고혈압(Hypertension)

추가내용 및 Reference

Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey DE Jr, Collins KJ, Dennison Himmelfarb C, DePalma SM, Gidding S, Jamerson KA, Jones DW, MacLaughlin EJ, Muntner P, Ovbiagele B, Smith SC Jr, Spencer CC, Stafford RS, Taler SJ, Thomas RJ, Williams KA Sr, Williamson JD, Wright JT Jr. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on clinical practice guidelines. Hypertension 2018;71:1269-1324. → 2017년 미국의 새로운 고혈압 진료지침
Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J 2018;39(33):3021–104.
대한의학회/질병관리본부. 일차 의료용 근거기반고혈압 권고 요약본. 2018
대한고혈압학회. 2018년 고혈압 진료지침

ACC/AHA 2017 가이드라인의 특징

고혈압 기준 변경: 140/90 mmHg에서 130/80 mmHg으로 하향 조정. 1기 고혈압 130-139/80-89 mmHg, 2기 고혈압 140/90 mmHg 이상
치료목표혈압: 당뇨병, 노인성 고혈압, 만성 신장질환의 목표혈압도 일괄적으로 130/80 mmHg으로 하향 조정
치료전략
1. 이미 심혈관질환이 있거나 심혈관질환 발생위험이 10% 이상인 1기 고혈압과 모든 2기 고혈압에서 약물치료의 적응이 된다고 권고
2. 심혈관질환 발생위험이 10% 미만인 1기 고혈압은 생활습관 조절과 적극적인 추적 관찰 권고

Topic core review에서는 2018년 대한고혈압학회 고혈압 진료지침을 토대로 내용을 간단하게 업데이트 정리하였다. practical guide에서는 국내외 최신 가이드라인을 토대로 실제 진료에 필요한 핵심포인트를 언급하였다.

Core review

고혈압의 정의와 혈압의 분류(2018년 대한고혈압학회)

혈압 분류	수축기 혈압(mmHg)		확장기 혈압 (mmHg)
정상(normal)	<120	그리고	<80
주의혈압	120~129	그리고	<80
고혈압전단계	130-139	또는	80-89
고혈압 1기	140~159	또는	90~99
고혈압 2기	≥160	또는	≥100
수축기단독고혈압	≥140	그리고	<90

2013년 가이드라인과 비교해서

2013년

2018년

고혈압전단계 1기

SBP 120-129 그리고 DBP 80-84(<80)

주의혈압

고혈압전단계 2기

SBP 130-139 또는 DBP 85-89(80-89)

고혈압전단계

볼드/밑줄: 2018년 기준

진단 및 평가

고혈압의 진단흐름도

① 가급적 진료실 이외 혈압 (가정혈압 또는 24시간 활동혈압)을 재어 고혈압 유무를 정확히 진단하여야 한다.

② 고혈압 고위험군: 표적장기손상, 심혈관 질환이 있을 경우

위험도 분류

	2기 고혈압전단계(130~139/80~89)	1기 고혈압 (140~159/90~99)	2기 고혈압 ( ≥160/100)
위험인자 0개	최저위험군	저위험군	중위험 또는 고위험군
위험인자 1~2개	저위험 또는 중위험군	중위험군	고위험군
위험인자 3개 이상, 당뇨병, 무증상장기손상	중위험 또는 고위험군	고위험군	고위험군
심혈관질환,만성콩팥병	고위험군	고위험군	고위험군

10년간 심뇌혈관질환 발생률: 최저위험군(<5%) 저위험(5~10%) 중위험(10~15%) 고위험(>15%)

치료원칙

위험도에 따른 고혈압 치료방침

	2기 고혈압전단계(130~139/80~89)	1기 고혈압(140~159/90~99)	2기 고혈압(≥160/100)
위험인자 0개	생활요법	생활요법① 또는 약물치료	생활요법 또는 약물치료
위험인자 1~2개	생활요법	생활요법과 약물치료	생활요법과 약물치료
위험인자 3개 이상, 당뇨병, 무증상장기손상	생활요법 또는 약물치료②	생활요법과 약물치료	생활요법과 약물치료
심혈관질환,만성콩팥병	생활요법 또는 약물치료②	생활요법과 약물치료	생활요법과 약물치료

① 생활요법의 기간은 수 주에서 3개월 이내로 실시한다.

② 설정된 목표혈압에 따라 약물치료를 시작할 수 있다.

항고혈압제 선택

질환에 따른 추천 고혈압약

	ACEI/ARB	베타차단제	칼슘차단제	이뇨제
심부전	O	O		O
좌심실 비대	O		O
관상동맥 질환	O	O	O
만성 콩팥병	O
뇌졸중	O		O	O
노인 수축기단독고혈압	O		O	O
심근경색 후	O	O
심방세동 예방	O
당뇨병	O	O	O	O

Practical guide: 진단/평가

핵심포인트

고혈압의 새로운 진단기준

2017년 미국 고혈압 진료지침이 개정되었는데, 고혈압의 진단기준을 130/80 mmHg 미만으로 낮춰서 지금까지도 큰 이슈가 되고 있다.
2017년 미국 고혈압 진료지침 이후 발표된 이후 유럽의 가이드라인(2018 ESC/ESH)이나 우리나라 가이드라인에서는 2017년 미국 고혈압 진료지침에서 제시한 기준을 받아들이지 않고 여전히 종전의 140/90 mmHg 이상의 정의를 유지하고 있다.
2017년 미국 고혈압 진료지침에서 고혈압의 정의를 변경한 것은 고혈압에 대한 전통적인 개념을 탈피하여 심혈관계 위험성이 상승하는 점을 고혈압의 기준으로 정한 것으로 이해할 수 있다.

기존 고혈압의 정의(고전적인 정의)	↔	ACC/AHA 2017
약물치료를 했을 때 심혈관질환의 발생위험이 충분히 감소하여 치료의 득이 실보다 많은 혈압의 기준치	↔	혈압으로 인한 심혈관계 위험성이 상승하는 점을 고혈압의 기준으로 정의 Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) 결과에 의거

즉 기존에는 고혈압을 치료할 것인가?에 초점을 두었다면 2017년 미국 고혈압 진료지침은 고혈압이 미치는 위험성에 초점을 두었다고 볼 수 있다.

SBP		DBP	JNC 7(2003)	KSH(2013)	ESH(2018)	KSH(2018)	ACC/AHA(2017)
≥160	or	≥100	HTN stage 2	HTN stage 2	≥180/110: grade 3 160-179/100-109: grade 2	HTN stage 2	HTN stage 2
140-159	or	90-99	HTN stage 1	HTN stage 1	grade 1	HTN stage 1	HTN stage 2
130-139	or	80-89	prehypertension	prehypertension stage 1(DBP 85-99)	High normal(DBP 85-99)	prehypertension	HTN stage 1
120-129	and	<80	prehypertension	prehypertension stage 2(DBP 80-84)	Normal(DBP 80-84)	elevated(주의혈압)①	elevated
<120	and	<80	normal	normal	Optimal	normal	normal

① KSH 2013에서는 고혈압 전단계 1기로 명명했었는데 2018에서는 주의혈압으로 명칭을 변경하였다.

포인트

고혈압 전단계 → 고혈압

2017년 미국 고혈압 진료지침에 따르면 기존 prehypertension(2018 대한고혈압학회 가이드라인에서는 "주의혈압"으로 명명)의 범주에 속하는 혈압이 HTN stage 1으로 고혈압으로 분류되었다.

ACC/AHA 2017

↔︎

2018 ESC/ESH, 2018 KSH

‘고혈압의 진단기준 혈압 = 고혈압의 1차적 치료목표 혈압’

‘고혈압의 진단기준 혈압 & 고혈압의 1차적 치료목표 혈압’

과거: 당뇨, 만성 신장질환이 동반된 고혈압 및 노인성 고혈압을 따로 분류하여 기존 연구결과를 바탕으로 목표혈압을 달리 제시

→ 변경: 고위험군들에서는 대다수에서 10년 심혈관질환 발생위험이 10%가 넘어가기 때문에 일괄적으로 목표혈압을 130/80 mmHg으로 수정

진단기준은 140/90 mmHg이지만 고위험군의 치료목표는 고혈압의 진단기준 혈압보다 더 낮은 혈압 설정(대부분 130/80 mmHg 이하) → 실질적으로는 진단기준이 130/80 mmHg로 낮아지는 것과 비슷한 효과

실질적으로는 거의 비슷한데 결국 130-139/80-89 범위의 혈압에 고혈압이라는 낙인을 찍느냐 아니냐(prehypertension)의 차이 같다.

포인트

국내 진단기준에 따른 환자 설명 모델(LEE HY. J Korean Med Assoc 2018 August; 61(8):485-492 참조)

2013년 가이드라인에서는 prehypertension stage 1로 분류되었던 SBP 120-129 and <80주의

SBP		DBP
≥160	or	≥100	HTN stage 2
140-159	or	90-99	HTN stage 1
130-139	or	80-89	prehypertension	"고혈압 전단계입니다. 고혈압 약만 안 드신다뿐이지 고혈압 환자와 똑 같은 정도로 운동하고, 살 빼고, 싱겁게 드셔야 합니다”로 강하게 생활습관 교정을 유도해야 한다.
120-129	and	<80	elevated(주의혈압)①	주의 혈압의 경우 과연 어떻게 설명해야 할지 곤란한 면이 있다. 50대 이후 인구에 많이 나타난다는 점을 감안하면 다음과 설명하면 될 것 같다. “혈압이 오르기 시작하는 것 같습니다”
<120	and	<80	normal

① 정상혈압에서 분리해서 주의혈압을 설정한 이유: 전체에서 차지하는 비중은 약 6%(정상혈압 45%, 고혈압 전단계 19%)로 적으나 심혈관질환의 과거력, 고위험군에 포함되는 분율이 심지어 1기 고혈압보다도 높은 특징적인 양상을 보이기 때문이다. 주의 혈압에 해당하는 20세 이상 인구의 평균연령이 55.7세로 정상군에 비해 약 12세, 고혈압 전단계 군에 비해 약 7세, 1기 고혈압 군에 비해서도 2세 가까이 높은데서 기인한다. 이에 따라 이들 수축기혈압 120-129 mmHg, 이완기혈압 80 mmHg 이하 인구를 정상으로 분류하기에는 위험률이 다르기 때문에 따로 구분한 것이다.

핵심포인트

백의고혈압이 의심되는 경우

병원에서만 혈압이 높게 나오는 경우가 있다. 보통 수진자는 이렇게 얘기한다. "다른 장소에서는 괜찮게 나오는데 병원에만 오면 높게 나오네요."
진짜 그런지 객관적으로 확인할 필요가 있다. home BP를 재어오라고 하거나 24시간 활동혈압을 측정하는 것이 도움이 된다.

핵심포인트

이차성 고혈압 가능성을 고려해야 하는 경우는?

대부분 일차성 고혈압(본태성 고혈압)에 해당하지만 드물게 다른 질환에 의해서 혈압이 높게 올라가는 경우가 있다. 즉 특정질환의 하나의 증상으로 고혈압이 발현되는 것이다.
1. 혈압을 늦추는 게 능사가 아니다. 원인질환을 찾고 해결하는 게 근본적인 치료가 될 것이다. 고혈압에만 초점을 맞춘 나머지 기저에 자리잡고 있는 원인질환을 간과하여 원인질환에 의한 심각한 문제를 초래할 수도 있다.
2. 혈압조절 자체도 쉽지 않다. 항고혈압제를 적절하게 투여한다고 해도 고혈압을 유발하는 원인질환의 해결없이는 혈압 자체의 조절도 쉽지 않을 수 있다(이런 점 때문에 혈압약제를 최대한 투여했음에도 혈압조절이 불량하다면 이차성 고혈압을 의심해야 하는 것이다).
따라서 이차성 고혈압을 적절하게 가려내고 조치할 수 있어야 한다. 이차성 고혈압은 비교적 드문 편이기 때문에 모든 고혈압 환자에서 이차성고혈압에 대한 검사를 시행할 필요는 없다.

언제 의심해야 하는가?

나이, 병력, 신체진찰, 고혈압의 중증도나 기본 검사실 검사상 이차성 고혈압이 의심될 때
혈압이 약물치료에 잘 반응하지 않을 때
잘 조절되던 혈압이 뚜렷한 이유 없이 상승할 때
고혈압이 갑자기 발생할 때

어떻게 조치해야 하는가?

원인질환	임상적 특징			일차 진단검사
원인질환	임상증상	신체검사	검사소견	일차 진단검사
콩팥 실질병	요로감염 혹은 협착의 과거력, 진통제 남용, 가족력, 혈뇨 동반	복부 내 종양 촉진 (다낭성 신장질환 경우)	요검사상 단백질, 적혈구 혹은 백혈구 검출 사구체 여과율 감소	콩팥 초음파
콩팥혈관성 고혈압(콩팥동맥협착)	갑작스런 발병, 3가지 이상의 약제에도 반응하지 않은 저항성 고혈압	복부잡음 청진	복부 초음파상 두 신장 길이가 1.5 cm 이상 차이가 나는 경우	Duplex 도플러 콩팥 초음파, 컴퓨터단층촬영
원발알도스테론증	근력감퇴, 조기 발병, 고혈압의 가족력, 40세 이전에 뇌졸중 과거력	부정맥 (아주 심한 저칼륨혈증에서 발생)	저칼륨혈증	레닌, 알도스테론 혈중 검사 (저칼륨혈증 교정 및 레닌-알도스테론 시스템에 영향을 미치는 약제 중단 이후)
쿠싱 증후군	체중 증가, 다뇨, 다음	중심비만, 월상안, 자색선조, 다모증	고혈당	24시간 소변 내 코티솔
갈색세포종	두통, 심계항진, 발한, 창백, 심한 혈압의 변화	기립성 저혈압	부신우연종	24시간 소변 메타네프린, 혈중 유리 메타네프린

Practical guide: 치료

핵심포인트

1차 치료제로 사용가능한 약제는?

후보 약물군	약물종류
이뇨제	Loop diuretics: Bumetanide, Furosemide, Torsemide thiazide계: hydrochlorothiazide, chlorotalidone, metolazone, indapamide aldosterone antagonists: Spironolactone, Eplerenone
CCB①	amlodipine, Lacidipine, Lercanidipine, Efonidipine, cilnidipine
ACEI	Captopril, Enalapril, Fosinopril, Lisinopril, Perindopril, Quinapril, Ramipril, Trandolapril
ARB	Losartan, Valsartan, irbesartan, Candesartan, telmisartan, olmesartan, eprosartan, fimasartan, Azilsartan
BB①	Bisoprolol, metoprolol CR/XL, Carvedilol, Carvedilol CR, Arotinolol, nebivolol

① CCB, BB의 경우 여기에 소개한 약제보다 종류가 훨씬 많지만 대표적인 약제 몇가지만 소개하였다. 자세한 내용은 "스마트 일차진료 매뉴얼 2판(근거편)"이나 향후 출간될 "스마트 약처방 가이드"를 참고하길 바란다.

포인트

1차 치료제로 베타차단제는 유동적이다.

대부분의 가이드라인에서 ACEi/ARB(A), CCB(C), Diuretics(D)는 1차 치료제로 권고되는 반면 Beta blocker(B)는 포함되지 않는 가이드라인도 존재한다. 미국/일본/영국에서는 B는 제외되는 경향이 있고 우리나라/유럽에서는 B를 1차 치료제로 포함시키고 있다.

	1차 항고혈압제
2003	A, B, C, D
2011 NICE	A, C
2013 KSH	A, B, C, D
2014 JNC 8	A, C, D
2014 JSH	A, C, D
2017 ACC/AHA	A, C, D
2018 ESH/ESC	A, B, C, D
2018 KSH	A, B, C, D

포인트

어떤 약제를 선택할까?

2018년에 발표된 국내 가이드라인에서도 이전처럼 특정 약제에 비교우위를 두지 않다.

"어떤 약이 다른 약에 더 우위에 있다고 비교하기 어려우므로 부작용을 고려하여 환자 개인의 특성에 맞도록 고혈압약을 선택하여 우선 투여해야 한다."고 권고하고 있다.

2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM Guideline	↔	국내 가이드라인(2018년)
일차 약제(4가지): ACE inhibitor, Angiotensin receptor blocker, Calcium channel blocker, diuretics beta blocker 제외: 다만 관상동맥질환이 동반된 고혈압, 심방세동이 동반된 고혈압 등은 당연히 일차 약제로 사용 고려	↔	일차 약제(5가지): ACE억제제, 안지오텐신차단제, 베타차단제, 칼슘차단제, 이뇨제 적응증, 금기 사항, 환자의 동반 질환, 무증상장기손상 등을 고려해서 선택

핵심포인트

병용요법은 어떻게 할 것인가?

주요 가이드라인 별 추천 병용요법

가이드라인	추천되는 병용요법(2제)	추천되는 병용요법(3제)
NICE (2011)	A + C	A+C+D
JNC8(2014)	Black: C + D Non-black: A + C, A + D, C + D	Black: A+C+D Non-black: A+C+D
JSH (2014)	A + C, A + D, C + D	A+C+D
ESC/ESH(2018)	A+C, A+D	A+C+D
KSH(2018)	A + C, A + D, C + D	특별한 언급 없음(maybe, A+C+D)

NICE (2011)
ESH/ESC(2018)
KSH(2018)	권장되는 병용요법 (굵은 선: 우선 권장되는 병용요법, 가는 선: 가능한 병용요법)

포인트

2제 병용요법으로는 A+C, A+D, C+D 조합이 가장 권장된다.

가능한 병용요법	ACEi or ARB + CCB ACEi or ARB + diuretics CCB + diuretics ACEi or ARB + BB CCB+BB Dihydropyridine CCB + Non-dihydropyridine CCB BB + diuretics①
피하여야 할 병용요법	ACEi + ARB② Non-dihydropyridine CCB + BB③

① 당뇨병 및 대사적 장애 등 발생을 증가시킬 수 있으므로 주기적인 모니터링이 필요하다.

② ARB와 ACE 억제제의 병용요법과 같이 두 가지 비슷한 기전의 약을 병용하면 단백뇨 감소에 약간 더 효과적일 수 있으나 ONTARGET (Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial) 연구 등에서 이 두 약제의 병용요법이 말기콩팥질환, 뇌졸중 등의 심뇌혈관질환 발생이 오히려 더 증가시키거나 신기능 저하를 초래하는 등 오히려 해가 되는 경우가 많았기 때문이다.

③ Non-dihydropyridine 칼슘차단제와 베타차단제의 병용요법은 특히 고령 환자에서 주의가 필요하기 때문에 선호되는 조합은 아니다.

포인트

RAS inhibitor(ACEi or ARB) + CCB 병용요법이 다른 병용요법에 비해 유리하다.

다양한 임상연구에서 RAS inhibitor(ACEi or ARB) + CCB이 장기적으로 사용하였을 때 혈압강화 효과 뿐만 아니라, 다른 병용요법에 비해 뛰어난 심혈관계 질환의 예방 효과를 보이고 있어 적극적으로 권고하는 병용요법이다.
실제로 임상에서 병용요법으로 RAS inhibitor(ACEi or ARB) + CCB가 가장 흔히 사용되고 있으며, 이를 반영하듯 복합제제((fixed dose combination)로도 RAS inhibitor(ACEi or ARB) + CCB 제형이 많이 출시되어 있으며 널리 사용되고 있다.

포인트

3제 요법은 A+C+D로 가는 경우가 많다.

대부분의 가이드라인에서는 specific indication이 없는 한 3제 요법은 A+C+D로 제시하고 있다.
2018 국내 가이드라인에서는 2013 가이드라인과 마찬가지로 3제에 있어 특정 약의 조합을 꼭 집어서 제시하고 있지는 않다. A+C, A+D, C+D의 2제 요법을 제시하는 것으로 봐서(따라서 다른 나라 가이드라인을 참조해서 2제, 3제 병용요법 전략을 세워둘 필요가 있겠다.
아울러 저항성 고혈압의 정의를 떠올려보자. "일반적으로 이뇨제를 포함하여 작용기전이 다른 고혈압약을 3가지 이상 병용 투여하고 각각의 약의 용량을 최적 용량으로 투여하여도 혈압이 140/90mmHg 미만으로 조절되지 않는 경우"를 말하는데, 3제 요법 중 이뇨제는 포함된다고 하면 나머지 2가지 약물은 A, C일 가능성이 높을 것이다.

실전 처방 예시

[참조] "Case based approach" 참조

급여기준

항목

고시내용

고혈압치료제 + 고지혈증치료제복합경구제

■ 고시 개정 고시번호(시행일자)

고시 제2018-234호(2018.11.1.)

■ 고시 개정 전체내용

허가사항 범위 및 [일반원칙] 고지혈증 치료제 “세부사항” 범위 내에서 요양급여를 인정함.

※ 대상약제

Amlodipine + Atorvastatin,
Amlodipine + Rosuvastatin,
Candesartan + Rosuvastatin,
Fimasartan + Rosuvastatin,
Irbesartan + Atorvastatin,
Olmesartan + Rosuvastatin,
Valsartan + Rosuvastatin,
Telmisartan + Rosuvastatin,
Valsartan + Pitavastatin,
Amlodipine + Losartan + Rosuvastatin,
Amlodipine + Telmisartan + Rosuvastatin

■ 고시 개정 사유

고혈압치료제+고지혈증치료제 복합경구제인 ‘로수암정’이 등재예정임에 따라, 약제성분을 추가

상병명

코드	상병명
I10	본태성(원발성) 고혈압 Essential(primary) hypertension, 고혈압 High blood pressure
I10.1	악성 고혈압 Malignant hypertension
I10.9	기타 및 상세불명의 원발성 고혈압 Other and unspecified primary hypertension, 고혈압(동맥성)(본태성)(원발성)(전신) Hypertension (arterial)(essential)(primary)(systemic)
I11	고혈압성 심장병 Hypertensive heart disease, 고혈압에 의한 I50.-, I51.4-I51.9에서의 모든 병태 Any condition in I50.-, I51.4-I51.9 due to hypertension
I11.0	(울혈성) 심부전을 동반한 고혈압성 심장병 Hypertensive heart disease with (congestive) heart failure, 고혈압성 심부전 Hypertensive heart failure
I11.9	(울혈성) 심부전이 없는 고혈압성 심장병 Hypertensive heart disease without (congestive) heart failure, 고혈압성 심장병 NOS Hypertensive heart disease NOS
I12	고혈압성 신장병 Hypertensive renal disease, 고혈압에 의한 N00-N07, N18.- N19 및 N26의 병태 Any condition in N00-N07, N18.-, N19 or N26 due to hypertension, 신장의 동맥경화증 Arteriosclerosis of kidney, 동맥경화성 신장염(만성)(간질성) Arteriosclerotic nephritis (chronic)(interstitial), 고혈압성 신장병증 Hypertensive nephropathy, 신장경화증 Nephrosclerosis
I12.0	신부전을 동반한 고혈압성 신장병 Hypertensive renal disease with renal failure, 고혈압성 신부전 Hypertensive renal failure
I12.9	신부전이 없는 고혈압성 신장병 Hypertensive renal disease without renal failure, 고혈압성 신장병 NOS Hypertensive renal disease NOS
I13	고혈압성 심장 및 신장병 Hypertensive heart and renal disease, I12.-에서의 모든 병태를 동반한 I11.-에서의 모든 병태 Any condition in I11.- with any condition in I12.-, 심신성 질환 Cardiorenal disease, 심혈관성 신장병 Cardiovascular renal disease
I13.0	(울혈성) 심부전을 동반한 고혈압성 심장 및 신장병 Hypertensive heart and renal disease with (congestive) heart failure
I13.1	신부전을 동반한 고혈압성 심장 및 신장병 Hypertensive heart and renal disease with renal failure
I13.2	(울혈성) 심부전 및 신부전을 동반한 고혈압성 심장 및 신장병 Hypertensive heart and renal disease with both (congestive) heart failure and renal failure
I13.9	상세불명의 고혈압성 심장 및 신장병 Hypertensive heart and renal disease, unspecified
I15	이차성 고혈압 Secondary hypertension
I15.0	신장혈관성 고혈압 Renovascular hypertension
I15.1	기타 신장장애에 따른 이차성 고혈압 Hypertension secondary to other renal disorders
I15.2	내분비장애에 따른 이차성 고혈압 Hypertension secondary to endocrine disorders
I15.20	부신종양에 의한 고알도스테론증 Hyperaldosteronism from adrenal adenoma
I15.21	양측 부신증식에 의한 고알도스테론증 Hyperaldosteronism from bilateral adrenal hyperplasia
I15.22	크롬친화세포종에 따른 이차성 고혈압 Hypertension secondary to pheochromocytoma
I15.28	기타 내분비장애에 따른 이차성 고혈압 Hypertension secondary to other endocrine disorder
I15.8	기타 이차성 고혈압 Other secondary hypertension
I15.80	약물에 의한 이차성 고혈압 Hypertension secondary to drug
I15.88	기타 이차성 고혈압 Other secondary hypertension
I15.9	상세불명의 이차성 고혈압 Secondary hypertension, unspecified

Case based approach

증례: pre-hypertension

S	C.C: "혈압이 높아요" F/57. 2달 전부터 혈압이 높게 나와서 내원 chest pain (-), dyspnea (-) claudication (-/-) 자동혈압계: 130~140 mmHg / 80~90 mmHg → 그런데 잴 때마다 좀 변동이 있는 것 같아요. 과거력 DM/HTN/Tb/hepatitis(-/-/-/-) Social Hx: 1) Smoking: never smoker 2) drinking: social F/Hx: 부/모- 협심증
O	V/S:144 /93 mmHg - 73 bpm Heart: regular heart beat s murmur
A	imp) hypertension
P	CBC/WBC Differential Count, LFT, BUN/Cr, electrolyte HbA1C, dyslipidemia lab(Total Cholesterol, Triglyceride, HDL-Cholesterol) U/A with microscopy ECG 24Hr BP Monitoring Chest PA & Lt Lat 측정할 때마다 혈압변동이 좀 있는 편이고 고혈압 경계치를 넘나들고 있는 상태로 활동혈압을 측정해보기로 했다.
▼
S/O	ambulatory BP monitoring(ABPM) 121/85 mmHg Office BP 135/86 mmHg (HR 75회/분) 24시간 활동혈압 기준으로는 고혈압으로도 진단내릴 수 있는 수치이다. 그렇지만 office BP는 고혈압까지는 아니다.
A	R/O hypertension or prehypertension
P	"아직 고혈압으로 보기에는 애매하고 고혈압 전 단계 정도 볼 수 있을 것 같습니다. 혈압이 오르는 추세라고 잘 관리하지 않으면 고혈압으로 진행할 것 같습니다. 반대로 잘 관리하시면 고혈압으로 진행하는 걸 막거나 최대한 늦출 수 있습니다. 생활습관 개선하면서 정기적으로 검사해봅시다." 운동 식이 관리 → 3 months F/U 24Hr BP Monitoring (as needed) home BP 재어 오세요. 고혈압으로 진단내릴 수도 있고 고혈압 전단계로 볼 수도 있는 상황이다. 고혈압 전 단계이니 열심히 생활습관 개선하면 고혈압으로의 진행을 예방 혹은 지연시킬 수 있음을 설명하면서 생활습관개선에 대해 동기부여하는 쪽으로 치료전략을 잡았다.

	S/O	P
1m	office BP: 122/89 (HR 75) RHB s murmur 155cm/ 60kg	"Home BP 재어오세요."
3m	office BP 139/94-89 Home BP monitoring: 130/85 정도 주 2회 탁구, 매일 점심 야채만	"혈압이 좀 오르는 듯 합니다. 운동식이관리 열심히 하세요." 24Hr BP Monitoring
3m	Home BP monitoring: 130/85 정도 유지. Office BP 122/89 (HR 75) 24Hr BP Monitoring: 123/83	"현재 혈압 유지하시면 약먹는 시기를 늦출 수 있습니다." 고혈압 합병증 검사 시행 === CBC/WBC Differential Count, LFT, BUN/Cr, electrolyte HbA1C, dyslipidemia lab(Total Cholesterol, Triglyceride, HDL-Cholesterol) U/A with microscopy, Micro-Albumin (Urine) ECG Chest PA & Lt Lat ABI + CPWV
3m	LDL 163 === dyslipidemia	statin 개시: atorvastatin 10 mg === Lipitor tab. 10mg (Atorvastatin) 1T #1 : 아침 식후 30분
2m	office BP 121/84 (HR 76) 운동 못함	medication ditto, lipid panel f/u

증례: 2차성 고혈압이 의심되는 경우

S	C.C: 두통 M/36. 평소에도 SBP 160-170 체크되어 혈압 높은 것 알고 있었으나 약물 복용하지는 않았다고 함. 내원 2일 전 오후 8-9시경부터 두통발생하였고 동네병원 진료에서 BP 200/140 체크되고 Adalat oros 5mg 복용 후에도 호전되지않아 ER로 refer됨 ROS Generalized edema (-/-) Fever/chill (-/-) Headache (+) : mild ; C/S/R (+/-/-) : dry cough ; Weight gain (+) ; Abd. pain (-), N/V/C/D (-/-/-/-)
O	V/S:172 /133 mmHg - 112 bpm - 18 bpm - 37.1 °C regular heart beat s murmur, Abd. bruit (-), Pitting edema (-)
A	Hypertension: Hypertensive crisis, R/O secondary HTN URI
P	lab, brain CT 항고혈압제 IV 투여 === Nicardipine (Perdipine inj. 10mg) 0.2A #1 : mix 투여 → Perdipine inj. 10mg (Nicardipine) 0.3A #1 : mix 투여 심한 두통을 호소하고 있기 때문에 subarachronid hemorrhage와 같은 intracranial lesion을 감별하기 위해 brain CT도 시행해야 한다.
▼
S/O	lab에서 특이소견없음 brain CT: no intracranial hemorrhage nicardipine 2mg → 3mg 투여 후 SBP 140 mmHg으로 조절됨. 두통 또한 크게 호전됨
P	R/O secondary HTN 으로 외래에서 검사 진행하기로 함. Hypertensive crisis 에 대하여 설명하였고 퇴원 후 해당 증상 발생시 응급실 재내원 교육함. === Amlodipine (Orodipine tab. 5mg) 2T #1 : 아침 식후 30분
▼ 외래 F/U
S/O	Office BP: 156/98 mmHg (HR 81회/분) ; 키/몸무게 175cm/93 kg 코골이는 없다. 병력에서 코골이 여부를 꼭 물어볼 필요가 있다(이차성 고혈압 원인 중 하나로 수면무호흡증이 있다).
A	HTN: R/O 2ndary HTN 젊은 나이에서 갑작스럽게 고혈압이 심한 정도로 발생하였기 때문에 2ndary HTN을 반드시 염두에 두어야 한다.
P	Ambulatory BP monitoring + 2ndary BP 검사 === 기본 lab, dyslipidemia lab, TFT(Free T4, TSH) U/A c microscopy, Micro-Albumin (Urine), Creatinine (Urine), Sodium (Urine), Potassium (Urine) Metanephrine(24시간 소변), Renin (PRA), Aldosterone (serum), 24hr urine free cortisol CT Renal Angio 3D(enhance) 24Hr ambulatory BP Monitoring renovascular: CT Renal Angio 3D primary aldosteronism: Renin (PRA), Aldosterone (serum) pheochromocytoma: Metanephrine(24시간 소변) Cushing's syndrome: 24hr urine free cortisol
▼
S/O	Office BP: 153/104 mmHg (HR 114회/분) 24hr Ambulatory BP monitoring: 150/100 mmHg ACR: 79 2nday HTN 관련 검사: all within normal limit
A	HTN: essential (2nday HTN은 아님) microalbuminuria 2nday HTN evaluation에서 특이소견은 없어 2ndary HTN 가능성은 낮다고 보여진다.
P	medication 조절 === Telmisartan/Amlodipine( Twynsta tab. 40/10mg) 1T #1 ⅹ 30days or Amlodipine/Olmesartan/HCTZ (Sevikar HCT tab. 5/20/12.5mg) 1T #1 x 30days 2기 고혈압이고 최근hypertensive crisis로 ER 방문한 병력도 있기 때문에 처음부터 병용요법을 시행하기로 하였다.

증례: 2제 병용요법(ARB+CCB) 으로 투약 개시

S/O

C.C: 혈압 상승

M/60. 최근 시행한 건강검진에서 혈압 높게 측정되어 내원함.
1년 전에도 혈압 높다는 말을 들었지만 특별한 치료는 받지 않았다고 함

V/S:158 /90 mmHg - 67 bpm

과거력

DM/HTN/Tb/hepatitis(-/-/-/-)
F/Hx: non-specific
Social Hx: 1) 술: 주 1회, 소주 반병 2) 담배: never smoker

R/O Essential HTN

CBC/WBC Differential Count, LFT, BUN/Cr, electrolyte
HbA1C, dyslipidemia lab(Total Cholesterol, Triglyceride, HDL-Cholesterol)
Prothrombin Time
U/A with microscopy, Total Protein (Urine)
Chest PA & Lt Lat
24Hr BP Monitoring
ECG

▼

S/O

UA=8.3
Office BP: 185/122mmHg-59 → 178/95 mmHg-60
24hr ambulator BP monitoring
- total: 152/97 mmHg - 56회/분
- Day: 156/99 mmHg - 57회/분
- Night 136/87 mmHg - 49회/분

Report

24h ABPM

Start: 23/01/2017 16:03

End: 24/01/2017 13:15

	Total		Day		Night
	Value	Goal	Value	Goal	Value	Goal
Time
Start	23 /01 /20OO 16:03		8:00		0:00
End	24 /01 /20OO 14:33		23:59		7:59
Duration	22:30		14:30		8:00
Measurements
Total	82		62		20
Valid	69		55		14
Valid (%)	84	>90	88		70
Average:Over single measurements
Systole (mmHg)	152	<130	156	<135	136	<130
Diastole (mmHg)	97	<80	99	<85	87	<75
Pulse pressure (mmHg)	56		57		49
Maximum
Systole (mmHg)	194		194		167
Diastole (mmHg)	131		131		105
Heart rate (bpm)	113		113		74
Minimum
Systole (mmHg)	117		134		117
Diastole (mmHg)	31		31		70
Heart rate (bpm)	46		48		46

Values above limit(1) >= 140 (2) >=90 (3) >=125 (4) >= 80

office BP가 stage 2에 해당할 정도로 상당히 높으면 24hr ABPM에서도 고혈압 기준을 상회하고 있다.

Essential HTN: stage II

office BP 기준으로 stage II에 해당한다.

Telmisartan/Amlodipine (Twynsta tab. 40/10mg) 1T #1 ⅹ 30days

stage II 고혈압에서는 처음부터 2제 병용요법을 시행할 수 있다. 본 환자에서는 CCB + ARB combination을 선택했다.

1달

특별한 불편감 없음

office BP: 123/72 mmHg (HR 68회/분)　

Home BP 130-140 mmHg

Telmisartan/Amlodipine (Twynsta tab. 40/10mg) 1T #1

1달

office BP: 145/82 mmHg (HR 60회/분

repeat medication

3달

특별한 불편감 없음

office BP: 127/77 mmHg (HR 62회/분)

repeat medication