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염증성 장질환(Inflammatory bowel disease): 치료 overview


목차

치료전략 

시대에 따른 치료전략

시대의 흐름에 따라 치료전략이 계속 조정되고 있습니다. 이전에는 CDAI, MCS 등 의사의 잣대로 환자의 증상을 평가하였던 불분명한 치료적 목표가 이제는 환자의 증상을 여과없이 받아들이는 PROs와 염증과 상관관계가 높은 MH를 동시에 평가하는 명백한 치료적 목표(treat-to-target)로 바뀌고 있는 추세입니다.

  1. CI (CDAI, MCS 등) 를 바탕으로 한 접근
  2. CI (CDAI, MCS 등) + 객관적 질병 활성도 평가(MH)
  3. MH + 환자-보고 성과(Patient-reported outcomes, PROs): 환자가 호소하는 진정한 증상

1960-2010년

증상/질병 활성 지수(Composite index, CI)

  • 증상을 통해 환자를 평가하는 것은 가장 쉽고 직관적인 방법
  • 크론병: 크론병 활성 지수(Crohn’s disease activity index, CDAI)
  • UC: 메이요 클리닉 점수(Mayo clinic score, MCS)

 

 2010-2013년

증상/질병 활성 지수(Composite index, CI) 

객관적 질병 활성도 평가

  • 증상 뿐만 아니라 객관적 질병 활성도 평가 시도
  • 예. 내시경 소견: 점막치유(Mucosal healing, MH), 염증 지표(inflammatory marker)
  • 생물 지표(biomarker)
    • 혈청: CRP, erythrocyte sedimentation rate (ESR), calprotectin, lactoferrin 등
    • 대변: calprotectin, lactoferrin
    • biomarker들이 MH와 어느 정도는 상관관계는 있지만 단독으로 질병의 활성도와 치료 반응을 평가하기에는 충분하지 않음
    • 내시경 또는 CT/MRI 등의 영상 검사가 반드시 선행되어야 하고 만약 F/U 중에 정상 수치를 벗어나는 경우 증상에 관계 없이 즉각적인 내시경 또는 영상 검사가 시행되어야 함

 

2013-2015년

MH + 환자-보고 성과(Patient-reported

outcomes, PROs)

  • 내시경을 통한 MH + 환자-보고 성과(Patient-reported outcomes, PROs)
  • PROs: 환자들이 생각하는 신체 기능과 감정 등의 포괄적인 증상을 그들로부터 직접 받아들인 정보 
  • PROs는 환자가직접 호소하는 증상을 담는다는 면에서 그동안 증상을 의사가 해석을 해오던 CDAI 및 MCS와 차이가 있음

 

2015년-현재

T2T: i-PRO + MH (image/biomarker)

  • Treat-to-target (T2T) 전략의 도입
    • 내시경적 점막치유를 목표로 하는 treat-to-target (T2T) 개념 등장
    • 신뢰할 수 있는 성과 측정 도구를 이용하여 질병의 활성도를 주기적으로 평가하고, 활동성 염증이 지속되는 경우 치료 과정과 목표가 제시된 프로토콜에 따라 치료를 적합하게 보정하는 것
  • Selecting Therapeutic Targets in Inflammatory Bowel Disease (STRIDE) (2015): IBD 진료의 T2T 전략에서 사용될 수 있는 치료 목표 제시(CD, UC 각각 12개 권장사항)
    • clinician-reported outcomes (ClinROs)와 PROs의 관해 뿐만 아니라 내시경적 관해가 함께 달성되어야 한다고 제시
    • STRIDE 제안은 질병의 자연 경과를 변화시키고 삶의 질을 향상시킬 것으로 기대되지만 치료 목표에 도달할 수 있는 실제적인 알고리즘을 제시하지 못한 한계 존재

 

개별 치료(Personalized medicine) 전략

  • 임상양상이 매우 다양(경증-중증) → 일률적으로 접근하기보다는 환자 각각의 상황에 맞추어 개별 치료(personalized medicine)를 시행해야 함 
  • 임상양상에 따라 고위험군 환자와 저위험군 환자로 분류 → 위험도에 따라 약제 선택, 약제 용량 조절, 모니터링 시행

 

염증성 장질환에서의 개별 치료(personalized medicine) 전략

이미지

  1. 저위험군: 경도의 염증 소견을 보이거나 염증형 질병 행태, 국소 침범 등의 소견을 보이는 경우 → 고전적 점진 치료(conventional step-up) 시행
    ※ 초기부터 강력한 약제는 불필요하고 임상경과에 맞추어 치료를 상향 조절해도 충분
  2. 고위험군 → 고전적 점진 치료보다는 조기에 면역조절제 및 생물학적 제제를 사용하는 가속 치료(accelerated step-up) 시행
    ※고위험군
    1. 고궤양성 대장염: 40세 이전 발병, 광범위 대장염, 일차 경화성 담관염 동반, 깊은 궤양을 동반한 경우, 관해 유도 치료 후 점막 치유가 되지 않은 경우 등
    2. 크론병: 40세 이전 발병, 항문 주위 병변 동반, 협착형 및 관통형 질병 행태, 상부위장관 침범, 흡연, 첫 질병 악화 시 스테로이드 사용 등


참고자료

  • 해리슨 20/e(2018). 319장
  • Kim YS. How to Optimally Use Currently Available Drugs in a Therapeutic Algorithm? Korean J Gastroenterol 2018;71(2):74.
  • Na S-Y, Moon W. Evolving Therapeutic Strategies in the Inflammatory Bowel Disease. Korean J Gastroenterol 2018;71(2):61.
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