만성비부비동염(Chronic rhinosinusitis)/코 용종(nasal polyp)

만성비부비동염: 개요 및 진단 만성비부비동염(Chronic rhinosinusitis)이란? 분류 비용의 유무에 따른 분류: 2개의 주된 표현형 Endotype Nasal polyp 진단 만성비부비동염: 치료 치료방법 비수술 치료 수술 치료 치료흐름도 European position paper on rhinosinusitus and nasal polyps (EPOS) 2012 “Endotype”에 따라 맞춤형 치료

만성비부비동염: 개요 및 진단

만성비부비동염(Chronic rhinosinusitis)이란?

비강과 부비동의 만성적인 염증

만성 비부비동염(Chronic rhinosinusitis)의 정의

다음과 같은 소견 중 2개 이상 12주 이상 지속되는 경우
1. 점액고름 분비물(Mucopurulent drainage)
2. 코막힘(울혈)
3. 얼굴 통증/압박감/충만감(Facial pain, pressure, fullness)
4. 후각감소
그리고 다음 중 하나 이상 소견에 의해 염증이 입증된 경우
1. 중간 콧길(middle meatus) 혹은 벌집뼈(ethmoid) 부위의 화농 점액 혹은 부종
2. 비강 혹은 중간 콧길(middle meatus) 내 폴립의 존재
3. 부비동염의 염증을 보여주는 방사선 소견

cf. 재발 급성 비부비동염(Recurrent acute rhinosinusitis)이란?

일년에 급성 세균 비부비동염이 4회 이상 발생하는 경우(에피소드 사이에는 비부비동염의 증상/징후가 없음)
각 에피소드는 급성 세균 비부비동염의 진단기준을 만족시켜야 함

분류

비용의 유무에 따른 분류: 2개의 주된 표현형

만성 부비동염
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비용이 없는 만성비부비동염(chronic rhinosinusitis without nasal polyp)	만성 비부비동염 및 비용(chronic rhinosinusitis with nasal polyp)
비내시경에서 비용이 관찰되지 않을 때	비내시경에서 양측 중비동에서 비용이 관찰될 때 진단 가능

비용: 비강 점막의 종양형태의 증식성(hyperplastic) 종창. 주로 부비동개구연합(ostio-meatal complex)에서 발생

Endotype

CRS의 tissue biomarker에 대한 cluster analysis를 바탕으로 CRS의 종류를 나누는 새로운 개념
3가지로 분류: non-type 2, moderate type 2, severe type 2
Type 2는 type 2 helper T cell이 우세한 염증을 의미
3가지 그룹은 CRS의 표현형과 천식의 동반 유병률 및 만성 비부비동염의 재발율에서 차이를 보임
- Non-type 2: nasal polyp을 동반하지 않는 CRS가 다수를 차지하며, 천식과 재발의 위험이 낮음
- Severe type 2: 거의 대부분 비용을 동반하는 CRS를 보이고, 천식의 동반률은 최대 70%였으며, 재발의 위험성이 가장 높음

Nasal polyp

connective tissue가 edema 사이에 산재되어 있고 혈관이나 분비선이 분산되어 산발적으로 존재
신경조직은 존재하지 않으며, 상피세포는 pseudostratified ciliated epithelium의 형태를 띠는 것이 대부분이나 일부 상피세포는 squamous epithelium로 구성
기저층은 특징적으로 비후되어 있으며, eosinophil, mast cell, lymphocyte, neutrophil, plasma cell 등 다양한 염증세포가 기질속에 침투되어 있음
조직학적 소견에 따라 크게 4가지로 분류 가능: polyp의 종류에 따라 침투된 염증세포의 비율이 다름
1. eosinophilic edematous type: 다수의 eosinophil 침윤과 함께 부종성 기질을 보이는 경우
2. chronic inflammatory 또는 fibrotic type: eosinophil은 거의 없고 주로 lymphocyte와 neutrophil로 구성된 염증세포의 침윤을 보이는 경우
3. seromucinous gland type: mucus gland의 증식을 보이는 경우
4. atypical stromal type: 앞의 3가지 타입에 속하지 않는 경우

Eosinophilic type	vs.	non-eosinophilic type
Eosinophil의 분포가 전체 염증세포의 주를 이루는 경우		Eosinophilic type이 아닌 나머지

이 분류는 병인론적, 치료 및 예후적 관점에서 상이함을 보이기 때문에 유용하다. Nasal polyp을 동반하지 않는 CRS의 경우에는 대다수가 non-eosinophilic CRS로 생각되지만, polyp을 동반하는 CRS의 경우에는 지역에 따라 다른 염증양상을 보이는 것으로 생각된다.

진단

CRS는 임상적으로 진단되긴 하지만 적어도 1가지 이상의 객관적 소견(내시경 혹은 CT검사)으로 확진될 필요가 있다.

CRS의 진단 기준은 12주 이상, 점액농과 비폐색 중 적어도 1개의 증상을 가지면서, 점액농, 비폐색, 안면통, 후각감소의 증상 중 2개 이상의 증상을 가지고, 내시경에서 점액농, 점막의 염증 소견을 확인하거나 영상학적 검사에서 부비동염을 확인해야 한다.

CRSsNP	CRSwNP
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At least 2 symptoms and Inflammation (예. discolored mucus, edema of middle meatus or ethmoid area) documented by endoscopy and Absence of polyps in the middle meatus (by endo-scopy) and/or Demonstration of purulence originating from the osteomeatal complex on endoscopy or rhinosinustis confirmed by CT imaging	At least 2 symptoms and The presence of bilateral polyps in the middle meatus confirmed by endoscopy and Bilateral mucosal disease confirmed by CT imaging

	주 증상
C	Facial Congestion/fullness
P	Facial Pain/pressure/fullness
O	Nasal Obstruction/blockage
D	Purulent anterior/posterior nasal Drainage (discharge may be nonpurulent, nondiscolored)
S	Hyposmia/anosmia (Smell)

만성비부비동염: 치료

치료방법

비수술 치료

intranasal steroid: 점막의 국소 염증 반응을 억제시키며, 모든 종류의 CRS에 효과가 있음이 입증되었기 때문에 CRS의 내과적 치료에서 유지 치료의 중심축으로 사용됨
systemic steroid: 점막의 염증 반응을 억제시키고 부종을 감소시켜서 부비동 자연공의 직경을 넓혀 줄 수 있으므로 급성기에 약 2주 정도 단기간 사용 고려 가능
nasal saline irrigation: 비강과 부비동 자연공 주위에 분비물에 의한 가피 형성을 억제시키고, 분비물을 가습시켜서 점액섬모운동 촉진. 부작용이 없고 안전하고 효과가 입증되었으므로 유지치료로 사용됨
antibiotics: 만성 비부비동염의 급성 악화시에만 사용하는 것이 원칙. nasal polyp을 동반하지 않은 CRS의 경우에는 장기간의 macrolide 항생제 투여 고려 가능
동반질환에 대한 치료: 다른 동반 질환이 있는 경우에는 해당 질환에 대한 추가적인 약물 투여 가능(예. 알레르기 비염 동반: 항히스타민제, 회피요법, 면역 치료/위식도 역류 동반: PPI)

수술 치료

적응증: 증상을 동반한 CRS 환자가 적절한 약물 치료에 반응을 하지 않는 경우
수술 치료의 원칙
- 부비동의 자연공을 통한 부비동의 배액과 환기를 유지시킴
- 발병의 선행요인이 되는 비강내 구조적 이상을 제거하거나 교정
- 부비동 내부 점막의 병변이 비가역적인 경우에는 병적인 부비동 점막 제거
- 수술 후 intranasal spray 등의 약물 투여 시에는 부비동 내로의 약물 도달이 용이해야 함

치료흐름도

European position paper on rhinosinusitus and nasal polyps (EPOS) 2012

Nasal polyp 동반 여부에 따라 치료방침이 다르다.

EPOS 2020년 가이드라인이 발표된 바 있습니다. 이에 대한 내용은 추후 메타메딕(www.metamedic.co.kr)에서 다루겠습니다.

Chronic rhinosinusitis without nasal polyp (CRSsNP)의 치료 흐름도

증상이 경한 경우에는 topical steroid 와 nasal saline irrigation을 먼저 시도하고 3개월이 지난 후에 재평가 시행
호전이 되지 않거나, 증상이 moderate 또는 severe 한 경우에는 topical steroid와 nasal saline irrigation과 더불어 장기간 항생제 사용 고려. 이때 항생제의 사용은 IgE가 상승되어 있지 않아야 하며, 항생제 사용 전 culture을 시행하여 그 결과에 합당한 항생제를 사용해야 함
이러한 치료에도 호전이 되지 않으면 수술 고려

Chronic rhinosinusitis with nasal polyp (CRSwNP)

증상이 경한 경우에는 topical steroid로 치료를 시작한 다음, 3개월 후 재평가 시행. 증상이 호전되지 않거나 처음부터 증상이 moderate 정도인 경우에는 topical steroid의 용량을 증량하고 topical steroid를 spray 형태가 아닌 drop의 형태로 주는 것 고려. doxycycline의 사용을 고려하는데, 3개월 후 재평가 시행
증상이 처음부터 severe 한 경우에는 topical steroids 와 더불어 단기간의 oral steroid 사용을 고려해 볼 수 있으며 1개월 후 재평가 시행
재평가 결과 증상이 호전되면 moderate 증상의 환자처럼 치료하고, 호전이 되지 않으면 CT 촬영 후 수술 고려

“Endotype”에 따라 맞춤형 치료

“endotype”에 따른 맞춤형 치료

CRTH2, Chemoattractant receptor-homologous molecule expressed on TH2 cells; FESS, functional endoscopic sinus surgery; GCS, glucocorticosteroids.

Steroid spray는 non-type 2보다 type 2의 염증 반응을 치료 타겟으로 삼음
non-type 2의 경우에는 steroid를 사용하는 것보다 macrolides를 장기간 사용하는 것을 권장
Type 2에 대해서는 steroid spray를 권장하고, 항생제로는 doxycycline 추천
수술에 있어 non-type 2의 경우에는 mucosa를 sparing 하는 고전적인 내시경 수술을 권장하는 반면, type 2의 경우에는 병적인 점막에서 기존의 면역 반응을 기억하는 면역기억으로 인해 병든 점막이 정상 점막으로 회복할 가능성이 낮은 것으로 생각되기 때문에 병든 점막을 모두 제거하는 수술 권장
그리고 약물치료 및 수술에도 호전이 없는 type 2의 경우에는 biologics 사용 고려

참고자료

[만성비부비동염: 개요 및 진단]

Bachert C, Zhang N, Hellings PW, Bousquet J. Endotype-driven care pathways in patients with chronic rhinosinusitis. J Allergy Clin Immunol. 2018;141(5):1543-1551
Hong S-N, Kim DW. Medical treatment according to phenotypes of chronic rhinosinusitis. Allergy Asthma Respir Dis 2015;3(3):167.
Meltzer EO, Hamilos DL, Hadley JA, et al. Rhinosinusitis: establishing definitions for clinical research and patient care. J Allergy Clin Immunol 2004;114(6 Suppl):155–212.
Desrosiers M, Evans GA, Keith PK, et al. Canadian clinical practice guidelines for acute and chronic rhinosinusitis. Allergy Asthma Clin Immunol 2011;7(1):2.

[만성비부비동염: 치료]

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Kaplan A. Canadian guidelines for chronic rhinosinusitis: Clinical summary. Can Fam Physician 2013;59(12):1275–81, e528-534.
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Kim YW. Updates of Steroid Treatment in Chronic Rhinosinusitis. J Clinical Otolaryngol 2017;28:161-164
Kim ST. Medical Management of Chronic Rhinosinusitis. Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 2011;54(11):746–54.
Sedaghat AR. Chronic Rhinosinusitis. Am Fam Physician 2017;96(8):500–6.
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