양성돌발두위현훈(Benign Paroxysmal Positional Vertigo, BPPV)


목차

양성돌발두위현훈(BPPV): 개요

정의

  • 두위나 자세변환에 의해 짧고 반복적으로 나타나는 회전성 어지럼을 특징으로 하는 질환
  • 어지럼을 유발하는 가장 흔한 질환

 

병태생리

발생기전

  • 타원낭(utricle)의 평형반(macula)에 정상적으로 있는 이석(otolith)이 변성되면서 생긴 부스러기들이 반고리관으로 들어가거나 팽대마루(cupula)에 달라붙음 → 두위나 체위변환에 의해 반고리관 내에서 이동하거나 팽대부를 굴곡시켜 팽대부 흥분자극 유발 → 어지럼 발생

 

유발원인

  • 대부분 특별한 유발원인을 찾을 수 없음

 

유형

  • BPPV는 증상이 어느 반고리관에서 발생하느냐에 따라 전, 후, 수평반고리관성으로 분류

후반고리관성 BPPV (PV-BPPV)

수평반고리관성 BPPV (HC-BPPV)

전반고리관성 BPPV (AC-BPPV)

  • 60-89%
  • 5.1-31.9%
  • 0.5-5%
  • 일반적으로 BPPV 중 가장 흔한 유형
  • 안진 유발수기: Dix-Hallpike 수기
  • 안진 양상: 상향-회전성 안진
  • PC-BPPV 에서보다 잠복기가 짧고 지속시간이 더 길면서 피로도는 적은 양상을 보임

 

 

  • 수평반고리관성 BPPV (HC-BPPV)는 안진의 방향에 따라 지향성(향지성, geotropic) BPPV과 천향성(원지성, apogeotropic) BPPV으로 나눌 수 있음 

 

지향성(향지성, geotropic) BPPV

천향성(원지성, apogeotropic) BPPV

유발기전

  • 변성된 이석 부스러기 → 수평반고리관으로 유입, 내림프액 안에 위치 → 머리 움직임에 의해 관내에서 이동하면서(부스러기가 가라앉으면서) 내림프액의 흐름을 유발(canalolithiasis)
  • 이석 부스러기 → 수평반고리관의 팽대마루에 달라 붙어 수평판고리관의 앞쪽에 위치하여 발생(cupulolithiasis)(내림프액 안에 떠 다니는 것이 아님)

안진의 특징

  • 고개를 옆으로 돌릴 때, 지면을 향하는 안진이 약간의 잠복기를 두고 발생, 1분 이내로 지속
  • 병변 쪽으로 고개를 돌릴 때 안진과 현훈이 더 강하게 발생
  • 고개를 옆으로 돌릴 때 하늘을 향하는 수평 안진이 잠복기 없이 발생
  • 고개를 돌리고 있는 동안에는 지속되는 양상

 

 

 

양성돌발두위현훈(BPPV): 진단

  • 특정한 자세 변동에 의해 수초에서 1분 미만의 현훈이 유발되는 것을 호소하며 유발검사에서 안진과 현훈을 관찰함으로써 쉽게 진단 가능
  • 병력에서 주의할 점: 환자들이 체위 변화에 의해 잠깐씩만 발생하는 현훈에 대해서 수 시간 또는 수 일간 지속되는 것으로 표현하는 경우가 많음(→ 현훈이 없는 시기에 구역이나 구토, 비특이적 어지럼증이 남아 있을 때를 모두 포함해서 어지럽다고 표현하기 때문)

 

임상양상/병력

  • 특징적인 양상
    • 보통 아침에 일어나거나 자다가 발생
    • 누울 때나 누웠다가 일어날 때, 자다가 옆으로 돌아 누울 때, 고개를 숙이거나 위로 쳐들 때 발작적으로 발생하는 현훈이 특징
    • 약 50%에서 재발가능
  • 다른 어지럼 질환과의 감별진단에 도움을 줄 수 있는 소견
    1. 앉았다 누울 때 또는 누운 상태에서 어지럼이 유발되는 경우는 양성돌발두위현훈에 특이적인 소견(어지럼을 유발하는 대부분의 질환이 자세변동에 의하여 어지럼이 악화 또는 유발)
    2. 전정신경염은 낮에 활동 중에 흔히 발병하는 반면 양성돌발두위현훈은 아침 기상 시 발병이 가장 흔함
    3. 첫 발작 때보다 재발 시 현훈이 경한 경향이 있으므로 첫 발작 때는 발작 간의 심한 어지럼으로 인하여 유발자세나 현훈 지속시간을 환자가 인지 못 할 수 있음

 

안진 유발검사

유형에 따른 검사법

유형

진단

치료

Maneuver

유발된 안진양상

PC-BPPV

  • Dix-Hallpike
  • Side-lying
  • Upbeat & ipsiversive
  • torsional
  • Epley maneuver
  • Semont maneuver

HC-BPPC (geotropic)

  • Supine roll
  • Geotropic
  • Barbecue maneuver
  • Gufoni maneuver

HC-BPPV (apogeotropic)

  • Supine roll

 

  • Apogeotropic
  • Gufoni maneuver
  • Head-shaking maneuver

AC-BPPV

  • Dix Hallpike
  • Straight head hanging
  • Downbeat, torsional
  • Yacovino maneuver
  • Rahko maneuver
  • reverse Epley maneuver

 

후반고리관성 BPPV (PV-BPPV): 일반적으로 BPPV 중 가장 흔한 유형

안진 유발수기: Dix-Hallpike 수기(Dix - Hallpike maneuver, 이하 D-H 수기) 
  • 환자를 앉힌 자세에서 고개를 45° 정도 옆으로 돌린 후 아래로 떨어뜨리는 즉, 각각의 귀를 아래로 향하게 하는 방법
  • 프란젤 안경(Frenzel’s spectacles) 사용 시 정확한 안진 관찰가능

이미지

  • [참고 동영상] (http://www.youtube.com/watch?v=kEM9p4EX1jk)

 

유발되는 안진의 양상

잠복기

  • 수 초-수십 초 

지속시간

  • 1분 미만

안진의 방향 및 형태

  • 발작성 상향-회전성 안진
  • 상향 안진: 아래쪽에 놓인 병변 귀 쪽으로 회편시되거나 정상 귀 쪽으로 주시하면 상향되는 선형-회선의 복합 안진
  • 앉은 자세로 복귀 시 안진의 방향이 역전될 수 있음 
  • 반복하면 안진이 사라지는 피로도(fatigability)를 보일 수 있음

안진의 강도

  • 시작은 약하게 점차 강도가 증가하다 다시 약해지며 사라지는 안진(crescendo-decrescendo)

 

수평반고리관성 BPPV (HC-BPPV)

안진 유발수기: Supine roll test
  • 누운자세에서 고개를 좌측 혹은 우측으로 90° 회전시키거나, 누운자세에서 고개를 우측에서 좌측으로 혹은 좌측에서 우측으로 회전시킨 후 안진을 관찰하는 검사

이미지

  • [참고 동영상] (http://www.youtube.com/watch?v=kRu6Mc-g32o)

 

유발되는 안진의 양상

→ 수평반고리관성 BPPV는 안진의 방향에 따라 두 가지로 나뉨

 

  • PC-BPPV에서보다 잠복기가 짧고 지속시간이 더 길면서 피로도는 적은 양상을 보임

 

지향성(향지성, geotropic) BPPV

천향성(원지성, apogeotropic) BPPV

잠복기/지속시간

  • 고개를 옆으로 돌릴 때, 지면을 향하는 안진이 약간의 잠복기를 두고 나타나서 1분 이내로 지속
  • 잠복기가 없고, 고개를 돌리고 있는 동안 지속

안진방향

  • 수평 성분이 땅쪽을 향하는 경우
  • 수평 성분이 천장쪽을 향하는 경우

안진 강도(Ewald's second law)

  • 안진이 더 강한쪽
  • 안진이 더 약한쪽

누울때 유발되는 안진(lying down)

  • 대개 병변 반대쪽
  • 대개 병변쪽

고개를 돌릴 때 유발되는 안진(head bending)

  • 병변이 있는 쪽으로 고개를 돌릴 때 안진 및 현훈이 더 강하게 유발됨
  • 정상쪽으로 고개가 돌릴 때 안진 및 현훈이 더 강하게 유발됨

유발기전

  • 이석의 부스러기가 수평반고리관의 내림프액 안에 있을 때 발생(canalolithiasis)
  • 고개를 옆으로 돌릴 때 부스러기가 가라앉으면서 내림프의 흐름에 영향을 주어 발생
  • 이석의 부스러기가 내림프액 안에 떠다니는 것이 아니라 팽대마루에 달라 붙어 있어 발생(cupulolithiasis)

① 전정계에서는 통상 같은 양의 자극을 주어도 흥분성 자극이 억제성 자극보다 더 큰 반응을 보인다.

 

전반고리관성 BPPV (AC-BPPV)

  • Dix-Hallpike 방법에 의해 발생하는 유발안진: 하향안진, 회선안진

① 전반고리관의 이석이 누울 때 가장 아래쪽 위치인(dependent position) 반고리관의 긴팔에 위치하게 되며, 내림프액의 ampulofugal 흐름과 모세포의 흥분을 유도하게 되어, 향지성의 회선안진과 하향안진이 발생하게 된다.

 

회선안진의 방향에 따른 병변의 국소화
  • 회선안진의 빠른 성분이 향지성(geotropic)인 경우(안구 위축이 아래쪽 귀를 향하는 안진) → 이환된 전반고리관: 아래쪽 귀
  • 회선안진의 빠른 성분이 원지성(apogeotropic)인 경우(안구의 위축이 위쪽귀를 향하는 안진) → 이환된 전반고리관: 위쪽 귀

 

후반고리관형 BPPV와 전반고리관형 BPPV의 감별
  • 회선안진은 모두에서 보일 수 있으므로 안진의 수직방향에 의존
  • 체위성 하향안진이 관찰되는 경우 → 내려진 쪽 귀의 전반고리관 이환
  • 체위성 상향안진이 관찰되는 경우 → 내려진 쪽 귀의 후반고리관 이환 

 

 

 

양성돌발두위현훈(BPPV): 치료

치료전략

  • 처음으로 회전성 어지럼을 경험한 경우 불안해하므로 환자에게 병의 양호한 예후 및 경과에 대해 자세하게 설명할 필요가 있음
  • BPPV에 적용할 수 있는 치료방법
    • 관찰(watchful waiting)
    • 약물치료
    • 이석정복술 
    • 전정재활술 

 

이석정복술

  • 여러 가지 이석정복술이 고안되었으며, 유형별로 다른 이석정복술 시행 가능

유형

이석정복술

PC-BPPV

  • Epley maneuver
  • Semont maneuver

HC-BPPC (geotropic)

  • Barbecue maneuver
  • Gufoni maneuver
  • Forced prolonged position 치료법(Vannucchi)

HC-BPPV (apogeotropic)

  • Gufoni maneuver
  • Head-shaking maneuver

AC-BPPV

  • Yacovino maneuver
  • Rahko maneuver
  • reverse Epley maneuver

 

후반고리관성 BPPV (PV-BPPV)

  • Semont 결석유리술 혹은 Epley 치환술은 1회 치료만으로도 50-80%의 관해율을 보이며 수차례 반복 시 대부분 90% 이상의 관해율을 보임

 

변형 Epley 이석치환술(Modified Epley’s maneuver)

변형 Epley 이석치환술: posterior semicircular canal에서 발생한 right benign paroxysmal positional vertigo 

이미지

시행방법

  • (1-3) 앉은 자세에서 병변측으로 Dix-Hallpike 자세를 취한 후 안진을 관찰 
  • (4) 이후 천천히 머리를 반대쪽으로 90° 돌리고, 고개는 최대한 신전된 상태를 유지
  • (5) 이어서 몸 전체와 머리를 추가로 90° 돌리고, 안진을 확인
  • (6) 환자를 앉도록 함
  • 각 단계별로 자세를 1-2분 정도 유지하거나, 최소한 안진이 사라지는 시점까지 자세를 유지시킴
  • [(참고 동영상) 변형 Epley 이석치환술(Modified Epley’s maneuver)](http://www.youtube.com/watch?v=ZqokxZRbJfw)

 

치료반응 평가

  • 치료 도중 관찰되는 안진이 초기 Dix-Hallpike 시와 동일하게 병변 쪽의 후반고리관이 자극되어 발생하는 안진이 계속 유지되는 경우 → 이석이 공통각(common crus)을 통하여 난형낭으로 가고 있음을 시사(치료 성공적)
  • 치료 도중 안진이 역전되나 일시적인 경우 → 이석이 올바른 방향이 아닌 팽대부 방향으로 움직이고 있을 가능성(이를 피하기 위해 고개를 최대한 신전한 상태(B)를 유지하는 것이 좋음
  • 치료 도중 안진이 역전되어 계속 지속되는 경우 → 팽대부릉정 이석에 의해 발생할 수 있으며 이러한 경우 치료 효과가 적음

 

정복술 이후

  • 보통 한 번의 치료가 5분 정도의 시간이 걸리며, 초기에는 Semont 이석유리술과 마찬가지로 치료 후 24-48시간 동안 눕지 않도록 권고(최근 연구에서는 엄격한 체위 유지가 치유율에는 영향을 주지 않는다는 보고 존재 → 환자의 상태에 따라 적용여부 결정)

 

Semont 이석유리술
  • 정복술 원리: 환자를 검사대에 앉힌 다음 건측으로 45° 고개를 돌리면 이 자세에서 병변이 있는 후반고리관은 coronal 평면에 존재하게 되며, 이러한 고개를 돌린 자세를 지속적으로 유지하면서 반고리관에 있는 이석이 난형낭으로 움직이도록 환자의 머리를 움직임

 

Semont maneuver: posterior semicircular canal에 발생한 right benign paroxysmal positional vertigo 

이미지

 

수평반고리관성 BPPV (HC-BPPV)

Barbecue maneuver
  • 향지성 측반고리관 BPPV의 치료에 가장 널리 쓰이는 방법으로 Lempert법의 변형
  • 시행방법
    • 누운 자세에서 고개를 건측으로 빠르게(0.5초 이내) 90° 회전시킨 후 안진이 소실될 때까지 30-60초간 자세 유지
    • 대부분 이석이 반고리관의 후반부에 위치하기 때문에 이런 자세를 시행할 필요가 없을 수 있지만, 혹시 측반고리관의 팽대부릉정에 가까이 위치한 이석이 있다면 이 자세를 통해 이석이 측반고리관쪽으로 이동하기를 기대할 수 있음
    • 이후 90°씩 회전하여 270°까지 머리를 회전시켜, 이석이 팽대부릉정의 반대 방향으로 측반고리관을 빠져나가게 함
    • 각 단계 별로 머리자세를 30-60초간 유지
  • [(참고 동영상) Barbecue maneuver](http://www.youtube.com/watch?v=FtLtpHbRSoE)

 

Barbecue maneuver: right horizontal semicircular canal (HC)에 발생한 geotropic benign paroxysmal positional vertigo 

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  1. 누운 자세에서 고개를 건측으로 빠르게(0.5초 이내) 90° 회전시킨 후 안진이 소실될 때까지 30-60초간 자세를 유지(대부분 이석이 반고리관의 후반부에 위치하기 때문에 이런 자세를 시행할 필요가 없을 수 있지만, 혹시 측반고리관의 팽대부릉정에 가까이 위치한 이석이 있다면 이 자세를 통해 이석이 측반고리관쪽으로 이동하기를 기대할 수 있음)

2.-4. 이후 90°씩 회전하여 270°까지 머리를 회전시켜, 이석이 팽대부릉정의 반대 방향으로 측반고리관을 빠져나가게 함. 각 단계 별로 머리자세를 30-60초간 유지

 

Gufoni maneuver
  • 주로 향지성 BPPV의 치료로 사용되나 원지성에도 사용 가능

Gufoni maneuver: right horizontal semicircular canal (HC)에 발생한 geotropic benign paroxysmal positional vertigo 

이미지

  • 각 과정은 2분 정도 유지

 

Gufoni maneuver: right horizontal semicircular canal (HC)에 발생한 apogeotropic benign paroxysmal positional vertigo 이미지

  • 각 과정은 2분 정도 유지

 

Appiani 법
  • 원지성 측반고리관 BPPV의 치료방법
  • 팽대부릉정 이석이 떨어져 나와 측반고리관내 이석으로 바뀌게 되고 이후 barbecue 회전법이나 Gufoni 방법 등의 측반고리관내 이석치환술을 시행하여 치료

 

전반고리관성 BPPV (AC-BPPV)

  • reverse Epley 방법

 

약물치료

진정억제제/항구토제

  • 어지럼의 급성기에는 어지럼과 동반된 심한 자율신경증상이 발생할 수 있어 전정억제제와 진토제 등의 약물 치료가 도움이 될 수 있음
  • 가이드라인에서는 전정억제제(vestibular suppressant)을 일률적으로 투여하지 말라고 권고하고 있음
  • 전정억제제: ① BPPV의 증상이 아주 심한 경우에 단기간 사용가능 ② 종류: Dimenhydrinate, Scopolamine, Benzodiazepine
  • 진토제: Dix-Hallpike 검사시에 구토나 심한 오심을 보였던 환자에게 이석정복술 전에 예방적으로 사용가능

 

전정재활치료

  • BPPV에 있어서 전정재활 프로그램은 대부분 습관화에 중점을 둔 것
  • 치료법: Brandt-Daroff 법(대표적)

이미지

  • 환자는 누운 자세를 취한 후 어지럼이 사라지고 난 뒤 30초간 이 자세를 유지한 후에 반대측으로 동일한 자세를 취함
  • 하루에 3번씩 같은 치료를 2주간 반복

 

뒤반고리관형 BPPV

  • 전정재활 치료는 위약효과 이상을 보임 
  • 이석정복술과 비교하면, 단기간에서는 이석정복술의 치료율에는 미치지 못하나, 장기간에서는 이석정복술의 치료율에 근접 

가쪽반고리관형 BPPV

  • 현재 연구자료가 불충분하여 결론을 내릴 수 없음

 

 

참고자료

[양성돌발두위현훈(BPPV): 개요]

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