부종(Edema)

몸 전체가 다 붓는 경우 → 주로 전신질환이 원인

특정 부위만 붓는 경우 → 주로 혈관계 이상이 원인

• 심장 질환: 심부전, 제한 심낭염, 교착 심낭염 
• 간 질환: 간경변증
• 신장 질환: 만성콩팥병, 콩팥 증후군 
• 갑상샘 질환: 갑상샘 저하증
• 영양 이상: 영양 실조, 흡수 장애, 빈혈, 저알부민혈증
• 기타: 악성 종양, 비만, 월경전 증후군, 쿠싱 증후군, 임신중독증, 약물, 특발 부종, 알레르기(두드러기/혈관부종), 수면 무호흡증

• 림프부종: 선천성/후천성(수술/방사선 치료)
• 만성 정맥 부전증
• 점액 수종
• 악성 종양 
• 지방부종
• 노인성 하지 부종 
• 약물로 인한 부종

• 간정맥 유출로의 차단이 특징적 → 간문맥압↑→ 복부, 하지부종
• systemic venous hypertension → capillary permeability↑ → 부종
• 간 손상에 의한 알부민 생성↓ → plasma oncotic pressure↓ → 부종
• 알도스테론↑(간내 대사 장애), 간내 고혈압 → 유효 동맥혈 용적↓ → 신장의 나트륨 저류 → 부종

• 초기에는 부종이 간문맥과 간림프계 뒤쪽(복강내)에 고여 복수가 생기다가 심해지면 말초부종이 발생
• 심한 복수가 있는 경우가 아니면 호흡곤란은 드물며, 복수가 동반된 경우가 흔함

• 심박출량↓ → 유효 동맥혈 용적↓ → 콩팥 혈관 수축, RAA 활성화, 항이뇨호르몬↑ → 콩팥에 있는 수분/나트륨 저류↑ → 부종
• 중심 정맥압/심방압↑ → 모세혈관압↑ → 혈장 용적↓, 간질액 용적↑ → 부종

• 심장 질환 중 부종을 유발시키는 가장 대표적인 질환
  • 우심부전이 있는 경우: 말초부종 동반. 심한 경우 복수나 복벽의 부종 발현
  • 좌심부전이 있는 경우: 말초부종은 드물고 부종이 발생한다면, 주로 폐부종 동반(폐정맥압과 폐모세혈관압이 증가하기 때문)

Increased plasma volume; decreased plasma oncotic pressure from protein loss

• 혈장량↑ → 폐부종, 말초부종 동시발생
• 단백질 소실 → plasma oncotic pressure↓

• 소변검사에서 급성 신질환을 시사하는 소견(예. 적혈구 원주) 또는 BUN, Cr 증가 여부 등을 통해 심부전과 감별가능
• 심부전: 신장으로의 혈액공급↓ → 신기능 저하, 단백뇨 동반(이런 경우 신장질환에 의한 부종과 감별이 쉽지 않음)

참조 "부종을 유발하는 약물 및 관련기전" 참조

• 특히 약물을 과다하게 사용하거나 장기간 사용할 때 발현

혈관확장제: minoxidil, hydralazine

Estrogen

경구혈당강하제: pioglitazone, rosiglitazone; aldosterone

NSAIDs, cyclosporine

스테로이드

Calcium channel blockers

IL-2 치료: GM-CSF, G-CSF

• 정맥 기능의 부전으로 생기는 부종

• local venous hypertension
  → capillary permeability
  → 혈관에서 간질 내로 정상보다 더 많은 양의 수분 이동 → 부종

• 하지에 국한된 일측성
• 갑자기 특별한 원인이 없이 한쪽 다리가 붓는 경우 반드시 심부정맥혈전을 고려할 것 
• 특징: 중심정맥압 정상. 이뇨제에 거의 반응하지 않음

• 히알루론산이 많이 함유된 단백질이 피부의 진피에 축적

• 점액부종(myxedema)
• 얼굴(특히 눈 아래), 손, 하지, 발에 호발

• 림프계 손상으로 인해 단백질이 풍부한 체액이 국소적으로 간질에 과다하게 축적된 경우

• 림프관 폐쇄(Lymphatic obstruction)

• 분류: 1차성, 2차성. 대부분 2차성
• 1차성 림프부종: 발생 연령에 따라 선천성, 조발성, 지발성으로 나눔
  • 선천성: 2세 이내 발생
  • 조발성: 사춘기 시기에 발생
  • 지발성: 35세 이후에 발생
• 2차성 림프부종: 주로 암이나 암 치료 후에 림프절의 손상으로 림프액 이동 경로에 문제가 생겨 발생

• 피하지방이 비정상적으로 많이 축적된 경우

• 여성 호르몬 관여
• 피하에 지방세포의 과다 생산으로 인한 작은 혈관 구조에 변화 → 지방조직 내 수분축적

• 주로 골반에서 발목 사이에 발생
• 발목 양쪽 끝에 피하지방이 동일하게 축적
• (초기) 피부 표면 구분이 어려운 덩어리 촉지 → (후기) 오렌지색 피부

• 월경주기와 관련해서 생기는 부종

• 과도한 에스트로겐 자극 → 2차적인 나트륨/수분저류 → 혈장량↑ → 부종

• 부종 이외에도 다양한 증상 동반
• 특발 부종은 아님

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• 함요부종과 비함요부종으로 구분
  • 함요부종: 들어간 자리가 그대로 있는 경우
  • 비함요부종①: 눌러도 푹 들어가지 않는 경우
• 함몰 정도: +1~+4; 엄지손가락 크기만큼 함몰이 남아있으면 +4

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• 15초 이내에 함몰이 사라지는 경우 → 낮은 교질 삼투압 가능성↑
• 15초 이상 지속되다가 함몰이 사라지는 경우 → 높은 모세혈관압(정맥압 상승) 가능성↑

• 혈액 검사: 전체혈구계산(CBC), 간기능 검사, 신장기능 검사, 전해질 검사, 알부민 검사, 간염 검사, 갑상샘 검사
• 소변 검사
• 가슴 x선, 심전도 

• 심초음파

• 복부 초음파

• 갑상샘 초음파 

• 상기 검사 이외 추가 검사 시행

• 만성적인 발생; 중년~노년에 시작
• 위치: 하지, 말기에는 양측 분포

• Soft, pitting edema with reddish-hued skin(특히 medial ankle/calf)
• 동반소견: 정맥성 궤양(medial malleolus; weeping erosions)

• Duplex ultrasonography
• Ankle-brachial index (arterial Insufficiency 평가)

• 만성적인 발생; 외상이나 특정 이벤트에 의해 촉발
• 위치: 상지 혹은 하지

• 연부조직 부종(침범된 부위 원위부)
• 동반소견: (초기) warm, tender skin with diaphoresis → (후기) thin, shiny skin with atrophic changes

• Three-phase bone scintigraphy

• MRI

• 급성발생
• 위치: 상지 혹은 하지

• 압통을 동반한 함몰부종(± 발적)
• positive Homans sign

• D-dimer assay
• Duplex ultrasonography
• Magnetic resonance venography 

• 만성적인 발생; 외상 혹은 수술에 의한 림프관 폐쇄 후 서서히 발생
• 위치: 상지 혹은 하지(30%에서는 양측성)

• 림프부종 1기: 체액만 축적되어 피부가 부드럽고 손가락으로 누르면 쉽게 함요현상이 생기며, 부종 부위를 심장보다 높이 올리기만해도 부종 호전
• 림프부종 2기: 조직의 섬유화 때문에 부종이나 함요부종이 쉽게 호전되지 않는 경우
• 림프부종 3기: 점차 만성염증 과정을 거쳐 피부가 더욱 섬유화되어 두껍고 딱딱해지며, 피하 지방조직이 축적되어 변형되는 경우
• Stemmer 징후: 피하조직이 섬유화되어 두 번째 발가락 근위부의 피부를 쉽게 집어 올릴 수 없게 되는 현상

• Lymphoscintigraphy
• T1-weighted magnetic resonance lymphangiography

• 만성적인 발생
• 사춘기 전후 발생. 지속적으로 다리, 허벅지, 골반이 무겁다는 생각이 든다고 호소
• 위치: 하지에 현저(thighs, legs, Buttocks); 발, 발목, 몸통은 침범하지 않음

• 비함몰 부종
• 연조직, 지방조직의 증가된 분포
• 동반소견: medial thigh/tibial tenderness; fat pad anterior to lateral malleoli

• 임상적으로 진단내림

• 약물 복용 수주 후 발생; 약물 중단 후 수일 내 호전
• 위치: 하지

• Soft, pitting edema 

• 특징적인 약물복용 병력

• 만성적인 발생
• 위치: 하지

• Mild, pitting edema
• 동반 소견: daytime fatigue, snoring, obesity

• Polysomnography
• Echocardiography