[Online] 피임상담

비호르몬 피임법(Non-hormonal method) 질외사정 주기법 차단물 사용 자궁내 장치(IUD, intrauterine device) 종류 시술방법 IUD 착용 상태에서 임신한 경우 호르몬 피임법(Hormonal method) 경구피임약(Oral contraceptive, OCs): 금기 없는 정상 여성에게 가장 좋은 피임법 경구피임약에 대한 고찰 종류 함유된 호르몬 종류 기간별로 함유된 호르몬의 용량에 따른 종류 복용방법에 따른 종류 피임 외 이점(Noncontraceptive benefits) 경구피임약과 연관된 안전성 이슈 합병증 암과의 관계 투여 실제 복용 전 확인 사항 투여방법 21/7 일 제제 28일 제제 24/4일 제제 투여시기 놓쳤을 때 피임 시술(Surgical sterilization) 종류 Pomeroy technique, Modified Pomeroy technique Irving methods Bipolar electrocoagulation Falope ring for tubal sterilization

비호르몬 피임법(Non-hormonal method)

피임 실패확률: 어떤 피임 방법을 사용한 첫 해에 100명 중 몇 명이나 임신 경험이 있는지를 뜻함(완벽하게 그 피임 방법을 사용했을 때 기준)

질외사정

실패확률 4%
HIV 등 STD 전파예방에 어느 정도 효과 있을 것으로 생각됨

주기법

수정 가능 주기에는 성관계 피함
1. calendar method: 날짜 계산하여 금욕, 실패확률 9%
2. mucus method: 미끈거리는 점액이 촉지됨 ~ 점액 최고조에 달한 후 4일까지 금욕, 실패확률 3%
3. 기초 체온법: 배란 후 황체호르몬(progesterone) 분비되면 기초 체온 상승하는 것 이용
4. Symptothermal method: calendar method, mucus method, 기초체온법을 종합하여 예측, 실패확률 2%

주기법은 방법이 복잡하고 실패확률이 높은 편입니다.

차단물 사용

Cf. 피임약 금기 있을 때 유용(예. 당뇨 → progesterone이 혈당 올리므로 Oral pill보다는 차단물 사용이 추천됨)

남성형 콘돔: STD 위험 감소, HPV 전파(자궁경부암 위험인자)도 감소시킴, 실패확률 2%
여성형 콘돔: Diaphragm, Cervical cap 등, 실패확률 5%

자궁내 장치(IUD, intrauterine device)

종류

자궁내 장치는 흔히 루프라고도 불립니다. 크게 호르몬(약물방출형) IUD와 구리(copper) IUD로 나눌 수 있습니다.

구리(copper) IUD: Copper T380
호르몬(약물방출형) IUD (Levonorgestrel-releasing T): Mirena

	구리(copper) IUD: Copper T380	호르몬(약물방출형) IUD: Levonorgestrel-releasing T
기전	자궁내막에 염증 유발 → 수정란의 착상 방지	지속적 Progesterone 분비 → 자궁내막 위축, 염증 유발
유효기간	5년 이상	3-5년
특징	구리 이온 방출로 인해 월경과다, 월경통이 흔히 발생 삽입 후 첫 1달 정도는 골반염의 위험이 약간 증가할 수 있음 너무 오래 거치된 경우 actinomycosis 감염 가능성이 높아짐(→ 반드시 10년 이내에는 교체해줄 것)	월경과다나 월경통이 오히려 좋아짐(mirena의 경우 월경통 및 월경과다시에는 보험 적용도 가능) 자궁내막 증식 억제 효과

호르몬(약물방출형) IUD 종류별 비교

	mirena	jaydess	kyleena
용량	levonorgestrel 52 mg	levonorgestrel 13.5 mg	levonorgestrel 19.5 mg
지속기간	5년간	3년간	5년간
삽입 시 통증	삽입 시 통증 있음	삽입 시 통증 덜 함	삽입 시 통증 덜 함
비고	월경통 및 월경과다 치료 가능, 월경통 및 월경과다시에는 보험 가능, 피임 목적으로는 비급여	비보험	비보험

세 가지 제제 모두 같은 회사에서 출시된 제품입니다. 세 가지 모두 99%에 가까운 우수한 피임율을 보입니다. mirena의 크기 및 삽입기 굵기가 굵어서 삽입 시에 환자(특히 출산 경험이 없는 환자)들이 삽입 시 통증을 호소하는 경우가 많았기 때문에 jaydess라는 상품이 출시되었습니다. 그런데 삽입기가 얇아 통증은 덜하지만 지속기간이 3년으로 짧은 탓에 통증은 덜하면서 지속기간은 mirena와 같이 5년으로 보다 긴 kyleena가 출시된 것입니다.

시술방법

생리 중 또는 생리 시작일 7일 이내에 삽입하는 것이 좋음
자궁 내로 관을 집어넣어 장치를 주입하므로 자궁입구를 넓히는 과정이 필요. 이때 뻐근한 정도의 통증이 있을 수 있음
나중에 이 장치를 제거할 수 있도록 낚싯줄 정도의 얇은 실을 자궁경부 끝까지 남겨둠

IUD 착용 상태에서 임신한 경우

임신 상태에서 IUD가 계속 자궁내에 위치해 있는 경우(retained IUD) 여러가지 위험 증가: spontaneous abortion (48-77%), preterm delivery (7-25%), preterm premature rupture of membranes, chorioamnionitis, septic abortion, placental abruption

2016년 ACOG (Reaffirmed 2019)에서 제시한 committee opinion을 토대로 정리해봤습니다.

IUD 착용 상태에서 임신한 경우		▶ 임신을 원하지 않았던 경우(undesired pregnancy): 수술적 유산시에 혹은 약물유산 전 IUD 제거
▼	▼
실이 보이는 경우	실이 보이지 않는 경우: IUD의 존재 및 위치를 확인하기 위해 USG 시행
▼	▼	▼	▼
IUD 제거: 실을 조심스럽게 제거	보이지 않는 경우	Cervix 내에 IUD가 위치한 경우(IUD within cervix)	Cervix 위에 IUD가 위치한 경우(IUD above cervix)
	▼	▼	▼
	복부/골반 X선 시행 후 조치	USG guide 하에 IUD 제거	제거를 시도하지 말 것. 환자에게 IUD 남겨두고 임신 지속할 경우 발생할 수 있는 문제들을 충분히 설명

호르몬 피임법(Hormonal method)

호르몬 피임법은 크게 경구로 투여하는 호르몬 피임법(경구피임약)과 다른 경로로 투여하는 호르몬 피임법(임플라논: 피하 이식장치)으로 나눌 수 있습니다.

경구피임약(Oral contraceptive, OCs): 금기 없는 정상 여성에게 가장 좋은 피임법

경구로 투여하는 경구피임제는 사전피임제와 응급 시 투여하는 응급피임제로 나누기도 합니다.

응급피임제는 응급피임법으로 따로 분류하여 설명하고자 하며 여기서는 사전피임제에 대해 기술하겠습니다.

경구피임약에 대한 고찰

종류

크게 에스트로겐-프로게스틴 복합 또는 프로게스틴 단독 피임약으로 나눌 수 있습니다. 국내에서는 복합피임약만 사용할 수 있습니다.

함유된 호르몬 종류

combined oral pill: estrogen + progesterone
progestin only pill

	Combined oral pill	Progestin only pill
기전	FSH, LH 억제 → 난포 성숙 억제, LH surge 일어나지 않음	estrogen의 위험 피하면서 피임 효과, progestin level에 따라 효과 다름(low level에서는 ovulation 되기도 하나 high level에서는 난포 거의 성숙하지 못함)
투여 방법	21/7일 제제: 3주 복용, 1주 휴식(21-day pack) 28일 제제 24/4일 제제 등	쉬는 날 없이(28-day pack, 7일간은 inactive pill 복용)

에스트로겐 용량에 따른 종류: 저용량(0.03 mg), 초저용량(0.02 mg)
프로게스틴의 종류: 1-4세대 피임제

기간별로 함유된 호르몬의 용량에 따른 종류

에스트로겐과 프로게스틴이 21일 또는 24일간 일정하게 함유된 단상성(monophasic) 제제
함량이 기간별로 다르게 조합이 된 2상성, 3상성, 4상성 제제

복용방법에 따른 종류

21/7일 제제, 28일 제제, 24/4일 제제 등

피임 외 이점(Noncontraceptive benefits)

월경 관련

월경통, 과다월경, 불규칙월경 등 교정
premenstrual syndrome symptoms (PMS) 감소
premenstrual dysphoric disorder (PMDD) symptoms 감소

난소 관련

ovarian cysts 예방
Mittelschmerz (ovulatory pain) 개선

기타 산부인과적 이점

자궁외임신의 예방(자궁외임신 위험도: 피임하지 않는 여성 > Barrier method > IUD 사용(80-90% 정도 자궁외임신의 위험을 낮춤) > Oral contraceptives(자궁외임신 위험을 90% 낮춤)
양성 유방질환의 감소
급성 골반염 감소

혈액

철결핍 빈혈 감소

피부

여드름 개선(특정 COC 제제)
다모증 개선(특정 COC 제제)

암 예방

자궁내막암, 난소암 예방

경구피임약과 연관된 안전성 이슈

합병증

흔한 부작용

심각한 부작용

Breakthrough bleeding
Intermittent amenorrhea
Nausea
Breast tenderness
Headaches

venous thromboembolism: 고용량은 위험 높임, 저용량은 위험 크게 높이지 않음
Cf. 혈전증 위험 → 저용량(10,000명당 3명), 미사용(10,000명당 1명), 임신 시(10,000명당 6명)

Stroke: 저용량의 경우 위험 증가하지 않지만 고혈압, 당뇨, 비만, 흑인, 흡연자의 경우 심뇌혈관 질환의 위험이 증가할 수 있음
ischemic heart disease: 저용량의 경우 위험 증가하지 않지만 흡연 + Ocs는 위험 30배까지 높일 수 있음
Hypertention (estrogen이 angiotensinogen 증가시킴): 저용량은 관련 적음
Diabetogenic effect, disturbance of carbohydrate metabolism: estrogen 단독으로 영향 없음, progestin은 insulin antagonism이 있음
지질대사의 변화
- Estrogen → LDL↓, HDL↑
- progesterone의 androgenic effect → LDL↑, HDL↓
- 일반인의 경우 지질대사 변화 별로 없음. 평균보다 높은 수준의 지질 수치의 여성은 변화 상대적으로 큼
간담췌: 담낭질환, Cholestatic jaundice, Benign liver tumors
Melasma/chloasma (increased melanocyte activity, patchy facial discoloration)
암 위험도 증가: cervical dysplasia, cervical carcinoma

암과의 관계

위험도 증가

위험도 감소

자궁경부암: systemic review에 따르면 위험도 약간 증가

Cf. 자궁경부암의 대표적 risk factor는 HPV, 첫 성관계 나이, multiple sexual partner 등 → 함께 해석해야 함

Cf. 간샘종(hepatic adenoma): 장기 복용과 관련, 피임제 복용 중단하면 사라지기도 함

Cf. 급, 만성 간염이나 간경화의 진행, 간부전과는 연관 없음

자궁내막암, 난소암(∵ 배란 횟수 줄어듦)

투여 실제

복용 전 확인 사항

우선 임신가능성 여부를 확인하고, 출산과 수유 기간, 나이, 흡연 여부, 비만 등 여부를 확인할 것
사전피임제 복용이 금기인 질환이나 상태는 아닌지 확인할 것

금기 질환: 유방암, 혈전성 질환, 뇌졸중, 심혈관계 질환, 중증 고혈압, 간·담낭질환, 전조증상이 있는 편두통, 20년 이상 지속된 당뇨 또는 합병증이 있는 당뇨, 전신 홍반 루푸스 등

병용 약물을 확인할 것: 상호작용으로 피임제의 피임 효과가 감소하거나 병용약물의 효과가 감소할 수 있기 때문

투여방법

21/7 일 제제

매일 정해진 시간에 1정씩 21일간 복용하고 7일간 중단한 후(휴약기) 8일째부터 새 포장을 다시 복용 시작

28일 제제

21개의 호르몬 피임제와 7개의 위약(placebo)으로 구성 → 매일 순서대로 복용하고 휴약기 없이 새 포장을 연달아 복용

24/4일 제제

24일간 호르몬제와 4개의 위약으로 구성 → 매일 순서대로 복용하고 휴약기 없이 새 포장을 연달아 복용

투여시기 놓쳤을 때

복용 중인 피임제 종류와 복용을 잊은 시간, 복용을 잊은 것이 총 몇 알이었는지, 당시 복용 몇 주차였는지에 따라 대처법이 달라집니다.

여기에서는 21일 제제만 언급하기로 합니다. 28일(24/4일) 제제: 야즈정, 28/일(26/2일) 제제: 클래라정은 참고자료를 참조해주세요.

투여 시기 놓쳤을 때의 대처방법: 21일 제제의 경우

복용시기를 놓친 지 12시간 이내인 경우 → 즉시 1정을 복용하고 이후 복용하던 대로 복용 지속. 복용 중이던 피임제의 피임효과는 유지되므로 보조 피임법이 필요하지 않음
복용시기를 놓친 지 12시간이 지난 경우 → 피임효과가 감소할 수 있으며 이 경우 피임제 복용 몇 주차인지에 따라 대처방법이 다름
1. 복용 1주차인 경우 → 즉시 1정을 복용(경우에 따라서는 한번에 2정 복용 가능). 이후 정해진 스케줄에 따라 다음 정제를 계속 복용. 다시 복용을 시작한 날부터 7일간은 콘돔 등 보조 피임법을 병행할 것
2. 복용 2주차인 경우 → 생각나는 즉시 1정 복용(경우에 따라서는 한번에 2정 복용 가능). 이후 정해진 스케줄에 따라 다음 정제를 계속 복용. 복용을 잊기 전 7일 동안 지속적으로 피임제를 복용해온 경우 보조 피임법은 불필요. 단, 2정 이상 복용을 잊었거나 지난 7일간 피임제를 지속적으로 복용하지 않았다면 다시 복용을 시작한 날부터 7일간 보조 피임법을 병행할 것
3. 복용 3주차인 경우
  - 생각나는 즉시 1정 복용(경우에 따라서는 한번에 2정 복용 가능). 이후 정해진 스케줄에 따라 다음 정제를 계속 복용
  - 복용을 잊기 전 7일 동안 지속적으로 피임제를 복용해온 경우(보조 피임법은 불필요)
    ① 현재 포장을 계속 복용 후 휴약 기간 없이 새 포장을 복용하는 방법 혹은 ② 현재 포장을 중단하고, 7일간 휴약 기간을 갖은 뒤 새포장을 복용하는 방법

복용을 잊기 전 7일간 지속적으로 피임제를 복용하지 않은 경우
- 현재 포장을 계속 복용한 후 휴약 기간 없이 새 포장을 복용 + 복용 후 7일간 보조 피임법 병행

피임 시술(Surgical sterilization)

종류

Pomeroy technique, Modified Pomeroy technique

partial salpingectomy → 수술 실패율 irving method나 bipolar electrocoagulation보다는 높은 편
복원 성공률이 가장 높음

Irving methods

난관 중간 부위를 절단, 거의 완벽하게 피임

Bipolar electrocoagulation

피임 실패 시 ectopic pregnancy 많음(∵ tuboperitonela fistula), mechanical sterilization보다 복원 성공률 낮음

Falope ring for tubal sterilization

bipolar coagulation과 달리 salpingitis 과거력 있으면 금기, 복원 성공률 중간 정도

10년 추적 관찰 했을 때 1,000명당 임신 확률

Unipolar coagulation	7.5
Postpartum partial salpingectomy	7.5
Interval partial salpingectomy	20.1
Bipolar coagulation	24.8
Hulka-Clemens clip	36.5
전체: 모든 방법	18.5

참고자료

[비호르몬 피임법(Non-hormonal method)]

연구공동체 건강과 대안 젠더건강팀 지음. 우리가 만드는 피임사전. 2017
Owen C, Sober S, Schreiber CA. Controversies in family planning: desired pregnancy, IUD in situ and no strings visible. Contraception 2013;88(3):330–3.
Sanders AP, Sanders BH. Retained intrauterine devices in pregnancy. CMAJ 2018;190(14):E440.
American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Gynecologic Practice, Long-Acting Reversible Contraceptive Expert Work Group. Committee Opinion No 672: Clinical Challenges of Long-Acting Reversible Contraceptive Methods. Obstet Gynecol 2016;128(3):e69-77.

[호르몬 피임법(Hormonal method)]

연구공동체 건강과 대안 젠더건강팀 지음. 우리가 만드는 피임사전. 2017
식품의약품안전처-의약품안전나라-의약품통합정보시스템. 안전사용 정보>피임제 정보. https://nedrug.mfds.go.kr/index
Powell A. Choosing the Right Oral Contraceptive Pill for Teens. Pediatr Clin North Am 2017;64(2):343–58.
Stewart M, Black K. Choosing a combined oral contraceptive pill. Aust Prescr 2015;38(1):6–11.

[피임 시술(Surgical sterilization)]

Peterson HB, Xia X, Hughes JM, et al. The risk of pregnancy after tubal sterilization: findings from the U.S. Collaborative Review of Sterilization. Am J Obstet Gynecol 1996;174:1164 [Table II], with permission.