Core review
개요
허혈성 심질환 분류 - 안정형 허혈성 심질환(stable ischemic heart disease)=만성 안정형 협심증(chronic stable angina, CSA)
- 급성 관동맥 증후군(acute coronary syndrome)
- 불안정 협심증
- 심근경색증: ST분절 상승여부에 따라 분류
- ST분절 비상승 심근경색(Non–ST-Elevation MI)
- ST분절 상승 심근경색(ST-Elevation MI )
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진단
PTP:pretest probabilities
ICA:invasive coronary angiography
SCAD:stable coronary artery disease
1단계 | 검사 전 확률(pretest probability)의 결정: SCAD 가능성이 어느 정도인가? |
↓ |
2단계 | 비침습 검사 시행: 중등도 검사 전 확률을 가진 경우 SCAD 혹은 non-obstructive atherosclerosis 진단 확립 위해 |
↓ |
3단계 | SCAD으로 진단내려지면 optimal medical therapy (OMT) 개시하고, 위험도 계층화 필요 대개 비침습검사 소견에 근거: 침습검사, 재혈관개통이 이득인 환자군을 가려냄 증상의 중증도에 근거해서 비침습, 침습검사를 시행하지 않고 early nvasive coronary angiography (ICA)를 수행할 수도 있다[significance of a stenosis(FFR) 파악, subsequent revascularization]. |
치료
Practical guide: 진단/평가
- 흉통으로 내원한 환자는 자세한 병력 청취, 중요한 신체 검사, 위험 인자의 평가가 이루어져야 한다.
- 이러한 정보를 토대로 관상 동맥 질환 정도가 평가되어야 한다.
- 크게 2가지 축이 있다.
- 진단을 위한 측면
- risk stratification → 치료방침 수립
- Coronary artery disease를 진단하고 치료방침을 정하는 데 있어 가장 확실한 방법은 ICA를 시행하는 것이다. ICA를 하는 게 가장 확실하고 속 편한 방법이지만 침습적인 방법이기 때문에 흉통에는 cardiac chest pain도 있지만 noncardiac chest pain도 많기 때문에 ICA를 언제 시행해야 할지를 결정하는 게 중요한 이슈인 셈이다. 핵심은 ICA를 최대한 하지 않고 진단을 내리고 치료방침을 정할 수 있을지에 대한 고민인 것이다. 검사, 치료의 측면에서 비침습적 검사(혹은 치료), 침습적 검사(혹은 치료)라는 용어가 대조적으로 많이 언급되는 이유가 바로 여기에 있다.
허혈성 흉통이 의심되는 비급성 흉통을 가진 경우 |
▼ 진단적 이슈 | ▼ 치료적 이슈: risk stratification → 치료방침 수립 |
CAD에 의한 흉통이 맞는가? | CAD에 의한 흉통이 맞다면 MI가 발생할 위험도는? |
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ICA를 가급적 하지 않고 진단을 내릴 수 있을까? | ICA를 가급적 하지 않고 위험도를 평가하고 치료방침을 정할 수 있을까? |
non invasive test vs. invasive test(ICA) | non invasive treatment(optimal medical treatment, OMT) vs invasive treatment(PCI, CABG) |
핵심포인트
검사 전 확률에 따라 달리 접근한다.
- 흉통 등의 증상으로 관상동맥질환(CAD)가 의심되는 경우에는 보통 다음과 같은 전략으로 접근하는데 이는 미국 가이드라인이나 유럽 가이드라인이나 거의 비슷한 접근방식이다.
- 큰 맥락은 우선 증상/병력/신체검사/기본검사(ECG)를 통해서 불안정협심증을 가려낸다.
- 검사 전 확률(pretest probability)에 따라 추가적인 평가전략 수립
- 심혈관질환 위험도 평가(추가 검사 소견)
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- 일단 불안정협심증을 배제한 상태에서 stable coronary artery disease가 의심되는 상황이라면 '흉통' 항목에서도 언급한 바 있듯이 검사 전 협심증 가능성정도[검사 전 확률, pretest probabilities(PTP)]에 따라 이후 진단 또는 위험도계층화를 위해 필요한 검사를 정하는 것이 중요하다.
- low PTP인 경우 CAD 이외 다른 원인이나 functional coronary disease를 고려하고 high PTP라면 추가적인 평가없이 SCAD로 진단가능하다. by ESC 가이드라인(2013)
- 문제는 PTP가 intermediate인 경우인데 말 그대로 애매한 상황이기 때문에 진단 및 risk stratification을 위해 추가적인 검사가 필요하다.
CTA= computed tomography angiography; CMR= cardiac magnetic resonance; ICA= invasive coronary angiography;
LVEF= left ventricular ejection fraction; PET= positron emission tomography; PTP= pre-test probability; SCAD= stable coronary artery disease; SPECT= single photon emission computed tomography
- intermediate PTP의 경우 stress test 혹은 Coronary CT angiography(CCTA)를 고려할 수 있는데,
- low intermediate(15-50~65%): ① coronary CT 혹은 ② stress testing(LVEF≥50%)
- high intermediate(66-85%)(or LVEF<50% without typical angina): Stress imaging(Echo, CMR, SPECT, PET)이 우선 권고된다.
핵심포인트
CT coronary angiography 검사
앞서 살펴본 바와 같이 CTCA는 intermediate PTP(pretest probability)를 가지는 경우 유용하다.
국내 가이드라인에서도 아래와 같이 권고하고 있는데 맥락은 동일하다.
허혈성 흉통이 의심되는 비급성 흉통을 가진 경우 - 심전도 결과가 해석 가능하고 운동이 가능한 환자 중 검사 전 예측도가 중등도 위험도인 환자의 경우 관상동맥 CT의 사용이 적절하며(권고등급 A, 근거수준 A), 저위험도의 환자인 경우에는 검사를 고려할 수 있다(권고등급 U, 근거수준 A). 그러나 고위험도의 환자에서는 관상동맥 CT 사용이 부적절하다(권고등급 I, 근거수준 B).
- 심전도 결과가 해석 불가능하거나 운동이 불가능한 환자일 경우 저위험도 혹은 중등도의 검사 전 예측도를 보이는 환자에서 관상동맥 CT는 적절하며(권고등급 A, 근거수준 A), 고위험도의 환자인 경우에는 고려할 수 있다(권고등급 U, 근거수준 B).
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Practical guide: 치료
후보 약물군 | 약물종류 |
nitrate | short acting: nitroglycerin long acting: isorsorbide dinitrate, isosorbide-5-mononitrate |
BB | Bisoprolol, Carvedilol, Carvedilol CR, metoprolol CR/XL |
CCB | amlodipine, nifedipine |
ACEI | Captopril, Enalapril, Fosinopril, Lisinopril, Perindopril, Quinapril, Ramipril, Trandolapril |
ARB | Candesartan, Losartan, Valsartan |
statin | atorvastatin, fluvastatin, lovastatin, pravastatin, rosuvastatin, simvastatin, pitavastatin |
항혈소판제 | aspirin, clopidogrel |
기타 항협심 약물 | nicorandil, Ivabradine, Trimetazidine |
- SIHD의 mortality와 morbidity를 감소시키는 약제
- low dose aspirin
- ACEI: 당뇨나 LV dysfunction이 있는 경우
- statin
핵심포인트
위험도에 따른 치료전략
일종의 중증도를 매긴다고 보면 된다. 핵심은 CAG(혹은 ICA)를 당장 할 것인가, 말 것인가를 정하는 것이라고 생각하면 된다.
- 위험도가 낮지 않으면 거의 CAG를 한다고 생각하면 될 것 같다. 다시 말해 당장 CAG를 하지 않고 OMT를 해볼 만한 대상을 골라내보자는 것이다.
안정형협심증의 위험도에 따른 치료전략
ICA: invasive coronary angiography; OMT: optimal medical therapy; PTP: pre-test probability; SCAD: stable coronary artery disease. 위험도 분류 | High risk | Intermediate risk | Low risk | Exercise stress ECG | CV mortality >3%/year. | CV mortality between 1 and 3%/year. | CV mortality <1%/year. | Ischaemia imaging | Area of ischaemia >10% (>10% for SPECT; limited quantitative data for CMR – probably ≥2/16 segments with new perfusion defects or ≥3 dobutamine-induced dysfunctional segments; ≥ 3 segments of LV by stress echo). | Area of ischaemia between 1 to 10% or any ischaemia less than high risk by CMR or stress echo. | No ischaemia. | Coronary CTA | Significant lesions of high risk category(3-vessel diseases with proximal stenoses, LM, and proximal anterior descending CAD) | Significant lesion(s) in large and proximal coronary artery(ies) but not high risk category | Normal coronary artery or plaques only. |
CAD: coronary artery disease; CMR: cardiac magnetic resonance; CTA: computed tomography angiography; CV: cardiovascular; ECG: electrocardiogram; ICA: invasive coronary angiography; LM: left main; PTP: pre-test probability; SPECT: single photon emission computed tomography. |
핵심포인트
SCAD에서의 optimal medical treatment(OMT)
- low risk에 해당하여 CAG는 일단 유보하고 OMT를 해보기로 결정했다면 어떻게 치료해야 할까?
- 치료는 크게 사망률을 감소시키는 치료와 증상을 개선시키는 치료로 나눌 수 있는데 사망률을 감소시키는 치료는 반드시 포함시켜야 하며 증상개선치료를 증상에 따라 선택하면 되겠다.
사망률/심근경색증을 감소시키는 치료(필수) | ± | 증상을 개선시키는 치료(선택) |
- life style modification, 금연
- statin
- 항혈소판제: aspirin, clopidogrel
- ACEi(ARB)
(percutaneous coronary intervention)
| - beta blocker
- calcium channel blocker
- nitrate
- Ranolazine
(percutaneous coronary intervention)
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안정형 협심증의 내과적 치료
a:당뇨병에 유용, b:불내성이면 clopidogrel 고려
핵심포인트
증상을 완화시키는 내과적 치료: 항허혈제(antianginal therapy)
- 증상이 있으면 속효성의 sublingual nitroglycerin을 처방한다.
- 1st: 베타차단제를 투여한다(금기가 없는 경우).
- 2nd: 칼슘차단제나 nitrate(long acting) 투여
- 베타차단제에 금기인 경우 베타차단제 대신 투여
- 베타차단제 투여로 불충분한 경우 추가적으로 투여
- 3rd: ranolazine 투여
- 베타차단제, 칼슘차단제나 nitrate(long acting)에 금기인 경우 1차 혹은 2차 약제로 투여
- 베타차단제, 칼슘차단제, nitrate(long acting)로 불충분한 경우 추가적으로 투여
※ BB보다 CCB를 우선해야 하는 경우 칼슘차단제와 달리 베타차단제는 심근경색 이후 생존율을 향상시키므로 심근 손상이 있는 협심증 환자에서는 베타차단제가 선호되나 다음과 같은 경우에는 칼슘차단제가 선호될 수 있다. - 베타차단제와 nitrate 병용 투여에도 충분한 반응을 보이는 않는 경우: 많은 환자에서 베타차단제와 dihydropyridine 계열의 칼슘차단제를 같이 투여하면 반응이 좋다.
- 베타차단제의 부작용(우울증, 성기능 장애, 피로감 등)이 있는 경우
- 천식이나 만성 폐쇄성 폐질환이 있는 협심증 환자
- 동기능부전 증후군(sick-sinus syndrome) 또는 의미 있는 방실 전도 장애가 있는 경우
- 이형 (Prinzmetal's) 협심증
- 증상이 있는 말초 혈관 질환(peripheral vascular disease)
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핵심포인트
사망률/심근경색증을 감소시키는 치료
- 아스피린(ASA) 저용량 투여 75-162mg/일
- 금기 또는 심각한 부작용이 있는 경우: clopidogrel 75mg/일 투여 혹은 ASA 탈감작(desensitization) 시행
- 생활습관 개선: 금연
- 중등도-고용량 스타틴 투여
- 고혈압 조절
- 당뇨 관리
실전 처방 예시
안정형 협심증
처방예시 - aspirin 100 mg (± clopidogrel 75mg)
- high intensity statin: atorvastatin 40mg or rosuvastatin 20mg
- ARB(ACEi)
± - Beta blocker
- long acting nitrate
- short acting nitrates(Nitroglycerin prn)
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이형성협심증 환자의 처방 예시
처방예시 - aspirin 100mg
- Nifedipine 30mg
- Long acting ISRD 40-120mg
- Statin
- Nitroglycerin prn
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참고) 심근경색증 환자의 처방 예시 - aspirin 100mg
- ticagrelor 90mg bid(or clopidogrel 75 mg)
- high intensity statin: atorvastatin 40mg or rosuvastatin 20mg
- ARB(ACEi)
- Beta blocker
- nitrates
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상병명
코드 | 상병명 |
I20 | 협심증 Angina pectoris |
I20.0 | 불안정협심증 Unstable angina, 협심증 Angina: 점증 Crescendo, 신 운동성 De novo effort, 악화되는 운동성 Worsening effort, 중간관상동맥증후군 Intermediate coronary syndrome, 경색전증후군 Preinfarction syndrome |
I20.1 | 연축의 기재가 있는 협심증 Angina pectoris with documented spasm, 협심증 Angina: 혈관연축성 Angiospastic, 프린즈메탈 Prinzmetal, 연축유발 Spasm-induced, 변형 Variant |
I20.8 | 기타 형태의 협심증 Other forms of angina pectoris |
I20.80 | 비정형협심증 Atypical angina |
I20.88 | 기타 형태의 협심증 Other forms of angina pectoris, 운동성 협심증 Angina of effort, 관상동맥혈류속도저하증후군 Coronary slow flow syndrome, 안정협심증 Stable angina, 전형협심증 Typical angina, 협심증 Stenocardia |
I20.9 | 상세불명의 협심증 Angina pectoris, unspecified, 협심증 NOS Angina NOS, 심장성 협심증 Cardiac angina, 협심증증후군 Anginal syndrome, 허혈성 흉통 Ischaemic chest pain |
Case based approach
증례: treadmill test → CAG + PCI
S | C.C: chest dicomfort(10년 전부터) - M/64. 10년 전부터 간헐적으로 가슴 뜨끔거리는 증상 발생
- 1년 전부터는 가슴이 아프고, 답답하며 활동 시 발생하는 경향을 보인다고 함(exertional chest pain)
과거력 - DM/HTN/Tb/hepatitis(-/+/-/-): HTN: 8년 전, 항고혈압제 복용 중 ; old CVA(6년 전)
- Family Hx: 아버지 뇌경색
- Social Hx: 1) smoking: ex-smoker (20년 전 quit, 20 2) drinking: never drinker
- 약물력: 란스톤, 노바스크, 콩코르 2.5mg, 로수젯 10/5, 글리아타민 정, 모사핀, 마로겟정, 클로피린캡슐 (클로피도그렐황산염 97.875mg, 아스피린장용펠렛 122mg)
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O | |
A | |
P | - Treadmill Test
- Echocardiogram
- Nitroglycerin (Nitroglycerin tab. 0.6mg) 1T #1 : 가슴통증 발생 시 혀 밑에 넣을 것
- pretest probability에 따라서 후속 평가전략을 달리 적용한다. 본 증례의 경우 64세 남자이고 전형적 협심증 혹은 비전형적 협심증에 해당하는 흉통의 양상을 보이고 있기 때문에 관상동맥질환 가능성 60-90% 정도로 추정할 수 있다.
| 전형적 협심증 | 비전형적 협심증 | 비심장성 흉통 | 남자 | 여자 | 남자 | 여자 | 남자 | 여자 | 30-39 | 59~76 | 26~28 | 29~34 | 10~12 | 4~18 | 2~5 | 40-49 | 69~87 | 37~55 | 38~51 | 14~22 | 13~25 | 3~8 | 50-59 | 77~93 | 47~73 | 49~65 | 20~31 | 20~34 | 7~12 | 60-69 | 84~94 | 58~86 | 59~72 | 28~51 | 27~44 | 14~17 | 70-79 | 89 | 68 | 69 | 37 | 54 | 24 | >80 | 93 | 76 | 78 | 47 | 65 | 32 |
- 미국(2012)이나 유럽 가이드라인(2013)에서는 검사 전 확률(Pretest probabilities)에 따라 후속 평가방향을 정하도록 권고하고 있다. 유럽가이드라인에서는 검사전확률(PTP)가 15~85%에 해당하는 경우 stress imaging이나 ECG exercise 등의 추가적인 시행을 권고하고 있다.
- 본 증례에서는 treadmill을 통한 ECG exercise stress test를 시행하기로 하였다.
CTA= computed tomography angiography; CMR= cardiac magnetic resonance; ICA= invasive coronary angiography; LVEF= left ventricular ejection fraction; PET= positron emission tomography; PTP= pre-test probability; SCAD= stable coronary artery disease; SPECT= single photon emission computed tomography |
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▼ |
S/O | - 가슴통증(-) ; 135 /80 mmHg - 54 BPM
- Echocardiogram : Ejection fraction 68%, LVH
- Treadmill test: 11Met 통증 (+), horizontal ST depression up tp II, III, aVF(up tp -1.0mm), V4-V6(up to -0.5mm) from stage III to recovery time
- treadmill test의 결과를 토대로 안정형협심증의 위험도(event risk)를 계산할 수 있다. 위험도 계층화를 통해 invasive coronary angiography(or revascularization) 필요성을 평가하고 치료전략을 수립하게 된다.
- treadmill test 결과를 통한 위험도 산출을 위해서는 Duke treadmill score를 주로 이용하는데 웹에서 제공하는 calculator를 통해 쉽게 산출할 수 있다. (http://www.cardiology.org/tools/medcalc/duke/results.asp)
- 상기 검사결과를 토대로 Duke Treadmill Score를 계산해보면 다음과 같다.
The Duke Score ( 4) estimates an annual cardiovascular mortality of 1% and a five year survival of 94% Using the Duke Score there is an intermediate probability of angiographic coronary disease.
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A | |
P | - Coronary angiography(CAG) 시행
=== Isosorbide mononitrate (Isotril-CR Tab. 60mg) 1T#1 Amlodipine (Orodipine tab. 5mg) 1T #1 Bisoprolol (Concor tab 2.5mg) 1T #1
- 안정형협심증의 위험도에 따른 치료전략은 다음과 같다.
ICA: invasive coronary angiography; OMT: optimal medical therapy; PTP: pre-test probability; SCAD: stable coronary artery disease. 위험도 분류 | High risk | Intermediate risk | Low risk | Exercise stress ECG | CV mortality >3%/year. | CV mortality between 1 and 3%/year. | CV mortality <1%/year. | Ischaemia imaging | Area of ischaemia >10% (>10% for SPECT; limited quantitative data for CMR – probably ≥2/16 segments with new perfusion defects or ≥3 dobutamine-induced dysfunctional segments; ≥ 3 segments of LV by stress echo). | Area of ischaemia between 1 to 10% or any ischaemia less than high risk by CMR or stress echo. | No ischaemia. | Coronary CTA | Significant lesions of high risk category(3-vessel diseases with proximal stenoses, LM, and proximal anterior descending CAD) | Significant lesion(s) in large and proximal coronary artery(ies) but not high risk category | Normal coronary artery or plaques only. |
CAD: coronary artery disease; CMR: cardiac magnetic resonance; CTA: computed tomography angiography; CV: cardiovascular; ECG: electrocardiogram; ICA: invasive coronary angiography; LM: left main; PTP: pre-test probability; SPECT: single photon emission computed tomography. |
- 본 증례의 경우 exercise stress ECG(treadmill test) 검사 결과 Intermediate risk에 해당하기 때문에 optimal medical therapy를 시행하고 invasive coronary angiography를 고려할 수 있다. 실제 임상에서는 조금만 의심스러워도 coronary angiography까지 시행하는 경우가 많은 듯하다.
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▼ CAG 시행(입원) |
S/O | - CAG
- Left main : No stenosis or thrombus
- LAD : pD1 discrete 50% stenosis
- LCX : No stenosis or thrombus
- RCA : mRCA focal eccentric 99% stenosis
- Imp> Stable angina
- Plan> Onsite PCI for mRCA
- lab: lipid panel TC/TG/LDL/HDL 120/190/40/51
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A | - CAD: RCA focal eccentric 99% stenosis → Successful PCI
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P | - Dual Anti-platelet Tx(DAPT)
=== 퇴원처방 Aspirin (Aspirin protect tab.100mg) 1T #1 Clopidogrel (Pregrel tab. 75mg) 1T #1 Amlodipine (Orodipine tab. 5mg) 1T #1 ⅹ 14days Bisoprolol (Concor tab 2.5mg) 1T #1 Isosorbide mononitrate (Isotril-CR Tab. 60mg) 1T #1 Isosorbide dinitrate (Isoket Spray 15ml) 1ea #1 : 흉통 발생시 입 안에 뿌리세요. Ezetimibe (Ezetrol tab. 10mg) 1T #1 Rosuvastatin (Cresnon tab.5mg) 1T #1 Rebamipide (Mucosta tab. 100mg) 2T #2 |
▼ 외래 F/U |
S/O | |
P | === Aspirin (Aspirin protect tab.100mg) 1T #1 Clopidogrel (Pregrel tab. 75mg) 1T #1 Amlodipine (Orodipine tab. 5mg) 1T #1 Bisoprolol (Concor tab 2.5mg) 1T #1 Ezetimibe/Rosuvastatin (Rosuzet tab. 10/5mg) 1T #1 Rebamipide (Mucosta tab. 100mg) 2T #2 |
증례: pretest probability: Low intermediate PTP → CCTA 시행
S | C.C: 6개월부터 시작된 가슴통증을 주소로 내원. - F/60. 6개월부터 가끔 가슴이 아프고 답답하다. 좀 많이 움직이면 그런 것 같다.
- 무릎이 아파서 운동을 못한다.
과거력 - DM/HTN/Tb/hepatitis(-/-/-/-): Hyperlipidemia: +(no med), Heart Disease(-)
- F/Hx: 할아버지: CVA(+)
- Social Hx: 1) Smoking(-) 2) drinking(-)
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O | |
A | |
P | - 기본 lab / Dyslipidemia lab / CRP, TFT(T3, free T4, TSH)
- ECG, Chest PA
- CT Coronary Angio 3D (enhance)
- Echocardiogram
상세한 병력, 신체검사를 통해서 Pretest probability를 평가할 필요가 있다. 성별: 여자 나이: 60세(60-69세) 통증양상: atypical anginal pain | 전형적 협심증(typical angina) | 비전형적 협심증(atypical angina) | 비심장성 흉통(non-anginal pain) | 남자 | 여자 | 남자 | 여자 | 남자 | 여자 | 30-39 | 59~76 | 26~28 | 29~34 | 10~12 | 4~18 | 2~5 | 40-49 | 69~87 | 37~55 | 38~51 | 14~22 | 13~25 | 3~8 | 50-59 | 77~93 | 47~73 | 49~65 | 20~31 | 20~34 | 7~12 | 60-69 | 84~94 | 58~86 | 59~72 | 28~51 | 27~44 | 14~17 | 70-79 | 89 | 68 | 69 | 37 | 54 | 24 | >80 | 93 | 76 | 78 | 47 | 65 | 32 |
① 흉골하 흉통 ② 운동에 의해 악화 ③ 휴식이나 nitroglycerin 복용에 의해 완화 | → | All(+) 전형적 흉통(typical anginal pain) | → | 2(+) 비전형적 흉통(atypical anginal pain) | → | ≤1 비협심증 흉통(non-anginal pain) |
- PTP는 intermediate에 속하는데 low intermediate에 가깝다. Ischemia를 증명하기 위한 Stress test가 필요한 상황이다.
- Low intermediate PTP이므로 Exercise ECG(treadmill test)나 Coronary CT angiography(CCTA)를 고려해볼 수 있다. 그런데 환자가 운동이 힘든 상황이므로 CCTA 시행이 바람직하다.
- 참고로 PTP가 high intermediate(66-85%)에서는 Stress imaging(Echo, CMR, SPECT, PET)이 우선 권고된다.
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S/O | - CT Coronary Angio 3D (enhance)]
- Calcium score (A-J score): 0
- L main: No significant stenosis.
- LAD and diagonals: No significant stenosis.
- LCx and obtuse marginal: No significant stenosis.
- RCA and PDA: No significant stenosis.
- Echocardiogram: Basic rhythm is regular sinus rhythm
- LV
- contractile function: within normal limits (LVEF=68%, s'=8.1cm/s)
- LV segmental wall motion abnormalities(-)
- LV hypertrophy(-)(IVS/LVPW=8.7/8.7mm, RWT=0.41, LVMI=69g/m2)
- LV diastolic function: normal.
(septal e'=8.1cm/s, lateral e'=10.0cm/s, avgE/e'=7.5, TR=2.3m/s, LAVi=27ml/m2)
- 4 chambers: normal in size, wall thickness
- 4 valves
- normal structurally and functionally
- Trivial TR is noted without pulmonary hypertension (RVSP=25mmHg)
- Normal IVC with well inspiration collapse.
- pericardium/great vessels: normal
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A | - R/O Angina pectoris
- known dyslipidemia
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P | - Atorvastatin (Lipitor tab.) 10mg 1T #1
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