알코올 사용장애의 평가 및 치료

알코올 사용장애의 평가

음주문제의 선별

선별대상

• 일차의료에 방문한 모든 환자를 대상으로 음주문제에 대한 적극적인 선별검사가 권장됨

선별방법

• 설문지: CAGE, AUDIT-K, AUDIT-C, 단문항 AUDIT, MAST, G-MAST 등 
• 생물학적 지표: CDT (carbohydrate-deficient transferrin), GGT 등
  1. CAGE
• 예/아니오로만 응답하도록 단순화되어 쉽게 접근 가능
• 알코올 사용장애의 전 단계인 위험음주자를 선별하는 데에는 민감도가 떨어짐
  1. AUDIT-K: AUDIT를 우리나라 실정에 맞게 번역한 것
• 10개 문항의 설문지. 대부분 일차의료기관에서 시행하기 적합한 설문 방법. 알코올 사용장애뿐 아니라 위험음주자를 선별하는데 가장 적합한 표준 검사

AUDIT-K

AUDIT-C: 얼마나 자주 술을 마십니까? 술을 마시면 한번에 몇 잔 정도 마십니까? 한번에 소주 1병 또는 맥주 4병 이상 마시는 경우는 얼마나 자주 있습니까?

적정음주자: 남성, 9점 이하; 여성, 5점 이하

위험음주자: 남성, 10-19점; 여성 6-9점

알코올 사용장애 추정자: 남성, 20점 이상; 여성, 10점 이상

1. AUDIT-C: 음주소비량과 관련된 AUDIT의 첫 세가지 문항만을 설문하는 축약형태. 단시간 내에 선별검사를 끝낼 수 있으면서도, 비교적 민감도, 특이도가 높음
   • “3 문항” 음주습관 조사 → 위험음주(At-risk drinking)? 아니면 적절음주?
   • 세 가지 질문을 통해 과음(주당 평균 음주량이 적절 음주의 기준을 초과) 또는 폭음(1회 최대 음주량이 적절음주의 기준을 초과)에 해당되는 경우 ‘위험음주’로 선별

1. 단문항 AUDIT
   • AUDIT의 세번째 문항인 폭음 여부를 먼저 확인한 후, 지난 1년간 폭음한 적이 한차례라도 있었다면 AUDIT의 나머지 문항을 추가로 조사하는 방법

음주 환자의 평가

• 일차의료에서 음주 문제에 대한 평가와 개입은 5 A’s 접근법에 따를 것을 권장함
• Step 1. Ask about alcohol use(음주 습관 조사)
• Step 2. Assess for alcohol use disorders(알코올 사용 장애 평가)
• Step 3. Advise and Assist(충고 및 도움)
• Step 4. At follow-up(추적 관리)

STEP 1. Ask about alcohol use

• “음주량 평가”: ① 주당 평균 음주량 ② 1회 최대 음주량

STEP 2. Assess for alcohol use disorders

“음주 증상 평가”

STEP 3. Advise and Assist

STEP 4. At follow-up

• 위험음주: 1-2주
• 사용장애: 1-2일
• 이후 점차 간격을 늘려감

알코올 사용장애의 치료

약물치료: 알코올 사용장애의 치료

• 일차의료에서 음주문제에 대한 약물치료 여부는 증상에 따라 결정
• 약물치료를 하는 경우에는 탈독기, 재활기에 따라 적절한 간격으로 추적관리하고 충분한 기간 동안 사용

급성중독기 치료(PRN)

• 로라제팜 1 mg po.
• Antipsychotics (Haloperidol 5 mg IM)

탈독기 치료(알코올 금단증상)

• Chlordiazepoxide 30-60 mg(또는 lorazepam 2-4 mg) #3-4
• Thiamine 30-60 mg #3
• Magnesium 1.5 g #3 (PRN)
• Atenolol 50-100 mg #1-2
• Haloperidol 3-4.5 mg #3
• Silyman 2T #2

유지기 치료

• anticravings
• Silyman 2T #2

급성 중독기 치료

• 대부분 특별한 치료는 불필요
• 혼수의 경우
  • 알코올 혼수는 호흡마비의 위험을 잘 넘기고 필요한 경우 투석 고려
  • 낮은 혈중 알코올 농도에 동반된 혼수는 다른 질환 의심(다른 약물섭취, 뇌막염, 두부손상, 간성뇌증 등)
• 공격적인 행동이 계속되는 경우: 반감기가 짧은 lorazepam 1 mg(경구)이나 haloperidol 5 mg(근주) 사용 가능

탈독기 치료(알코올 금단증상)

Benzodiazepines

• Benzodiazepine 계열의 약물을 1주일 정도 사용
• 어떤 약물을 사용하나?
  • 일반적으로 선호되는 약물: 반감기가 긴 약물(클로로다이아제폭사이드, 다이아제팜) 
  • 노인이나 간기능이 저하된 환자의 경우: 반감기가 짧은 약물(로라제팜, 옥사제팜)
• 클로로다이아제폭사이드
  • 진전 섬망과 금단 발작을 예방하는 효과가 크고 반감기가 길어서 감량하지 않고 끊을 수 있는 장점이 있음
• 심각한 금단증상으로 입원한 경우 
  • 클로로다이아제폭사이드 30-60 mg(다이아제팜 10-20 mg, 로라제팜 2-4 mg에 해당)
  • 금단 첫날에 4회 분할 처방하고 2일 간격으로 20-30%씩 감량하여 끊음
• 금단 증상이 없거나 경한 경우(외래치료)
  • 1/2 용량으로 처방: 클로로다이아제폭사이드 15-30 mg(다이아제팜 5-10 mg, 로라제팜 1-2 mg에 해당) 
  • 혹은 처방 없이 환자를 매일 오도록 하여 금단증상을 관찰
• 탈독기의 Benzodiazepine 사용은 혈중 알코올과 함께 과도하게 중추신경계를 억제할 수 있고, 항정신성 약물은 금단 발작에 대한 역치를 낮출 수 있으므로 주의해서 사용

Thiamine

• 알코올 금단기에는 경구용 thiamine을(30-60 mg/일) 투여
• 수액 1 L 당 thiamine 50-100 mg을 반드시 섞어서 투여할 것
• 포도당 수액 정맥주사는 thiamine의 고갈을 더욱 조장하여 섬망증상이 악화될 수 있기 때문

 Magnesium

• 금단 경련의 과거력이 있거나 마그네슘의 보충이 필요한 경우: 1.5 g/일, 3회 분할투여, 금단기간 동안 투여 

기타 약물

• 일시적인 자율신경계 항진(빈맥, 혈압 상승)이 있는 경우: atenolol (50-100 mg/일)
• 섬망이나 환각증상이 심한 경우
  • 할로페리돌 근육주사: 5 mg(또는 로라제팜 1-2 mg을 동시에) 근주
  • 할로페리돌 경구투여: 3-4.5 mg/일, #2-#3 

유지기 치료

• 다음과 같은 경우 금단증상이 종료된 후 항갈망제(anticravings)를 3-6개월 이상 사용
  1. 음주에 대한 조절 능력이 부족한 경우(한동안 금주하다가 한 번 마시기 시작하면 계속 마심)
  2. 음주충동이 강한 환자의 경우

약물치료: 항갈망제 치료

• 일차의료에서 음주문제 환자에 대한 항갈망제 치료는 naltrexone, acamprosate, SSRI 계열의 항우울제가 권장
• 음주충동에는 gamma-aminobutyric acid (GABA), 세로토닌, 오피오이드 등의 신경전달물질이 관여함. 이들 수용체가 음주 시에 활성화되어 음주충동을 강화시키는 것으로 알려져 있음

날트렉손

• 오피오이드 수용체 길항제
• 음주에 의한 긍정적 강화효과(음주 시의 기분 좋은 느낌)를 차단
• 투여방법: 0.5-1T (25-50 mg) qd. 
• 주의점: 날트렉손은 간에서 대사되기 때문에 간기능이 저하된 경우에는 주의! 

아캄프로세이트

• GABA 수용체를 활성화시켜 단주기간에 경험하는 부정적 강화효과(금주 시의 기분 나쁜 느낌)를 차단
• 투여방법: 4T (1,332 mg)-6T (1,998 mg) #2-#3
• 주의점: 간에서 대사되지 않고 신장으로 배설되기 때문에 간에 대한 위험성은 없으나 신장기능이 저하된 경우에는 용량을 조절

SSRI 계통의 항우울제

• 우울증이 동반된 경우 유용

상담요법

• 일차의료에서 음주문제 환자에 대한 상담과 심리치료를 효과적으로 하기 위해서는 ‘FRAMES 동기부여면담’ 기법과 ‘병식개선면담’ 기법을 활용할 것을 권장

FRAMES 동기부여면담

• 일차의료에서 환자의 행동 변화를 위해 사용할 수 있는 짧은 상담법

‘FRAMES’ 동기부여면담법(6가지 요소)

병식개선면담

• 심각한 알코올 의존이면서도 병식이 없는 환자인 경우 병식개선면담을 시행
• 어떻게 시행하나?
  • 병식개선을 위해 병식의 5가지 요소에 초점을 두어 외래에서 5회의 면담을 1회당 10분 정도 시행
  • 각 세션의 주제에 대해 환자의 생각이나 느낌을 먼저 들어본 후 의료진이 의학적 관점에서 지지적이고 교육적인 면담을 실시하는 형태로 진행
  • 병식의 개선 정도 확인: 병식평가 설문지(Hanil Alcohol Insight Scale) 활용

의뢰

• 음주문제 환자에서 전문적인 치료가 필요한 경우 정신과의사에게 의뢰할 것을 권장
• 일차의료에서 음주문제 환자 진료 시 정신건강의학과에 의뢰가 필요한 경우 
  1. 섬망, 환각 등 금단증상이 심각한 경우
  2. 재발이 반복되는 경우
  3. 보다 집중적인 치료프로그램에 합류하고자 하는 동기가 있는 경우
  4. 성격장애 등 심각한 정신병리가 동반된 경우 

참고자료

[알코올 사용장애의 평가]

• Jong Sung Kim. Management of Drinking Patients in Primary Care. Korean J Fam Pract 2012;2:280–8. 
• 심뇌혈관질환 1차 예방 가이드라인. 음주. 2013
• National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism. Helping patients who drink too much: a clinician’s guide. 2005;
• 김종성. 한국인의 적절음주량 가이드라인. 가정의학회지2015; 5(1 Suppl): S117-9.
• Kim JS, Oh MK, Park BK, Lee MK, Kim GJ. Screening criteria of alcoholism by alcohol use disorders identification test(AUDIT) in Korea. Journal of the Korean Academy of Family Medicine 1999;20(9):1152–9.

[알코올 사용장애의 치료]

• Jong Sung Kim. Management of Drinking Patients in Primary Care. Korean J Fam Pract 2012;2:280–8.
• 심뇌혈관질환 1차 예방 가이드라인. 음주. 2013