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수면 관련 운동장애(Sleep-related movement disorders)/하지불안 증후군(Restless legs syndrome)

목차
수면 관련 운동장애(Sleep-related movement disorders) 개요 수면관련운동장애란? 분류 주기성 사지 운동 장애(Periodic limb movements disorder, PLMD) 개요 임상양상/진단 치료 하지불안증후군(Restless Legs Syndrome) 개요 하지불안증후군(Restless legs syndrome, RLS)이란? 역학 원인 발생기전 임상양상/진단 진단기준 치료 비약물치료: 증상이 경미하거나, 드물게 발생하는 환자들은 비약물 치료 우선 약물치료: 대부분 증상완화를 위한 대증적 치료

수면 관련 운동장애(Sleep-related movement disorders)

개요

수면관련운동장애란?

  • 단순하고, 흔히 전형화된 운동증상이 수면과 관련되어 나타나며, 수면을 방해하는 질환

 

분류

Sleep related movement disorders

  • Restless legs syndrome
  • Periodic limb movement disorder
  • Sleep related leg cramps
  • Sleep related bruxism
  • Sleep related rhythmic movement disorder
  • Benign sleep myoclonus of infancy
  • Propriospinal myoclonus at sleep onset
  • Sleep related movement disorder due to a medical disorder
  • Sleep related movement disorder due to a medication or substance
  • Sleep related movement disorder, unspecified
  • Isolated symptoms and normal variants
  • Excessive fragmentary myoclonus
  • Hypnagogic foot tremor and alternating leg muscle activation
  • Sleep starts (hypnic jerks)


 

주기성 사지 운동 장애(Periodic limb movements disorder, PLMD)

개요

  1. 개념: 반복적인 사지 근육 운동이 수면 중 나타나는 질환
  2. 역학: 나이에 따라 유병률 증가. 요독증, 대사질환, 빈혈, 당뇨 등의 질환과 TCA, MAOi, 리튬 등의 약제와도 관련이 있음

 

임상양상/진단

  • 확진: 수면다원검사(심각성 평가에도 이용)
    • 주기성 사지 운동: 0.5-5초간 지속하는 전경골근의 근전도 증가가 4-90초 간격으로 연속 4회 이상 나타날 때

 

치료

  1. 비약물치료: 수면위생 개선, 카페인, 알코올 
  2. 약물치료: RLS의 약물치료와 유사한 패턴을 보이지만 약물치료에 대한 증거는 불충분
    1. Benzodiazepine(Clonazepam, nitrzepam, lorazepam, temazepam)
    2. dopamine 제제
      • dopamine agonist: pramipexole, ropinirole, rotigotine
      • L-dopa/carbidopa
    3. α2δ 리간드(pregabalin, gabapentine, gabapentine enacarbil)
    4. opioids

 

 

 

하지불안증후군(Restless Legs Syndrome)

개요

하지불안증후군(Restless legs syndrome, RLS)이란?

  • 다리에 매우 괴로운 불편감이나 근질거리는 이상한 느낌. 가만히 있을 때 심하게 느껴지며, 계속 다리를 움직거려야 좀 나아지는 것 느낌. 저녁이나 밤에 강해져 잠을 잘 못 잠
  • 다리속에 불쾌한 이상감각, 다리를 움직이고 싶은 충동, 다리를 움직이거나 주무르면 일시적으로 호전되지만 움직이지 않으면 다시 악화되는 증상을 보이며, 저녁이나 밤에 심해지는 수면장애
  • 1672년 Willis가 이 현상을 처음 기술하였고, Karl Ekbom이 1945년에 임상적 실체를 보고함

증상은 다리 뿐만 아니라 팔이나 몸통에서도 나타날 수 있다. 따라서 RLS라는 용어가 적절하지 않다는 문제제기에 따라 최근 International Restless Legs Syndrome Study Group(이하 IRLSSG)에서는 Willis-Ekbom disease라는 병명을 제시하였다. RLS/WED (restless leg syndrome/Willis Ekbom disease) 로 표기하는 경우가 많다. 

 

역학

  • 젊은 나이(10-20대)에 경험 시작, 60세까지는 나이 들면서 증가하는 경향

 

원인

  • 환자의 60%에서 가족력 등 유전적 요인 발견
  • 신체질환
    • 임신, 철분결핍 및 vitamine B12 결핍의 빈혈, 신장질환
    • 채식주의자, ADHD 환자, 파킨슨병 환자, 알코올 남용자 등
    • SSRI, TCA, 항정신병 약물, Lithium, 항히스타민제, 흡연 등이 장애 유발하거나 악화시킬 수 있음

 

발생기전

  • 중추신경계의 dopamine과 철대사 장애

 

임상양상/진단

  • 진단에 도움이 되는 생물표지자(biomarker)가 아직까지 없는 실정으로, 환자가 주관적으로 호소하는 증상에 의존하여 진단

 

진단기준

  • 세 가지 기준: IRLSSG 진단기준(2014년), 국제수면장애진단분류 3판(3rd edition of International Classification of Sleep Disorders, ICSD-3), DSM-5 진단기준

5가지 핵심기준

  1. 다리를 움직이고 싶은 욕구가 종종 있지만 항생 불쾌한 감각을 수반하는 것은 아님(Urge to move the legs usually due to abnormal sensations)
  2. 휴식은 증상을 악화시킴(The worsening or onset of symptoms associated with rest or inactivity)
  3. 빙빙 돌리거나 움직이는 것이 부분적으로 혹은 완전히 증상을 완화시킴(Temporary relief or partial relief of symptoms by movement, walking, or stretching)
  4. 저녁이나 밤중에 증상이 시작하거나 심해짐(Symptoms are more severe later in the day, in the evening or night)
  5. 증상을 일으킬 만한 다른 원인이 없음(Mimics of RLS such as leg cramps, positional discomfort, myalgia, venous stasis, leg edema, arthritis, habitual foot tapping are to be excluded. Mimics are those disorders that meet all or almost all of the primary criteria for RLS but are not RLS)

 

  • 5가지 특징을 'URGED'로 표현하기도 함

 

URGED

U: Urge to move legs often paired with unpleasant or uncomfortable sensations(다리에 불쾌한 감각을 동반한 다리를 움직이고 싶은 충동)

R: Rest or inactivity increases urge to move and accompanying sensations(다리를 움직이지 않을 때 발생하고 움직임에 의해 일시적으로 완화)

G: Getting up and moving improves symptoms(일어나서 움직이면 증상완화)

E: Evening worsening or nighttime appearance of symptoms(저녁이나 밤에 나타나거나 심해짐)

D: Differential diagnosis does not sufficiently explain symptoms(증상을 일으킬 만한 다른 원인이 없음)

 

주요 진단기준 비교

Feature

IRLSSG

ICSD-3

DSM-5

5 essential features

Same

Same

Same

Frequency

Chronic persistent or Intermittent

NA

3 times per week

Duration

Persistent or intermittent over 1 year

NA

3 months

Clinical significance

Can cause impairment but impairment is not required

Requires impairment with exception of genetic and epidemiological studies

Requires impairment

Waivers

Frequency and duration may be waivered in childhood, pregnancy, and drug induced RLS

Impairment requirement can be waived in genetic and epidemiological studies

NA

Recognizes drug induced RLS

Yes

Yes

No

RLS mimics must be excluded

Yes

Yes

Yes

Children/adolescent must describe symptoms in own words

Required

Required

Required

 

  • ICSD-3 필수 진단기준은 IRLSSG 진단기준과 거의 유사하나, 진단기준 C에 RLS 증상으로 인한 근심, 고통, 수면장애, 기능의 장애 등을 유발한다는 기준이 있다는 점이 다름
  • DSM-5 진단기준은 ICSD-3 진단기준에 추가로 ‘주 3회이상’, ‘3개월 이상 지속’이라는 빈도와 증상 지속 기간을 명시하고 있음

 

치료

  • 첫 단계는 빈혈치료(철결핍 빈혈 확인 및 교정)

 

비약물치료: 증상이 경미하거나, 드물게 발생하는 환자들은 비약물 치료 우선

  • 수면 위생 개선 
  • 증상의 원인이 되거나 악화시키는 요인이 되는 약물 가능하다면 중지: 항도파민제제, 항히스타민제, 항우울제
  • 물리 치료(온열치료, 월풀, 마사지, 전기자극치료 등): 일시적인 효과
  • 적당한 운동, 맨손체조, 마사지, 정신적인 활동(예. 퍼즐게임, 비디오게임) → 증상 완화에 도움
  • 다리에 진동자극을 주는 Relaxis 패드 장비(2014년 미국 FDA 승인)

 

약물치료: 대부분 증상완화를 위한 대증적 치료

  1. 항뇌전증제
    • Alpha-2-delta (α2δ) ligands 항경련제: gabapentin, pregabalin
  2. Dopamine 제제
    1. dopamine agonist: pramipexole, ropinirole, rotigotine
    2. L-dopa/carbidopa, bromocriptine, pergolide
  3. Opiates 등
  4. Benzodiazepine계: clonazepam

이전에는 Dopamine 제제를 기본으로 해서 다른 제제를 병용하여 처방하는 방식이었지만 최근에는 Alpha-2-delta (α2δ) ligands 항뇌전증제가 RLS의 1차적 치료제로 변화되는 추세이다.

 

하지불안증후군의 약물치료

Intervention

Medication

Dosage

1st

Alpha-2-delta ligands

  • Pregabalin
  • Gabapentin

 

  • 50-450 mg per day
  • 100-1,800 mg per day

2nd or 1st

Dopamine agonists

  • Pramipexole
  • Ropinirole
  • Rotigotine

 

  • 0.125-0.5 mg per day
  • 0.5-4 mg per day
  • 1-3 mg per 24 hours

 

3rd

Levodopa (could be used as needed)

  • Levodopa-carbidopa
  • Levodopa-benserazide
  • 100/25-200/50 mg per day

Nest

Iron (could be considered concomitantly with 1st to 3rd line medications or earlier when ferritin levels are <75 μg/L

  • Ferrous sulfate (oral)
  • Ferric carboxymaltose (intravenous)

Opiates

  • Oxycodone-naloxone
  • Oxycodone

Benzodiazepines

  • Clonazepam
  • Lorazepam
  • 325 mg per day
  • 500-1,500 mg per injection
  • 10/5-40/20 mg per day
  • 5-40 mg per day
  • 0.25-2 mg per day
  • 0.5-2 mg per day


참고자료

[하지불안증후군(Restless Legs Syndrome)]

  • Min YS. Diagnosis and Treatment of Restless Legs Syndrome. Brain & NeuroRehabilitation 2016; 9: 25-30
  • Kang SG. Updates on the Diagnosis and Treatment of Restless Legs Syndrome. J Korean Neuropsychiatr Assoc 2020;59(1):13-19
  • Jang KY. Diagnosis and Treatment of Restless Legs Syndrome. Hanyang Med Rev 2013;33:216-220
  • Kang SG. Updates on the Treatment of Restless Legs Syndrome. Sleep Medicine and Psychophysiology 201825(1):5-8
  • Gonzalez-Latapi P, Malkani R. Update on Restless Legs Syndrome: from Mechanisms to Treatment. Curr Neurol Neurosci Rep 2019;19(8):54.
  • Trenkwalder C, Allen R, Högl B, et al. Comorbidities, treatment, and pathophysiology in restless legs syndrome. Lancet Neurol 2018;17(11):994–1005.
  • Stubbs PH, Walters AS. Tools for the Assessment of Pediatric Restless Legs Syndrome. Front Psychiatry 2020;11:356.
  • Allen RP, Picchietti DL, Garcia-Borreguero D, et al. Restless legs syndrome/Willis-Ekbom disease diagnostic criteria: updated International Restless Legs Syndrome Study Group (IRLSSG) consensus criteria--history, rationale, description, and significance. Sleep Med 2014;15(8):860–73.
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