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뇌전증(Eepilepsy)


목차

개요

뇌전증의 정의

뇌전증과 뇌전증 발작의 개념적인 정의(conceptual definition): 2005년 국제뇌전증퇴치연맹 

  • 뇌전증 발작은 비정상적으로 과도하거나 동기적(synchronous)인 뇌신경세포의 활동에 의한 순간적으로 발생하는 일시적인 증상 또는 징후
  • 뇌전증은 뇌전증 발작을 일으키는 성향이 오래 지속하고(영속하고), 이로 인한 신경생물학적, 인지적, 심리적, 사회적 영향을 초래하는 뇌의 장애로, 한 번 이상의 뇌전증 발작을 포함


뇌전증의 실제적인 임상적 정의(practical clinical definition): 2014년 국제뇌전증퇴치연맹

  • 뇌전증은 다음 3개의 조건 중의 1개 이상 항목에 만족하면 정의되는 뇌의 질환
    1. 24시간 이상 간격으로 발생한 두 번 이상의 비유발발작
    2. 한 번의 비유발(반사)발작이 있고 향후 10년내 비유발발작의 재발 가능성이 일반적인 발작의 재발률보다 높은(60% 이상) 경우
    3. 뇌전증증후군으로 진단된 경우
  • 뇌전증 치료 완결(epilepsy resolved)은 연령의존 뇌전증증후군에서 적용 연령이 지난 경우 또는 최근 10년간 무발작이고 최근 5년은 약물치료를 중단한 경우에 해당

 

 

과거

 

변경된 정의

뇌전증의 첫 진단?

  • 24시간 이상 간격을 두고 이유 없는 발작이 두 번 이상 발생할 때 뇌전증으로 진단

→ 

  • 단 한 번 발작이 나타났고 다른 발작 위험이 높은 경우 뇌전증으로 진단 가능 → 조기 진단 및 빠른 치료 가능

한번 뇌전증은 영원한 뇌전증?

  • 오랜 시간 증상이 없어도 뇌전증 환자로 간주

→ 

  • 10년간 무발작이고 최근 5년 동안 약물치료를 중단한 경우에 뇌전증 치료 완결(epilepsy resolved)로 고려 
  • 오랜 기간 발작이 없는 사람들은 "뇌전증 환자"라는 딱지를 뗄 수 있게 되었음

 

 

 

진단

참조 진단은 '발작'의 진단적 접근 참조을 참조할 것

 

 

 

치료

약물치료 원칙

약물치료의 시작

  • 원칙적으로 두 번의 비유발 발작(unprovoked seizure)이 있으면 약물치료 개시
  • 약물 치료를 유보할 수 있는 경우
    • 부분 뇌전증(예: 소아의 양성 롤란딕 뇌전증), 수면 중에 드물게 나타나는 발작: 2번 이상 있어도 환자의 상황에 따라 약물치료 없이 관찰가능
    • 반사 뇌전증(reflex epilepsy): 피할 수 있는 자극(불빛이나 소리 등)에 의해서 유발되는 발작, 비자극성 발작이 없다면 약물치료를 반드시 시행할 필요는 없음
    • 알코올이나 약물남용과 관련된 유발 발작: 원인 조절 우선

 

항뇌전증약의 선택: 일차적으로 발작 유형에 따라 선택. 단독요법으로 시작

항뇌전증약의 종류

성분명 (상품명)

적응증

용량 관련 부작용

특이 부작용

carbamazepine (테그레톨정)

부분발작, 전신발작

복시(diplopia), 어지럼, 멀미, 두통, 조화운동불능(ataxia), 저나트륨혈증

저나트륨혈증, 심장전도장애

oxcarbazepine (트리랩 탈필름코팅정)

부분발작, 전신발작 

어지럼, 멀미, 구토, 조화운동불능, 복시, 저나트륨혈증, 떨림(tremor)

저나트륨혈증, 심장전도장애, 발적

phenytoin (다이란틴)

부분발작, 전신발작

조화운동불능, 안진(rystagmus), 복시, 혼돈(confusion), 진정(sedation), 흐려보임(blurred vision)

혈액질환(blood dyscrasia), 발진(rash), 간독성

fosphenytoin (쎄레빅스주사)

전신발작

심장기능 장애, 저혈압

 

valproic acid (데파콘주)

부분발작, 전신발작, absence, myoclonic

떨림, 설사, 졸리움, 간수치 상승, 구토, 조화운동불능

췌장염, 발적, 혈소판 감소증

gabapentin (뉴론틴) 

부분발작

졸리움, 피로, 조화운동불능, 복시, 체중증가

백혈구 감소증

lamotrigine (라믹 탈정}

부분발작, 전신발작

어지럼, 피로, 조화운동불능, 두통, 졸리움, 메스꺼움, 구토, 불면증

스티븐스-존슨증후군(Stevens- Johnson syndrome), 재생불량 빈혈, 전혈구감소증(pancytopenia)

topiramate (토파맥스)

부분발작, 전신발작

사고, 집중력 장애, 기억력 장애, 어지럼, 조화운동불능

신결석, 감각 이상, 좁은앞방각녹내장(narrow-angle glucoma)

zonisamide (엑세그란정)

부분발작, 전신발작

진정, 어지럼, 운동신정

피부발진, 재생불량 빈혈

clobazam (센틸정)

부분발작, 전신발작

진정

 

 

  •  나트륨통로 억제제(Carbamazepine, phenytoin): 부분발작 및 이차적 전신발작에 효과적
  • T타입 칼슘통로 작용제(ethosuximide): 소발작에 효과적
  • Valproate: 전신발작의 일차 선택약이지만, 거의 모든 발작유형에 효과가 있으므로 발작형이 불명확하거나 다양한 경우에도 권장됨
  • Carbamazepine/oxcarbazepine: 이차적 전신발작을 포함한 부분발작의 일차 선택약
  • Lamotrigine/topiramate/zonisamide: 부분발작과 일차전신발작에 모두 효과적
  • Vigabatrin, gabapentin, tiagabine: 부분발작에 효과적
  •  일부 발작은 특정 약물에 의해 오히려 악화될 수 있음
    • 근간대발작이나 소발작: carbamazepine, phenytoin, gabapentin에 의해 악화가능
    • 드라베 증후군의 근간대발작: lamotrigine에 의해 악화가능

 

항뇌전증약의 독성: 효과가 비슷한 경우 부작용이 적은 약제 선택

  • Phenytoin: 여드름, 남성형 털과다증, 잇몸증식, 얼굴형태변화 등을 초래할 수 있어 소아나 젊은 여성에는 권장되지 않음
  • Phenobarbital, primidone: 진정, 인지기능 장애, 행동이상 등을 초래할 수 있어 젊은 환자나 각성과 인지능력을 요구하는 직업 또는 사회 활동을 하는 사람에게는 권장되지 않음
  • 간 미소체 효소를 유도하는 항뇌전증약: 경구용 피임약 대사를 촉진하므로 피임약을 복용하는 여성에서 사용 시 주의 필요
  • Valproate: 신경관결손 등 선천성 기형 발생 위험을 높이므로 임신 중에는 사용하지 않는 것이 권장되며, 임신을 계획하는 여성에게도 사용을 가급적 피할 것
  • Vigabatrin: 정신질환 병력이 있는 경우 사용하지 않는 것이 좋음
  • topiramate, zonisamide: 신결석 병력이 있는 경우 사용하지 않는 것이 바람직
  • 최근 개발된 항뇌전증약들: 기존 약물과 비교하여 효과 면에서는 큰 차이가 없지만 부작용 면에서는 우수한 것으로 평가됨. 하지만 이들은 사용 경험이 상대적으로 짧아 아직 알려지지 않은 부작용이 있을 가능성도 존재
  • Felbamate: 드물지만 치명적인 부작용 때문에 거의 사용하지 않음

① carbamazepine, oxcarbazepine, phenytoin, phenobarbital, primidone 등

② lamotrigine, oxcarbazepine, gabapentin, zonisamide, levetiracetam 등

 

항뇌전증약의 용량

  • 부작용을 최소로 하기 위해 약물은 소량으로 시작하여 유지용량까지 천천히 증량. 하지만 뇌전증지속상태나 발작이 매우 빈번할 경우에는 처음에 부하용량을 투여하고 유지용량 지속 가능
  • 약물의 증량 속도와 유지용량은 개인 특성이나 뇌전증 종류에 따라 달라질 수 있음
    • 효과가 좋을 것으로 예상되는 경우: 천천히 증량하며 유지용량(및 혈중농도)도 상대적으로 낮음
    • 효과가 나쁠 것으로 예상되는 경우: 혈중 약물농도를 고려하면서 상대적으로 많은 용량 사용

 

항뇌전증약의 투여 간격

  •  혈중농도를 안정적으로 유지하기 위해 충분한 횟수 투여

 

초기치료의 실패

약물 한 가지를 최대용량으로 투여함에도 발작이 조절되지 않는 경우

  • 진단이 정확했는가?
  • 약물의 선택은 적절했는가?
  • 반응이 불충분하게 유도하는 다른 인자(낮은 순응도, 수면부족, 알코올 남용 등)가 있는가?

기존 약에 두 번째 약을 추가하는 병용요법을 할 것인가? 아니면 다른 약으로 바꾸어 단독요법을 시도할 것인가?

  1. 병용요법: 발작의 빠른 조절을 유도할 수 있으나, 항뇌전증약을 여러 가지 투여함으로 인한 약물상호작용으로 부작용의 발생 증가 가능 
  2. 약물 교체에 의한 단독요법: 두 번째 약을 추가하여 유지용량까지 증량한 후 첫 번째 약을 점진적으로 줄여 중단하는 것이 바람직

 

약물 치료의 기간

  •  마지막 발작 후 3-5년 동안 발작이 없을 경우에는 치료 중단 고려
  •  약물을 갑자기 중단하면 발작의 재발 위험이 있으므로, 충분한 기간에 걸쳐 서서히 감량해 중단

 

발작형에 따른 약물의 선택

  • 부분발작에는 carbamazepine, 전신발작에는 valproate가 1차 선택제

 

국소 발작

일차 치료(처음 진단된 국소 발작)
  • 국소 발작이 처음 진단된 경우: carbamazepine, oxcarbazepine, lamotrigine
  •  Carbamazepine, oxcarbazepine, lamotrigine이 부적합하거나 환자가 견디지 못하는 경우: levetiracetam, valproate → 첫 약제가 효과 없으면 이들 중 다른 약을 선택한다. 
  •  두 번째 약제가 효과적이지 않을 경우에는 부가 치료를 고려

 

부가 치료(난치 국소 발작)
  •  일차 치료가 효과 없거나 환자가 견디지 못하는 경우: 부가치료(carbamazepine, clobazam, gabapentin, lamotrigine, levetiracetam, oxcarbazepine, valproate, topiramate) 고려
  •  부가 치료가 효과 없거나 환자가 견디지 못하는 경우: 3차 기관 전원 - lacosamide, phenobarbital, phenytoin, pregabalin, vigabatrin, zonisamide 
  • Vigabatrin: 시야 축소의 위험성을 신중하게 생각

 

전신 발작

 

일차 치료

부가 치료

전신 강직간대 발작

  • 권장약물: valproate(전신 강직간대 발작이 처음 진단된 경우)
  •  Valproate가 적절하지 않은 경우: lamotrigine
  • 기타 약물: Carbamazepine, oxcarbazepine → 근간대 발작이나 결신 발작을 악화시킬 수 있음
  •  일차 치료가 효과 없거나 환자가 견디지 못하는 경우: clobazam, lamotrigine, levetirac-etam, valproate, topiramate
  • 결신 발작이나 근간대 발작 또는 청소년기 근간대 뇌전증이 의심되는 경우: carbamazepine, gabapentin, oxcarbazepine
  • 금기: phenytoin, pregabalin, vigabatrin 

결신 발작

  • 권장약물: ethosuximide, valproate
  •  전신 강직간대 발작이 동반될 가능성이 높은 경우: valproate
  • 기타: lamotrigine
  •  일차 치료가 효과 없거나 환자가 견디지 못하는 경우: ethosuximide, lamotrigine 및 valproate 중 2가지의 복합요법 고려
  •  부가 치료가 효과 없거나 환자가 견디지 못하는 경우: 3차 기관으로 전원 - clobazam, clonazepam, levetiracetam, topiramate, zonisamide 
  •  금기: Carbamazepine, gabapentin, oxcarbazepine, phenytoin, pregabalin, vigabatrin

 근간대 발작

  • 권장약물: valproate
  • Valproate가 부적절한 경우: levetiracetam, topiramate
  • 부가치료: levetiracetam, valproate, Topiramate
  • 부가 치료가 효과 없거나 환자가 견디지 못하는 경우(3차 기관으로 전원): clobazam, clonazepam, zonisamide
  •  금기: Carbamazepine, gabapentin, oxcarbazepine, phenytoin, pregabalin, vigabatrin 

강직 또는 무긴장 발작

  • 권장약물: valproate
  • 부가 치료: lamotrigine
  • 부가 치료가 효과 없거나 환자가 견디지 못하는 경우(3차 기관으로 전원): rufinamide, topiramate
  • 금기: Carbamazepine, gabapentin, oxcarbazepine, pregabalin, vigabatrin 

 

발작 유형

First-line AEDs

Adjunctive AEDs

Generalised tonic–clonic

  • Carbamazepine
  • Lamotrigine
  • Oxcarbazepine 
  • Sodium valproate
  • Clobazam 
  • Lamotrigine
  • Levetiracetam
  • Sodium valproate
  • Topiramate

Tonic or atonic

  • Sodium valproate
  • Lamotrigine 

Absence

  • Ethosuximide
  • Lamotrigine 
  • Sodium valproate
  • Ethosuximide
  • Lamotrigine 
  • Sodium valproate

Myoclonic

  • Levetiracetam 
  • Sodium valproate
  • Topiramate 
  • Levetiracetam
  • Sodium valproate
  • Topiramate 

Focal

  • Carbamazepine
  • Lamotrigine
  • Levetiracetam
  • Oxcarbazepine
  • Sodium valproate
  • Carbamazepine
  • Clobazam 
  • Gabapentin 
  • Lamotrigine
  • Levetiracetam
  • Oxcarbazepine
  • Sodium valproate
  • Topiramate

Prolonged or repeated seizures and convulsive status epilepticus in the community

  • Buccal midazolam
  • Rectal diazepam 
  • Intravenous lorazepam

 

Convulsive status epilepticus in hospital

  • Intravenous lorazepam
  • Intravenous diazepam
  • Buccal midazolam
  • Intravenous phenobarbital
  • Phenytoin

Refractory convulsive status epilepticus

  • Intravenous midazolam 
  • Propofol (not in children)
  • Thiopental sodium 

 

AED options by epilepsy syndrome

 

Epilepsy syndrome

First-line AEDs

Adjunctive AEDs

Childhood absence epilepsy or other absence syndromes 

  • Ethosuximide
  • Lamotrigine 
  • Sodium valproate
  • Ethosuximide
  • Lamotrigine 
  • Sodium
  • valproate

Juvenile absence epilepsy or other absence syndromes

  • Ethosuximide
  • Lamotrigine 
  • Sodium valproate
  • Ethosuximide
  • Lamotrigine 
  • Sodium
  • valproate

Juvenile myoclonic epilepsy

  • Lamotrigine 
  • Levetiracetam 
  • Sodium valproate
  • Topiramate 
  • Lamotrigine 
  • Levetiracetam
  • Sodium
  • valproate
  • Topiramate 

Epilepsy with generalised tonic–clonic seizures only

  • Carbamazepine
  • Lamotrigine
  • Oxcarbazepine 
  • Sodium valproate
  • Clobazam 
  • Lamotrigine
  • Levetiracetam
  • Sodium
  • valproate
  • Topiramate

Idiopathic generalised epilepsy

  • Lamotrigine 
  • Sodium valproate
  • Topiramate 
  • Lamotrigine 
  • Levetiracetam 
  • Sodium
  • valproate
  • Topiramate 

Infantile spasms not due to tuberous sclerosis

  • Discuss with, or refer to, a tertiary paediatric epilepsy specialist
  • Steroid (prednisolone or tetracosactide) or vigabatrin

 

Infantile spasms due to tuberous sclerosis

  • Discuss with, or refer to, a tertiary paediatric epilepsy specialist
  • Vigabatrin or steroid (prednisolone or tetracosactide)

 

Benign epilepsy with centrotemporal spikes

  • Carbamazepine 
  • Lamotrigine 
  • Levetiracetam 
  • Oxcarbazepine 
  • Sodium valproate
  • Carbamazepine 
  • Clobazam 
  • Gabapentin 
  • Lamotrigine 
  • Levetiracetam 
  • Oxcarbazepine 
  • Sodium
  • valproate
  • Topiramate 

Panayiotopoulos syndrome

  • Carbamazepine 
  • Lamotrigine 
  • Levetiracetam 
  • Oxcarbazepine 
  • Sodium valproate
  • Carbamazepine 
  • Clobazam 
  • Gabapentin 
  • Lamotrigine 
  • Levetiracetam 
  • Oxcarbazepine 
  • Sodium
  • valproate
  • Topiramate 

Late-onset childhood occipital epilepsy (Gastaut type)

  • Carbamazepine 
  • Lamotrigine 
  • Levetiracetam 
  • Oxcarbazepine 
  • Sodium valproate
  • Carbamazepine 
  • Clobazam 
  • Gabapentin 
  • Lamotrigine 
  • Levetiracetam 
  • Oxcarbazepine 
  • Sodium
  • valproate
  • Topiramate 

Dravet syndrome

  • Discuss with, or refer to, a tertiary paediatric epilepsy specialist
  • Sodium valproate
  • Topiramate 
  • Clobazam 
  • Stiripentol

Continuous spike and wave during slow sleep

  • Refer to a tertiary
  • paediatric
  • epilepsy
  • specialist

 

Lennox–Gastaut syndrome

  • Discuss with, or refer to, a tertiary paediatric epilepsy specialist
  • Sodium valproate
  • Lamotrigine

Landau–Kleffner syndrome

  • Refer to a tertiary paediatric epilepsy specialist

 

Myoclonic-astatic epilepsy

  • Refer to a tertiary paediatric epilepsy specialist

 

 

참고자료

  • 대한뇌전증학회. 뇌전증의 약물치료지침. 2015
  • NICE clinical guideline 137. The epilepsies: the diagnosis and management of the epilepsies in adults and children in primary and secondary care. 2012
  • Shin DJ, Lee BI, Song HK. A Practical Definition of Epilepsy. J Korean Neurol Assoc 34(3):176-183, 2016
  • Fisher RS, Acevedo C, Arzimanoglou A, Bogacz A, Cross JH, Elger CE, et al. ILAE official report: a practical clinical definition of epilepsy. Epilepsia 2014;55:475-482.
  • Fisher RS, Cross JH, French JA, et al. Operational classification of seizure types by the International League Against Epilepsy: Position Paper of the ILAE Commission for Classification and Terminology. Epilepsia 2017;58(4):522–30.
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