나트륨: 저나트륨혈증(Hyponatremia), 고나트륨혈증(Hypernatremia)

저나트륨혈증(Hyponatremia)

저나트륨혈증이란?

혈청 나트륨이 135 mEq/L 미만으로 감소하는 경우(<135 mEq/L)
세포외액 중의 총 나트륨이 증가했는지 감소했는지, 정상인지를 말하지는 않으며 나트륨에 비해 과다한 수분이 있다는 것을 의미
대부분의 저나트륨혈증은 신장의 수분배설 장애가 있는 상태에서 지속적인 수분섭취가 있을 때 발생

발생기전 및 분류

water amount > sodium amount (not concentration)
저나트륨혈증은 Na 결핍 또는 Water 과잉의 원인으로 발생하며 주로 Na 결핍이 아닌 Water 과잉의 문제!! 따라서 Water 과잉을 유발하는 ADH 과잉 (primary or secondary)이 근본적인 문제!!

저나트륨혈증의 원인 질환을 보면 공통적으로 ADH 과잉이 확인됩니다.

volume status에 따른 분류

저나트륨혈증이 발생하는 3가지 상황: 혈청 나트륨 치는 상대적인 수치이므로 다음 세가지 경우를 고려
1. 수분보다 나트륨의 체외손실이 많은 경우(예. 이뇨제, 설사)
2. 수분의 증가만 있고 나트륨은 변화가 없는 경우(예. SIADH, cortisol↓, hypothyroidism)
3. 수분의 증가가 나트륨의 증가보다 많은 경우(예. 급성신손상 또는 만성신부전, 간경변증, 심부전)

체액량 감소	체액량 증가	정상 체액량
체내 총 나트륨 감소와 연관된 저나트륨혈증 (Hypovolemic hyponatremia)	체내 총 나트륨 증가와 연관된 저나트륨혈증 (Hypervolemic hyponatremia)	체내 총 나트륨이 정상인 저나트륨혈증 (Euvolemic hyponatremia)
▼	▼	▼
true volume 감소: RAAS, ADH 항진	effective circulating volume 감소: RAAS, ADH 항진	volume independent: RAAS 정상 또는 감소, Inappropriate ADH 항진
예. poor oral intake	예. heart failure, nephrotic syndrome, liver cirrhosis	예. SIADH, hypothyroidism

잠깐만!

저나트륨혈증으로 인한 혈장 삼투압 저하(희석 혈장)는 중추신경계에 영향을 주어 구역, 구토, 혼돈, 혼수 등의 중추신경계 증상을 유발할 수 있다. 따라서 저나트륨혈증의 치료 목표는 임상적으로 유의한 CNS 합병증을 치료, 예방하는 것이다.

osmolality에 따른 분류

가성 저나트륨혈증(Pseudohyponatremia): 드문 상황

혈청 소디움 농도는 낮지만 ECF의 osmolality와 tonicity는 정상

혈청 나트륨 농도: 낮음	+	ECF osmolality, tonicity: 정상
∵ 혈장 내에 다른 혈장 성분(중성 지방, 혈장단백)이 현저히 증가하여 검사상의 오류가 발생하기 때문		환자의 tonicity가 정상이므로 저나트륨혈증으로 인한 증상은 없음
	▼
osmolal gap↑
측정된 혈청 osmolality는 정상이지만, 오류에 의해 낮게 측정된 혈청 소디움 농도로 인해 계산된 osmolality는 낮기 때문

가성 저나트륨혈증이 발생하는 2가지 상황
1. 심한 hypertriglyceridemia(중성지방 농도가 수천 mg/dL에 달함)
2. Multiple myeloma에서 발생할 수 있는 심한 hyperproteinemia(혈장 단백농도 >10 gm/dL)
조치
- 낮은 혈청 소디움 농도에 대해 치료는 불필요
- 가성 저나트륨혈증은 희석되지 않은 sample에서 sodium electrode를 사용하여 소디움 농도를 측정할 때는 나타나지 않음

잠깐만!

현재는 임상에서 sodium electrode technique을 널리 사용하므로 근래에는 가성 저나트륨혈증을 보기 힘들다.

진단적 접근

비-저장성 저나트륨혈증은 아닌지 배제하는 것이 필요

주요 병력

Heart failure, Liver cirrhosis, Renal failure, Nephrotic syndrome, Thyroid dysfunction, Iatrogenic cushing syndrome, Untolerable pain (예. fracture)

cf. pain 자체도 ADH 분비 과잉의 원인 * 복용약물: Thiazide, Psychiatric drug, Anti-convulsant drug, Asima, NSAIDs

주요 검사

Routine lab test
Urine chemistry, Serum and Urine osmolality, Thyroid function test
ACTH/Cortisol, Renin/Aldosterone, (if possible) BNP

치료

치료 원칙

ADH 과잉 원인의 제거
혈중 sodium 농도의 교정

cf. 혈중 sodium 농도의 교정은 체수분량의 정상화를 동반하여 이루어지게 됨

저나트륨혈증 치료 시 가장 먼저 확인할 점은 저나트륨혈증으로 인한 신경학적 증상이 있는지 없는지를 보는 것이다. 급성 저나트륨혈증은 말그대로 짧은 시간 안에 발생하기 때문에 뇌세포들이 저나트륨혈증에 적응할 시간이 부족해서 신경학적 증상들이 나타난다. 그래서 급성에서는 나트륨 농도를 빨리 교정해주고, 교정하면 신경학적 증상도 호전된다.
반면 만성 저나트륨혈증은 저나트륨혈증이 천천히 발생하면서 뇌세포들이 적응할 시간을 충분히 갖기 때문에 신경학적 증상이 명확히 나타나지 않는다. 또한 만성 저나트륨혈증에서 급성 저나트륨혈증의 치료처럼 짧은 시간 안에 나트륨 농도를 교정하면 뇌세포가 demyelination(탈수초화) 되는 부작용(ODS)이 발생하게 된다. 정리하면, 급성 저나트륨혈증은 심각한 신경학적 증상이 동반되며, 나트륨 농도를 짧은 시간안에 교정해주어야 하지만, 만성 저나트륨혈증의 경우는 ODS 부작용을 예방하기 위해서는 나트륨 농도를 천천히 교정해야 한다는 점이다.(by 임성윤)

치료 방법

수분제한	수분제한 방법 단순히 마시는 물만이 아닌 섭취하는 모든 수분을 제한 24시간동안 배설되는 소변량보다 500cc 적게 수분을 제한 (단, 필요한 경우를 제외하고는 Na, K은 제한하지 않음. 오히려 짜게 섭취해야 뇨의 삼투질이 증가해서 물을 많이 배출할 수 있기 때문)
0.9% saline	탈수 환자에서 혈량 회복과 함께 sodium 농도를 교정
3% saline	CNS symptom 이 동반된 환자에서 sodium농도를 빠르게 교정 부종 환자에서 적은 양의 수분으로 sodium 농도를 교정
Furosemide	희석이뇨(diluted dieresis) 를 시키며 부종 감소와 함께 sodium 농도를 교정
Vaptan	수분이뇨(aquaretic dieresis) 를 통해 sodium 농도를 교정 Vaptan 은 정상 혈량의 HF, LC 그리고 SIADH 환자의 저나트륨혈증 치료에 유용

volume status에 따른 치료원칙

Hypovolemic Hyponatremia

IV isontonic normal saline

Hypovolemic hyponatremia 환자에게 NS를 hydration 하면 hypovolemia때문에 증가해 있던 AVP가 감소하면서 소변으로 free water 가(Uosm이 감소) 배설되기 시작

Hypervolemic Hyponatremia

Sodium and Water restriction
Furosemide ± IV Hypertonic saline
Vaptan (V2 receptor Antagonist): Vaptan을 사용시에는 수분제한을 하면 안됨. Vaptan 금기: ① Acute hyponatremia ② Hypovolemic hyponatremia ③ liver Cirrhosis

소변에서 Na의 재흡수가 증가하면서 hypervolemia가 발생하지만 수분의 재흡수가 Na의 재흡수보다 크기 때문에 저나트륨혈증이 발생하므로, Na과 수분 모두 제한

Euvolemic hyponatremia

Water restriction
Furosemide ± IV Hypertonic saline
Vaptan (V2 receptor Antagonist): Vaptan을 사용시에는 수분제한을 하면 안됨

저나트륨혈증의 치료로 furosemide 를 쓰는데, 소변으로 나트륨의 배출을 늘리는 furosemide를 왜 치료제로 쓸까?(by 임성윤)

Furosemide는 소변의 Na 재흡수를 억제할 뿐 아니라 countercurrent 기전을 억제하면서 소변으로 free water의 배출을 늘려주기 때문이다. 생리학의 내용을 떠올려보면, 콩팥은 contercurrent mechanism을 통해 collecting duct 주변에 높은 삼투압을 만들어 주어서 collecting duct를 지나는 소변의 수분을 재흡수한다. 그런데 furosemide는 이countercurrent mechanism 을 방해하여 collecting duct 주변에 삼투압을 떨어뜨리고, 결국 소변에 있는 수분을 재흡수하지 못하게 되는 것이다. 정리하면, furosemide는 소변으로 Na의 배출을 늘릴 뿐 아니라 free water의 배출도 늘려준다. Free water의 배출을 늘려 주기 때문에 저나트륨혈증의 치료제로서 사용할 수 있는 것이다.

급성 증상성 저나트륨혈증[Acute (symptomatic) hyponatremia]

치료 원칙

내과적 응급: IV Hypertonic saline
치료의 결정에 있어서 가장 중요한 인자는 저나트륨혈증의 중등도, 기간, 증상 유무
48시간 이내에 발생한 증상이 있는 중증 저나트륨혈증에서는 즉각적인 치료 시행할 것(삼투성 탈수초 현상의 위험성보다 급성 뇌부종 발생의 위험성이 훨씬 높기 때문)
고장성 식염수 ± 고리 이뇨제
- 고장성 식염수: 증상이 있는 저나트륨혈증 치료에 가장 효과적. 지속적인 치료에는 부적절
- 고리 이뇨제: 고장성 식염수와 함께 정주 시 수분의 신장 배설 촉진(특히 심혈관계 질환이 있거나 혈관내 용적 과부화가 예상되는 경우에 효과적)
Na 보충량을 계산하여 보충하지만 예측 불가능한 경우가 많으므로 고장성 식염수를 주입할 때에는 혈청 전해질을 주의 깊게 추적검사할 것

교정 속도

빠른 농도 교정은 ODS (osmotic demyelination syndrome) 을 유발하기 때문에
1. 첫 24시간 동안 sodium 농도는 10-12 mEq/L 이내로 교정
2. 첫 48시간 동안 sodium 농도는 18 mEq/L 이내로 교정
3. sodium 농도의 상승(교정) 속도보다 첫 24시간 동안의 교정 결과가 중요
심각한 신경학적 증상이 있을 때, 첫 5-10 mEq/L 올리는 것은 시간당 1-1.5 mEq/L 속도로 빨리 높여줌(cf. asymptomatic 0.5-1 mEq/L 속도로 높여줌)

치료(교정) 방법

총 Na 부족양(sodium deficit)을 계산하고 이를 고려하여 투여
- 필요한 Na (mEq) = [total body water: 체중(kg) x 0.6 (0.5, 여자 또는 고령)] x (목표 Na 농도 - 현 Na 농도)

cf. 0.9% saline 은 1 liter 에 154 mEq, 3% saline 은 513 mEq 의 sodium 을 포함

치료로 사용되는 수액이 혈중 나트륨의 농도에 미치는 영향은 예측하기 어려워 증상이 있는 저나트륨혈증 환자의 치료에 초기 수액치료를 계산하는 수많은 공식이 제시되어 있음

	공식	예시
Classic formula	Na+ = 총 수분량 x (desired Na+ - serum Na+) 주입속도(cc/hr) = Na+ 요구량(mmol) x 1,000/주입 Na+(mmol/L) × 시간(hrs)	예. 60세 여자 60 kg, serum Na+ 115 mEq/L 일 때, (목표 120) 교정에 필요한 Na의 양은, 60 × 0.5 × (120-115) = 150 mEq 3% saline (513 mEq/L)을 투여할 때, 필요한 3% NaCl 의 양은, 150 mEq/513 mEq/L = 0.3 L 시간당 1 mEq 씩 5시간동안 올리고 싶다면, 5시간 동안 0.3 L 3% saline 을 투여
Adrogue formula (NEJM 2000;342:1581-1589)	Serum Na+의 변화 = (주입 Na+ + 주입 K+) - serum Na+/총 수분량 + 1	예. 60kg 남자. [Na] 110 mEq/L → 115 mEq/L 만약 3%의 saline 1 L를 투여한다면, 환자의 [Na] 변화량은 아래와 같음 [Na] 변화량 = (513-110)/(36+1) = 10.89 우리가 변화시키려는 delta [Na] = 5 mEq/L 이므로, 5/10.89 = 0.459 L
3% saline을 이용한 간단한 투여전략: Am J Med 2007 (Verbalis et al)	시간당 1 mmol/L의 나트륨을 교정하기 위해서 환자의 몸무게와 동일한 수액량(mL)을 1시간당 공급 심한 신경학적 증상(발작, 기면상태, 혼수상태)을 호소하는 경우: 3% NaCl을 더 빠른 속도(4-6 mL/h/kg, 체중)로 주입가능 증상이 경미한 경우: 0.5 mL/kg/hr	예. 70 kg 몸무게 남성: 시간당 1 mmol/L의 교정을 위해서는 대략 1시간에 70 mL/h의 3% NaCl 주입

수액 종류별(예: 3% NaCl 용액) 주입 속도를 정하는 방법은 medcalc.com 사이트를 활용하면 좋음

환자의 Na 농도, 목표 농도, 교정 속도, 몸무게를 입력
산출공식을 선택. Adrogue formula, classic formula가 있음
IV fluid로 사용할 수액의 종류를 선택

만성 무증상성 저나트륨혈증: 급성 저나트륨혈증과는 접근방법 상이

기저 질환 여부 평가: 갑상선 기능저하증, 부신 기능부전, 항이뇨 호르몬 부적합 분비 증후군(SIADH), 복용 약물
심각한 신경학적 후유증에 대한 위험이 낮지만, 급속하게 교정했을 때에는 삼투성 탈수초증의 발생 위험이 있음. → 저나트륨혈증을 매우 점진적으로 교정하는 것에 목표를 둘 것
만성 저나트륨혈증을 일으키는 기저 질환을 교정하는 게 최선이나 여의치 않은 경우가 많음

예전에는 asymptomatic chronic hyponatremia는 특별히 치료가 필요 없다고 생각했으나, 최근 경향은 asymptomatic 인 환자들도 인지 장애, 보행장애가 있고 이로 인해 낙상과 골절 위험이 증가하므로 교정을 해주는 쪽으로 바뀌고 있음

치료방법

현재로선 만성 무증상성 저나트륨혈증의 치료에 있어 만족할만한 약물은 없음

수분제한	단순히 마시는 물만이 아닌 섭취하는 모든 수분을 제한 24시간동안 배설되는 소변량보다 500 cc 적게 수분을 제한(단, 필요한 경우를 제외하고는 Na, K은 제한하지 않음. 오히려 짜게 섭취해야 뇨의 삼투질이 증가해서 물을 많이 배출할 수 있기 때문) 치료의 기본이며 비교적 효과적이며 안전한 치료 수분제한: 0.5-1.0 L/day 최대로 허용되는 수액의 양은 경구로 섭취되는 삼투성 용질의 양에 의하여 결정이 되므로 충분한 단백질과 나트륨의 섭취가 권장
경구용 식염/이뇨제	수분제한에 반응하지 않을 경우 용질 및 유리수분의 배설을 촉진하기 위해 용질 섭취 증량 소변의 용질 제거율을 증가시키기 위해 요 삼투압보다 더 높은 삼투압을 갖는 용액 및 식사를 섭취하는 것 고리 이뇨제(furosemide 40 mg 1회) + 나트륨 추가 섭취(2-3 g NaCl) 처음 8시간 동안의 이뇨효과가 하루 총 소변 양의 60% 미만일 경우 이뇨제 용량을 2배로 증량
Demeclocycline	Tetracycline 유도체 기전: 신성 요붕증 유발 → 소변 농도↓(항이뇨 호르몬의 농도가 높음에도 불구하고) 치료 효과는 대개 투여 후 3-6일만에 나타나며 소변 삼투압의 감소로 알 수 있음 용량: 하루 600-1,200 mg 식사 후 1-2시간 후에 투여하고, 제산제(칼슘, 알루미늄, 마그네슘 등을 함유)와 함께 투여하여서는 안됨 단점: 환자 협조 불량(다뇨증 때문), 피부 광과민성, 신독성
Lithium carbonate	기전: 집합관의 주명세포에서 항이뇨 호르몬과 연관된 adenylate cyclase 억제 → 신성 요붕증 발생 단점: 신독성(+), 혈중 농도 모니터링 필요
Urea	기전: 소변의 나트륨 배설을 줄이며 지속적인 삼투성 이뇨작용을 유발 용량: 30-60 g/day(→ 혈중 BUN 상승 없는 혈중 나트륨 농도 상승 가능) 단점: 역겨운 냄새, 고농도에서 요독증 발생
V2 수용체 길항제(vaptans)	저체액성 상태 환자에게 vaptan을 투약할 경우에 체액량 감소를 더욱 조장하여 순환계의 허탈을 유발할 수가 있음

고나트륨혈증(Hypernatremia)

고나트륨혈증이란?

체내 나트륨 보유량(body’s sodium stores)에 비해 수분이 부족함을 의미
net water loss 혹은 hypertonic sodium gain에 의해 발생

원인

일반적으로 수분 부족으로 발생. 대부분은 고나트륨혈증이 나타나기 위해서는 두 가지 상황 필요

수분의 소실

불충분한 수분섭취

잠깐만!

수분소실이 많이 있어도, 갈증기전이 손상되지 않은 상태로 물을 쉽게 마실 수 있는 각성된 사람에게는 고나트륨혈증이 발생하지 않는다. 그러므로 수분소실의 원인에 관계없이, 거의 모든 고나트륨혈증의 발생에는 불충분한 수분섭취가 흔한 공통요인이다.(갈증을 호소할 수 없거나 수분섭취가 불가능한 경우) 고나트륨혈증이 발생한 경우 반드시 불충분한 수분섭취에 대한 부분도 염두에 두어야 한다.
고위험군: 정신상태 저하(altered mental status), 기관삽관중인 경우, 영아, 노인

고나트륨혈증을 보이는 경우는 임상적으로 크게 2가지로 나뉘는데 세부적으로 3가지 경우 고려 가능
1. 우리 몸에서 수분의 소실이 주로 일어나는 경우
2. 수분소실과 나트륨소실이 같이 있지만 수분소실이 더 많은 경우
3. 나트륨의 증가가 수분의 증가보다 많은 경우

Net water loss

Hypertonic sodium gain

sodium deficit 없이 발생(pure water loss): 우리 몸에서 수분의 소실이 주로 일어나는 경우
sodium deficit 동반(hypotonic fluid loss): 수분 소실과 나트륨 소실이 같이 있지만 수분 소실이 더 많은 경우

나트륨의 증가가 수분의 증가보다 많은 경우

고나트륨혈증의 대부분에 이에 해당

대개 의인성으로 발생

고나트륨혈증의 원인

나트륨 획득(Sodium Gain): ECFV 증가

iatrogenic: hypertonic saline 또는 sodium bicarbonate

대부분의 hypernatremia는 water loss에 의해서 발생한다. Sodium Gain 되는 경우 ECFV이 증가하지만 Water loss에서는 ECFV이 감소한다.

신장 외 수분 소실(Extrarenal Water Loss)

Insensible loss: 발열 이나 기계환기 시에 insensible loss 증가
Fever/Hyperthermia
Burn
Exercise
Osmotic Diarrhea: 경장관 영양 공급 시 또는 Viral gastroenteritis 에 Na 농도가 낮은 설사

Cf. Secretory diarrhea: Hypovolemic Hyponatremia

Hypernatremia 는 물이 부족한 상태이므로 콩팥이 정상이라면 콩팥은 물을 최대한 재흡수하기 때문에 소변의 양이 매우 감소하고 또한 소변이 진하게 농축된다. 그래서 extra renal loss 경우 콩팥이 정상이므로 Uosm 800 mOsm/Kg 이상의 소변이 <500 cc/day 로 배설된다.

신장 수분 소실(Renal Water Loss): Polyuria with Hypernatremia

신장 수분 소실이란 소변으로 물이 많이 배출된다는 의미(Polyuria)
polyuria에 의한 hypernatremia에는 Osmotic Diuresis와 Diabetes Insipidus가 있는데 24시간 배출되는 Uosm 로 감별
1. Osmotic Diuresis (Uosm >750 mOsm/day)
  1. Hyperglycemia
  2. Mannitol
  3. excess urea: 경장관 영양 시 고단백이 흡수되어 체내 Urea 증가
  4. 과도한 Na이 포함된 용액의 투여(Na induced Diuresis)
  5. Post obstructive diuresis
2. (Central or Nephrogenic) Diabetes Insipidus (Uosm <750 mOsm/day)

체액량 감소(체내 총 나트륨 감소와 연관된 고나트륨혈증)

(Hypovolemic hypernatremia)

총 체내 수분↓↓, 총 체내 나트륨↓

정상 체액량: 체내 총 나트륨이 정상인 고나트륨혈증

(Euvolemic hypernatremia)

총 체내 수분↓, 총 체내 나트륨: 변동없음

체액량 증가(체내 총 나트륨 증가와 연관된 고나트륨혈증)

(Hypervolemic hypernatremia)

총 체내 수분↑, 총 체내 나트륨↑↑

▼

신장을 통한 소실: 삼투성 또는 고리이뇨제, 폐색후, 내인성 신장 질환
신장외 소실: 과다발한, 화상, 설사, 누공

신장을 통한 소실: 요붕증, 갈증 저하
신장외 소실: 불감성 소실(호흡성, 피부)

나트륨 획득: 일차성 고알도스테론증, 쿠싱 증후군, 고장성 투석, 고장성 NaHCO3, NaCl 정제

Extracellular-Fluid and Intracellular-Fluid Compartments under Normal Conditions and during States of Hypernatremia.

정상적으로 세포외액과 세포내액은 체내 수분의 40-60%를 차지
Pure water loss 시 각 구획의 사이즈는 비례적으로 감소
Hypotonic sodium loss 시 세포외액 용적 감소가 세포내액 용적 감소보다 더 크게 일어남
hypotonic sodium loss에 더해 Potassium loss가 일어나는 경우 세포내액 용적은 더욱 감소
Hypertonic sodium gain 시 세포외액 용적은 증가하지만 세포내액 용적은 감소

임상양상

증상/징후는 대개 중추신경계와 관련이 있음
수분소실 → 나트륨 농도↑ → 삼투평형을 유지하기 위해 수분이 세포 밖으로 이동 → 뇌세포 위축

세포내액 위축 증상/징후	기면, 의식변화, 전신쇠약, 안절부절못함, 혼수, 발작 갈증, 다뇨(polyuria) 뇌세포 용량 감소로 인한 두개내 출혈의 위험성↑
용적감소(Volume depletion) 증상/징후	어지럼증, 실신 기립 저혈압, 쇼크

진단적 접근

정확한 문진/신체 검사 필요: ECF volume status 평가
반드시 약물 복용력 확인

치료

고나트륨혈증의 치료원칙

수분결핍량을 계산하여 교정할 것
가능한 천천히 조절할 것(시간당 0.5 mEq 또는 24시간에 12 mEq 이내)

급속한 조절은 뇌 삼투압과 말초삼투압과의 차이를 유발하여 뇌 부종을 유발하며 심한 경우 비가역적인 뇌 손상을 일으키고 사망에 이르는 수가 있다.

탈수를 일으킬 만한 원인 질환을 동시에 치료할 것

치료의 실제

수분결핍 계산법

원칙: 고나트륨혈증이 수분결핍으로만 발생했다면 우리 몸의 삼투질압은 동일!!
우리 몸의 삼투질압의 총량 = 체중 × 혈장 나트륨농도
(현재 체중과 혈장 나트륨농도를 알고 있으면 수분결핍 계산 가능)

Water deficit = [Plasma (Na+) - 140]/140 × Total body water (0.6 × Wt)

fluids/electrolyte → free water deficit
free water deficit 계산

교정 속도

가능한 천천히 조절할 것(시간당 0.5 mEq 또는 24시간에 12 mEq 이내)

수액의 종류

수액은 고나트륨혈증의 원인에 따라 선택할 것
순수하게 물만 부족한 경우(예. 요붕증): Free water
나트륨결핍이 동반된 경우(예. 구토, 설사, 이뇨제): half-saline
내원 당시 심한 수분결핍으로 혈압이 떨어진 경우: (초기) Isotonic saline 투여(혈압 유지 목적) → (이후) half-saline으로 교체

참고자료

[저나트륨혈증(Hyponatremia)]

Spasovski G, Vanholder R, Allolio B, et al. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. Eur J Endocrinol 2014;170(3):G1–47.
Richard A. Preston. 알기 쉽게 이해하는 산-염기, 수액, 그리고 전해질. 2판. 대한의학서적. 2012
Bae EH. Management of Chronic Asymptomatic Hyponatremia. Korean J Med 2011;80:15-19
Adrogue, HJ; and Madias, NE. Primary Care: Hyponatremia. New England Journal of Medicine 2000; 342(21):1581-1589.
Verbalis JG, Goldsmith SR, Greenberg A, Schrier RW, Sterns RH. Hyponatremia treatment guidelines 2007: expert panel recommendations. Am J Med 2007;120(11 Suppl 1):S1-S21.

[고나트륨혈증(Hypernatremia)]

Adrogue, HJ; and Madias, NE. Primary Care: Hypernatremia. New England Journal of Medicine 2000; 342(20):1493-1499.
CW Yang. Sodium and Potassium Handling. J Neurocrit Care 2008;1 Suppl 1:S21-S24
Richard A. Preston. 알기 쉽게 이해하는 산-염기, 수액, 그리고 전해질. 2판. 대한의학서적. 2012
Lindner G, Funk G-C. Hypernatremia in critically ill patients. J Crit Care 2013;28(2):216.e11–20.
해리슨 20/e(2018)