치료전략
시대에 따른 치료전략
- CI (CDAI, MCS 등) 를 바탕으로 한 접근
- CI (CDAI, MCS 등) + 객관적 질병 활성도 평가(MH)
- MH + 환자-보고 성과(Patient-reported outcomes, PROs): 환자가 호소하는 진정한 증상
1960-2010년 증상/질병 활성 지수(Composite index, CI) | - 증상을 통해 환자를 평가하는 것은 가장 쉽고 직관적인 방법
- 크론병: 크론병 활성 지수(Crohn’s disease activity index, CDAI)
- UC: 메이요 클리닉 점수(Mayo clinic score, MCS)
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2010-2013년 증상/질병 활성 지수(Composite index, CI) + 객관적 질병 활성도 평가 | - 증상 뿐만 아니라 객관적 질병 활성도 평가 시도
- 예. 내시경 소견: 점막치유(Mucosal healing, MH), 염증 지표(inflammatory marker)
- 생물 지표(biomarker)
- 혈청: CRP, erythrocyte sedimentation rate (ESR), calprotectin, lactoferrin 등
- 대변: calprotectin, lactoferrin
- biomarker들이 MH와 어느 정도는 상관관계는 있지만 단독으로 질병의 활성도와 치료 반응을 평가하기에는 충분하지 않음
- 내시경 또는 CT/MRI 등의 영상 검사가 반드시 선행되어야 하고 만약 F/U 중에 정상 수치를 벗어나는 경우 증상에 관계 없이 즉각적인 내시경 또는 영상 검사가 시행되어야 함
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2013-2015년 MH + 환자-보고 성과(Patient-reported outcomes, PROs) | - 내시경을 통한 MH + 환자-보고 성과(Patient-reported outcomes, PROs)
- PROs: 환자들이 생각하는 신체 기능과 감정 등의 포괄적인 증상을 그들로부터 직접 받아들인 정보
- PROs는 환자가직접 호소하는 증상을 담는다는 면에서 그동안 증상을 의사가 해석을 해오던 CDAI 및 MCS와 차이가 있음
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2015년-현재 T2T: i-PRO + MH (image/biomarker) | - Treat-to-target (T2T) 전략의 도입
- 내시경적 점막치유를 목표로 하는 treat-to-target (T2T) 개념 등장
- 신뢰할 수 있는 성과 측정 도구를 이용하여 질병의 활성도를 주기적으로 평가하고, 활동성 염증이 지속되는 경우 치료 과정과 목표가 제시된 프로토콜에 따라 치료를 적합하게 보정하는 것
- Selecting Therapeutic Targets in Inflammatory Bowel Disease (STRIDE) (2015): IBD 진료의 T2T 전략에서 사용될 수 있는 치료 목표 제시(CD, UC 각각 12개 권장사항)
- clinician-reported outcomes (ClinROs)와 PROs의 관해 뿐만 아니라 내시경적 관해가 함께 달성되어야 한다고 제시
- STRIDE 제안은 질병의 자연 경과를 변화시키고 삶의 질을 향상시킬 것으로 기대되지만 치료 목표에 도달할 수 있는 실제적인 알고리즘을 제시하지 못한 한계 존재
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개별 치료(Personalized medicine) 전략
- 임상양상이 매우 다양(경증-중증) → 일률적으로 접근하기보다는 환자 각각의 상황에 맞추어 개별 치료(personalized medicine)를 시행해야 함
- 임상양상에 따라 고위험군 환자와 저위험군 환자로 분류 → 위험도에 따라 약제 선택, 약제 용량 조절, 모니터링 시행
염증성 장질환에서의 개별 치료(personalized medicine) 전략

- 저위험군: 경도의 염증 소견을 보이거나 염증형 질병 행태, 국소 침범 등의 소견을 보이는 경우 → 고전적 점진 치료(conventional step-up) 시행
※ 초기부터 강력한 약제는 불필요하고 임상경과에 맞추어 치료를 상향 조절해도 충분 - 고위험군 → 고전적 점진 치료보다는 조기에 면역조절제 및 생물학적 제제를 사용하는 가속 치료(accelerated step-up) 시행
※고위험군- 고궤양성 대장염: 40세 이전 발병, 광범위 대장염, 일차 경화성 담관염 동반, 깊은 궤양을 동반한 경우, 관해 유도 치료 후 점막 치유가 되지 않은 경우 등
- 크론병: 40세 이전 발병, 항문 주위 병변 동반, 협착형 및 관통형 질병 행태, 상부위장관 침범, 흡연, 첫 질병 악화 시 스테로이드 사용 등
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참고자료
- 해리슨 20/e(2018). 319장
- Kim YS. How to Optimally Use Currently Available Drugs in a Therapeutic Algorithm? Korean J Gastroenterol 2018;71(2):74.
- Na S-Y, Moon W. Evolving Therapeutic Strategies in the Inflammatory Bowel Disease. Korean J Gastroenterol 2018;71(2):61.