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망막혈관질환: Retinal artery occlusion or retinal vein occlusion


목차

망막(중심) 동맥 폐쇄(Central) retinal artery occlusion

개요

  • 비가역적인 허혈변화 
  • 진정한 안과적 응급!!: Retinal ischemia > 6시간 → massive irreversible vision loss
  • 병인
    1. 전신질환/상태: 고혈압, 당뇨, 허혈심질환, 뇌졸중, 경동맥 폐쇄, 혈액학적이상, 피임약 사용 등 → 색전, 혈전, 소동맥경화 등(Carotid artery atherosclerosis, Cardiogenic embolism) → 사상판(Lamina cribrosa)이나 망막동맥의 분지점에서 망막동맥폐쇄 발생
    2. 의인성 원인: 필러주입술, 내시경 부비동 수술, 구후마취 등
    3. 외상

노인에서 발생하면 거대세포동맥염(giant cell arteritis)을 의심해야 합니다.

 

임상양상

  • 통증이 없는 시력장애가 급격히 발생
  • 주로 한쪽 눈에 발생 
  • 앵두반점(cherry-red spot): 망막내층에 부종이 생겨 망막이 창백하고 혼탁해 보이는데, 해부학적으로 중심오목은 망막의 두께가 얇아서 색소상피와 맥락막의 붉은색이 비치기 때문 
  • 안구를 압박하여 안압을 인위적으로 높여도 망막동맥이나 정맥에 박동이 나타나지 않음
  • 직접 대광반사: 소실, 간접 대광반사: 정상 
  • 분지동맥이 폐쇄되면 그 혈관이 분포하는 부분만 변화 초래 
  • 적혈구침강속도(ESR)가 증가했다면 거대세포 동맥염(giant cell arteritis)을 의심해야 함

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치료

  • 안과 영역의 초응급질환으로 즉각 치료할 것, 치료 지연 시 결과 매우 불량 → 발병 후 6-8시간 내에 혈액순환을 회복시켜야 증상 호전 기대(100분 이내 혈류가 회복할 경우 → 시력 보존 가능)
  • 치료방법: Eye massage, 안압(IOP)↓, tPA
  • 앞방천자로 안압을 급격히 떨어뜨리거나 안구마사지 등으로 혈전이나 색전을 혈관말초로 이동 시킴 
  • 항응고제나 혈관 확장제를 사용하기도 하지만 효과는 불확실

 

 

 

망막 중심정맥폐쇄(Central retinal vein occlusion)

개요

  • 망막중심정맥폐쇄: 시시경의 사상판 부근의 정맥 폐쇄
  • 망막중심정맥폐쇄는 망막분지정맥폐쇄보다는 1/4 정도의 빈도로 발생

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  • 분류: 임상양상과 예후에 따른 분류
    1. 허혈형
    2. 비허혈형

 

임상양상

  • 시력의 현저한 감소
  • 안저 검사 소견 
    1. 망막 정맥의 심한 확장
    2. 심한 유두부종
    3. 망막 부종 및 면화반 소견

비허혈형(약 75%)

vs.

허혈형

  • 경도의 시력저하
  • 경도의 망막중심정맥 확장, 꾸불꾸불해짐
  • 망막 전반에 출혈, 황반부 부종
  • 적은 수의 면화반, 경도의 유두부종 등

비허혈성의 1/3에서 나쁜 초기시력, 심한 황반부종과 같은 위험인자가 있는 경우 허혈성으로 전환될 수 있습니다.

 

  • 대개 심한 시력저하
  • 망막정맥은 뚜렷하게 확장되고 구불거리는 양상
  • 망막 전반에 보다 넓은 부위에서의 망막출혈, 황반부 부종 
  • 다수의 면화반, 심한 유두부종 등
  • 홍채혈관신생: 나타나는 경우는 거의 없음

 

  • 홍채혈관신생: 발생률이 비교적 높은 편. 대개 증상이 발현한 지 3-5개월 후 발생. 망막에 발생한 신생혈관은 유리체출혈을 반복해서 유발
  • 형광안저혈관조영술: 망막순환시간↑, 비관류 부위(non-perfusion area)는 넓지 않음 

 

  • 형광안저혈관조영술: 망막순환시간↑, 넓은 범위의 비관류 부위
  • 시력회복은 비교적 양호해서 절반 정도에서 정상에 가까운 시력 회복

 

 

  • 예후가 대개 불량해서 10% 정도에서만 시력이 20/400 이상으로 회복
  • 시력장애의 원인
    1. 황반부 부종 및 허혈
    2. 홍채혈관신생
    3. 망막색소상피 변성, 망막위축 등

 

치료

  • 원인이 되는 기저질환(고혈압, 당뇨병, 고콜레스테롤혈증 등)을 진단하고 치료해야 함
  • 홍채혈관신생(+): 범안저광응고술 → 홍채혈관신생 억제
  • 황반부종(+): 유리체강 내 항혈관내피세포성장인자(anti-VEGF)나 스테로이드 주입 → 황반부종 호전/시력향상 기대

 

 

 

망막분지정맥폐쇄(Branch retinal vein occulusion)

개요

  • 폐쇄 부위는 동정맥 교차부
  • 호발부위: 귀위쪽망막정맥분지(superior temporal retinal branch) 

 

임상양상

  • 중심정맥폐쇄보다 흔하며 폐쇄된 정맥은 확장되고 꾸불꾸불해지고 혈관이 폐쇄된 영역의 망막에서 출혈, 면화반, 미세혈관자루, 망막부종이 관찰됨
  • 형광안저혈관조영 사진에서 많은 미세혈관류, 모세혈관누출, 비관류를 확인할 수 있음 
  • 경과는 다양한데 만약 병변이 황반을 침범하지 않았다면 예후가 양호하고 시력손실이 어느 정도 회복될 수 있으나 황반 전체를 침범했다면 영구적인 시력손실이 초래될 수도 있음 
  • 망막분지정맥폐쇄에서 비관류 부위가 넓은 경우에는 망막혈관신생이 생겨 유리체출혈을 일으킬 수 있음

 

치료

  • 예후는 대체로 양호
  • 전신의 기저질환 치료(망막중심정맥폐쇄와 동일)
  • 주요 치료: 3개월 이상 황반부종이 없어지지 않으면서 시력이 0.5 이하인 경우
    1. 황반부에 격자모양광응고술(grid photocoagulation) 시행
    2. 유리체내 스테로이드 혹은 항혈관내피세포성장인자 주입
  • 혈관신생과 유리체출혈이 있는 경우: 모세혈관비관류 부위에 광응고술 적용
  • 유리체출혈이 심한 경우: 유리체절제술

참고자료

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  • Bagheri N, Mehta S. Acute Vision Loss. Prim Care 2015;42(3):347–61.
  • Wray SH. Acute Visual Loss. Semin Neurol 2016;36(5):425–32.
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  • Juno Kim MD. A Case Report of Central Retinal Artery Occlusion Caused by Cardiac Myxoma. Journal of Korean Ophthalmological Society 2017;58(4):478–81.

 

[망막 중심정맥폐쇄(Central retinal vein occlusion)]

  • Hyun-Ji Kang MD. Prognosis and Disorganization of Retinal Inner Layers in Central Retinal Vein Occlusion with Dexamethasone Implantation. Journal of Korean Ophthalmological Society 2019;60(11):1058–63.
  • Ji-Seong Jeong MD. Comparison of Short-term Effects of Intravitreal Injection of Three Modalities on Central Retinal Vein Occlusion. Journal of Korean Ophthalmological Society 2019;60(11):1072–9.
  • Yu Mi Lee MD. Central Retinal Vein Occlusion in Young Healthy Patients and the Role of Thrombophilia in Pathogenesis. Journal of Korean Ophthalmological Society 2017;58(3):352–7.

 

[망막분지정맥폐쇄 (branch retinal vein occulusion)]

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  • Seunghwan Lee MD. Efficacy of Optical Coherence Tomography Angiography in Measuring the Foveal Avascular Zone Area in Patients with Branch Retinal Vein Occlusion. Journal of Korean Ophthalmological Society 2017;58(7):818–27.
  • Han Song MD. A Comparison of Three Intravitreal Modalities of Branch Retinal Vein Occlusion Macular Edema. Journal of Korean Ophthalmological Society 2018;59(9):834–41.
  • Dong-Geun Park MD. Correlations between Macular Microvascular Alterations and Peripheral Ischemia in Patients with Branch Retinal Vein Occlusion. Journal of Korean Ophthalmological Society 2020;61(5):491–9.
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