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원인미상의 위장관출혈(Obscure GI bleeding) = 소장출혈(Small bowel bleeding)


목차

원인미상의 위장관출혈(Obscure GI bleeding) = 소장출혈(Small bowel bleeding): 원인 및 감별진단

원인 미상의 위장관 출혈이란?

  • 상부위장관 내시경, 대장 내시경이나 고식적인 영상의학검사로 원인을 찾지 못하는 위장관출혈[현성(overt) 또는 잠복(occult) 위장관 출혈]이 계속되거나 반복되는 경우 
  • 원인불명의 위장관 출혈의 80%는 소장 출혈이며, 소장 출혈은 전체 위장관 출혈의 5% 차지
  • Obscure GI bleeding 대신 small bowel bleeding이라는 용어로 대체
    • 2015년 발표된 American College of Gastroenterology 가이드라인에서는 obscure GI bleeding 대신 small bowel bleeding이라는 용어를 대신 사용하였음
    • 이전에는 obscure GI bleeding의 원인이 small bowel bleeding으로 추정되긴 하더라도 bleeding의 출혈병소가 소장에 있음을 규명해내기 힘들었음. 그렇지만 video capsule endoscopy (VCE), deep enteroscopy, 영상 검사 등의 검사법에 의해서 소장을 잘 관찰할 수 있게 되어 Obscure GI bleeding의 원인의 상당수인 small bowel bleeding을 대부분 규명하게 되었음

예전

요즘

위장관 출혈

위십이지장이나 대장출혈은 아닌데…

소장에 출혈이 있는 것 같은데… 규명해내기는 힘들고…

 

  • 상부위장관출혈(위십이지장 출혈)도 아니고 하부위장관출혈(대장)도 아닌게 분명한데…
  • 그렇지만 이제는 소장을 볼 수 있는 검사장비가 발달했으니...

▼ 심증(소장출혈)은 있는데 물증을 찾지 못하여...

 

▼ 드디어 물증을 찾았음

원인미상의 위장관 출혈(Obscure GI bleeding)

 

소장 출혈(Small bowel bleeding)


  • 그렇다고 Obscure GI bleeding이란 용어가 아예 사라진 것은 아니고 출혈 병소를 위장관 어디에서도 규명해낼 수 없는 경우에 한해 사용하기로 남겨두었음

 

원인

흔한 원인

드문 원인

<40세

>40세

  • 염증성 장질환
  • Dieulafoy’s lesions
  • 종양
  • Meckel’s diverticulum
  • Polyposis syndromes
  • Angioectasia
  • Dieulafoy’s lesions
  • 종양
  • NSAIDs 궤양
  • Small bowel varices and/or portal hypertensive enteropathy
  • Amyloidosis
  • Blue rubber bleb nevus syndrome
  • Pseudoxanthoma elasticum
  • Osler-Weber-Rendu syndrome
  • Kaposi’s sarcoma with AIDS
  • Plummer-Vinson syndrome
  • Ehlers-Danlos syndrome
  • Inherited polyposis syndromes (familial adenomatous polyposis, Peutz-Jeghers)
  • Malignant atrophic papulosis
  • Hematobilia
  • Aorto-enteric fistula
  • Hemosuccus entericus

 

 

 

원인미상의 위장관출혈(Obscure GI bleeding) = 소장출혈(Small bowel bleeding): 진단적 접근

검사방법

  • 캡슐내시경, 소장 바륨촬영, 고위장관법, CT angiography, CT 고위장관법, 가압소장내시경(push enteroscopy), 이중풍선소장내시경 등
  • 캡슐내시경은 국내 가이드라인에 따르면 원인불명의 위장관 출혈의 첫 번째 진단 도구로 매우 유용(근거: 중등도; 제안 등급: 강함)

 

내시경

  • 소장은 해부학적인 위치와 특성 때문에 일반적인 내시경으로는 소장 전체 관찰이 어려움
  • 2000년대 캡슐내시경, 이중풍선 소장내시경의 도입으로 전체 소장 관찰가능

 

캡슐내시경
  • 환자들의 선호도가 높은 검사: 고통없이 캡슐을 삼킬 수 있고, 일상생활을 하면서 검사 가능
  • 진단율(원인불명의 위장관 출혈): 50‐60% 
  • 장점: ① 비침습적으로 소장의 병변 관찰가능 ② 특히 원인불명의 위장관 출혈, 비협착성 크론병, 비스테로이드성 소염제에 의한 손상, 폴립 증후군 및 악성 소장 등의 질환을 진단하는 데 매우 유용
  • 단점: ① 조직검사/치료 불가능 ② 식도/위/대장의 만족스러운 관찰 불가능 ③ 검사 및 판독 시간 많이 소요
  • 합병증: 캡슐의 정체

 

심부 소장내시경(Deep enteroscopy)
  • 캡슐내시경의 단점을 보완하는 침습적이면서 치료 내시경이 가능한 검사
  • 종류: 이중풍선 소장내시경, 단일풍선 소장내시경, 나선형 소장내시경(spiral enteroscopy)
  • 이중풍선 소장내시경: 현재 가장 널리 사용되고 있는 소장내시경. 특히 수술로 변형된 위장관의 내시경적 치료로 매우 유용

 

밀기식 소장내시경(Push enteroscopy)
  • 장점: 풍선이나 overtube의 도움 없이 경구로 근위부 공장까지 내시경 삽입 가능. 진단과 조직검사 뿐만 아니라 지혈술과 같은 치료 시술 가능
  • 단점: 근위부 공장까지만 관찰가능
  • 진단율(원인불명의 위장관 출혈): 대략 24-56%

 

수술 중 소장내시경(Intraoperative enteroscopy)
  • 수술 중에 경구, 경항문, 또는 절개한 장을 통해 내시경을 삽입하여 검사
  • 진단율(원인불명의 위장관 출혈): 58-82%
  • 단점: 시술이 어렵고 많은 시간이 소요되며 종종 장 손상 유발
  • 합병증: 점막 열상/천공 등

 

영상 검사

CT
  • 단점: 조영제 사용, 내시경보다 점막 병변에 대한 진단율↓
  • 주요 검사법: 역동적 조영증강 다중검출 전산화 단층촬영술(Dynamic contrast-enhanced multidetectorrow computed tomography, DCE-MDCT), 전산화단층촬영 소장조영술(computed tomography enterography), 전산화단층촬영 고위장관법(computed tomography enteroclysis)
  • DCE-MDCT: 원인 미상의 위장관 출혈은 대부분이 소장의 점막 병변에서 간헐적으로 발생하기 때문에 DCE- MDCT는 그 진단적 가치가 낮을 것으로 판단하여 권고하지 않고 있음
  • 전산화단층촬영 소장조영술/전산화단층촬영 고위장관법: 원인 불명의 위장관 출혈에서 캡슐내시경에 보완적 검사로서 도움이 될 수 있음

 

장점

단점

캡슐내시경

  • 소장 출혈에서 진단율이 38-83% 
  • 합병증 발생이 0.75%로 안전하며 시행이 쉬움
  • 부작용: 캡슐 정체 등 → 장폐색, 협착 
  • 점막만 관찰 가능. 조직검사나 치료로의 전환이 어려움
  • 대량출혈의 경우 시행하기 어려움

이중풍선 소장내시경

  • 소장출혈에 대한 진단율은 60-80% 정도로 캡슐내시경과 비슷
  • 병변을 능동적으로 관찰할 수 있고 조직 생검이나 치료로의 전환이 가능
  • 캡슐내시경과 비교하여 더 침습적
  • 진정 필요
  • 국내 보급률이 낮음. 고가

DCE-MDCT

  • 검사가 쉽고 빠르며 재현성이 좋음
  • 비교적 저가
  • 조영제 사용, 내시경보다 점막 병변에 대한 진단율↓

 

진단 접근

소장출혈이 의심되는 경우의 진단흐름도

이미지

 CTE, computed tomography enterography; DE, deep enteroscopy; PE, push enteroscopy; IOE, intraoperative enteroscopy.

  • 캡슐내시경의 보완적 검사로 CT나 CT 소장조영술을 시행하고 캡슐내시경이나 영상 검사로 병변이 확인된 후에, 조직검사나 치료내시경이 필요한 경우 소장내시경을 다음 단계로 시도해 볼 수 있음. 처음부터 생체징후가 불안정한 활동성 출혈의 경우는 혈관조영술이나 수술장에서 소장내시경을 할 수 있음
  • 2015년 ACG 가이드라인에서 제시한 진단흐름도도 비슷한데 CTE와 더불어 MRE (magnetic resonance enterography)도 제시하고 있다는 점이 특기할 만 함


참고자료

[원인미상의 위장관출혈(Obscure GI bleeding) = 소장출혈(Small bowel bleeding): 원인 및 감별진단]

  • Singh A, Baptista V, Stoicov C, Cave DR. Evaluation of small bowel bleeding. Curr Opin Gastroenterol 2013;29:119‐124.
  • Gerson LB, Fidler JL, Cave DR, Leighton JA. ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Small Bowel Bleeding. Am J Gastroenterol 2015;110(9):1265–1287; quiz 1288.


[원인미상의 위장관출혈(Obscure GI bleeding) = 소장출혈(Small bowel bleeding): 진단적 접근]

  • Kim JH, Im JP. The Role of Dynamic Contrast-enhanced Multidetector-row Computed Tomography in Diagnosis of Obscure Gastrointestinal Bleeding. Korean J Gastroenterol 2016:67:198-206
  • Shim KN, Moon JS, Chang DK, et al. Guideline for capsule endoscopy: Obscure gastrointestinal bleeding. Clin Endosc 2013;46:45‐53.
  • Singh A, Baptista V, Stoicov C, Cave DR. Evaluation of small bowel bleeding. Curr Opin Gastroenterol 2013;29:119‐124.
  • Gerson LB, Fidler JL, Cave DR, Leighton JA. ACG Clinical Guideline: Diagnosis and Management of Small Bowel Bleeding. Am J Gastroenterol 2015;110(9):1265–1287; quiz 1288.
  • Pennazio M, Spada C, Eliakim R, et al. Small-bowel capsule endoscopy and device-assisted enteroscopy for diagnosis and treatment of small-bowel disorders: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) clinical guideline. Endoscopy 2015;47:352-376.
  • Kim JH, Im JP. The Role of Dynamic Contrast-enhanced Multidetector-row Computed Tomography in Diagnosis of Obscure Gastrointestinal Bleeding. The Korean Journal of Gastroenterology 2016;67(4):165.
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