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식도질환(Esophageal diseases)


목차
식도운동질환: 식도이완불능증(Achalasia) 개요 식도이완불능증이란? 병태생리 진단 식도 조영술(Barium swallow X-ray) 식도 내압검사(Esophageal manometry) Chicago classification 내시경 치료 약물치료 비약물 치료: Only durable therapies 아시아 식도이완불능증 임상 진료지침(2018) 치료 방법 치료원칙  치료 후 추적관찰 식도운동질환: Diffuse (distal) Esophageal Spasm (DES) 정의 임상양상 진단 식도 조영술(Barium esophagography) 식도내압검사(Manometry) 위 내시경 치료 약물요법 수술 식도질환: 호산구 식도염(Eosinophilic Esophagitis, EoE) 개요 개념 병태생리 임상양상 진단 진단기준(ACG clinical guideline 2013) 내시경 조직검사 치료 약물요법 식도 확장(Esophageal dilation) 식도질환: 감염성 식도염 칸디다 식도염(Candida esophagitis, Esophageal Candidiasis) 개념 발생 위험인자 임상양상 진단  내시경 치료 헤르페스 식도염(Herpetic esophagitis) 개념 임상양상 진단 및 검사 내시경 조직검사 치료 거대세포 바이러스 식도염(Cytomegalovirus, CMV esophagitis) 진단 치료 식도질환: 구조장애 열공 헤르니아(Hiatal Hernia) 개념  임상양상 병태 생리 유형: 4가지 형태 진단 및 검사 치료 식도 게실(Esophageal diverticulum) 개념  분류 하인두[Hypopharyngeal, 젠커(Zenker’s)] 게실 기전 증상 치료 Epiphrenic diverticula/Midesophageal diverticula 발생기전 증상 치료 식도질환: 기계적 외상, 의인성 손상, 식도파열 식도천공(Esophageal rupture) 개요 임상양상 진단 치료 식도점막열상(Mallory-Weiss Tear) 개요 임상양상/진단 치료 방사선 식도염(Radiation Esophagitis) 개요 임상양상/진단 치료 부식 식도염(Corrosive esophagitis) 개요 임상양상 진단 차료 약제 유발 식도염(Pill induced Esophagitis) 개요 임상양상 치료 식도 이물(Foreign bodies) 개요 임상양상 치료

식도운동질환: 식도이완불능증(Achalasia)

개요

식도이완불능증이란?

  • 연하 시 식도체부의 무연동운동(aperistalsis)과 하부식도괄약근의 불이완을 보이는 식도운동질환

 

병태생리

  • 식도 연동운동과 하부식도괄약근의 이완을 조절하는 근육신경절(myenteric neuron)의 소실로 발생
  • 발생원인에 따른 분류
    1. 특발성(idiopathic, primary): 특정한 원인을 알 수 없는 경우. 대부분 특발성
    2. 이차성(secondary): 이차적인 원인에 의하여 발생하는 경우(= pseudo-achalasia) ① malignancy에 의한 경우 ② Chagas disease: Trypanosoma cruzi에 감염되어 근육신경절이 변성되어 이차성 achalasia 발생

 

진단

식도 조영술(Barium swallow X-ray)

  • 식도확장소견
  • 식도 내 바륨정체
  • air-fluid level
  • 식도 원위부 tapering (beak like appearance; 새부리 모양)
  • 압력 증가로 게실(diverticulum)이 관찰될 수 있음
  • 오래 지속된 식도이완불능증은 식도 체부의 모양이 S자 형으로 변형되기도 함

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식도 내압검사(Esophageal manometry)

  • 하부식도조임근(Lower esophageal sphincter, LES)의 이완불능, 연동운동 소실
  • 고해상도 식도내압검사(High resolution manometry): 진단의 세분화, 세부유형 분류
    1. Type I (Classic achalasia)
    2. Type II (achalasia with esophageal compression)
    3. Type III (spastic)

① High Resolution Manometry에서 Achalasia에 대해 정확하게 이해하고, 진단과 분류가 가능해졌습니다. 17판까지 수록되어 있던 유명한 manometry 도표는 해리슨 18판부터는 삭제되었고 대신 high-resolution esophageal pressure topography가 소개되고 있습니다.

High Resolution Manometry 결과를 기반으로 식도운동 질환의 새로운 분류법이 만들어지게 되었습니다.(→ Chicago classification)

 

High resolution manometry(고해상도 식도내압 검사)

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  • 검은 선(1 sec)에서 upper esophageal sphincter open(검은 화살표) 후 곧바로 Lower esophageal sphincter도 pressure가 감소해야하나 감소하지 않음(빨간색 화살표)
  • 빨간 선처럼 pharynx에서 stomach까지 연동운동이 일어나야 하지만, 모두 압력이 낮은 상태로 유지되고 있음

 

Chicago classification
  • 고해상도 식도내압 검사 결과를 기반으로 만들어진 식도운동 질환의 새로운 분류법
  • Achalasia는 Chicago classification에 따라 1형, 2형, 3형으로 분류 가능. 식도체부의 연동운동은 정상이지만 하부식도괄약근의 이완에 장애가 있는 위식도접합부 폐쇄(EGJ outflow obstruction, EGJOO)라는 새로운 카테고리의 질환도 진단 가능

 

내시경

  • 가성식도이완불능증의 진단 외에는 매우 제한적

 

치료

  • 식도이완불능을 예방하거나 완화시킬 수 있는 방법은 없는 상황
  • 치료목표: 하부식도조임근(LES) 압력을 감소시켜 중력과 식도의 운동에 의해 식도 배출을 할 수 있도록 해주는 것

 

약물치료

  • Nitrate (nitroglycerin), CCB (nifedipine): 식전 복용. 증상 완화 효과가 뛰어나지는 않고, 부작용(혈압 문제)이 발생할 수 있음을 주의할 것
  • Botulinum toxin injection: 이전에는 치료로 사용되었으나, 최근에는 FDA 승인 취소가 되는 등 치료로 부적합. 위 내시경 시 LES에 주사하는 방식으로 신경 말단의 Acetylcholine release를 억제하여 삼킴곤란을 호전시키는 원리 

 

비약물 치료: Only durable therapies

  1. 풍선 확장술(pneumatic dilatation)
    • 치료효과 32-98%
    • 내시경을 통하여 실린더 모양의 풍선을 하부식도 조임근에 위치시킨 후직경을 3-4 cm정도로 넓히는 시술
    • 부작용: 천공(0.5-5%)
  2. 수술
    • myotomy(근절개술)
      1. Heller (extra-mucosal) myotomy: 성공률 62-100%
      2. endoscopic approach: Per-oral endoscopic myotomy (POEM) - 최근 도입된 방법
    • peumatic dilatation이나 Heller myotomy 모두 효과가 없는 아주 심한 환자의 경우 식도 절제술 후 위를 종격동으로 끌어 올리거나(gastric pull-up), 횡행대장 분절을 삽입하는 수술 시행

비약물치료로는 시술에 해당하는 pneumatic dilatation과 수술 치료로 해당하는 myotomy가 있습니다. 내시경을 통해 수술을 시행하는 최신 트렌드에 따라 myotomy도 endoscopic approach로 시행하는 Per-oral endoscopic myotomy (POEM)가 최근 각광받고 있습니다.

 

아시아 식도이완불능증 임상 진료지침(2018)

치료 방법

  1. 경구 내시경 식도 근절개술
    [권고안 2] 최소 침습적인 근절제술방법으로, 복강경 헬러 근절제술과 비교하였을 때 효과와 안전성 측면에서 비슷하다.
    [권고안 5] 실패한 풍선확장술이나 복강경 헬러 근절제술 환자에서 경구 내시경 식도 근절개술이 도움이 될 수 있다. 식도이완불능증은 만성 질환이며, 장기간 추적 검사를 하는 동안 치료 실패가 드물지 않다.
  2. 보툴리눔 독소 주사
    [권고안 4-1] 노인 환자와 풍선확장술, 복강경 헬러 근절제술, 경구 내시경 식도 근절개술에 적합하지 않은 중증의 동반 질환을 가진 환자들에게 유용한 치료이다.
  3. 경구 약물 요법
    [권고안 4-2] 식도이완불능증의 장기적 치료에는 효과적이지 않다.
  4. 식도절제술
    [권고안 6] 말기 식도이완불능증 환자에서는 풍선확장술과 복강경헬러 근절제술에 대한 반응이 좋지 않으며, 식도 절제술이 요구될 수도 있다.

 

치료원칙 

[권고안 1-1] 식도이완불능증의 치료는 고해상도 식도내압 검사와 환자의 개인적인 특성에 기초하여 개별화되어야 한다.

유형 I, II

 

유형 III

 

[권고안 1-2] 식도이완불능증 유형 I, II의 환자에서는 단계적 풍선확장술과 복강경 헬러 근절제술이 우선적으로 권고되며, 두 시술의 효과는 동등하다.

 

[권고안 3] 경구 내시경 식도 근절개술 또는 복강경 헬러 근절제술은 III형 식도이완불능증을 가진 환자에게 있어서 우선적으로 고려해야 할 치료이다.

 

치료 후 추적관찰

[권고안 7] 식도이완불능증의 치료 후에 추적 관찰 평가로는 시간에 따른 바륨 식도조영술과 식도내압 검사를 시행한다.

 

 

 

식도운동질환: Diffuse (distal) Esophageal Spasm (DES)

정의

  • 정상적인 하부식도조임근의 이완작용에도 불구하고, 삼킴곤란과 흉통이 식도의 비정상적 수축에 의해 발생하는 질환을 말함
  • Achalasia와는 달리 10번중에 3-4번 정도는 정상 연동운동을 보이기도 함

 

임상양상

  • 흉통(chest pain): 협심증과 매우 유사
    • 식도성 통증을 시사하는 소견: 운동에 의해 악화되지 않음, 밤에 잠자는 데 불편함을 줌, 식사에 따라 증상이 변함, 제산제에 반응(+)
  • 삼킴곤란(dysphagia): 고형식과 유동식에서 동시에 발생(motor dysphagia)
  • 정신질환: 불안, 우울증세 흔히 동반

 

진단

식도 조영술(Barium esophagography)

  • 소견: 3차 수축파(tertiary contraction), 코르크따개 모양(corkscrew esophagus)
  • 식도이완불능증에서도 자주 관찰되는 소견으로 감별을 위해 식도내압검사가 필요


미만식도경련(DES)의 식도 조영술 소견

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식도내압검사(Manometry)

  1. 원위부 식도(distal esophagus)에서의 부조화스러운(uncoordinated; "spastic") 수축
  2. 자발적이고 반복적인 식도 수축(spontaneous and repetitive contractions)
  3. 크고 오래 지속되는 수축파(high amplitude and prolonged contractions)

 

DES의 High resolution manometry

  • 좌측의 Spastic nutcracker 영상을 보면, UES opening(검은 화살표) 후 LES는 정상적으로 이완됨(빨간 괄호)을 관찰 할 수 있음. 초기 연동운동은 화살표가 사선으로(검은선) 내려오는 것으로 정상적으로 일어남을 확인 할 수 있는데 그 후 반복적이고 높은 압력을 보임
  • 우측 DES (Diffuse Esophageal Spasm)에서는 Achalasia와 달리 UES opening(검은 화살표) 후 LES는 이완이 되지만(빨간 괄호) 식도의 연동운동은 spastic nutcracker와 달리 식도 하부(검은괄호; distal esophagus)가 동시에 수축함(검은선)을 확인 할 수 있음

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위 내시경

  • 구조적인 질환, 염증 질환 발견에 유용

 

치료

약물요법

  1. nitrate, CCB (Nifedipine), hydralazine
  2. 보툴리늄 독소
  3. 항 불안제

nitrate, CCB가 치료로 언급되는 대표적인 질환이 또 있습니다. 바로 coronary artery disease에서 항상 언급되는 variant angina입니다.

variant angina의 병태생리가 관상동맥 연축(coronary artery spasm)임을 생각해보면 diffuse esophageal spasm과 뭔가 연결되는 부분이 있네요.

 

수술

  • 적응증: 체중감소가 매우 심한 경우, 흉통이 조절되지 않는 경우
  • 수술방법: 근절개술(myotomy), 식도절제술(esophagectomy)

 

LES relaxation

Peristalsis

Achalasia

없음

없음

Diffuse esophageal spasm

있음

없음

Nutcracker's esophagus

있음

있음

① 호두까기인형으로 호두를 가슴부분에 넣고 깨는데 그 정도로 압력이 높아져서 그렇게 불린답니다.

 

 

 

식도질환: 호산구 식도염(Eosinophilic Esophagitis, EoE)

개요

개념

  • 호산구 식도염은 성인과 소아에서 모두 발생 가능 
  • 남녀비: 3:1

현재 호산구 식도염이 점차 증가하고 있는데 진짜 증가하고 있는지, 단지 진단만 많아지고 있는지 명확하지는 않다고 합니다.

 

 

병태생리

  • 항원을 탐식할 때 면역반응의 장애로 인해 발생

 

임상양상

  • 삼킴 곤란(dysphagia), 식도내 음식박힘(food impaction) * 비전형적 흉통, 전흉부 작열감(PPI에 반응이 적음)
  • 음식 알레르기, 천식, 알레르기 비염의 병력
  • 섬유화, 식도 협착, 식도 천공

나이 

임상양상

영유아

feeding difficulties, feeding refusal/intolerance, irritability, vomiting

학령기 소아

복통, 구토, 역류증상, 삼킴곤란

청소년

삼킴곤란, food impaction, 구역, 역류증상, 식사량 감소

성인

삼킴곤란, food impaction

Inflammatory phase를 지나 fibrotic phase로 진행하는 양상을 보입니다. 소아는 inflammatory phase에 발견되는 경우가 많고, 성인은 fibrotic phase에서 발견되는 경우가 많습니다.

 

진단

  • 특징적인 식도 증상과 식도 점막 생검 소견에서 호산구가 많이 관찰될 때 진단 가능 
  • 식도 호산구 증가증을 나타낼 수 있는 다른 질환(GERD, 약제 과민반응, 결체조직 질환, 감염 등)을 배제할 것 

 

진단기준(ACG clinical guideline 2013)

  • Symptoms related to esophageal dysfunction
  • Eosionophil-predominant inflammation on esophageal biopsy, characteristically consisting of a peak value of ≥15 eosinophils per high-power field (eos/hpf)
  • Mucosal eosinophilia is isolated to the esophagus and persists after a PPI trial
  • Secondary causes of esophageal eosinophilia excluded
  • A response to treatment (dietary elimination; topical corticosteroids) supports, but is not required for, diagnosis

 

내시경

  • 특징적인 내시경 소견: 다발성 식도륜(esophageal rings), 점상 삼출물(punctuated exudate), 선형의 고랑(longitudinally oriented furrow)

호산구 식도염 내시경 소견

  1. Stacked circular rings ("feline" esophagus)
  2. Stricture (particularly proximal stricture)
  3. Attenuation of the submucosal vascular pattern
  4. Liner furrowing that may extend length of the esophagus
  5. White papules (representing eosinophilic microabscess)
  6. Small caliber esophagus

 

조직검사

  • 식도 점막에서 호산구가 증가한 소견(≥15/HPF)

 

호산구 식도염 소견

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치료

  • 3가지 치료원칙
    1. 원인이 되는 음식 제한(소아에서 효과적이라고 입증)
    2. 약물 요법: corticosteroids 중심
    3. 식도 확장(mechanical dilation): critical stricture가 존재하는 경우

 

약물요법

  • PPI trial

PPI trial이라고 EoE 배제를 위해 사용하던 전략이 있었습니다. PPI 치료 시도를 해서 임상적 또는 조직학적 호전을 보이면 EoE보다는 GERD 가능성에 무게를 두는 것이지요. 그런데 GERD가 식도 점막 손상을 일으키면 EoE를 악화시킬 수 있기 때문에 PPI를 사용하면 점막 손상이 호전되어 EoE도 호전될 수 있습니다. 따라서 PPI를 써서 증상이 좋아진다고 EoE가 아니라고 단정할 수는 없습니다. 이런 이유로 최근에는 PPI 치료를 EoE 배제를 위한 것이라기보다는 EoE의 initial treatment로 corticosteorid와 함께 투여하는 경향을 보이고 있습니다.

PPI responsive esophageal eosinophilia (PPI-REE)라는 개념도 있습니다. 과거 EoE 중 PPI 반응이 있는 경우에 사용하던 용어지만 현재는 별도의 질환으로 간주하지 않고 호산구 식도염의 아형으로 보고 있기 때문에 더 이상 사용되지 않는 용어입니다. PPI 자체가 anti-inflammatory effect가 있기 때문에 일부 환자에서 PPI response를 보이는 것으로 이해하고 있습니다. 

  • 스테로이드
    • 국소 스테로이드: fluticasone propionate or budesonide
    • 전신 스테로이드: 매우 심하고, 상기 방식으로 치료에 반응이 좋지 않은 경우에 시행 가능

 

식도 확장(Esophageal dilation)

  • 식도 협착이 발생할 경우에 식도 천공 위험이 있어서 주의해서 시행

 

 

 

식도질환: 감염성 식도염

칸디다 식도염(Candida esophagitis, Esophageal Candidiasis)

개념

  • 가장 흔히 발생하는 식도 감염(esophageal infection)
  • 칸디다(Candida)는 인후 내에 정상적으로 존재, 면역결핍상태에서는 병원성을 띄고, 식도염을 일으킬 수 있음
  • Candida albicans: 가장 흔한 균주

 

발생 위험인자

candida esophagitis는 기본적으로 opportunistic infection의 성격을 띠기 때문에 면역이 억제되는 상황이 위험인자입니다. HIV 감염이 대표적이고, 그 외 체내 immunity를 떨어뜨릴 수 있는 상황들이 위험인자로 작용합니다.

반면에 면역력이 정상인 경우에도 발생할 수 있음도 간과해서는 안됩니다. strong immunity를 가진 경우 가장 흔한 원인은 proton pump inhibitor 사용입니다. 위산은 gastric acid barrier로 작용해서 위에서 미생물이 증식해서 식도쪽으로 올라오는 것을 막아주고 있는데 산분비억제제에 의해 gastric acididy가 떨어지면 이런 차단효과가 해제되어 cadida의 증식이 활발해져서 candida esophagitis가 발생하는 것으로 알려져 있습니다.

 

  1. 면역억제를 유발하는 상태
    1. HIV (human immunodeficiency virus) 환자
    2. non-HIV 환자: malignancy, inhaled or systemic corticosteroid use, diabetes, 장기이식
  2. 면역이 정상적인 상태
    1. 음식물이 정체되는 상태: 식도 운동성 질환(achalasia), 게실(esophageal diverticulum)
    2. 위산을 억제하는 상태: ① acidsuppressing therapy (AST): proton pump inhibitor, H2RA (histamine 2 receptor antagonist) ② prior vagotomy
    3. recurrent antibiotic use
  3. 기타 요인
    • prior Candida infections, smoking

 

임상양상

  • 삼킴곤란(dysphagia), 연하통(odynophagia)
  • 합병증: 출혈, 천공, 협착(드물게 발생)

 

진단 

  • 특징적인 소견과 도말 검사에서 진균의 균체/균사를 증명할 경우 진단이 됨

① 증상(아구창; oral thrush)이 있는 경우 경험적 치료를 하는 것이 좋다. 하지만 보통 동반된 감염이 많아서, 치료에도 불구하고 증상이 지속된다면, 빨리 내시경을 시행하고 조직 검사를 하는 것이 진단에 도움이 된다.

 

내시경
  • 특징적인 소견: 취약성을 동반한 백색의 융기된 판(white plaque with friability)


내시경 소견

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치료

  • 경구 fluconazole (7-14일간)
  • Fluconazole에 반응이 없는 경우: itraconazole, voriconazole, posaconazole
  • IV echinocandin 
    • caspofungin 50 mg 7-21일간
    • 경구약을 복용할 수 없거나, 약물에 반응이 좋지 않은 경우

 

헤르페스 식도염(Herpetic esophagitis)

개념

  • 단순포진 바이러스(Herpes simplex virus, HSV) 1형, 2형
  • 코나 입 주위에 수포성 병변이 생길 수 있음

 

임상양상

  • 흉통, 삼킬 때 통증, 삼킴 곤란, 코나 입 주위 수포성 병변, 전신 증상

 

진단 및 검사

내시경
  • 특징적인 소견: 수포성(vesicle) 병변, 작은 분화구 모양(punched out ulceration) 병변

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조직검사
  • 단순포진 바이러스 감염이 편평상피에 국한되어 있어서 궤양 경계부에서 생검을 시행할 것
  • 특징적인 소견: 젖빛 유리모양 핵(ground glass nuclei), 호산구성 핵내봉입체(eosinophilic Cowdry’s type A inclusion body), 거대세포(giant cell)
  • 배양검사, PCR: Acyclovir 내성 균주를 감별할 수 있음

 

치료

  • 대부분 1-2주 후에 저절로 호전
  • 약물요법: Acyclovir

면역이 정상인 경우

  • Acyclovir (200 mg x 5회/일, 7-10일, PO)

면역억제자인 경우

  • Acyclovir (400 mg x 5회/일, 14-21일, PO), famciclovir (500 mg x tid, PO), Valacyclovir (1 g x tid, PO)

심한 연하통을 보이는 경우

  • IV acyclovir (5 mg/kg x tid, 7-14일)

 

거대세포 바이러스 식도염(Cytomegalovirus, CMV esophagitis)

  • 특히 장기이식을 받는 환자와 같이 면역 저하자의 경우에만 발생

 

진단

  • 내시경: 사행성(뱀이 기어가는 양상, serpiginous) 궤양, 점막층은 정상 소견

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  • 조직검사
    • 궤양바닥에서 조직생검을 시행할 것
    • 특징적인 소견: 질병특유의 큰 핵(pathognomic large nuclear), 세포질내 봉입체(cytoplasmic inclusion body)
  • 면역조직 화학 검사: CMV mononuclear Ab → 조기 진단에 도움

 

치료

  • IV gancyclovir (5 mg/kg, q12hrs), foscarnet (IV, 90 mg/kg, q12hrs)
  • 기타: Valganciclovir (900 mg, bid)
  • 치료기간: 병변이 치유될 때까지, 보통 3-6주

 

감염성 식도염: 비교요약

 

Candida

 HSV

 CMV

내시경

  • White plaque, friability
  • 수포성, 분화구 ulcer 
  • 뱀 기어가는 모양(사행성) ulcer

검사 

  • 도말 검사(균체, 균사)
  • 조직검사: 간유리모양 핵, 호산구성 핵내봉입체, 거대세포
  • 조직검사: 거대핵, 세포질내 봉입체

치료

  • PO fluconazole, itraconazole
  • Self limited
  • PO acyclovir
  • IV gancyclovir


 

 

식도질환: 구조장애

열공 헤르니아(Hiatal Hernia)

개념 

  • 횡격막(Diaphragm)의 식도 열공을 통해 내장, 주로 위가 흉강으로 빠져 나가는 것

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임상양상

  • 대개 무증상
  • 미끄럼 열공 헤르니아(sliding hiatal hernia): 위식도 역류 질환이 잘 동반

 

병태 생리

  • 횡격막이 위축되어 식도 열공 이완: 고령이나 나이가 들면서 증상이 악화되는 경향을 보임
  • 복압이 높은 경우 잘 발생: 임산부나 비만자에서 많고, valsalva maneuver와 같은 복압이 상승하는 동작으로 악화

 

유형: 4가지 형태

1형: 미끄럼 열공 헤르니아(sliding hiatal hernia)

  • 95%정도 차지
  • 열공에서 횡격막의 위식도접합부를 붙여주는 횡격막식도인대(phrenoesophageal ligament)의 약화로 위식도접합부와 위분문부가 상방으로 미끄러진 것

2형: 식도주위 열공 헤르니아(paraesophageal hernia)

  • 위저부가 빠져나가는 것
  • 위식도접합부가 열공에 고정되어 있는 경우

3형

  • 미끄럼/식도주위 헤르니아가 혼합된 형태

4형

  • 위가 아닌 내장이 흉강내로 빠져나가는 것, 주로 대장이 흔함

2형, 3형, 4형 열공 헤르니아는 모두 식도주위 헤르니아(paraesophageal hernia)의 아형, 위분문부 외의 내장 구조가 흉강으로 빠져나가는 것

 

열공 헤르니아의 여러 가지 유형

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진단 및 검사

  • 상부 위장관 조영술: 위의 일부가 종격(mediastinum) 내로 튀어나온 소견
  • 내시경 검사

 

치료

  • 보존적 치료: 복압을 가하는 동작을 피하고, 복압을 올릴 수 있는 비만일 시에 체중감량 권고
  • 위식도 역류질환에 대해 필요한 경우 치료 시행

 

식도 게실(Esophageal diverticulum)

개념 

  • 식도에 생기는 국소적인 주머니(음식물이 들어갔다 나올 수 있는 상태) 
  • 점막 결손(-)

 

분류

  1. 근층 유무에 따른 분류
    1. 진성 게실(true diverticulum): 바깥쪽에 근층이 있는 경우
    2. 가성 게실(false diverticulum): 바깥쪽에 근층이 없는 경우
  2. 위치에 따른 분류: 횡격막상부(epiphrenic), 하인두[hypopharyngeal (Zenker’s)], 중부식도(mid esophageal)

횡격막 상부(epiphrenic) 게실

  • 횡격막 상부에 식도에서 LES의 압력에 의해 식도 내압이 높아지면, 내압성 가성 게실 발생

하인두[hypopharyngeal, 젠커(Zenker’s)] 게실

  • 인두와 식도의 경계부에서 근육층 사이에 간격이 존재하게 되는데 이때 내압성 게실이 발생하는 경우 

중부식도 게실

  • 원인: 주변 염증(예. 결핵)으로 인한 당김, 식도 운동 장애에 의한 내압 팽출

 

하인두[Hypopharyngeal, 젠커(Zenker’s)] 게실

기전
  • inferior constrictor muscle과 cricopharyngeus muscle 사이의 상대적으로 약한 부위(Killian’s dehiscence, Killian’s triangle)에서 발생

Cricopharyngeal muscle 상방에 위치하고 주머니(pouch)가 뒤쪽으로 향하는 게실이 Zenker diverticulum입니다. 참고로 옆으로 빠지는 것은 Killian-Jamieson diverticulum이라고 합니다.

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증상
  • 게실의 크기가 작을 때에는 증상이 없는 경우가 대부분
  • 음식물이 차게 될 정도가 되면, 삼킴곤란이나, 흡인 발생 가능

 

치료
  • surgical diverticulectomy + cricopharyngeal myotomy or marsupialization

 

Epiphrenic diverticula/Midesophageal diverticula

발생기전
  • Epiphrenic diverticula: achalasia, esophageal hypercontractile disorders, distal esophageal stricture와 연관
  • Midesophageal diverticula: ① by traction from adjacent inflammation (classically tuberculosis) in which case they are true diverticula involving all layers of the esophageal wall, or ② by pulsion associated with esophageal motor disorders

 

식도 게실(Esophageal diverticulum)

  • 압력성(pulsion) 게실: 식도 내강이 튀어나오려는 힘이 강해서 생기는 게실
  • 견인성(traction) 게실: 밖에서 잡아당기는 힘이 강해서 생기는 게실

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증상
  • 대개 무증상. 음식물이 차게 될 정도가 되면, 삼킴곤란이나, 역류 발생 가능
  • 증상은 게실의 크기보다는 기저 식도 질환과 더 높은 연관성을 보임
  • Esophageal candidiasis, proximal esophageal strictures가 흔히 동반 

 

치료
  • 큰 게실 → 게실 제거술 ± 근육절개술(myotomy)(기저 원인이 식도이완불능증인 경우 추가 시행)
    (Large diverticula can be removed surgically, usually in conjunction with a myotomy if the underlying motility disorder is identified)

 

 

 

식도질환: 기계적 외상, 의인성 손상, 식도파열

식도천공(Esophageal rupture)

개요

  • 원인: 식도 내 기구 삽입, 외상; 심한 구토나 구역질; 부식성 식도염, 종양
  • 분류
    • 심한 구토로 식도내압 상승에 의한 파열(Boerhaave 증후군)
    • 부식성 식도염이나 암에 의한 파열
    • 내시경이나 비위관(nasogastric tube) 삽입시에 인두하부나 위식도 경계부 파열

① 위식도 접합부 자연파열 유발가능(Boerhaave 증후군)

 

임상양상

  • 흉골 하부 흉막염 통증: 기종격동(Pneumomediastinum), 피하기종과 연관
  • 합병증: 종격동염

 

진단

  • 가슴 X선: pneumomediastinum, emphysema
  • 가슴 CT: 종격동 내의 공기(mediastinal air)를 찾는데 가장 민감도 높은 검사
  • 식도조영술(Esophagography): 수용성 조영제(Gastrografin)을 이용한 확진. 발견이 되지 않을 시에 소량의 barium을 이용할 수 있음

 

치료

  • 비위관 흡인(Nasogastric suction)
  • 광범위 항생제 정주요법
  • 신속한 수술적 배액, 누출부위의 복원
  • 기구에 의한 경미한 천공: 비수술적 보존 치료(금식 + 항생제)
  • 내시경 클립을 이용한 결찰술/스텐트 삽입: 수술이 불가능한 경우(예. 종양이 천공된 경우)

 

식도점막열상(Mallory-Weiss Tear)

개요

  • 구토, 구역질, 심한 기침 → 위식도 이행부위 열상 발생 → 출혈, 토혈

 

임상양상/진단

  • Mallory Weiss tear를 보일 수 있는 여러 상황: 구토가 선행하는 경우가 많음
    1. alcohol related: Mallory-Weiss tear의 절반 이상은 술과 관련되어 있음
    2. A party disease: 연말(송년회), 새학기 혹은 3월(신입생/신입사원 환영회)
    3. Bowel preparation for colonoscopy
  • 그러나 명확한 원인이 없는 경우도 있음
  • 찢어지는 부위는 대부분 stomach: esophagogastric junction (2 cm 이내의 위본문부)

Squamocolumnar junction 아래의 위점막만 찢어진 경우가 많습니다. 심한 경우 stomach에서 시작하였으나 SC junction을 넘어 식도까지 찢어지기도 합니다.

  • Boerhaave syndrome: MW tear가 심하게 발생하여 천공이 발생한 경우

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Mallory Weiss에 부합한 Longitudinal tear

quamocolumnar junction 아래의 위점막만 찢어진 경우

 

치료

  • 출혈은 대개 저절로 멎음 → conservative Tx: MW tear가 경하면 위산분비억제제만 투여하고 경과관찰 가능 → 예. PPI 2주 투여 
  • 출혈이 오래 지속되는 경우: endoscopic hemostatic therapy (hemoclip, band ligation), 혈관조영술을 이용한 색전술

 

방사선 식도염(Radiation Esophagitis)

개요

  • 원인: 흉부 암(특히 유방암과 폐암)의 치료과정 중에 방사선량이 위험한 양으로 노출될 때 발생
  • Radiosensitizing drug (doxorubicin, bleomycin, cyclophosphamide, cisplatin)과 같은 약물에 의해 위험도가 증가할 수 있음
  • 5,000 cGy (centiGray)이상에서 식도 협착의 위험도가 높음

 

임상양상/진단

  • 치료 후 수주나 수개월 후 삼킴곤란, 연하통 발생
  • 내시경 소견: 점막 - 홍반, 부종, 손상되기 쉬운 양상(friable)

 

치료

  • 보존요법, 만성 협착: 식도확장술

 

부식 식도염(Corrosive esophagitis)

개요

  • 알칼리나 산성 물질을 삼킨 후에 식도가 손상되는 경우
  • 손상의 정도를 결정하는 요인
    1. 삼킨 물질의 속성(어느 정도 강한 부식을 일으키는지)
    2. 삼킨 양, 농도, 형태(고체 혹은 액체)
    3. 위장관 점막에 머무른 시간 등

일반적으로 alkali는 식도에, acid는 위에 더 큰 손상을 일으킵니다. 좀 더 점액성인 alkali 용액과는 대조적으로 acid preparations은 위쪽으로 빠르게 넘어가기 때문에 식도 손상은 덜한 편입니다.

 

임상양상

  • 심한 경우 식도 천공, 출혈, 협착에서 사망까지 이를 수 있음

 

진단

  • 가슴/복부 X선: 식도나 위 천공 유무 평가
  • 내시경: 신속히(24시간 이내) 시행, 식도 점막의 손상 정도 평가
  • 구강에 손상이 없는 경우라도 식도 손상을 배제할 수 없음

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차료

  • 초기 치료: supportive (IV fluid, analgesics)
  • 많은 양의 acid나 alkali를 삼킨 사실이 의심되는 경우 → ICU 입원
  • 증상이 없고 매우 소량, 저농도의 acid나 alkali를 우연히 넘긴 사실이 확인되는 경우 → 내시경 시행은 보류하고 퇴원 후 외래를 통한 추적관찰 가능
  • 그 이외의 경우 모든 환자는 입원 치료 시행 → 금식 유지, 가슴/복부 X선 f/u을 통해 천공 유무 monitoring
  • 내시경에서 Grade 3 이상의 손상이 있거나 식도천공이 의심되는 경우 → 광범위 항생제 투여
  • 주의할 점
    1. 구토 유발 약제 투여 금기: 위로 이미 넘어간 부식성 물질들이 식도로 역류할 수 있기 때문
    2. 산이나 염기의 중화제 금기: 중화제에 의한 반응이 조직손상 유발
    3. 비위관 삽입 금기: 구토 유발에 따른 부식성 물질의 식도 노출↑/구토 시 상승한 압력에 의해 천공 발생 가능성↑

 

약제 유발 식도염(Pill induced Esophagitis)

개요

  • 삼킨 알약이 식도를 통과하지 못하고 관내에 걸렸을 때 발생
  • 호발조건: 약을 먹을 때의 습관(복용 후 바로 눕거나, 물을 적게 마신 경우), 식도에 협착이 있는 경우
  • 유발 약제: 모든 약제가 다 유발가능
    • 흔히 발생하는 약물: 항생제(doxycycline, tetracycline), 항부정맥제(quinidine), phenytoin, ferrous sulfate, NSAID, bisphosphonate
  • 약제가 가장 잘 머무르는 위치: 중부식도의 대동맥 혹은 용골(carina)이 압박하는 부위

 

임상양상

  • 갑작스런 흉통, 삼킬 때 발생하는 통증
  • 복용 후 수시간 후에 발생하거나 자다가 깨는 경우가 많음 
  • 내시경: 국소의 궤양이나 염증성 병변(kissing ulcer)
  • 병리소견: 급성 염증반응

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치료

  • 회복을 돕는 특별한 치료는 없음
  • 위산분비억제제: 악화인자인 역류 억제
  • 협착이 생기는 경우: 확장술(dilatation) 시행

 

식도 이물(Foreign bodies)

개요

  • 원인: 협착, 암, Schatzki ring, 식도염 등

 

임상양상

  • 구강 내 분비물(거품 등)을 처리하지 못함. 심한 흉부통증
  • 외부 이물질이 식도에 걸려서 완전 폐쇄를 일으킬 수 있음 

 

치료

  • 자연적으로 호전되지 않으면, 내시경을 통해 제거해야 함


 

 식도점막열상(Mallory-Weiss Tear)

부식식도염(Corrosive esophagitis)

약제 유발 식도염(Pill induced Esophagitis)

원인/위험인자

  1. alcohol related: Mallory-Weiss tear의 절반 이상은 술과 관련되어 있음
  2. A party disease: 연말(송년회), 새학기 혹은 3월(신입생/신입사원 환영회)
  3. Bowel preparation for colonoscopy
  • Strong alkalies 
  • Acids detergents
  • 약제 복용방법의 부적절

증상

  • 구토, 구역질, 심한 기침 → 위식도 이행부위 열상 발생 → 출혈, 토혈
  • 심한 경우 식도 천공, 출혈, 협착에서 사망까지 이를 수 있음
  • 갑작스런 흉통, 약을 삼킬 때 발생하는 통증
  • 복용 후 수시간 후에 발생하거나 자다가 깨는 경우가 많음

진단

  • 상부위장관 내시경: Longitudinal tear

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  • 가슴/복부 X선: 식도나 위 천공 유무 평가
  • 상부위장관내시경: 신속히(24시간 이내) 시행, 식도 점막의 손상 정도 평가

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  • 상부위장관 내시경: 국소의 궤양이나 염증성 병변(kissing ulcer)

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치료

  • 출혈은 대개 저절로 멎음 → conservative Tx: MW tear가 경하면 위산분비억제제만 투여하고 경과관찰 가능 → 예. PPI 2주 투여 
  • 초기 치료: supportive (IV fluid, analgesics)
  • 대부분 입원 치료 시행 → 금식 유지, 가슴/복부 X선 f/u을 통해 천공 유무 monitoring
  • 주의할 점
    1. 구토 유발 약제 금기
    2. 산이나 염기의 중화제 금기
    3. 비위관 삽입 금기
  • 회복을 돕는 특별한 치료는 없음
  • 위산분비억제제: 악화인자인 역류 억제


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