지사제(Anti-diarrheal agents)

지사제(Antidiarrheal agents)의 분류 Antimotility drugs: Loperamide 기전 효과 치료 용도 주의 Antisecretory drugs Racecadotril 비스무스 제제(Bismuth subsalicylate) Adsorbent drugs kaolin-pectin, attapulgite, activated charcoal Diosmectite (DS) 개요 기전 치료용도 Probiotics 종류 기전 효과

지사제는 장관의 운동을 억제하고 장관의 통과를 지연시키며 배변의 양을 줄여주는 효과를 통해 설사 증상의 조절에 효과적인 약제

지사제(Antidiarrheal agents)의 분류

지사제는 작용 기전에 따라 3가지 다른 그룹으로 분류할 수 있음

후보 약물군	약물종류
Antimotility drugs	loperamide
Antisecretory Drugs	Racecadotril, Bismuth subsalicylate
Adsorbent drugs	kaolin-pectin, attapulgite, activated charcoal, Diosmectite (DS)
기타	Probiotics, 진경제, 항생제(rifaximin)

4번째 class: anti-infectious drugs → 세균성 설사에서도 역할이 제한되므로 지사제로서는 일반적으로 유용성이 떨어짐
Probiotics: 작용기전이 다양

Antimotility drugs: Loperamide

기전

opioid receptor agonist 장 연동운동 억제 + 항 분비 효과(antiseretory effect)
신경계로 전달되지 않는 장점이 있음

효과

효과가 입증된 antidiarrheal agent로 어른과 older children에서 널리 사용됨
여행자 감염 및 세균성 이질에서 항생제와 같이 사용하면 하루 정도 설사 기간을 단축시킬 수도 있음

치료 용도

short-term symptomatic relief에 흔히 사용되고 AGE를 가진 성인환자에서 first-line treatment 로 고려됨
Recent guidelines: 소아에서 사용은 강하게 반대, 심각한 부작용 가능성 때문

주의

혈성 설사나 염증성 설사가 의심되는 경우에는 고열, 독성 거대결장을 유발할 수 있어 사용을 하지 않아야 함

Antisecretory drugs

Racecadotril

급성설사에서 대변의 양과 빈도를 줄이는 데 효과적

비스무스 제제(Bismuth subsalicylate)

어린이에서 설사 양을 감소시키며, 여행자 설사의 오심, 복통 증상을 경감시킬 수 있음
임상 적용
- 어린이에서는 단지 설사의 기간과 중등도를 약간만 줄여줄 수 있음
- 현재는 급성 위장염의 치료에 있어 일률적인 사용은 추천되지 않음

Adsorbent drugs

kaolin-pectin, attapulgite, activated charcoal

추천하기에는 임상데이터가 충분치 않고 근거의 질이 낮음

Diosmectite (DS)

개요

여러 나라에서 급성 세균성 설사의 치료에 흔히 사용되는 adsorbent substance
non-systemic gastrointestinal tract muco-protective agent
- interacts with mucus molecules to strengthen the mucosal barrier
- protect the apical side of the enterocytes and tight junctions against luminal pathogenic agents

기전

3가지 기전이 DS의 지사 원리로 제안되고 있음
1. adsorption of toxin, bacteria and viruses
2. reinforcement of the intestinal mucus barrier with the reduction of penetration of luminal antigens through the mucus layer
3. a possible direct modulatory action on proinflammatory cytokine production

치료용도

Medical/scientific institutions (예.ESPGHAN, WHO, the American Academy of Pediatrics)
- AGE 치료로 Diosmectite를 고려(비록 1차 치료제는 아닐지라도)
DS의 주된 적응증은 acute, painful colitis
- 대장염(Colitis)은 소장염(enteritis)만큼 probiotics에 민감하게 반응하지 않음
- 순수한 대장염인 경우에는 probiotics가 효과가 신통치 않은 가능성이 높으므로 Diosmectite를 1차적으로 고려하는 것이 합리적

Cf. 소장염(Enteritis) vs. 대장염(Colitis): 둘 사이의 감별은 쉽지 않지만 다음에 근거하여 감별
age, diarrheal volumes, diarrheal features (mucus and blood in the stools are the hallmark of colon involvement), abdominal pain

Probiotics

종류

Probiotics로 사용되는 미생물

Bacteria	Lactobacillus species		Bifidobacterium species
	L. acidophilus L. bulgaricus L. casei L. crispatus L. fermentum L. gasseri	L. johnsonii L. lactis L. plantarum L. reuteri L. rhamnosus GG	B. adolescentis B. animalis B. bifidum B. breve	B. infantis B. lactis B. longum
	Bacillus cereus Enterococcus faecalisa Enterococcus faeciuma		Escherichia coli Nissle Streptococcus thermophilus
Yeast	Saccharomyces boulardii

기전

Saccharomyces boulardii (Sb)의 다양한 기전

효과

Acute infectious diarrhea
- Acute diarrhea의 치료에 있어 probiotics의 효과에 대한 신뢰할 만한 증거들이 많음(특히 어린이의 rotavirus infection의 경우)
- 주로 LGG와 Lactobacillus reuteri에서 가장 많이 연구되었음
- Specific probiotic strains: 예. Lactobacillus GG, Saccharomyces boulardii
- AGE의 치료에 있어 믿을 만함(주로 viral diarrhea의 경우)
antibiotic-associated & Clostridium difficile diarrhea

Probiotic 용량

적응증	Probiotic	추천 용량
Acute infectious diarrhea in infants and children	Lactobacillus rhamnosus GG (LGG)	At least 1010 CFU in 250 mL of oral rehydration solution; 1010-1011 CFU twice daily for 2-5 days
Acute infectious diarrhea in infants and children	Lactobacillus reuteri	1010-1011 CFU daily up to 5 days
Antibiotic-associated diarrhea	Saccharomyces boulardii	4 × 109 - 2 × 1010 CFU daily for 1-4 wk
	LGG	6 × 109 - 4 × 1010 CFU daily for 1-2 wk
	Lactobacillus acidophilus and Lactobacillus bulgaricus	2 × 109 CFU daily for 5-10 days
	L. acidophilus and Bifidobacterium longum	5 × 109 CFU daily for 7 days
	L. acidophilus and Bifidobacterium lactis	1 × 1011 CFU daily for 21 days
Clostridium difficile infection	S. boulardii	2 × 1010 CFU (1 g) daily for 4 wk plus vancomycin and/or metronidazole
Travelers' diarrhea	LGG	2 × 109 bacteria daily starting 2 days before departure and continued throughout trip
Travelers' diarrhea	S. boulardii	5 × 109 - 2 × 1010 CFU daily starting 5 days before departure and continued throughout trip
Irritable bowel syndrome	VSL#3	9 × 1011 CFU daily for 8 wk
	Bifidobacterium infantis 35624	105 - 1010 CFU daily for 4 wk
	LGG and other organisms	8 - 9 × 109 CFU daily for 6 mo
Ulcerative colitis (UC)	Escherichia coli Nissle 1917	Active UC: 5 × 1010 bacteria twice daily until remission (maximum of 12 wk), followed by 5 × 1010 bacteria daily for a maximum of 12 mo; inactive UC: 5 × 1010 bacteria daily (study duration was 12 wk)
	S. boulardii	Active UC: 250 mg 3 times daily for 4 wk plus mesalamine
	VSL#3	Active UC: 1.8 × 1012 bacteria (two 3-g sachets) twice daily for 6 wk plus conventional therapy
Crohn's disease	S. boulardii	Maintenance therapy: 1 g daily for 6 mo plus mesalamine
Pouchitis	VSL#3	Maintenance therapy: 1.8 × 1012 bacteria daily, given as 3-g sachets twice daily (study duration was 9 mo), maintenance therapy: 1.8 × 1012 bacteria daily, given as two 3-g sachets once daily (study duration was 12 mo)
Atopic disease prevention	LGG	1010 CFU daily for 2-4 wk before expected delivery in pregnant women, followed by infant administration for 6 mo
Vulvovaginal candidiasis	LGG	109 bacteria per suppository inserted twice daily for 7 days
	L. rhamnosus GR-1 and Lactobacillus fermentum RC-14	At least 109 bacteria suspended in skim milk given orally twice daily for 14 days
	L. acidophilus	8 oz yogurt containing ≥108 CFU/mL ingested daily for 6 mo

CFU = colony-forming units.

VSL#3 is a mixture of eight probiotic organisms (Lactobacillus casei, L. plantarum, L. acidophilus, L. bulgaricus, B. longum, Bifidobacterium breve. B. infantis, and Streptococcus thermophilus

참고자료

서검석&최석채, 설사(급성 감염성 설사를 중심으로). 대한내과학회지, 2010. 제78권(제1호): p. 49-53.
Guarino, A., A. Lo Vecchio, and M.R. Pirozzi, Clinical role of diosmectite in the management of diarrhea. Expert Opin Drug Metab Toxicol, 2009. 5(4): p. 433-40.
Thielman, N.M. and R.L. Guerrant, Clinical practice. Acute infectious diarrhea. N Engl J Med, 2004. 350(1): p. 38-47.
Williams, N.T., Probiotics. Am J Health Syst Pharm, 2010. 67(6): p. 449-58.
McFarland, L.V., Systematic review and meta-analysis of Saccharomyces boulardii in adult patients. World J Gastroenterol, 2010. 16(18): p. 2202-22.