 검사를 시행할 것
  • 기저 검사: 과거 결핵치료력, 결핵 환자 접촉력, 현재 결핵 의심증상 여부 확인, 가슴 X선(활동성 결핵이 의심되는 경우 추가적인 검사 시행)
  • 면역저하자에서의 LTBI 진단 기준 적용
  • 과거 결핵치료력 없이 자연 치유된 결핵병변이 존재하면 활동성 결핵을 배제한 후 결핵 감염 검사 없이 LTBI로 간주하고 치료

치료

  • 기저 검사로 활동성 결핵이 진단된 경우 → 결핵 치료 시행
    • TNF 길항제 치료는 결핵치료 종료 후 시작하는 것을 권고하나, 항결핵 치료 반응이 양호하고, 중증 결핵이 아니며 약제 감수성 결핵인 경우 2개월 집중치료기 이후 TNF 길항제 시작 고려
  • 기저 검사로 LTBI가 진단된 경우 → LTBI 치료 시행
    • 치료 시작 3주 후부터 TNF 길항제 치료 시작을 권고하나, LTBI 치료 시작과 동시에 시작하는 것을 고려할 수 있음
  • 과거에 적절하게 항결핵치료가 완료된 경우에는 새로운 결핵 감염이 의심되는 않는 한 LTBI 치료는 시행하지 않음
  • LTBI의 치료법은 일반 LTBI 치료 대상자들과 동일

TNF 길항제 사용 중 F/U

결핵검사

  • TNF 길항제 사용 중 결핵 발병 여부를 세심히 관찰할 것
  • TNF 길항제 사용 중 전염성 결핵환자와 접촉 시 활동성 결핵 및 LTBI(기저검사가 음성인 경우)에 대한 검사 시행
  • TNF 길항제 사용 중 접촉자 검진은 면역저하환자에 준하여 시행: TST 음성인 경우 8주 후에 TST 반복 시행하며 그 사이에 잠정적으로 LTBI 치료를 시행

치료

  • 결핵이 발병하면 TNF 길항제 치료를 중지하고 결핵치료 시행. 결핵균 양성이면 반드시 약제감수성 검사 시행
  • 성공적 결핵치료 종료 후 TNF 길항제를 다시 사용하는 것을 고려. 결핵 치료 반응이 양호하거나 약제 감수성임이 확인되면 집중치료기 이후부터 TNF 길항제를 재사용 가능

 

 

참고자료

[결핵: 개요]

  • 대한감염학회. 감염학 2판(2014). P621-622
  • 보건복지부/질병관리본부. 국가결핵관리지침 2016
  • 질병관리본부. 국가결핵관리지침. 2019

 

[결핵: 진단]

  • 결핵진료지침 개정위원회. 결핵 진료지침 4판(2020)
  • 결핵진료지침 개정위원회. 결핵 진료지침(개정판). 2014, 2017
  • Ryu YJ. Diagnosis and treatment of pulmonary tuberculosis. J Korean Med Assoc 2014 January; 57(1): 19-26

 

[결핵: 치료]

  • 결핵진료지침 개정위원회. 결핵 진료지침 4판(2020)
  • 결핵진료지침 개정위원회. 결핵 진료지침(개정판). 2014, 2017
  • Ryu YJ. Diagnosis and treatment of pulmonary tuberculosis. J Korean Med Assoc 2014 January; 57(1): 19-26

 

[결핵: 치료 중 부작용 발생 및 대처]

  • 결핵진료지침 개정위원회. 결핵 진료지침 4판(2020)
  • 결핵진료지침 개정위원회. 결핵 진료지침(개정판). 2014, 2017

 

[결핵: 약제 내성 결핵의 치료]

  • 결핵진료지침 개정위원회. 결핵 진료지침 4판(2020)

 

[잠복결핵 감염]

  • 결핵진료지침 개정위원회. 결핵 진료지침 4판(2020)
  • 결핵진료지침 개정위원회. 결핵 진료지침(개정판). 2014, 2017
  • 질병관리본부. 의료기관 결핵관리 안내. 2016년 8월 (2차 개정판)
  • Choi JC. Diagnosis and treatment of latent tuberculosis infection. J Korean Med Assoc 2014 January; 57(1): 12-18
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