양성돌발두위현훈(Benign Paroxysmal Positional Vertigo, BPPV)

양성돌발두위현훈(BPPV): 개요

정의

• 두위나 자세변환에 의해 짧고 반복적으로 나타나는 회전성 어지럼을 특징으로 하는 질환
• 어지럼을 유발하는 가장 흔한 질환

병태생리

발생기전

• 타원낭(utricle)의 평형반(macula)에 정상적으로 있는 이석(otolith)이 변성되면서 생긴 부스러기들이 반고리관으로 들어가거나 팽대마루(cupula)에 달라붙음 → 두위나 체위변환에 의해 반고리관 내에서 이동하거나 팽대부를 굴곡시켜 팽대부 흥분자극 유발 → 어지럼 발생

유발원인

• 대부분 특별한 유발원인을 찾을 수 없음

유형

• BPPV는 증상이 어느 반고리관에서 발생하느냐에 따라 전, 후, 수평반고리관성으로 분류

• 수평반고리관성 BPPV (HC-BPPV)는 안진의 방향에 따라 지향성(향지성, geotropic) BPPV과 천향성(원지성, apogeotropic) BPPV으로 나눌 수 있음 

양성돌발두위현훈(BPPV): 진단

• 특정한 자세 변동에 의해 수초에서 1분 미만의 현훈이 유발되는 것을 호소하며 유발검사에서 안진과 현훈을 관찰함으로써 쉽게 진단 가능
• 병력에서 주의할 점: 환자들이 체위 변화에 의해 잠깐씩만 발생하는 현훈에 대해서 수 시간 또는 수 일간 지속되는 것으로 표현하는 경우가 많음(→ 현훈이 없는 시기에 구역이나 구토, 비특이적 어지럼증이 남아 있을 때를 모두 포함해서 어지럽다고 표현하기 때문)

임상양상/병력

• 특징적인 양상
  • 보통 아침에 일어나거나 자다가 발생
  • 누울 때나 누웠다가 일어날 때, 자다가 옆으로 돌아 누울 때, 고개를 숙이거나 위로 쳐들 때 발작적으로 발생하는 현훈이 특징
  • 약 50%에서 재발가능
• 다른 어지럼 질환과의 감별진단에 도움을 줄 수 있는 소견
  1. 앉았다 누울 때 또는 누운 상태에서 어지럼이 유발되는 경우는 양성돌발두위현훈에 특이적인 소견(어지럼을 유발하는 대부분의 질환이 자세변동에 의하여 어지럼이 악화 또는 유발)
  2. 전정신경염은 낮에 활동 중에 흔히 발병하는 반면 양성돌발두위현훈은 아침 기상 시 발병이 가장 흔함
  3. 첫 발작 때보다 재발 시 현훈이 경한 경향이 있으므로 첫 발작 때는 발작 간의 심한 어지럼으로 인하여 유발자세나 현훈 지속시간을 환자가 인지 못 할 수 있음

안진 유발검사

유형에 따른 검사법

후반고리관성 BPPV (PV-BPPV): 일반적으로 BPPV 중 가장 흔한 유형

안진 유발수기: Dix-Hallpike 수기(Dix - Hallpike maneuver, 이하 D-H 수기) 

• 환자를 앉힌 자세에서 고개를 45° 정도 옆으로 돌린 후 아래로 떨어뜨리는 즉, 각각의 귀를 아래로 향하게 하는 방법
• 프란젤 안경(Frenzel’s spectacles) 사용 시 정확한 안진 관찰가능

• [참고 동영상] (http://www.youtube.com/watch?v=kEM9p4EX1jk)

유발되는 안진의 양상

수평반고리관성 BPPV (HC-BPPV)

안진 유발수기: Supine roll test

• 누운자세에서 고개를 좌측 혹은 우측으로 90° 회전시키거나, 누운자세에서 고개를 우측에서 좌측으로 혹은 좌측에서 우측으로 회전시킨 후 안진을 관찰하는 검사

• [참고 동영상] (http://www.youtube.com/watch?v=kRu6Mc-g32o)

유발되는 안진의 양상

→ 수평반고리관성 BPPV는 안진의 방향에 따라 두 가지로 나뉨

• PC-BPPV에서보다 잠복기가 짧고 지속시간이 더 길면서 피로도는 적은 양상을 보임

① 전정계에서는 통상 같은 양의 자극을 주어도 흥분성 자극이 억제성 자극보다 더 큰 반응을 보인다.

전반고리관성 BPPV (AC-BPPV)

• Dix-Hallpike 방법에 의해 발생하는 유발안진①: 하향안진, 회선안진

① 전반고리관의 이석이 누울 때 가장 아래쪽 위치인(dependent position) 반고리관의 긴팔에 위치하게 되며, 내림프액의 ampulofugal 흐름과 모세포의 흥분을 유도하게 되어, 향지성의 회선안진과 하향안진이 발생하게 된다.

회선안진의 방향에 따른 병변의 국소화

• 회선안진의 빠른 성분이 향지성(geotropic)인 경우(안구 위축이 아래쪽 귀를 향하는 안진) → 이환된 전반고리관: 아래쪽 귀
• 회선안진의 빠른 성분이 원지성(apogeotropic)인 경우(안구의 위축이 위쪽귀를 향하는 안진) → 이환된 전반고리관: 위쪽 귀

후반고리관형 BPPV와 전반고리관형 BPPV의 감별

• 회선안진은 모두에서 보일 수 있으므로 안진의 수직방향에 의존
• 체위성 하향안진이 관찰되는 경우 → 내려진 쪽 귀의 전반고리관 이환
• 체위성 상향안진이 관찰되는 경우 → 내려진 쪽 귀의 후반고리관 이환 

양성돌발두위현훈(BPPV): 치료

치료전략

• 처음으로 회전성 어지럼을 경험한 경우 불안해하므로 환자에게 병의 양호한 예후 및 경과에 대해 자세하게 설명할 필요가 있음
• BPPV에 적용할 수 있는 치료방법
  • 관찰(watchful waiting)
  • 약물치료
  • 이석정복술 
  • 전정재활술 

이석정복술

• 여러 가지 이석정복술이 고안되었으며, 유형별로 다른 이석정복술 시행 가능

후반고리관성 BPPV (PV-BPPV)

• Semont 결석유리술 혹은 Epley 치환술은 1회 치료만으로도 50-80%의 관해율을 보이며 수차례 반복 시 대부분 90% 이상의 관해율을 보임

변형 Epley 이석치환술(Modified Epley’s maneuver)

변형 Epley 이석치환술: posterior semicircular canal에서 발생한 right benign paroxysmal positional vertigo 

Semont 이석유리술

• 정복술 원리: 환자를 검사대에 앉힌 다음 건측으로 45° 고개를 돌리면 이 자세에서 병변이 있는 후반고리관은 coronal 평면에 존재하게 되며, 이러한 고개를 돌린 자세를 지속적으로 유지하면서 반고리관에 있는 이석이 난형낭으로 움직이도록 환자의 머리를 움직임

Semont maneuver: posterior semicircular canal에 발생한 right benign paroxysmal positional vertigo 

수평반고리관성 BPPV (HC-BPPV)

Barbecue maneuver

• 향지성 측반고리관 BPPV의 치료에 가장 널리 쓰이는 방법으로 Lempert법의 변형
• 시행방법
  • 누운 자세에서 고개를 건측으로 빠르게(0.5초 이내) 90° 회전시킨 후 안진이 소실될 때까지 30-60초간 자세 유지
  • 대부분 이석이 반고리관의 후반부에 위치하기 때문에 이런 자세를 시행할 필요가 없을 수 있지만, 혹시 측반고리관의 팽대부릉정에 가까이 위치한 이석이 있다면 이 자세를 통해 이석이 측반고리관쪽으로 이동하기를 기대할 수 있음
  • 이후 90°씩 회전하여 270°까지 머리를 회전시켜, 이석이 팽대부릉정의 반대 방향으로 측반고리관을 빠져나가게 함
  • 각 단계 별로 머리자세를 30-60초간 유지
• [(참고 동영상) Barbecue maneuver](http://www.youtube.com/watch?v=FtLtpHbRSoE)

Barbecue maneuver: right horizontal semicircular canal (HC)에 발생한 geotropic benign paroxysmal positional vertigo 

Gufoni maneuver

• 주로 향지성 BPPV의 치료로 사용되나 원지성에도 사용 가능

Gufoni maneuver: right horizontal semicircular canal (HC)에 발생한 geotropic benign paroxysmal positional vertigo 

• 각 과정은 2분 정도 유지

Gufoni maneuver: right horizontal semicircular canal (HC)에 발생한 apogeotropic benign paroxysmal positional vertigo 

• 각 과정은 2분 정도 유지

Appiani 법

• 원지성 측반고리관 BPPV의 치료방법
• 팽대부릉정 이석이 떨어져 나와 측반고리관내 이석으로 바뀌게 되고 이후 barbecue 회전법이나 Gufoni 방법 등의 측반고리관내 이석치환술을 시행하여 치료

전반고리관성 BPPV (AC-BPPV)

• reverse Epley 방법

약물치료

진정억제제/항구토제

• 어지럼의 급성기에는 어지럼과 동반된 심한 자율신경증상이 발생할 수 있어 전정억제제와 진토제 등의 약물 치료가 도움이 될 수 있음
• 가이드라인에서는 전정억제제(vestibular suppressant)을 일률적으로 투여하지 말라고 권고하고 있음
• 전정억제제: ① BPPV의 증상이 아주 심한 경우에 단기간 사용가능 ② 종류: Dimenhydrinate, Scopolamine, Benzodiazepine
• 진토제: Dix-Hallpike 검사시에 구토나 심한 오심을 보였던 환자에게 이석정복술 전에 예방적으로 사용가능

전정재활치료

• BPPV에 있어서 전정재활 프로그램은 대부분 습관화에 중점을 둔 것
• 치료법: Brandt-Daroff 법(대표적)

참고자료

[양성돌발두위현훈(BPPV): 개요]

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