산전관리

임신의 진단

임신의 증상 및 징후 

임신의 가정 징후: 환자가 주관적으로 임신이라고 느끼는 증상이나 sign

증상

• 피로감: 임신 20주 이후에는 감소 
• 구역, 구토: 임신 6-12주, 주로 아침에 악화
• 배뇨장애
• 태동을 느낌: 임신 16-20주
  • Quickening: fetal movement를 처음 느낀 날, 임신기간 추정에 도움을 줌

징후(Sign)

• 월경의 중지
• 유방의 변화: 초임부에 특징적으로 anatomical change가 일어남
• 질 점막의 변색(discoloration of vaginal mucosa: Chadwick’s sign): 검푸른색이나 자주빛 적색으로 질 점막이 울혈되는 현상
• 피부 색소 침착, 복부선조(abdominal striae): 얼굴, 등에 기미처럼 착색이 나타남
• 자궁목 점액의 변화(cervical mucus): 염주알 모양(beaded pattern)①

① 임신이 아닐 때는 점액을 슬라이드에 펴서 말리면 ferning pattern(고사리 잎모양)이 나타나고, 임신 시에는 progesterone이 지속적으로 분비되어 Beaded pattern으로 나타난다.

임신의 추정 징후(Probable evidence): 검사자에 의한 객관적인 sign

• 복부 팽대(enlargement of abdomen): 임신 12주까지 symphysis pubis 바로 위에서 자궁이 만져짐. 임신이 더 진행될수록 크기가 점차 증가
• 자궁 경부의 변화: 임신 6-8주경 자궁경부가 입술처럼 부드러워짐
• 자궁 모양, 크기, 경도 변화: 딱딱한 자궁 경부와 덜 단단한 자궁 협부와 그 위쪽으로 신축성있는 자궁을 만질 수 있는데 이를 Hegar sign이라고 함
• 태아 윤곽 촉지
• 내분비 검사: 모체의 혈장과 소변 hCG 
  • hCG는 착상되는 날부터 융합세포영양막에서 만들어짐 
  • 임신 60-70일경에 peak (100,000 mIU/mL)에 도달하며 100일 이후에는 최저치(20,000-30,000 mIU/mL)가 되고 임신 동안 유지됨
  • 혈장 hCG는 임신 3주, 소변 hCG는 임신 5주경 detect 가능
• 부유감(Ballottement): 검사자가 자궁에 압력을 가하면, 태아가 양수 속에서 밀렸다가 다시 돌아오는 것을 손으로 느낄 수 있음(임신 중기까지)
• Braxton-Hick contraction 
  • 임신 초기의 불규칙한 수축으로, 통증은 동반되지 않는 특징을 가짐. 자궁 마사지 시 횟수나 강도가 증가하게 됨
  • 자궁 내 혈종이나 근종에서도 유사한 현상이 나타날 수도 있으나, 자궁외 임신에서는 나타나지 않는다는 것이 감별점 

임신의 확정 징후(Positive sign)

• 태동의 인식: 임신 20주부터 가능
• 태아의 확인 
  • 초음파: 임신 5주경 질식초음파로 4-5 mm의 임신낭(gestational sac)을 관찰할 수 있고, 난황주머니를 관찰할 수 있음(double decidual sac sign)
  • 방사선: 임신 16주에 태아골격이 보이기 시작. 초음파 이후에는 사용하지 않는 검사 
• 태아 심박동의 확인 
  • 실시간 초음파(real time sonography): 임신 6주
  • 심장 초음파(Echocardiography): 임신 7주
  • 도플러 초음파: 임신 10주 
  • 청진: 임신 17주 이후 특수한 청진기 이용해 심음을 청취할 수 있음(요즘은 거의 사용 안함)

Sonographic recognition of pregnancy: gestational sac

임신주수 판정/출산예정일 계산

• 총 임신기간은 최종 월경주기의 첫째 날로부터 대략 280일 혹은 40주 정도
• Naegele’s rule
  • 분만예정일은 최종 월경주기의 첫째 날의 일수에 7을 더하고, 월수에는 9를 더하거나 3을 빼서 계산할 수 있음(예. 마지막 월경일이 9월 22일이면 출산예정일은 다음 해 6월 29일이 됨 
  • 월경주기가 28일로 규칙적인 여성을 가정한 것으로 모든 경우에 적용할 수 없음
• 임신주수를 평가하는 가장 정확한 방법은 임신 제1삼분기 CRL 측정

정기 산전평가

임신이 된 산모는 분만을 할 때까지 정기적으로 산부인과를 다니며 관리를 받게 되는데요. 

산전관리, 산후관리라는 용어에서 알 수 있듯이 기준은 출산입니다. 출산 전에는 산모, 태아 모두 안전한 출산이 목표가 되며 출산 후에는 산모가 임신 전과 같은 상태로 순조롭게 회복되는 것을 목표로 삼게 됩니다.

우선 일반적인 관리프로세스를 시기별로 알아 둘 필요가 있습니다.

• 주요 시기별 관리 포인트

첫 방문 시 무엇을 평가해야 하는가?

주요 병력

신체검사(Pelvic/Cervical examination 포함)

기본신체검사

• 신장, 체중, 혈압 측정
• 갑상샘, 유방의 진찰
• 하지부종, 정맥류 확인

산과진찰: 복부

• 누운 자세(임신 말기에는 약간 좌측 측와위로 실시 ∵ IVC 압박 방지

자궁저부 높이(Height of Fundus, HOF)

• 치골~자궁저부 끝

• 매 방문시마다 측정
• 줄자를 이용하여 치골결합 상부에서 복부중앙선을 따라 복부의 모양대로 둥글게 하여 자궁저부까지 길이 측정
• 검사 전 방광을 비우고, 상체는 약간 올리고, 무릎은 굽힌 자세
• 임신 20-34주에서 임신주수와 대개 일치
  • 12주: 자궁이 pelvis 밖으로 나오기 시작. 치골 직상부에 촉지
  • 20-34주: 방광을 비운 상태의 HOF와 일치

복부둘레 측정(Abdominal circumference, AC)

• 임신 34주 이후에 비정상을 가려내기 위해 시행
• 자궁의 크기가 너무 크다고 의심될 때 (양수과다증 혹은 다태임신)
• 임신주수와 상관없이 100 cm 이상이면 비정상
• 줄자로 측정

태아 심음 평가

1. 청진기를 통한 방법: 임신 16-18주
2. doppler USG: 임신 10주
3. Real time USG (vaginal probe): 무월경 5주에도 청진 가능

레오폴드 복부촉진법(Leopold maneuver)

• 태아자세, 위치 파악
• 복부촉진 전에 복부형태, 색소침착, 부종 유무, 크기 등을 확인 후 시행
• 방광 비우고 시행
• 임부는 supine position, 무릎을 구부리고 복부 근육을 이완함
• 두 손을 사용하여 4단계로 시행

산과진찰: 골반/회음부

• 음문/회음부 관찰 → 질벌리개(speculum)[자궁경부세포진검사(pap smear), 질염 여부 관찰] → 내진(자궁과 부속기 상태 확인)
• 골반계측: 골반 크기/모양 평가

재태주수 평가

초음파를 이용한 재태주수 평가

• 임신 주수에 따라 측정하는 부위가 다름
• 임신 초기에는 머리엉덩길이(CRL = crown-rump length)를 이용하고 임신 중기 이후에는 양쪽마루뼈지름(biparietal diameter, BPD), 머리둘레(head circumference, HC), 복부둘레(abdominal circumference, AC), 태퇴골 길이(femur length, FL) 등을 단독 또는 복합적으로 사용함으로써 임신 주수와 태아의 체중을 예측할 수 있음

 검사

건강교육과 지도

1. 질 출혈 → r/o abortion
2. 질에서 액체 유출 → r/o PROM
3. 지속되는 심한 두통, 시력저하, 심한 구토, 복통 → r/o preeclampsia
4. 고열, 열감, 오한, 배뇨곤란 → infection/pyelonephritis
5. 태아 운동의 횟수와 강도의 확연한 변화 → r/o fetal distress → 즉각적인 진찰과 원인 규명을 필요로 하는 위험한 증상이므로 의사에게 바로 보고해야 함

정기 산전 평가

• 정상적인 임신과정의 경우 임신 28주까지는 4주에 한번, 36주까지는 2주에 한번, 36주 이후에는 매주 정기적으로 방문하도록 해야 함(단, 합병증이 있는 고위험임신인 경우에는 정상임신보다 자주 산전감시를 하게 됨)

산전 관리 스케줄

(A) 적응증에 해당하는 경우 임신 28주에 시행한다. 임신부가 Rh 음성이면 항체선별검사를 먼저 시행해서 민감화(sensitization)되지 않았음을 확인하고 항-D 면역글로불린을 투여한다.

(B) 고위험 임신부는 첫 방문 시에 혈당검사를 시행한다. 다음 위험인자 중에서 1개 이상 존재하면 고위험군에 해당한다. ① 심한 비만 ② 2형 당뇨병의 가족력 ③ 임신당뇨병의 과거력, 당대사장애 또는 요당배출(glucosuria)이 있는 경우. 첫 방문 검사에서 임신당뇨병으로 진단되지 않았을 경우 24-28주 또는 고혈당의 증상 및 징후가 있을 때 재검사를 시행한다.

(C) 임신 11-13주에 시행한다.

(D) 제1삼분기 모체혈청선별검사는 임신 11-14주에 시행한다.

(E) 고위험 임신부는 임신 제3삼분기가 되면 재검사를 해야한다.

(F) Rh 음성인 임신부에서 민감화되지 않았을 경우 임신 28주 경에 투여한다.

참고자료

[임신의 진단]

• http://www.ehow.com/list_6502448_presumptive_-probable-positive-signs-pregnancy.html
• 대한산부인과학회. 산과학 5판(2015). 9장

[정기 산전평가]

• 대한산부인과학회. 산과학 5판(2015). P151-156