저나트륨혈증(Hyponatremia)
저나트륨혈증이란?
- 혈청 나트륨이 135 mEq/L 미만으로 감소하는 경우(<135 mEq/L)
- 세포외액 중의 총 나트륨이 증가했는지 감소했는지, 정상인지를 말하지는 않으며 나트륨에 비해 과다한 수분이 있다는 것을 의미
- 대부분의 저나트륨혈증은 신장의 수분배설 장애가 있는 상태에서 지속적인 수분섭취가 있을 때 발생
발생기전 및 분류
- water amount > sodium amount (not concentration)
- 저나트륨혈증은 Na 결핍 또는 Water 과잉의 원인으로 발생하며 주로 Na 결핍이 아닌 Water 과잉의 문제!! 따라서 Water 과잉을 유발하는 ADH 과잉 (primary or secondary)이 근본적인 문제!!
저나트륨혈증의 원인 질환을 보면 공통적으로 ADH 과잉이 확인됩니다.
volume status에 따른 분류
- 저나트륨혈증이 발생하는 3가지 상황: 혈청 나트륨 치는 상대적인 수치이므로 다음 세가지 경우를 고려
- 수분보다 나트륨의 체외손실이 많은 경우(예. 이뇨제, 설사)
- 수분의 증가만 있고 나트륨은 변화가 없는 경우(예. SIADH, cortisol↓, hypothyroidism)
- 수분의 증가가 나트륨의 증가보다 많은 경우(예. 급성신손상 또는 만성신부전, 간경변증, 심부전)
체액량 감소 | 체액량 증가 | 정상 체액량 |
체내 총 나트륨 감소와 연관된 저나트륨혈증 (Hypovolemic hyponatremia) | 체내 총 나트륨 증가와 연관된 저나트륨혈증 (Hypervolemic hyponatremia) | 체내 총 나트륨이 정상인 저나트륨혈증 (Euvolemic hyponatremia) |
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예. poor oral intake | 예. heart failure, nephrotic syndrome, liver cirrhosis | 예. SIADH, hypothyroidism |
잠깐만! 저나트륨혈증으로 인한 혈장 삼투압 저하(희석 혈장)는 중추신경계에 영향을 주어 구역, 구토, 혼돈, 혼수 등의 중추신경계 증상을 유발할 수 있다. 따라서 저나트륨혈증의 치료 목표는 임상적으로 유의한 CNS 합병증을 치료, 예방하는 것이다. |
osmolality에 따른 분류
가성 저나트륨혈증(Pseudohyponatremia): 드문 상황
- 혈청 소디움 농도는 낮지만 ECF의 osmolality와 tonicity는 정상
혈청 나트륨 농도: 낮음
+
ECF osmolality, tonicity: 정상
∵ 혈장 내에 다른 혈장 성분(중성 지방, 혈장단백)이 현저히 증가하여 검사상의 오류가 발생하기 때문
환자의 tonicity가 정상이므로 저나트륨혈증으로 인한 증상은 없음
▼
osmolal gap↑
측정된 혈청 osmolality는 정상이지만, 오류에 의해 낮게 측정된 혈청 소디움 농도로 인해 계산된 osmolality는 낮기 때문
- 가성 저나트륨혈증이 발생하는 2가지 상황
- 심한 hypertriglyceridemia(중성지방 농도가 수천 mg/dL에 달함)
- Multiple myeloma에서 발생할 수 있는 심한 hyperproteinemia(혈장 단백농도 >10 gm/dL)
- 조치
- 낮은 혈청 소디움 농도에 대해 치료는 불필요
- 가성 저나트륨혈증은 희석되지 않은 sample에서 sodium electrode를 사용하여 소디움 농도를 측정할 때는 나타나지 않음
잠깐만! 현재는 임상에서 sodium electrode technique을 널리 사용하므로 근래에는 가성 저나트륨혈증을 보기 힘들다. |
진단적 접근
- 비-저장성 저나트륨혈증은 아닌지 배제하는 것이 필요
주요 병력 |
cf. pain 자체도 ADH 분비 과잉의 원인 * 복용약물: Thiazide, Psychiatric drug, Anti-convulsant drug, Asima, NSAIDs |
주요 검사 |
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치료
치료 원칙
- ADH 과잉 원인의 제거
- 혈중 sodium 농도의 교정
cf. 혈중 sodium 농도의 교정은 체수분량의 정상화를 동반하여 이루어지게 됨
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치료 방법
수분제한 |
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0.9% saline |
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3% saline |
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Furosemide |
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Vaptan |
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volume status에 따른 치료원칙
Hypovolemic Hyponatremia
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Hypovolemic hyponatremia 환자에게 NS를 hydration 하면 hypovolemia때문에 증가해 있던 AVP가 감소하면서 소변으로 free water 가(Uosm이 감소) 배설되기 시작 |
Hypervolemic Hyponatremia
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소변에서 Na의 재흡수가 증가하면서 hypervolemia가 발생하지만 수분의 재흡수가 Na의 재흡수보다 크기 때문에 저나트륨혈증이 발생하므로, Na과 수분 모두 제한 |
Euvolemic hyponatremia |
저나트륨혈증의 치료로 furosemide 를 쓰는데, 소변으로 나트륨의 배출을 늘리는 furosemide를 왜 치료제로 쓸까?(by 임성윤) Furosemide는 소변의 Na 재흡수를 억제할 뿐 아니라 countercurrent 기전을 억제하면서 소변으로 free water의 배출을 늘려주기 때문이다. 생리학의 내용을 떠올려보면, 콩팥은 contercurrent mechanism을 통해 collecting duct 주변에 높은 삼투압을 만들어 주어서 collecting duct를 지나는 소변의 수분을 재흡수한다. 그런데 furosemide는 이countercurrent mechanism 을 방해하여 collecting duct 주변에 삼투압을 떨어뜨리고, 결국 소변에 있는 수분을 재흡수하지 못하게 되는 것이다. 정리하면, furosemide는 소변으로 Na의 배출을 늘릴 뿐 아니라 free water의 배출도 늘려준다. Free water의 배출을 늘려 주기 때문에 저나트륨혈증의 치료제로서 사용할 수 있는 것이다. |
급성 증상성 저나트륨혈증[Acute (symptomatic) hyponatremia]
치료 원칙 |
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교정 속도 |
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치료(교정) 방법 |
cf. 0.9% saline 은 1 liter 에 154 mEq, 3% saline 은 513 mEq 의 sodium 을 포함
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만성 무증상성 저나트륨혈증: 급성 저나트륨혈증과는 접근방법 상이
- 기저 질환 여부 평가: 갑상선 기능저하증, 부신 기능부전, 항이뇨 호르몬 부적합 분비 증후군(SIADH), 복용 약물
- 심각한 신경학적 후유증에 대한 위험이 낮지만, 급속하게 교정했을 때에는 삼투성 탈수초증의 발생 위험이 있음. → 저나트륨혈증을 매우 점진적으로 교정하는 것에 목표를 둘 것
- 만성 저나트륨혈증을 일으키는 기저 질환을 교정하는 게 최선이나 여의치 않은 경우가 많음
예전에는 asymptomatic chronic hyponatremia는 특별히 치료가 필요 없다고 생각했으나, 최근 경향은 asymptomatic 인 환자들도 인지 장애, 보행장애가 있고 이로 인해 낙상과 골절 위험이 증가하므로 교정을 해주는 쪽으로 바뀌고 있음
- 치료방법
현재로선 만성 무증상성 저나트륨혈증의 치료에 있어 만족할만한 약물은 없음
수분제한 |
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경구용 식염/이뇨제 |
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Demeclocycline |
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Lithium carbonate |
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Urea |
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V2 수용체 길항제(vaptans) |
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고나트륨혈증(Hypernatremia)
고나트륨혈증이란?
- 체내 나트륨 보유량(body’s sodium stores)에 비해 수분이 부족함을 의미
- net water loss 혹은 hypertonic sodium gain에 의해 발생
원인
- 일반적으로 수분 부족으로 발생. 대부분은 고나트륨혈증이 나타나기 위해서는 두 가지 상황 필요
수분의 소실 | + | 불충분한 수분섭취 |
잠깐만!
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- 고나트륨혈증을 보이는 경우는 임상적으로 크게 2가지로 나뉘는데 세부적으로 3가지 경우 고려 가능
- 우리 몸에서 수분의 소실이 주로 일어나는 경우
- 수분소실과 나트륨소실이 같이 있지만 수분소실이 더 많은 경우
- 나트륨의 증가가 수분의 증가보다 많은 경우
Net water loss | Hypertonic sodium gain |
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고나트륨혈증의 대부분에 이에 해당 | 대개 의인성으로 발생 |
고나트륨혈증의 원인
나트륨 획득(Sodium Gain): ECFV 증가 |
대부분의 hypernatremia는 water loss에 의해서 발생한다. Sodium Gain 되는 경우 ECFV이 증가하지만 Water loss에서는 ECFV이 감소한다. |
신장 외 수분 소실(Extrarenal Water Loss) |
Cf. Secretory diarrhea: Hypovolemic Hyponatremia Hypernatremia 는 물이 부족한 상태이므로 콩팥이 정상이라면 콩팥은 물을 최대한 재흡수하기 때문에 소변의 양이 매우 감소하고 또한 소변이 진하게 농축된다. 그래서 extra renal loss 경우 콩팥이 정상이므로 Uosm 800 mOsm/Kg 이상의 소변이 <500 cc/day 로 배설된다. |
신장 수분 소실(Renal Water Loss): Polyuria with Hypernatremia |
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체액량 감소(체내 총 나트륨 감소와 연관된 고나트륨혈증) (Hypovolemic hypernatremia) 총 체내 수분↓↓, 총 체내 나트륨↓ | 정상 체액량: 체내 총 나트륨이 정상인 고나트륨혈증 (Euvolemic hypernatremia) 총 체내 수분↓, 총 체내 나트륨: 변동없음 | 체액량 증가(체내 총 나트륨 증가와 연관된 고나트륨혈증) (Hypervolemic hypernatremia) 총 체내 수분↑, 총 체내 나트륨↑↑ |
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Extracellular-Fluid and Intracellular-Fluid Compartments under Normal Conditions and during States of Hypernatremia.
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임상양상
- 증상/징후는 대개 중추신경계와 관련이 있음
- 수분소실 → 나트륨 농도↑ → 삼투평형을 유지하기 위해 수분이 세포 밖으로 이동 → 뇌세포 위축
세포내액 위축 증상/징후 |
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용적감소(Volume depletion) 증상/징후 |
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진단적 접근
- 정확한 문진/신체 검사 필요: ECF volume status 평가
- 반드시 약물 복용력 확인
치료
고나트륨혈증의 치료원칙
- 수분결핍량을 계산하여 교정할 것
- 가능한 천천히 조절할 것(시간당 0.5 mEq 또는 24시간에 12 mEq 이내)
급속한 조절은 뇌 삼투압과 말초삼투압과의 차이를 유발하여 뇌 부종을 유발하며 심한 경우 비가역적인 뇌 손상을 일으키고 사망에 이르는 수가 있다.
- 탈수를 일으킬 만한 원인 질환을 동시에 치료할 것
치료의 실제
수분결핍 계산법 |
Water deficit = [Plasma (Na+) - 140]/140 × Total body water (0.6 × Wt) ![]()
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교정 속도 |
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수액의 종류 |
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참고자료
[저나트륨혈증(Hyponatremia)]
- Spasovski G, Vanholder R, Allolio B, et al. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. Eur J Endocrinol 2014;170(3):G1–47.
- Richard A. Preston. 알기 쉽게 이해하는 산-염기, 수액, 그리고 전해질. 2판. 대한의학서적. 2012
- Bae EH. Management of Chronic Asymptomatic Hyponatremia. Korean J Med 2011;80:15-19
- Adrogue, HJ; and Madias, NE. Primary Care: Hyponatremia. New England Journal of Medicine 2000; 342(21):1581-1589.
- Verbalis JG, Goldsmith SR, Greenberg A, Schrier RW, Sterns RH. Hyponatremia treatment guidelines 2007: expert panel recommendations. Am J Med 2007;120(11 Suppl 1):S1-S21.
[고나트륨혈증(Hypernatremia)]
- Adrogue, HJ; and Madias, NE. Primary Care: Hypernatremia. New England Journal of Medicine 2000; 342(20):1493-1499.
- CW Yang. Sodium and Potassium Handling. J Neurocrit Care 2008;1 Suppl 1:S21-S24
- Richard A. Preston. 알기 쉽게 이해하는 산-염기, 수액, 그리고 전해질. 2판. 대한의학서적. 2012
- Lindner G, Funk G-C. Hypernatremia in critically ill patients. J Crit Care 2013;28(2):216.e11–20.
- 해리슨 20/e(2018)