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담낭염(Cholecystitis)


목차

담낭염: 개요

담낭염이란?

  • 증상이 있는 담낭 담석 환자의 약 15~30%에서 발생

 

원인

담석

  • 담낭 결석이 원인인 경우가 가장 흔하다.(전체의 90-95% 차지)
  • 발생기전: 담즙정체, 염증매개물질의 활성화, 점막손상

 

위험인자

  • ‘‘4Fs’’ (forties, female, fat, fair), ‘‘5Fs’’ (4Fs + fecund or fertile) 

 

원인병원체

  • 급성 담낭염(담관염도 마찬가지)에서 흔히 분리되는 균은 장내 정상세균이다.
  • 흔한 원인균

그람 음성균

  • E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa

그람 양성균

  • 장알균, 사슬알균

혐기균

  • Bacteroides, Fusobacterium, Clostridia

 

병태생리

  • 기전: 담낭관을 막고 있는 담석이 빠져 나오지 않고 염증이 발생하며 담낭관 폐쇄가 진행되어 담낭의 압력이 비가역적으로 증가하여 급성 담낭염을 유발

담낭경부~담낭관(cystic duct) 내 담석이 걸린다.(감돈)

→ 담낭 안에서 세균 증가, 염증반응 증가

→ 담낭이 붓는다.

→ 혈관을 압박을 받아 짓눌린다.(순환장애)

→ 괴사

→ 담낭 천공(perforation)

담낭이 천공될 때 담낭이 소화관과 붙어있는 상태라면 소화관과의 누공(fistula)을 형성하는 경우도 생깁니다. 담낭염은 천공만 발생하지 않는다면 담관염과는 다르게 위험한 상태는 아닙니다.

 

급성 담낭염의 다양한 임상양상/합병증

급성 비결석 담낭염(acute acalculous cholecystitis, AAC)

급성 비결석 담낭염이란?
  • 말 그대로 담석이 없이 발생하는 담낭염
    • 임상양상은 calculous cholecystitis과 같으나 보다 합병증 발생률이 높고 예후가 나쁘다.

 

위험인자: 원인은 확실하게 밝혀지지 않았지만 기저질환이 있거나 중증질환 환자에서 주로 발생
  • 심한 중증환자의 경우 기저질환이나 병변의 진행으로 인해 사망률이 높고 담낭 괴사, 천공이 흔히 발생한다. 

흔한 원인

드문 원인

  • 외상
  • 최근 시행받은 대수술(major surgeries)
  • 화상
  • 쇼크(쇼크의 종류에 상관없음)
  • 패혈증
    1. 세균: Brucellosis, Q fever, leptospirosis, tuberculosis, scrub typhus, salmonellosis, cholera
    2. 진균: Candida (albicans, glabrata, torulopsis
    3. 기생충: Cyclospora, microsporidia, Plasmodium falciparum and vivax, Schistosoma mansoni
    4. 바이러스: Cytomegalovirus, Ebstein–Barr virus,15a Dengue virus
  • Critical illness: 중환자실 입원을 필요로 하는 경우, 기계환기(mechanical ventilation)(any patient requiring ICU care)
  • 총정맥영양(total parenteral nutrition)
  • 장기간 금식
  • Hypovolemia
  • Postendoscopic retrograde cholangiopancreatography
  • Increased length of hospital stay
  • Immunodeficiency: acquired immune deficiency syndrome, transplant
  • Chronic illness: diabetes, hypertension, atherosclerotic disease, obesity16a
  • Vasculitides: Churg–Strauss, giant cell arteritis, Henoch–Schönlein purpura, polyarteritis nodosa, lupus
  • Obstruction: ampullary stenosis, ascariasis, echinococcus, tumor (extrinsic or intrinsic) 

그러나 50% 이상에서는 원인이 분명하지 않다.

 

담낭염의 주요 합병증

 

임상양상

치료

담낭 축농(empyema)

  • 담낭관 폐쇄에 의해 정체된 담즙에 농형성균이 감염되어 형성된 화농성 단계
  • 고열. 심한 우상복부동통, 압통
  • 담관염과의 차이점: 팽창된 담낭이 만져지며 황달이 없다. 
  • 천공과 그람음성균 패혈증으로 이행 가능 → 응급수술 + 적절한 항생제 투여

 

담낭 수종(hydrops)

  • 담낭관(cystic duct) 폐쇄 지속 → 담낭 안에 점액이나 맑은 여출액 축적
  • 축농과의 차이점: 감염 없음
  • 담낭 축농, 괴저, 천공 등의 합병증 발생 가능 → 담낭절제술 시행

담낭괴저(necrosis)/담낭천공(perforation)

  • 담낭의 심한 팽만, 혈관염, 당뇨, 담낭 축농 등이 원인이 되어 담낭벽의 허혈로 인해 부분적 혹은 전체적인 담낭벽 괴사 발생 
  • 담낭천공: 국한성 농양이나 범발성 복막염 유발
  • 범발성 복막염이 발생한 경우 → 복강 내 패혈증 혹은 전신 패혈증으로 진행되어 높은 사망률을 보임
  • 천공으로 인한 국한성 농양: 단순담낭절제술로 치료가능. 전신 상태에 따라 담낭 조루술 필요
  • 범발성 복막염(+): 조기 수술 시행

급성 기종성 담낭염(acute emphysematous cholecystitis)

  • 급성 담낭염의 심한 형태
  • Colliform bacilli, Streptococci, gas-forming Clostridia균의 혼합감염으로 발생
  • 위험인자: 고령, 남성, 당뇨
  • 복부X선: 담낭 내, 담낭벽, 주위 조직 내 공기음영

중증 담낭염에 준하여 치료한다.

 

 

 

담낭염: 진단

  • 병력 청취, 임상 증상, 신체 검사, 말초백혈구 증가, CRP 증가, 간기능 이상, 영상 소견을 종합하여 진단합니다. 
  • 혈액배양과, 채취 가능하다면 담즙배양을 권장합니다.
  • 영상검사로 초음파, CT, 간담도 주사검사를 권장합니다.

 

담낭염의 임상양상

  • 결석으로 인해 담낭관 폐쇄가 발생하고 이로 인한 합병증으로 나타나는 경우가 대부분이다.
  • 발열
  • 복통

초기

  • 상복부 통증(epigastric pain)
  • 소화불량의 양상을 보인다.
  • 종종 점점 악화되는 biliary pain의 attack으로서 시작한다. 
  • 환자의 60-70%는 저절로 호전된 이전의 attack 경험을 보고한다. 

 

▼ 담낭 염증이 담낭 주위 복막으로 파급되는 경우

 

진행

  • RUQ/epigastric pian, 심한 통증이 있고, 등으로 방사되기도 한다. 
  • 병이 진행됨에 따라 급성 담낭염의 통증은 RUQ로 점점 퍼지게 되고 interscapular area, right scapula, shoulder로 방사되기도 한다. 

급성충수염에서 살펴봤듯이 복통의 경우 내장통증(visceral pain)에서 시작하고 염증이 진행되고 복막쪽으로 파급되면 체성통증(somatic pain)의 양상을 보입니다. 진동이나 깊은 호흡으로 통증이 증가되는 것 같은 peritoneal sign이 분명할 때도 있습니다. 

환자는 식욕이 감퇴되고 종종 구역질을 동반합니다. 

 

  • 황달: 초기에 황달은 드물다. 부종성 염증 변화가 bile duct와 주변 LNs에 있을 때는 발생할 수도 있다. 

 

진단적 검사

신체검사

  • Murphy's sign(특징적) ☞ 급성 담낭염에서 특징적인 소견 
    • 검사자가 환자의 우상복부에 손을 대고 환자에게 깊은 들숨을 쉬게 하면 통증이 심해지거나 통증으로 인해 호흡을 중단하게 되는 것을 의미
    • 민감도 50-70%, 특이도 79-96% 

 

검사실 검사

  • 혈액검사
    • 말초혈 백혈구 증가(leukocytosis), CRP 증가
    • 빌리루빈치가 4 mg/dL 이상 상승하는 경우도 있으나 뚜렷한 황달은 대부분 흔하지 않다. 
  • 괴저성 또는 기종성 담낭염같은 합병증이 발생하는 경우에는 장기 부전으로 인한 증후가 나타난다. 
  • 미생물학적 검사(혈액배양, 담즙배양): 혈액배양, 채취 가능하다면 담즙배양 시행

acute cholecystitis의 triad로 1) RUQ pain 2) fever 3) leukocytosis를 들 수 있습니다. acute cholangitis와는 다르게 jaundice는 대개 나타나지 않는데요. 담낭에 국한된 염증상태로 bile duct(담즙의 흐름에 영향을 주거나) 혹은 간세포에 영향을 미치지는 않기 때문입니다.

 

영상검사

  • 초음파, CT, 간담도 주사검사를 권장한다.

 

초음파 검사
  • 1차적으로 시행하는 영상검사
  • 소견:담낭벽 비후( ≥5 mm), 담낭주위 체액 저류, 초음파적 담낭 확장( >7 cm), 검사 시행시의 Murphy’s sign이 급성 담낭염에서 나타난다.

 

CT
  • 담낭벽 비후, 담낭 주위 체액 저류, 담낭 확장 소견

 

간담도 주사검사(간쓸개관 99mTc-DISIDA scan)
  • iminodiacetic acid의 technetium-labeled analogue를 정주한 후 60분내 담낭이 조영되지 않으면 담낭관 폐쇄 의심
  • 민감도 80-90%
  • 간의 대사능력과 담도계 폐쇄 여부, 담낭 기능 확인

 

진단 기준 및 중증도 분류

  • 2018년 개정발표된 도쿄 가이드라인(Tokyo guidelines)(TG18)에서는 2013년 가이드라인(TG13)의 진단기준과 중증도 분류에 변화를 주지 않고 그대로 채택하였다. 

 

도쿄 가이드라인(Tokyo guidelines)에 따른 급성 담낭염의 진단기준(TG18/TG13)

A. 염증의 국소 징후

  1. Murphy’s sign

  2. 우상복부 통증 또는 압통

B. 염증의 전신적 징후

  1. 발열

  2. CRP 상승

  3. 백혈구 수 이상

C. 영상검사소견

  • 급성 담낭염에 특징적인 영상 소견

확정적 진단(definite diagnosis)

  • A 항목 1개 이상 + B 항목 중 1개 이상
  • 임상적으로 급성 담낭염이 의심되는 상황에서 C 항목 소견이 있는 경우 확진 가능

 

도쿄 가이드라인(Tokyo guidelines)에 따른 급성담낭염의 중증도 등급 분류(TG18/TG13)

중증도 등급

소견

Severe (grade 3)

  • 다음과 같은 소견이 1개 이상 존재한다.
    1. 심혈관계 기능이상(cardiovascular dysfunction): dopamine ≥5μg/kg/min 투여 또는 용량에 상관 없이 dobutamine 투여를 필요로 하는 저혈압
    2. 신경계기능이상(neurologic dysfunction): 의식수준 저하
    3. 호흡계기능이상(respiratory dysfunction): PaO2/FiO2<300
    4. 신장기능이상(renal dysfunction): oliguria, Scr >2.0mg/dL
    5. 간기능이상(hepatic dysfunction): Prothrombin time (INR) >1.5
    6. 혈액기능이상(hematologic dysfunction): 혈소판수 <100,000/mm3

Moderate (grade 2)

  • 다음과 같은 소견이 1개 이상 존재한다.
    1. 백혈구 수 증가: > 18,000/mm3
    2. 우상복부에 압통을 동반한 덩어리가 촉진된다.
    3. 증상지속시간 > 72hr
    4. 현저한 국소염증 존재: 담도성 복막염, 담낭주위 농양, 간농양, 괴저담낭염(gangrenous cholecystitis), ⑤ 기종성담낭염(emphysematous cholecystitis)

Mild (grade 1)

  • 중등도 혹은 중증 기준을 만족시키지 않는다.
  • 담낭의 염증이 경미, 장기 기능이상(organ dysfunction)이 없다.

① 급성 담낭염에서 복강경 수술은 증상발생 96시간 내에 시행되어야 한다.

 

 

 

담낭염: 치료

치료방침

이미지

 

항생제 요법

참조 "담도감염의 항생제 치료" 참조

 

참고자료

[담낭염: 개요]

  • Kyo-Sang Yoo. Diagnosis of gallstone. The Korean Journal of Medicine 2008;75(6):616–23.
  • Kimura Y, Takada T, Strasberg SM, et al. TG13 current terminology, etiology, and epidemiology of acute cholangitis and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2013;20(1):8–23.
  • The Korean Society of Infectious Diseases, Korean Society for Chemotherapy, The Korean Society of Clinical Microbiology. Clinical Guideline for the Diagnosis and Treatment of Gastrointestinal Infections. Infection and Chemotherapy 2010;42(6):323.
  • Huffman JL, Schenker S. Acute acalculous cholecystitis: a review. Clin Gastroenterol Hepatol 2010;8(1):15–22.
  • Balmadrid B. Recent advances in management of acalculous cholecystitis. F1000Res 2018;7.

 

[담낭염: 진단]

  • The Korean Society of Infectious Diseases, Korean Society for Chemotherapy, The Korean Society of Clinical Microbiology. Clinical Guideline for the Diagnosis and Treatment of Gastrointestinal Infections. Infection and Chemotherapy 2010;42(6):323.
  •  Yokoe M, Takada T, Strasberg SM, et al. New diagnostic criteria and severity assessment of acute cholecystitis in revised Tokyo guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2012;19(5):578–85.
  • Yokoe M, Takada T, Strasberg SM, et al. TG13 diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis (with videos). J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2013;20:35-46
  • Yokoe M, Hata J, Takada T, et al. Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis (with videos). J Hepatobiliary Pancreat Sci 2018;25:41-54.

 

[담낭염: 치료]

  • Miura F, Takada T, Strasberg SM, et al. TG13 flowchart for the management of acute cholangitis and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2013;20(1):47–54.
  • Lee SO, Yim SK. Management of Acute Cholecystitis. Korean J Gastroenterol 2018;71:264-268
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