식도운동질환: 식도이완불능증(Achalasia)
개요
식도이완불능증이란?
- 연하 시 식도체부의 무연동운동(aperistalsis)과 하부식도괄약근의 불이완을 보이는 식도운동질환
병태생리
- 식도 연동운동과 하부식도괄약근의 이완을 조절하는 근육신경절(myenteric neuron)의 소실로 발생
- 발생원인에 따른 분류
- 특발성(idiopathic, primary): 특정한 원인을 알 수 없는 경우. 대부분 특발성
- 이차성(secondary): 이차적인 원인에 의하여 발생하는 경우(= pseudo-achalasia) ① malignancy에 의한 경우 ② Chagas disease: Trypanosoma cruzi에 감염되어 근육신경절이 변성되어 이차성 achalasia 발생
진단
식도 조영술(Barium swallow X-ray)
- 식도확장소견
- 식도 내 바륨정체
- air-fluid level
- 식도 원위부 tapering (beak like appearance; 새부리 모양)
- 압력 증가로 게실(diverticulum)이 관찰될 수 있음
- 오래 지속된 식도이완불능증은 식도 체부의 모양이 S자 형으로 변형되기도 함
식도 내압검사(Esophageal manometry)
- 하부식도조임근(Lower esophageal sphincter, LES)의 이완불능, 연동운동 소실
- 고해상도 식도내압검사(High resolution manometry): 진단의 세분화, 세부유형 분류
- Type I (Classic achalasia)
- Type II (achalasia with esophageal compression)
- Type III (spastic)
High resolution manometry(고해상도 식도내압 검사)
- 검은 선(1 sec)에서 upper esophageal sphincter open(검은 화살표) 후 곧바로 Lower esophageal sphincter도 pressure가 감소해야하나 감소하지 않음(빨간색 화살표)
- 빨간 선처럼 pharynx에서 stomach까지 연동운동이 일어나야 하지만, 모두 압력이 낮은 상태로 유지되고 있음
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Chicago classification
- 고해상도 식도내압 검사 결과를 기반으로 만들어진 식도운동 질환의 새로운 분류법
- Achalasia는 Chicago classification에 따라 1형, 2형, 3형으로 분류 가능. 식도체부의 연동운동은 정상이지만 하부식도괄약근의 이완에 장애가 있는 위식도접합부 폐쇄(EGJ outflow obstruction, EGJOO)라는 새로운 카테고리의 질환도 진단 가능
내시경
치료
- 식도이완불능을 예방하거나 완화시킬 수 있는 방법은 없는 상황
- 치료목표: 하부식도조임근(LES) 압력을 감소시켜 중력과 식도의 운동에 의해 식도 배출을 할 수 있도록 해주는 것
약물치료
- Nitrate (nitroglycerin), CCB (nifedipine): 식전 복용. 증상 완화 효과가 뛰어나지는 않고, 부작용(혈압 문제)이 발생할 수 있음을 주의할 것
- Botulinum toxin injection: 이전에는 치료로 사용되었으나, 최근에는 FDA 승인 취소가 되는 등 치료로 부적합. 위 내시경 시 LES에 주사하는 방식으로 신경 말단의 Acetylcholine release를 억제하여 삼킴곤란을 호전시키는 원리
비약물 치료: Only durable therapies
- 풍선 확장술(pneumatic dilatation)
- 치료효과 32-98%
- 내시경을 통하여 실린더 모양의 풍선을 하부식도 조임근에 위치시킨 후직경을 3-4 cm정도로 넓히는 시술
- 부작용: 천공(0.5-5%)
- 수술
- myotomy(근절개술)
- Heller (extra-mucosal) myotomy: 성공률 62-100%
- endoscopic approach: Per-oral endoscopic myotomy (POEM) - 최근 도입된 방법
- peumatic dilatation이나 Heller myotomy 모두 효과가 없는 아주 심한 환자의 경우 식도 절제술 후 위를 종격동으로 끌어 올리거나(gastric pull-up), 횡행대장 분절을 삽입하는 수술 시행
아시아 식도이완불능증 임상 진료지침(2018)
치료 방법
- 경구 내시경 식도 근절개술
[권고안 2] 최소 침습적인 근절제술방법으로, 복강경 헬러 근절제술과 비교하였을 때 효과와 안전성 측면에서 비슷하다.
[권고안 5] 실패한 풍선확장술이나 복강경 헬러 근절제술 환자에서 경구 내시경 식도 근절개술이 도움이 될 수 있다. 식도이완불능증은 만성 질환이며, 장기간 추적 검사를 하는 동안 치료 실패가 드물지 않다. - 보툴리눔 독소 주사
[권고안 4-1] 노인 환자와 풍선확장술, 복강경 헬러 근절제술, 경구 내시경 식도 근절개술에 적합하지 않은 중증의 동반 질환을 가진 환자들에게 유용한 치료이다. - 경구 약물 요법
[권고안 4-2] 식도이완불능증의 장기적 치료에는 효과적이지 않다. - 식도절제술
[권고안 6] 말기 식도이완불능증 환자에서는 풍선확장술과 복강경헬러 근절제술에 대한 반응이 좋지 않으며, 식도 절제술이 요구될 수도 있다.
치료원칙
[권고안 1-1] 식도이완불능증의 치료는 고해상도 식도내압 검사와 환자의 개인적인 특성에 기초하여 개별화되어야 한다.
유형 I, II | | 유형 III |
▼ | | ▼ |
[권고안 1-2] 식도이완불능증 유형 I, II의 환자에서는 단계적 풍선확장술과 복강경 헬러 근절제술이 우선적으로 권고되며, 두 시술의 효과는 동등하다. | | [권고안 3] 경구 내시경 식도 근절개술 또는 복강경 헬러 근절제술은 III형 식도이완불능증을 가진 환자에게 있어서 우선적으로 고려해야 할 치료이다. |
치료 후 추적관찰
[권고안 7] 식도이완불능증의 치료 후에 추적 관찰 평가로는 시간에 따른 바륨 식도조영술과 식도내압 검사를 시행한다.
식도운동질환: Diffuse (distal) Esophageal Spasm (DES)
정의
- 정상적인 하부식도조임근의 이완작용에도 불구하고, 삼킴곤란과 흉통이 식도의 비정상적 수축에 의해 발생하는 질환을 말함
- Achalasia와는 달리 10번중에 3-4번 정도는 정상 연동운동을 보이기도 함
임상양상
- 흉통(chest pain): 협심증과 매우 유사
- 식도성 통증을 시사하는 소견: 운동에 의해 악화되지 않음, 밤에 잠자는 데 불편함을 줌, 식사에 따라 증상이 변함, 제산제에 반응(+)
- 삼킴곤란(dysphagia): 고형식과 유동식에서 동시에 발생(motor dysphagia)
- 정신질환: 불안, 우울증세 흔히 동반
진단
식도 조영술(Barium esophagography)
- 소견: 3차 수축파(tertiary contraction), 코르크따개 모양(corkscrew esophagus)
- 식도이완불능증에서도 자주 관찰되는 소견으로 감별을 위해 식도내압검사가 필요
미만식도경련(DES)의 식도 조영술 소견
식도내압검사(Manometry)
- 원위부 식도(distal esophagus)에서의 부조화스러운(uncoordinated; "spastic") 수축
- 자발적이고 반복적인 식도 수축(spontaneous and repetitive contractions)
- 크고 오래 지속되는 수축파(high amplitude and prolonged contractions)
DES의 High resolution manometry
- 좌측의 Spastic nutcracker 영상을 보면, UES opening(검은 화살표) 후 LES는 정상적으로 이완됨(빨간 괄호)을 관찰 할 수 있음. 초기 연동운동은 화살표가 사선으로(검은선) 내려오는 것으로 정상적으로 일어남을 확인 할 수 있는데 그 후 반복적이고 높은 압력을 보임
- 우측 DES (Diffuse Esophageal Spasm)에서는 Achalasia와 달리 UES opening(검은 화살표) 후 LES는 이완이 되지만(빨간 괄호) 식도의 연동운동은 spastic nutcracker와 달리 식도 하부(검은괄호; distal esophagus)가 동시에 수축함(검은선)을 확인 할 수 있음
위 내시경
치료
약물요법
- nitrate, CCB (Nifedipine), hydralazine
- 보툴리늄 독소
- 항 불안제
수술
- 적응증: 체중감소가 매우 심한 경우, 흉통이 조절되지 않는 경우
- 수술방법: 근절개술(myotomy), 식도절제술(esophagectomy)
| LES relaxation | Peristalsis |
Achalasia | 없음 | 없음 |
Diffuse esophageal spasm | 있음 | 없음 |
Nutcracker's esophagus | 있음 | 있음 |
식도질환: 호산구 식도염(Eosinophilic Esophagitis, EoE)
개요
개념
- 호산구 식도염은 성인과 소아에서 모두 발생 가능
- 남녀비: 3:1
병태생리
- 항원을 탐식할 때 면역반응의 장애로 인해 발생
임상양상
- 삼킴 곤란(dysphagia), 식도내 음식박힘(food impaction) * 비전형적 흉통, 전흉부 작열감(PPI에 반응이 적음)
- 음식 알레르기, 천식, 알레르기 비염의 병력
- 섬유화, 식도 협착, 식도 천공
나이 | 임상양상 |
영유아 | feeding difficulties, feeding refusal/intolerance, irritability, vomiting |
학령기 소아 | 복통, 구토, 역류증상, 삼킴곤란 |
청소년 | 삼킴곤란, food impaction, 구역, 역류증상, 식사량 감소 |
성인 | 삼킴곤란, food impaction |
진단
- 특징적인 식도 증상과 식도 점막 생검 소견에서 호산구가 많이 관찰될 때 진단 가능
- 식도 호산구 증가증을 나타낼 수 있는 다른 질환(GERD, 약제 과민반응, 결체조직 질환, 감염 등)을 배제할 것
진단기준(ACG clinical guideline 2013)
- Symptoms related to esophageal dysfunction
- Eosionophil-predominant inflammation on esophageal biopsy, characteristically consisting of a peak value of ≥15 eosinophils per high-power field (eos/hpf)
- Mucosal eosinophilia is isolated to the esophagus and persists after a PPI trial
- Secondary causes of esophageal eosinophilia excluded
- A response to treatment (dietary elimination; topical corticosteroids) supports, but is not required for, diagnosis
내시경
- 특징적인 내시경 소견: 다발성 식도륜(esophageal rings), 점상 삼출물(punctuated exudate), 선형의 고랑(longitudinally oriented furrow)
호산구 식도염 내시경 소견 - Stacked circular rings ("feline" esophagus)
- Stricture (particularly proximal stricture)
- Attenuation of the submucosal vascular pattern
- Liner furrowing that may extend length of the esophagus
- White papules (representing eosinophilic microabscess)
- Small caliber esophagus
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조직검사
- 식도 점막에서 호산구가 증가한 소견(≥15/HPF)
호산구 식도염 소견
치료
- 3가지 치료원칙
- 원인이 되는 음식 제한(소아에서 효과적이라고 입증)
- 약물 요법: corticosteroids 중심
- 식도 확장(mechanical dilation): critical stricture가 존재하는 경우
약물요법
- 스테로이드
- 국소 스테로이드: fluticasone propionate or budesonide
- 전신 스테로이드: 매우 심하고, 상기 방식으로 치료에 반응이 좋지 않은 경우에 시행 가능
식도 확장(Esophageal dilation)
- 식도 협착이 발생할 경우에 식도 천공 위험이 있어서 주의해서 시행
식도질환: 감염성 식도염
칸디다 식도염(Candida esophagitis, Esophageal Candidiasis)
개념
- 가장 흔히 발생하는 식도 감염(esophageal infection)
- 칸디다(Candida)는 인후 내에 정상적으로 존재, 면역결핍상태에서는 병원성을 띄고, 식도염을 일으킬 수 있음
- Candida albicans: 가장 흔한 균주
발생 위험인자
- 면역억제를 유발하는 상태
- HIV (human immunodeficiency virus) 환자
- non-HIV 환자: malignancy, inhaled or systemic corticosteroid use, diabetes, 장기이식
- 면역이 정상적인 상태
- 음식물이 정체되는 상태: 식도 운동성 질환(achalasia), 게실(esophageal diverticulum)
- 위산을 억제하는 상태: ① acidsuppressing therapy (AST): proton pump inhibitor, H2RA (histamine 2 receptor antagonist) ② prior vagotomy
- recurrent antibiotic use
- 기타 요인
- prior Candida infections, smoking
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임상양상
- 삼킴곤란(dysphagia), 연하통(odynophagia)
- 합병증: 출혈, 천공, 협착(드물게 발생)
진단
- 특징적인 소견과 도말 검사에서 진균의 균체/균사를 증명할 경우 진단이 됨
내시경
- 특징적인 소견: 취약성을 동반한 백색의 융기된 판(white plaque with friability)
내시경 소견
치료
- 경구 fluconazole (7-14일간)
- Fluconazole에 반응이 없는 경우: itraconazole, voriconazole, posaconazole
- IV echinocandin
- caspofungin 50 mg 7-21일간
- 경구약을 복용할 수 없거나, 약물에 반응이 좋지 않은 경우
헤르페스 식도염(Herpetic esophagitis)
개념
- 단순포진 바이러스(Herpes simplex virus, HSV) 1형, 2형
- 코나 입 주위에 수포성 병변이 생길 수 있음
임상양상
- 흉통, 삼킬 때 통증, 삼킴 곤란, 코나 입 주위 수포성 병변, 전신 증상
진단 및 검사
내시경
- 특징적인 소견: 수포성(vesicle) 병변, 작은 분화구 모양(punched out ulceration) 병변
조직검사
- 단순포진 바이러스 감염이 편평상피에 국한되어 있어서 궤양 경계부에서 생검을 시행할 것
- 특징적인 소견: 젖빛 유리모양 핵(ground glass nuclei), 호산구성 핵내봉입체(eosinophilic Cowdry’s type A inclusion body), 거대세포(giant cell)
- 배양검사, PCR: Acyclovir 내성 균주를 감별할 수 있음
치료
- 대부분 1-2주 후에 저절로 호전
- 약물요법: Acyclovir
면역이 정상인 경우 - Acyclovir (200 mg x 5회/일, 7-10일, PO)
면역억제자인 경우 - Acyclovir (400 mg x 5회/일, 14-21일, PO), famciclovir (500 mg x tid, PO), Valacyclovir (1 g x tid, PO)
심한 연하통을 보이는 경우 - IV acyclovir (5 mg/kg x tid, 7-14일)
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거대세포 바이러스 식도염(Cytomegalovirus, CMV esophagitis)
- 특히 장기이식을 받는 환자와 같이 면역 저하자의 경우에만 발생
진단
- 내시경: 사행성(뱀이 기어가는 양상, serpiginous) 궤양, 점막층은 정상 소견
- 조직검사
- 궤양바닥에서 조직생검을 시행할 것
- 특징적인 소견: 질병특유의 큰 핵(pathognomic large nuclear), 세포질내 봉입체(cytoplasmic inclusion body)
- 면역조직 화학 검사: CMV mononuclear Ab → 조기 진단에 도움
치료
- IV gancyclovir (5 mg/kg, q12hrs), foscarnet (IV, 90 mg/kg, q12hrs)
- 기타: Valganciclovir (900 mg, bid)
- 치료기간: 병변이 치유될 때까지, 보통 3-6주
감염성 식도염: 비교요약
| Candida | HSV | CMV |
내시경 | | | |
검사 | | - 조직검사: 간유리모양 핵, 호산구성 핵내봉입체, 거대세포
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치료 | - PO fluconazole, itraconazole
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식도질환: 구조장애
열공 헤르니아(Hiatal Hernia)
개념
- 횡격막(Diaphragm)의 식도 열공을 통해 내장, 주로 위가 흉강으로 빠져 나가는 것
임상양상
- 대개 무증상
- 미끄럼 열공 헤르니아(sliding hiatal hernia): 위식도 역류 질환이 잘 동반
병태 생리
- 횡격막이 위축되어 식도 열공 이완: 고령이나 나이가 들면서 증상이 악화되는 경향을 보임
- 복압이 높은 경우 잘 발생: 임산부나 비만자에서 많고, valsalva maneuver와 같은 복압이 상승하는 동작으로 악화
유형: 4가지 형태
1형: 미끄럼 열공 헤르니아(sliding hiatal hernia) - 95%정도 차지
- 열공에서 횡격막의 위식도접합부를 붙여주는 횡격막식도인대(phrenoesophageal ligament)의 약화로 위식도접합부와 위분문부가 상방으로 미끄러진 것
2형: 식도주위 열공 헤르니아(paraesophageal hernia) - 위저부가 빠져나가는 것
- 위식도접합부가 열공에 고정되어 있는 경우
3형 4형 - 위가 아닌 내장이 흉강내로 빠져나가는 것, 주로 대장이 흔함
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2형, 3형, 4형 열공 헤르니아는 모두 식도주위 헤르니아(paraesophageal hernia)의 아형, 위분문부 외의 내장 구조가 흉강으로 빠져나가는 것
열공 헤르니아의 여러 가지 유형
진단 및 검사
- 상부 위장관 조영술: 위의 일부가 종격(mediastinum) 내로 튀어나온 소견
- 내시경 검사
치료
- 보존적 치료: 복압을 가하는 동작을 피하고, 복압을 올릴 수 있는 비만일 시에 체중감량 권고
- 위식도 역류질환에 대해 필요한 경우 치료 시행
식도 게실(Esophageal diverticulum)
개념
- 식도에 생기는 국소적인 주머니(음식물이 들어갔다 나올 수 있는 상태)
- 점막 결손(-)
분류
- 근층 유무에 따른 분류
- 진성 게실(true diverticulum): 바깥쪽에 근층이 있는 경우
- 가성 게실(false diverticulum): 바깥쪽에 근층이 없는 경우
- 위치에 따른 분류: 횡격막상부(epiphrenic), 하인두[hypopharyngeal (Zenker’s)], 중부식도(mid esophageal)
횡격막 상부(epiphrenic) 게실 - 횡격막 상부에 식도에서 LES의 압력에 의해 식도 내압이 높아지면, 내압성 가성 게실 발생
하인두[hypopharyngeal, 젠커(Zenker’s)] 게실 - 인두와 식도의 경계부에서 근육층 사이에 간격이 존재하게 되는데 이때 내압성 게실이 발생하는 경우
중부식도 게실 - 원인: 주변 염증(예. 결핵)으로 인한 당김, 식도 운동 장애에 의한 내압 팽출
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하인두[Hypopharyngeal, 젠커(Zenker’s)] 게실
기전
- inferior constrictor muscle과 cricopharyngeus muscle 사이의 상대적으로 약한 부위(Killian’s dehiscence, Killian’s triangle)에서 발생
증상
- 게실의 크기가 작을 때에는 증상이 없는 경우가 대부분
- 음식물이 차게 될 정도가 되면, 삼킴곤란이나, 흡인 발생 가능
치료
- surgical diverticulectomy + cricopharyngeal myotomy or marsupialization
Epiphrenic diverticula/Midesophageal diverticula
발생기전
- Epiphrenic diverticula: achalasia, esophageal hypercontractile disorders, distal esophageal stricture와 연관
- Midesophageal diverticula: ① by traction from adjacent inflammation (classically tuberculosis) in which case they are true diverticula involving all layers of the esophageal wall, or ② by pulsion associated with esophageal motor disorders
식도 게실(Esophageal diverticulum)
- 압력성(pulsion) 게실: 식도 내강이 튀어나오려는 힘이 강해서 생기는 게실
- 견인성(traction) 게실: 밖에서 잡아당기는 힘이 강해서 생기는 게실
증상
- 대개 무증상. 음식물이 차게 될 정도가 되면, 삼킴곤란이나, 역류 발생 가능
- 증상은 게실의 크기보다는 기저 식도 질환과 더 높은 연관성을 보임
- Esophageal candidiasis, proximal esophageal strictures가 흔히 동반
치료
- 큰 게실 → 게실 제거술 ± 근육절개술(myotomy)(기저 원인이 식도이완불능증인 경우 추가 시행)
(Large diverticula can be removed surgically, usually in conjunction with a myotomy if the underlying motility disorder is identified)
식도질환: 기계적 외상, 의인성 손상, 식도파열
식도천공(Esophageal rupture)
개요
- 원인: 식도 내 기구 삽입, 외상; 심한 구토나 구역질; 부식성 식도염, 종양
- 분류
- 심한 구토로 식도내압 상승에 의한 파열(Boerhaave 증후군)
- 부식성 식도염이나 암에 의한 파열
- 내시경이나 비위관(nasogastric tube) 삽입시에 인두하부나 위식도 경계부 파열
임상양상
- 흉골 하부 흉막염 통증: 기종격동(Pneumomediastinum), 피하기종과 연관
- 합병증: 종격동염
진단
- 가슴 X선: pneumomediastinum, emphysema
- 가슴 CT: 종격동 내의 공기(mediastinal air)를 찾는데 가장 민감도 높은 검사
- 식도조영술(Esophagography): 수용성 조영제(Gastrografin)을 이용한 확진. 발견이 되지 않을 시에 소량의 barium을 이용할 수 있음
치료
- 비위관 흡인(Nasogastric suction)
- 광범위 항생제 정주요법
- 신속한 수술적 배액, 누출부위의 복원
- 기구에 의한 경미한 천공: 비수술적 보존 치료(금식 + 항생제)
- 내시경 클립을 이용한 결찰술/스텐트 삽입: 수술이 불가능한 경우(예. 종양이 천공된 경우)
식도점막열상(Mallory-Weiss Tear)
개요
- 구토, 구역질, 심한 기침 → 위식도 이행부위 열상 발생 → 출혈, 토혈
임상양상/진단
- Mallory Weiss tear를 보일 수 있는 여러 상황: 구토가 선행하는 경우가 많음
- alcohol related: Mallory-Weiss tear의 절반 이상은 술과 관련되어 있음
- A party disease: 연말(송년회), 새학기 혹은 3월(신입생/신입사원 환영회)
- Bowel preparation for colonoscopy
- 그러나 명확한 원인이 없는 경우도 있음
- 찢어지는 부위는 대부분 stomach: esophagogastric junction (2 cm 이내의 위본문부)
- Boerhaave syndrome: MW tear가 심하게 발생하여 천공이 발생한 경우
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Mallory Weiss에 부합한 Longitudinal tear | quamocolumnar junction 아래의 위점막만 찢어진 경우 |
치료
- 출혈은 대개 저절로 멎음 → conservative Tx: MW tear가 경하면 위산분비억제제만 투여하고 경과관찰 가능 → 예. PPI 2주 투여
- 출혈이 오래 지속되는 경우: endoscopic hemostatic therapy (hemoclip, band ligation), 혈관조영술을 이용한 색전술
방사선 식도염(Radiation Esophagitis)
개요
- 원인: 흉부 암(특히 유방암과 폐암)의 치료과정 중에 방사선량이 위험한 양으로 노출될 때 발생
- Radiosensitizing drug (doxorubicin, bleomycin, cyclophosphamide, cisplatin)과 같은 약물에 의해 위험도가 증가할 수 있음
- 5,000 cGy (centiGray)이상에서 식도 협착의 위험도가 높음
임상양상/진단
- 치료 후 수주나 수개월 후 삼킴곤란, 연하통 발생
- 내시경 소견: 점막 - 홍반, 부종, 손상되기 쉬운 양상(friable)
치료
부식 식도염(Corrosive esophagitis)
개요
- 알칼리나 산성 물질을 삼킨 후에 식도가 손상되는 경우
- 손상의 정도를 결정하는 요인
- 삼킨 물질의 속성(어느 정도 강한 부식을 일으키는지)
- 삼킨 양, 농도, 형태(고체 혹은 액체)
- 위장관 점막에 머무른 시간 등
임상양상
- 심한 경우 식도 천공, 출혈, 협착에서 사망까지 이를 수 있음
진단
- 가슴/복부 X선: 식도나 위 천공 유무 평가
- 내시경: 신속히(24시간 이내) 시행, 식도 점막의 손상 정도 평가
- 구강에 손상이 없는 경우라도 식도 손상을 배제할 수 없음
차료
- 초기 치료: supportive (IV fluid, analgesics)
- 많은 양의 acid나 alkali를 삼킨 사실이 의심되는 경우 → ICU 입원
- 증상이 없고 매우 소량, 저농도의 acid나 alkali를 우연히 넘긴 사실이 확인되는 경우 → 내시경 시행은 보류하고 퇴원 후 외래를 통한 추적관찰 가능
- 그 이외의 경우 모든 환자는 입원 치료 시행 → 금식 유지, 가슴/복부 X선 f/u을 통해 천공 유무 monitoring
- 내시경에서 Grade 3 이상의 손상이 있거나 식도천공이 의심되는 경우 → 광범위 항생제 투여
- 주의할 점
- 구토 유발 약제 투여 금기: 위로 이미 넘어간 부식성 물질들이 식도로 역류할 수 있기 때문
- 산이나 염기의 중화제 금기: 중화제에 의한 반응이 조직손상 유발
- 비위관 삽입 금기: 구토 유발에 따른 부식성 물질의 식도 노출↑/구토 시 상승한 압력에 의해 천공 발생 가능성↑
약제 유발 식도염(Pill induced Esophagitis)
개요
- 삼킨 알약이 식도를 통과하지 못하고 관내에 걸렸을 때 발생
- 호발조건: 약을 먹을 때의 습관(복용 후 바로 눕거나, 물을 적게 마신 경우), 식도에 협착이 있는 경우
- 유발 약제: 모든 약제가 다 유발가능
- 흔히 발생하는 약물: 항생제(doxycycline, tetracycline), 항부정맥제(quinidine), phenytoin, ferrous sulfate, NSAID, bisphosphonate
- 약제가 가장 잘 머무르는 위치: 중부식도의 대동맥 혹은 용골(carina)이 압박하는 부위
임상양상
- 갑작스런 흉통, 삼킬 때 발생하는 통증
- 복용 후 수시간 후에 발생하거나 자다가 깨는 경우가 많음
- 내시경: 국소의 궤양이나 염증성 병변(kissing ulcer)
- 병리소견: 급성 염증반응
치료
- 회복을 돕는 특별한 치료는 없음
- 위산분비억제제: 악화인자인 역류 억제
- 협착이 생기는 경우: 확장술(dilatation) 시행
식도 이물(Foreign bodies)
개요
- 원인: 협착, 암, Schatzki ring, 식도염 등
임상양상
- 구강 내 분비물(거품 등)을 처리하지 못함. 심한 흉부통증
- 외부 이물질이 식도에 걸려서 완전 폐쇄를 일으킬 수 있음
치료
- 자연적으로 호전되지 않으면, 내시경을 통해 제거해야 함
| 식도점막열상(Mallory-Weiss Tear) | 부식식도염(Corrosive esophagitis) | 약제 유발 식도염(Pill induced Esophagitis) |
원인/위험인자 | - alcohol related: Mallory-Weiss tear의 절반 이상은 술과 관련되어 있음
- A party disease: 연말(송년회), 새학기 혹은 3월(신입생/신입사원 환영회)
- Bowel preparation for colonoscopy
| - Strong alkalies
- Acids detergents
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증상 | - 구토, 구역질, 심한 기침 → 위식도 이행부위 열상 발생 → 출혈, 토혈
| - 심한 경우 식도 천공, 출혈, 협착에서 사망까지 이를 수 있음
| - 갑작스런 흉통, 약을 삼킬 때 발생하는 통증
- 복용 후 수시간 후에 발생하거나 자다가 깨는 경우가 많음
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진단 | - 상부위장관 내시경: Longitudinal tear
| - 가슴/복부 X선: 식도나 위 천공 유무 평가
- 상부위장관내시경: 신속히(24시간 이내) 시행, 식도 점막의 손상 정도 평가
| - 상부위장관 내시경: 국소의 궤양이나 염증성 병변(kissing ulcer)
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치료 | - 출혈은 대개 저절로 멎음 → conservative Tx: MW tear가 경하면 위산분비억제제만 투여하고 경과관찰 가능 → 예. PPI 2주 투여
| - 초기 치료: supportive (IV fluid, analgesics)
- 대부분 입원 치료 시행 → 금식 유지, 가슴/복부 X선 f/u을 통해 천공 유무 monitoring
- 주의할 점
- 구토 유발 약제 금기
- 산이나 염기의 중화제 금기
- 비위관 삽입 금기
| - 회복을 돕는 특별한 치료는 없음
- 위산분비억제제: 악화인자인 역류 억제
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