임신의 진단
예전 Williams obstetrics 교과서에는 임신의 가정 징후, 추정징후, 확정징후라고 해서 소개되어 있었지만 최근에는 더 이상 제시되어 있지는 않습니다. 이처럼 중요성이 줄어든 데 비해 관련 내용을 외우기에는 다소 복잡하고 헷갈리기 쉬운 면이 있기 때문에 중요한 포인트 위주로 정리해 두시면 될 듯 합니다. |
임신의 증상 및 징후
임신의 가정 징후: 환자가 주관적으로 임신이라고 느끼는 증상이나 sign
증상
- 피로감: 임신 20주 이후에는 감소
- 구역, 구토: 임신 6-12주, 주로 아침에 악화
- 배뇨장애
- 태동을 느낌: 임신 16-20주
- Quickening: fetal movement를 처음 느낀 날, 임신기간 추정에 도움을 줌
징후(Sign)
- 월경의 중지
- 유방의 변화: 초임부에 특징적으로 anatomical change가 일어남
- 질 점막의 변색(discoloration of vaginal mucosa: Chadwick’s sign): 검푸른색이나 자주빛 적색으로 질 점막이 울혈되는 현상
- 피부 색소 침착, 복부선조(abdominal striae): 얼굴, 등에 기미처럼 착색이 나타남
- 자궁목 점액의 변화(cervical mucus): 염주알 모양(beaded pattern)
임신의 추정 징후(Probable evidence): 검사자에 의한 객관적인 sign
- 복부 팽대(enlargement of abdomen): 임신 12주까지 symphysis pubis 바로 위에서 자궁이 만져짐. 임신이 더 진행될수록 크기가 점차 증가
- 자궁 경부의 변화: 임신 6-8주경 자궁경부가 입술처럼 부드러워짐
- 자궁 모양, 크기, 경도 변화: 딱딱한 자궁 경부와 덜 단단한 자궁 협부와 그 위쪽으로 신축성있는 자궁을 만질 수 있는데 이를 Hegar sign이라고 함
- 태아 윤곽 촉지
- 내분비 검사: 모체의 혈장과 소변 hCG
- hCG는 착상되는 날부터 융합세포영양막에서 만들어짐
- 임신 60-70일경에 peak (100,000 mIU/mL)에 도달하며 100일 이후에는 최저치(20,000-30,000 mIU/mL)가 되고 임신 동안 유지됨
- 혈장 hCG는 임신 3주, 소변 hCG는 임신 5주경 detect 가능
- 부유감(Ballottement): 검사자가 자궁에 압력을 가하면, 태아가 양수 속에서 밀렸다가 다시 돌아오는 것을 손으로 느낄 수 있음(임신 중기까지)
- Braxton-Hick contraction
- 임신 초기의 불규칙한 수축으로, 통증은 동반되지 않는 특징을 가짐. 자궁 마사지 시 횟수나 강도가 증가하게 됨
- 자궁 내 혈종이나 근종에서도 유사한 현상이 나타날 수도 있으나, 자궁외 임신에서는 나타나지 않는다는 것이 감별점
임신의 확정 징후(Positive sign)
- 태동의 인식: 임신 20주부터 가능
- 태아의 확인
- 초음파: 임신 5주경 질식초음파로 4-5 mm의 임신낭(gestational sac)을 관찰할 수 있고, 난황주머니를 관찰할 수 있음(double decidual sac sign)
- 방사선: 임신 16주에 태아골격이 보이기 시작. 초음파 이후에는 사용하지 않는 검사
- 태아 심박동의 확인
- 실시간 초음파(real time sonography): 임신 6주
- 심장 초음파(Echocardiography): 임신 7주
- 도플러 초음파: 임신 10주
- 청진: 임신 17주 이후 특수한 청진기 이용해 심음을 청취할 수 있음(요즘은 거의 사용 안함)
Sonographic recognition of pregnancy: gestational sac
임신의 가정 증후(presumptive) | 임신의 추정 증후(probable) | 임신의 확정 증후(positive) |
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- 구역, 구토
- 배뇨장애: 빈뇨
- 유방통증(압통), 유방의 변화
- 피로감
- 태동을 느낌: 16-20주(quickening: 임신부에 의해 처음 fetal movement를 느낀 날)
- 월경 중단
- 자궁경관 점액: beeded pattern
- 질 점막 변화(Chadwick sign)
- 피부 색소 침착/복부선조
| - 복부 팽대(enlarged abdomen)
- 자궁의 모양, 크기, 경도 변화
- 자궁 경부의 변화(softening)
- 부유감(ballottement)
- 태아 윤곽 촉지
- hCG 검사 양성
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- 임신의 가정 증후는 임신부가 주관적으로 느끼는 증후이기 때문에 쉽게 파악할 수 있습니다. 그런데 임신의 추정 증후, 임신의 확정 증후는 모두 검사자에 의해 확인된 객관적 증후라는 점에서 비슷합니다. 이에 추정 증후인지, 확정 증후인지 구별하기가 다소 애매할 수 있습니다.
- 감별측면에서 임신의 확정 증후 3가지를 알아두시고, 검사자에 의해 파악된 소견인데 확정 증후에 해당되지 않는다면 추정 증후이겠거니 생각하시면 될 것 같습니다.
- 확정 증후 3가지
- 태아 심박동이 들리는 경우
- 초음파에서 태아나 배아를 확인한 경우
- 검사자가 태아의 움직임(태동)을 느낄 수 있는 경우
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임신주수 판정/출산예정일 계산
- 총 임신기간은 최종 월경주기의 첫째 날로부터 대략 280일 혹은 40주 정도
- Naegele’s rule
- 분만예정일은 최종 월경주기의 첫째 날의 일수에 7을 더하고, 월수에는 9를 더하거나 3을 빼서 계산할 수 있음(예. 마지막 월경일이 9월 22일이면 출산예정일은 다음 해 6월 29일이 됨
- 월경주기가 28일로 규칙적인 여성을 가정한 것으로 모든 경우에 적용할 수 없음
- 임신주수를 평가하는 가장 정확한 방법은 임신 제1삼분기 CRL 측정
정기 산전평가
첫 방문 시 관리 | - 위험 평가
- 분만 예정일 계산
- 산과 진찰
- 기본검사: Hct (Hb), ABO/Rh, antibody screening, urinalysis, urine culture, rubella, syphilis, chlamydia, HBsAg, HIV, pap smear
- 환자교육
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▼ | - 외래방문 간격
- ~28주(~7개월): 4주마다
- 29-36주(8-9개월): 2주마다
- 37주부터(9개월 이후): 매주
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매 방문 시 관리 | - 산모
- 태아: Heart rate, fetal movement, fetal size, 양수량, 양막 파열 여부, 선진부/하강도
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8-16주 16-18주 - MSAFP (triple test), 양수검사
24-28주 - Hct (Hb)
- 임신성 당뇨 선별(50 g OGTT)
28주 - D(-)인 여성에서 antibody screening → 적응이 되는 경우 anti-D Ig 투여
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첫 방문 시 무엇을 평가해야 하는가?
주요 병력
일반병력 - 연령, 직업, 월경력, 임신 전 피임제 복용 여부, 자궁내 장치 사용 여부
산과/부인과 병력 - 산과력(임신력, 출산력): 만-조-유-생
- 이전 임신의 결과(유산, 조산, 태아기형, 저체중 출생아, 과체중 출생아 등)
- 분만방법, 산전과 산후 그리고 분만 중 합병증
내외과 병력 - 심혈관질환, 신장질환, 대사질환, 감염질환, 과민증 혹은 알레르기, 최근 사용중인 약제 등
가족력 - 고혈압, 당뇨병, 간질, 유전질환, 기형, 다태임신 등
분만예정일 산출 - Naegele's rule: 최종 월경일- 3개월 + 7일
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신체검사(Pelvic/Cervical examination 포함)
기본신체검사
- 신장, 체중, 혈압 측정
- 갑상샘, 유방의 진찰
- 하지부종, 정맥류 확인
산과진찰: 복부
- 누운 자세(임신 말기에는 약간 좌측 측와위로 실시 ∵ IVC 압박 방지
자궁저부 높이(Height of Fundus, HOF)
- 매 방문시마다 측정
- 줄자를 이용하여 치골결합 상부에서 복부중앙선을 따라 복부의 모양대로 둥글게 하여 자궁저부까지 길이 측정
- 검사 전 방광을 비우고, 상체는 약간 올리고, 무릎은 굽힌 자세
- 임신 20-34주에서 임신주수와 대개 일치
- 12주: 자궁이 pelvis 밖으로 나오기 시작. 치골 직상부에 촉지
- 20-34주: 방광을 비운 상태의 HOF와 일치
| HOF로 임신주수를 어느 정도 추정할 수 있음. 자궁의 크기가 임신 주수에 비해 큰 것인지 작은 것인지 추정할 수 있기 때문에 특히 fetal growth restriction을 평가하는 screening tool로서 활용할 수 있음 |
복부둘레 측정(Abdominal circumference, AC)
- 임신 34주 이후에 비정상을 가려내기 위해 시행
- 자궁의 크기가 너무 크다고 의심될 때 (양수과다증 혹은 다태임신)
- 임신주수와 상관없이 100 cm 이상이면 비정상
- 줄자로 측정
태아 심음 평가
- 청진기를 통한 방법: 임신 16-18주
- doppler USG: 임신 10주
- Real time USG (vaginal probe): 무월경 5주에도 청진 가능
레오폴드 복부촉진법(Leopold maneuver)
- 태아자세, 위치 파악
- 복부촉진 전에 복부형태, 색소침착, 부종 유무, 크기 등을 확인 후 시행
- 방광 비우고 시행
- 임부는 supine position, 무릎을 구부리고 복부 근육을 이완함
- 두 손을 사용하여 4단계로 시행
산과진찰: 골반/회음부
- 음문/회음부 관찰 → 질벌리개(speculum)[자궁경부세포진검사(pap smear), 질염 여부 관찰] → 내진(자궁과 부속기 상태 확인)
- 골반계측: 골반 크기/모양 평가
재태주수 평가
초음파를 이용한 재태주수 평가
- 임신 주수에 따라 측정하는 부위가 다름
- 임신 초기에는 머리엉덩길이(CRL = crown-rump length)를 이용하고 임신 중기 이후에는 양쪽마루뼈지름(biparietal diameter, BPD), 머리둘레(head circumference, HC), 복부둘레(abdominal circumference, AC), 태퇴골 길이(femur length, FL) 등을 단독 또는 복합적으로 사용함으로써 임신 주수와 태아의 체중을 예측할 수 있음
Gestational Age | Parameter(s) | Threshold to Revise |
<9 wks | CRL | >5 d |
9 to <14 wks | CRL | >7 d |
14 to <16 wks | BPD, HC, AC, FL | >7 d |
16 to <22 wks | BPD, HC, AC, FL | >10 d |
22 to <28 wks | BPD, HC, AC, FL | >14 d |
≥28 weeks | BPD, HC, AC, FL | >21 d |
검사
혈액 - ABO/Rh 혈액형 검사, 항체선별검사, 혈색소/적혈구 용적률, 매독혈청검사, 풍진항체검사, B형간염 항체검사, 사람면역결핍 바이러스 혈청검사
소변 - 요단백 평가, 소변배양검사를 모든 임신부에게 시행
- 요단백은 첫 검사 이후 산전관리를 받는 중에 고혈압이 발생하지 않는다면 추가검사를 할 필요는 없음
자궁경부 - 자궁경부세포진검사를 처음 외래를 방문할 때에 시행
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건강교육과 지도
- 질 출혈 → r/o abortion
- 질에서 액체 유출 → r/o PROM
- 지속되는 심한 두통, 시력저하, 심한 구토, 복통 → r/o preeclampsia
- 고열, 열감, 오한, 배뇨곤란 → infection/pyelonephritis
- 태아 운동의 횟수와 강도의 확연한 변화 → r/o fetal distress → 즉각적인 진찰과 원인 규명을 필요로 하는 위험한 증상이므로 의사에게 바로 보고해야 함
정기 산전 평가
- 정상적인 임신과정의 경우 임신 28주까지는 4주에 한번, 36주까지는 2주에 한번, 36주 이후에는 매주 정기적으로 방문하도록 해야 함(단, 합병증이 있는 고위험임신인 경우에는 정상임신보다 자주 산전감시를 하게 됨)
| 체중은 임신부의 영양상태를 간접적으로 평가할 수 있는 지표이며 급격한 체중증가가 있을 시에는 부종이 있는지 꼭 확인해야 하고, 요 검사를 통해 preeclampsia의 가능성을 놓치면 안 됨. 임신 21주부터 31주까지는 자궁 저의 높이가 임신 주수와 동일하므로 임신 주수에 따른 태아 발육 또는 양수의 양을 간접적으로 평가할 수 있음. 임신 말기에는 내진을 통해 태아 선진부, 골반의 크기와 모양, 자궁 목의 단단함, 소실(effacement), 개대(dilatation)의 정도를 평가 |
산전 관리 스케줄
| 첫방문 | 임신 주수 |
15-20 | 24-28 | 29-41 |
병력청취 |
과거병력, 과거력(complete) | ● | | | |
최근 병력(update) | | ● | ● | ● |
신체검사 |
전신진찰 complete | ● | | | |
혈압 | ● | ● | ● | ● |
임신부 체중 | ● | ● | ● | ● |
내진(골반/자궁경부 검사) | ● | | | |
자궁저 높이 | ● | ● | ● | ● |
태위/태아심음측정 | ● | ● | ● | ● |
검사 |
Hct 혹은 Hb | ● | | ● | |
혈액형(ABO/RH) | ● | | | |
항체선별검사 | ● | | (A) | |
자궁경부세포진검사 | ● | | | |
경구당부하검사 | (B) | | ●(B) | |
태아목덜미 투명대 측정 | ●(C) | | | |
모체혈청선별검사 | (D) | ●(D) | | |
요단백 평가 | ● | | | |
소변검사 | | | | |
풍진항체검사 | ● | | | |
매독혈청검사 | ● | | | (E) |
클라미디아 배양 | ● | | | (E) |
B형간염 항원항체검사 | ● | | | (E) |
사람면역결핍 바이러스 혈청검사 | ● | | | (E) |
항-D 면역글로불린 주사 | | | (F) | |
(A) 적응증에 해당하는 경우 임신 28주에 시행한다. 임신부가 Rh 음성이면 항체선별검사를 먼저 시행해서 민감화(sensitization)되지 않았음을 확인하고 항-D 면역글로불린을 투여한다.
(B) 고위험 임신부는 첫 방문 시에 혈당검사를 시행한다. 다음 위험인자 중에서 1개 이상 존재하면 고위험군에 해당한다. ① 심한 비만 ② 2형 당뇨병의 가족력 ③ 임신당뇨병의 과거력, 당대사장애 또는 요당배출(glucosuria)이 있는 경우. 첫 방문 검사에서 임신당뇨병으로 진단되지 않았을 경우 24-28주 또는 고혈당의 증상 및 징후가 있을 때 재검사를 시행한다.
(C) 임신 11-13주에 시행한다.
(D) 제1삼분기 모체혈청선별검사는 임신 11-14주에 시행한다.
(E) 고위험 임신부는 임신 제3삼분기가 되면 재검사를 해야한다.
(F) Rh 음성인 임신부에서 민감화되지 않았을 경우 임신 28주 경에 투여한다.
참고자료
[임신의 진단]
- http://www.ehow.com/list_6502448_presumptive_-probable-positive-signs-pregnancy.html
- 대한산부인과학회. 산과학 5판(2015). 9장
[정기 산전평가]
- 대한산부인과학회. 산과학 5판(2015). P151-156
