급성 상부위장관 출혈의 원인
원인 | 빈도(%) | ||
Longstreth (1995) | Blatchford (1997) | Rockall (1995) | |
소화성 궤양 | 62 | 28 | 32 |
점막미란성 질환(Mucosal erosive disease) |
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식도염 | 4 | 18 | 10 |
식도궤양/위염/십이지장염 | 12 | 29 | 14 |
식도정맥류 | 6 | 6 | 4 |
Mallory-Weiss tear | 4 | 7 | 5 |
위장관 종양 | 2 | 2 | 4 |
기타 | 3 | 7 | 6 |
원인 불명 | 8 | 13 | 25 |
이렇게 정리해보자
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혈역학적 안정성 여부
철저한 복부검사
만성간질환 혹은 문맥고혈압 징후
쇼크 징후
직장검사
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출혈이 있더라도 생리적 보상 작용에 의해 내원 초기에는 혈압이 유지되고 혈색소 수치가 정상으로 나오는 경우가 있으니 대량 출혈이 의심되는 경우에는 주의 깊은 관찰이 필요합니다.
상부위장관출혈 환자의 경과 및 예후를 조기에 예측하여 고위험군을 분류하고 이에 따른 적절한 치료 계획을 수립하는 것이 중요합니다.
크게 점수 체계를 이용한 방법과 내시경 소견으로 재출혈 위험도를 평가하는 방법이 있습니다. 점수 체계를 이용한 방법에는 내시경 시행 전에 위험도를 평가하는 '내시경 전 점수체계'가 있고, 내시경 시행 후 내시경 소견까지 포함해서 위험도를 평가하는 '내시경 후 점수체계'가 있습니다. 내시경으로 관찰할 수 있는 출혈 징후로 재출혈 위험도를 평가할 수도 있습니다.(Forrest classification)
이런 위험도 평가를 통해서 수혈을 시행할지, 내시경 치료를 시행할지, 집중치료(ICU)를 시행할 지 등의 치료전략을 수립하게 됩니다.
상부위장관 출혈이 있는 환자에서 위험도를 평가하고 경과 및 예후를 예측하기 위한 여러 가지 점수 체계가 제안되어 있습니다. 그렇지만 대부분의 점수 체계들이 임상에서 적용하기 복잡하기 때문에 널리 사용되고 있지는 않습니다.
임상적/검사실 소견(내시경 시행 전) | 내시경 소견 포함 |
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: 중재적 시술이 필요한 환자군 분류 | : 재출혈 혹은 사망률 예측 |
① 일본에서 발표된 점수 체계로 특별한 이름이 붙어있지는 않다.
점수 체계 | 구성요소 | 특징 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
내시경 전 Rockall score (Preendoscopic RS, PERS) |
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Glasgow-Blatchford score (GBS) |
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AIMS65 score |
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Rockall Scoring system
구성요소 | 0점 | 1점 | 2점 | 3점 |
나이 | <60 | 60-79 | >80 |
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쇼크 | 쇼크(-) | 빈맥 | 저혈압 |
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맥박수(회/분) | <100 | >100 |
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수축기혈압(mmHg) | >100 | >100 | <100 |
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동반질환 | 없다 |
| 허혈심질환, 심부전 등 기타 major co-morbidity | 신부전, 간부전, 전이암 |
진단 | Mallory-Weiss 병변 혹은 최근 출혈의 흔적이 없는 경우 | 기타 다른 진단 | 상부위장관의 악성병변 |
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최근 출혈의 흔적 | 궤양바닥에 최근 출혈의 흔적이 없는 경우 |
| 상부위장관내 혈액존재, clot이 붙어있는 경우, 혈관이 노출되거나 분출되는 경우 |
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재출혈에 관여하는 위험인자 중 내시경으로 관찰할 수 있는 출혈 징후로 Forrest 분류가 사용되고 있습니다.
Forrest classification
내시경적 소견 |
| 재출혈 위험도 |
Active bleeding | Ia (brisk bleeding) | 100% |
Ib (oozing) | 30–40% | |
Nonbleeding visible vessel | IIa (visible vessel) | 50% |
Adherent clot | IIb (adherent clot) | 35–40% |
Flat spot | IIc (flat pigmentation) | 3-5% |
Clean base | III (clean base) | 0%-3% |
Forrest classification로 구분한 재출혈 위험도가 Ia > Ib > IIa > IIb > IIc > III 순이 아님에 주의해주세요. Ib (oozing)의 재출혈이 IIa, IIb 보다 낮습니다. 재출혈률 순서는 Ia > IIa > IIb > Ib > IIc > III 순입니다.
※ 치료의 3가지 주요 목표
상부위장관출혈 중 비 정맥류 출혈 (non-variceal bleeding)의 치료흐름도
급성 상부 위장관 출혈 | |||||||
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Peptic ulcer bleeding | Mallory-weiss tesr | Erosion | |||||
활동성 출혈 또는 노출된 혈관(active bleeding or visible vessel) | 부착된 혈괴(adherent clot) | 편평하고 침착된 점상(flat pigmented) | 깨끗한 기저부(clean base) | 활동성 출혈 | 비활동성 출혈 |
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내시경 치료 | 시행 | 시행 고려 | 시행 필요없음 | 시행 필요없음 | 시행 | 시행 필요없음 | 시행 필요없음 |
약물치료 | IV PPI 치료(intensive) | IV PPI 치료(intensive) | IV PPI 치료(once-daily) | IV PPI 치료(once-daily) | nausea 지속 시 항구토제 처방 | nausea 지속 시 항구토제 처방 | IV PPI 치료(once-daily) |
식이 | clear liquid (~2일) | clear liquid (~2일) | clear liquid (~1일) | clear liquid (~1일) | clear liquid (~1일) | NRD | NRD |
입원 | 3일 | 3일 | 1-2일 | 내시경 시행 후 퇴원 | 1-2일 | 내시경 시행 후 퇴원 | 내시경 시행 후 퇴원 |
해리슨 19판 알고리즘과 비교해서 바뀐 부분이 있습니다. 일단 erosion에 대한 내용이 추가되었습니다.
| peptic ulcer bleeding | Mallory-weiss tesr | |||
활동성 출혈 또는 노출된 혈관(active bleeding or visible vessel) | 부착된 혈괴(adherent clot) | 편평하고 침착된 점상(flat pigmented) | 깨끗한 기저부(clean base) |
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19판 |
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| PPI도 필요없음 | 약물치료에 대한 언급 없음
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20판 |
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| IV PPI 치료(once-daily) | nausea 지속 시 항구토제 처방
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내시경 시행 전 | [권고안 1] 비정맥류 상부위장관 출혈 환자에서 상부위장관 내시경 검사 전 위험도 평가는 임상적 경과를 예측할 수 있는 지표로 이용할 수 있다. [권고안 2] 비정맥류 상부위장관 출혈이 의심되는 상부위장관내시경 검사 전 PPI의 정맥 투여를 권고한다. |
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내시경 시행 | [권고안 3] 비정맥류 상부위장관 출혈 환자에서 24시간 이내에 상부위장관 내시경 검사를 시행할 것을 권고하나 임상의사의 판단에 따라 시행 시기를 결정할 수 있다. [권고안 9] 소화성 궤양 출혈 환자에서 악성 궤양을 감별하기 위하여 조직 검사를 시행한다 |
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내시경 시행 결과 | [권고안 5] 소화성 궤양 출혈 환자는 상부소화관 내시경 검사에서 관찰된 Forrest 분류(Forrest classification)에 따라 내시경 지혈술의 시행 여부가 결정된다. [권고안 6] Mallory-Weiss 증후군 환자에서 활동성 출혈을 보이는 경우 내시경 지혈술이 효과적이다. [권고안 7] Dieulafoy 병변으로 인한 출혈 환자의 경우 내시경지혈술을 권고한다. [권고안 8] 소화성 궤양 출혈의 재발 방지를 위하여 헬리코박터 파일로리 감염 여부를 확인하고, 양성인 경우 제균 치료를 권고한다. |
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내시경 시행 후 | [권고안 10] 비정맥류 상부위장관 출혈 환자에서 재출혈을 예방하기 위하여 PPI 투여를 권고한다. [권고안 11] 이차 관찰 내시경 검사는 내시경 지혈술을 시행한후 1-2일 이내에 시행하는 내시경 검사로 정의한다. 비정맥류상부위장관 출혈 환자에서 통상적인 이차 관찰 내시경 검사는 권장하지 않는다. 그러나 재출혈의 위험성이 높은 경우 이차내시경 검사를 고려할 수 있다. [권고안 12] 항혈소판제 혹은 항응고제를 복용 중이었던 비정맥류 상부위장관 출혈 환자에서 지혈이 된 후 가급적 빠른 시간 이내에 항혈소판제 혹은 항응고제를 다시 투약한다. |
수혈 | 경동맥 색전술 | 수술 |
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[권고안 4] 비정맥류 상부위장관 출혈 환자에서 적혈구 수혈은 수혈 후 혈색소 수치가 7-9 g/dL가 될 수 있도록 목표하여 시행한다. 동반된 질환이 있는 환자의 경우 임상의사의 판단에 따라 목표 혈색소 수치를 조정할 수 있다. | [권고안 13] 비정맥류 상부위장관 출혈 환자에서 상부소화관 내 시경 검사가 불가능하거나 내시경 지혈술에 실패한 경우 경동맥 색전술(Transarterial embolization, TAE)을 우선적으로 고려할 수 있다. | [권고안 14] 비정맥류 상부위장관 출혈 환자에서 재출혈을 하거나 내시경 지혈술에 실패한 경우 수술적 치료를 고려할 수 있다. |
참고자료
[상부위장관 출혈(Upper gastrointestinal bleeding, UGIB)]
[급성 상부위장관 출혈(Acute upper GI bleeding): 비 정맥류 출혈(non-variceal bleeding)]