심방세동(Atrial fibrillation)

Core review 개요 진단 치료 항혈전요법 Practical guide: 진단/평가 핵심포인트: risk evaluation이 중요하다. Practical guide: 치료 핵심포인트: 증상 조절 전략으로는 크게 2가지 rate control strategy와 rhythm control strategy를 들 수 있다. 핵심 포인트: 심박수 조절 핵심포인트: 동율동 조절 Practical guide: 합병증 예방(stroke prevention): 항혈전요법 핵심포인트: 심방세동에서 항응고요법의 결정 포인트: 점수체계를 사용하여 항혈전요법 시행여부를 결정하라! 포인트: 판막성인지, 비판막성인지에 따라서 항응고요법이 다소 다르다. 포인트: 심방세동에서는 aspirin(항혈소판제)의 역할이 사라졌다. 핵심포인트: warfarin 투여 포인트: 항응고제 중 warfarin의 입지도 급격히 줄어들고 있다. 포인트: warfarin을 처음 사용 하는 경우라면? 핵심포인트: NOAC 실전 처방 예시 급여기준 상병명 Case based approach 증례: palpitation으로 응급실 내원: EKG에서 atrial fibrillation(+) 증례: 항부정맥제 변경에도 AF 지속 → RFCA recommend

추가내용 및 Reference

2018년 국내 가이드라인

Lee JM, Joung B, Cha M-J, et al. 2018 KHRS Guidelines for Stroke Prevention Therapy in Korean Patients with Nonvalvular Atrial Fibrillation. The Korean Journal of Medicine 2018;93(2):87–109.
Lee KH, Joung B, Lee S-R, et al. 2018 KHRS Expert Consensus Recommendation for Oral Anticoagulants Choice and Appropriate Doses: Specific Situation and High Risk Patients. The Korean Journal of Medicine 2018;93(2):110–32.
Lim W-H, Choi E-K, Joung B, Choi K-J. 2018 Korean Heart Rhythm Society Guidelines for The Rate Control of Atrial Fibrillation. The Korean Journal of Medicine 2018;93(2):133–9.
Kang K-W, Shim J, Ahn J, et al. 2018 Korean Heart Rhythm Society Guidelines for Antiarrhythmic Drug Therapy in Non-valvular Atrial Fibrillation. The Korean Journal of Medicine 2018;93(2):140–52.
Park J, Joung B, Kim J, et al. The 2018 Korean Heart Rhythm Society Guidelines for Integrated Management of Korean patients with Nonvalvular Atrial Fibrillation. The Korean Journal of Medicine 2018;93(4):336–43.
Lee S-R, Lee YS, Lim W-H, et al. 2018 Korean Heart Rhythm Society Guidelines for Detection and Management of Risk Factors and Concomitant Cardiovascular Diseases in Korean Patients with Atrial Fibrillation. The Korean Journal of Medicine 2018;93(6):582–582.

2018년 발표된 국내 가이드라인에는 해외 주요 가이드라인을 토대로 잘 정리해놓았다. 스마트 일차진료매뉴얼 3판(근거편)에서 이에 대한 내용은 다루기로 하고 실전편에서는 해당 내용을 바탕으로 실전적인 임상포인트를 짚어보고자 한다.

Core review

개요

분류	정의
처음 진단된 심방세동(first diagnosed AF)	부정맥의 지속기간이나 증상의 유무 및 중등도에 관계없이 내원하여 처음으로 심방세동으로 진단받은 경우
발작성(Paroxysmal AF)	7일 이내(대개 48시간)에 자발적으로 정상 동율동으로 전환되는 경우 심방세동이 1주일까지 지속되기도 하지만 48시간이 경과하면 정상 동조율로 전환되기 힘들고 항응고 치료를 시작해야 하는 시점이다.
지속성(Persistent AF)	7일 이상 지속되거나 동율동전환(cardioversion)이 필요한 경우
장기간 지속성(Long-standing persistent AF)	1년 이상 지속된 심방세동으로서 율동조절 치료를 시도할 경우 사용되는 용어
영구형(Permanent AF)	환자나 의사 모두 부정맥이 있음을 알고 있으면서 율동조절 치료를 시도하지 않는 경우 이 경우 율동조절 치료를 시작하게 되면 ‘장기간 지속성 심방세동’으로 명명
비판막성(Nonvalvular AF)	류마티스 승모판협착증, Mechanical/bioprosthetic heart valve, mitral valve repair 병력이 없는 상태에서 발생한 심방세동

진단

심방세동은 RR간격이 불규칙적으로 불규칙(irregularly irregular)하면서 실질적인 P파를 관찰할 수 없는 경우 진단

심전도를 보고 심방세동을 판단하는 경로는 다음 세 가지 경우가 있다.

high HR → QRS판단 → Irregular narrow QRS → 심방세동이구나
뚜렷한 P파가 보이지 않는 baseline이 지글지글거리는 f wave
빠르지도 않고, P 파도 보이지 않지만 RR간격이 불규칙한 경우

증상의 평가: Modified EHRA symptom scale

Modified EHRA score	증상	비고
EHRA 1	없음	AF에 의한 어떤 증상도 없음
EHRA 2a	경미	AF로 인한 증상이 일상생활(Normal daily activity)에 영향을 미치지 않음
EHRA 2b	중등도	AF로 인한 증상으로 곤란을 겪으나 일상생활(Normal daily activity)에는 문제가 없음
EHRA 3	심함	AF로 인한 증상으로 일상생활(Normal daily activity)에 어려움을 겪음
EHRA 4	Disabling	일상생활이 불가능함

치료

항혈전요법(항응고요법)
급성기 치료: 박동수 조절, 리듬조절
장기 치료(long term control): 박동수 조절, 리듬조절
업스트림 치료

항혈전요법

심방세동 환자에서 항혈전 치료는 뇌졸중 및 혈전색전증에 대한 위험인자의 유무에 따라 결정된다.
점수체계: CHA2DS2-VASc score

CHADS2 score에다가 나이에 따른 가중치(75세 이상은 2점, 65-74세는 1점), 성별(여성은 1점) 및 혈관질환(vascular disease) 등의 변수를 더 추가
최신 가이드라인에서는 CHA2DS2-VASc score를 통해서 항혈전제 투여여부를 결정하도록 권고하고 있다.

CHA2DS2-VASc score

위험인자	점수
울혈심부전/좌심실 기능이상	1
고혈압	1
나이 ≥ 75세	2
당뇨	1
뇌졸중/일과성허혈발작/혈전색전증	2
혈관질환	1
나이 65-74세	1
성별(여성)	1
최대 점수	9

심방세동에서 뇌졸중 예방전략

ACC/AHA/ESC 지침(2014년)

ESC 가이드라인(2016년)

0점: 항응고요법 필요없음

1점: case by case

≥2점: NOAC or warfarin

심방세동 환자의 뇌졸중 예방을 위한 주요 전략은 항응고요법: 비타민 K 길항제를 비롯한 기존의 경구용 항응고제(OAC)와 신규경구용항응고제(NOAC)는 심방세동 환자의 뇌졸중 발생 및 사망 위험 감소에 효과적
심방세동 환자의 뇌졸중 위험은 CHA₂DS₂-VASc로 평가
환자 위험도 평가에서 CHA₂DS₂-VASc와 별도로 출혈 위험 평가도 시행
- 출혈 위험 척도로 HAS-BLED(고혈압, 비정상적인 신장/간기능, 뇌졸중, 출혈병력, INR, 65세 이상 고령)를 우선 제시
- 최근 선보인 ORBIT, ABC(연령, 바이오마커, 임상병력)도 함께 소개
- 고령 등 일부 출혈 위험 인자는 교정할 수 있지만, 일반적으로 OAC 중단으로 이어지지 않는다. 출혈 위험인자는 대부분 확인한 후 치료할 수 있다.

AHA 2014 기준은 2012년 ESC기준과 상당히 유사하다.

2018년 대한부정맥학회에서 발표된 가이드라인의 경우 미국/유럽의 가이드라인을 그대로 따르고 있다.

Practical guide: 진단/평가

핵심포인트: risk evaluation이 중요하다.

심방세동은 주요 심뇌혈관 질환(특히 뇌졸중)의 risk factor로 작용하기 때문에 이에 대한 risk evaluation이 중요하다.
이를 위해 사용되는 점수쳬계인 CHA2DS2-VASc score를 잘 숙지해놓자!

Practical guide: 치료

후보 약물군		약물종류
항혈전요법	항혈소판 제제①	aspirin, clopidogrel
항혈전요법	항응고제제	warfarin Factor Xa 억제제(xaban제제): Rivaroxaban, Apixaban, edoxaban Factor IIa (thrombin) 억제제(gatran제제): Dabigatran
심박수 조절	BB	Metoprolol CR/XL, Bisoprolol, Atenolol, Esmolol, Propranolol, Carvedilol
	CCB(non-DHP)	Verapamil, Diltiazem
	Digitalis glycosides	Digoxin, Digitoxin
	기타 약물	Amiodarone, Dronedarone
리듬 조절	항부정맥제	Amiodarone, Flecainide, Ibutilide, Propafenone, Vernakalant

① 항혈소판제제는 심방세동의 항혈전요법으로 더 이상 추천되지 않는다.

치료는 크게 증상조절 및 합병증 예방(stroke prevention)으로 나눌 수 있다.

핵심포인트: 증상 조절 전략으로는 크게 2가지 rate control strategy와 rhythm control strategy를 들 수 있다.

심방세동으로 인한 증상이 만만치 않다. 증상 조절 전략으로는 크게 2가지 rate control strategy와 rhythm control strategy를 들 수 있다.
일반적으로 rate control therapy를 먼저 적용한다. 적절한 rate control therapy에도 불구하고 증상이 남아있다면 추가적으로 rhythm control therapy를 시행한다.

rate control therapy	rhythm control therapy
↓	↓
beta blocker, calcium channel blocker	anti-arrhythmic agents

심박수 조절이든 동율동 조절이든 acute contral, long term control로 각각 나누어볼 수 있다.

핵심 포인트: 심박수 조절

약제 선택과 목표 심박수는 환자의 특성, 증상, 좌심실 박출률과 혈역학적 상태에 따라 결정되나 초기에는 느슨하게(lenient) 심박수를 조절하는 것이 무난하다.

좌심실 박출률이 치료전략결정에 중요하므로 심박수 조절을 위해서는 가능하면 심장 초음파를 실시하여 좌심실 수축 기능에 대한 평가를 하고 이를 바탕으로 적절한 약물을 선택할 필요가 있다.
방실결절 차단 약제인 베타차단제, 비-디히드로피리딘계 칼슘통로차단제(딜티아젬 및 베라파밀), 디곡신 또는 이들의 병용 요법을 사용할 수 있고 초기 심박수 조절 목표는 안정 시 110회/분 미만이다. 증상 조절이 충분하지 않을 경우 심박수를 추가로 낮춰볼 수 있겠다. 약제 투여로 심박수 조절이 잘 되지 않을 경우 드물게는 방실결절 절제 및 박동조율기 삽입을 고려할 수도 있다.

Non-DHP CCB는 Heart failure (LVEF <40%)에서 금기

핵심포인트: 동율동 조절

Flecainide/Propafenone (Ic drug)은 structurally normal heart에서만 사용가능
Heart failure에서는 Amiodarone 만 사용 가능

항부정맥제 사용의 원칙

치료의 목적은 심방세동과 연관된 증상의 감소이다.
정상 동율동을 유지하는 항부정맥제의 효과는 중등도 정도이다.
임상적으로 성공적인 항부정맥제치료는 심방세동을 없애기보다는 감소시킨다.
한 가지 항부정맥제가 실패하였을 때는 다른 약제를 사용하여 임상적으로 만족할 만한 반응을 얻는 경우도 있다.
약제에 의한 부정맥의 유발 가능성 또는 심장 외의 부작용이 흔하다.
효과보다는 안전성에 대한 고려가 항부정맥제의 선택에서 우선시 되어야 한다.

Practical guide: 합병증 예방(stroke prevention): 항혈전요법

핵심포인트: 심방세동에서 항응고요법의 결정

포인트: 점수체계를 사용하여 항혈전요법 시행여부를 결정하라!

앞서 살펴보았듯이 심방세동에 있어 risk evaluation이 중요한데 위험인자 갯수 혹은 CHA2DS2 -VASc score 같은 평가방법을 활용하여 warfarin 등의 항혈전요법을 시행여부를 결정할 수 있다.

포인트: 판막성인지, 비판막성인지에 따라서 항응고요법이 다소 다르다.

2014년 ACC/AHA/HRS 지침서: 류마티스성 승모판막 협착증, 기계 혹은 조직 판막 치환술을 받거나 승모판 재건술을 받은 경우
2016년 ESC 지침서: warfarin을 반드시 사용해야 하는 판막질환을 중등도 이상의 승모판막 협착증 및 기계 판막 치환술을 받은 경우로 한정
2018 국내 가이드라인을 보면 NOAC 사용의 금기가 바로 판막성 심방세동에 해당하는데, 기계 판막이 있는 환자(근거수준 B) 또는 중등도 이상의 승모판 협착이 있는 환자로 언급하고 있다.

"경구 항응고제 치료를 시작할 때, 환자가 비타민 K 비의존성 경구 항응고제(NOAC)의 금기 사항에 해당하지 않는 경우, 비타민 K 길항제보다는 NOAC의 사용이 권장된다(class I, level of evidence A)."

"NOAC은 기계 판막이 있는 환자(근거수준 B) 또는 중등도 이상의 승모판 협착이 있는 환자(근거수준 C)에게는 권장되지 않는다(class III, level of evidence B or C) ."

실제적인 관점에서 보면 비판막성, 판막성이라고 나누는 것은 결국 NOAC의 사용을 허용할 것인지, 말 것인지와 연관된다.

비판막성

↔

판막성

NOAC 우선

NOAC 금기. 아직까지는 warfarin 투여

포인트: 심방세동에서는 aspirin(항혈소판제)의 역할이 사라졌다.

심방세동에서 aspirin(항혈소판)의 역할이 없어졌는데 이는 NOAC의 등장이 결정적이었다.
심방세동 환자에게서 aspirin은 stroke prevention에 있어 위약보다 그리 효과적이지 않고 오히려 해로울 수 있는 가능성이 있다.
그나마 warfarin에 비해 장점은 경구로 투여가능하다는 점이었는데 이마저 NOAC의 등장으로 완전히 설 자리를 잃었다.

2018 국내 가이드라인에서도 이를 명시하고 있다.

경구 항응고제와 항혈소판제의 병용 요법은 출혈의 위험성을 증가시키기 때문에, 항혈소판제를 써야 하는 다른 적응증이 없는 한, 심방세동의 뇌경색 예방을 위해서 병용 요법은 권장되지 않는다(class III, level of evidence B).

심방세동의 뇌경색 예방을 위해 항혈소판제를 단독으로 사용하는 것은 권장되지 않는다(class III, level of evidence A).

심방세동에서는 항혈소판제의 역할이 사라지다보니 항혈전요법이 아니라 그냥 항응고요법이라고 해도 무방할 것 같다.

핵심포인트: warfarin 투여

포인트: 항응고제 중 warfarin의 입지도 급격히 줄어들고 있다.

심방세동에서 'warfarin은 잊어라!!'라고 할 만큼 warfarin의 유용성 또한 크게 줄어들고 있다.
심방세동 환자에서 새로운 경구 항응고제는 다음과 같은 장점으로 인해 빠른 속도로 warfarin의 자리를 대체하고 있다.
- warfarin에 비해 효과적(뇌졸중/색전 발생이 적다.)
- warfarin에 비해 부작용이 적다(출혈 발생이 적다.)
- 아시아사람에게 더 적합할 가능성이 있다.
다만, 앞서 언급한 바와 같이 판막성 심방세동에서는 NOAC은 연구된 바가 없기 때문에 아직 사용할 수 없고 여전히 warfarin을 투여해야 한다.

포인트: warfarin을 처음 사용 하는 경우라면?

이전에 항응고요법을 한 적이 있으면서 warfarin을 de novo로 처음 사용하는 경우라면 판막성 심방세동이든 그렇지 않던 상관없이 초기 INR이 2.0이상 올라가기 전까지는 UFH 또는 LMWH를 같이 병용투여해야 한다.
다만, 비판막성 심방세동에서 warfarin을 처음 투여하게 되는 경우라면 초기에 NOAC(e.g. Edoxaban 15mg)을 bridging therapy 개념으로 일시적으로 같이 사용하다가 INR최소 1.5이상되면 NOAC은 중단하고 warfarin만 유지하는 방법을 사용할 수도 있다.

핵심포인트: NOAC

심방세동뿐 아니라 항혈전요법이 필요한 주요 질환에서 NOAC이 wafarin을 누르고 대세가 되어 가고 있다.
국내 보험기준도 2015년CHA2DS2-VASc 점수가 2점 이상인 환자에서 사용 가능하도록 급여 인정 기준이 확대 되면서 사용량이 급격히 증가하였다.
NOAC은 총 4가지 종류[1) 트롬빈을 직접 억제하는 약물: dabigatran 2) factor Xa를 억제하는 약물: apixaban, rivaroxaban, edoxaban]가 있는데, 현재 국내에서 모두 급여인정을 받고 있다.

실전 처방 예시

[참조] "Case based approach" 참조

급여기준

항목	고시내용
Apixaban 경구제(품명: 엘리퀴스정 등)	■ 고시 개정 전체내용 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 가. 선택적 고관절 혹은 슬관절치환술을 받은 환자 중에서 다음 한 가지 이상에 해당하는 경우 - 다 음 - 비만(BMI≥30kg/㎡), 에스트로겐 치료, 하지정맥류, 고령(60세 이상), 장기간의 부동(1주일 이상의 침상안정이 필요한 경우), 울혈성심부전, 호흡부전, 악성종양, 중심 정맥 카테터 삽입, 항암화학요법, 중증감염증, 정맥혈전색전증의 과거력 나. 비판막성 심방세동 환자에서 뇌졸중 및 전신 색전증의 위험 감소 비판막성 심방세동 환자 중 다음의 고위험군에 투여 시 인정 - 다 음 - 뇌졸중, 일과성허혈발작, 혈전색전증의 과거력이 있거나 75세 이상 환자 또는 6가지 위험인자(심부전, 고혈압, 당뇨, 혈관성질환, 65-74세, 여성) 중 2가지 이상의 조건을 가지고 있는 환자 다. 심재성 정맥혈전증, 폐색전증의 치료 및 재발위험 감소 투여기간 급성 심재성 정맥혈전증 및 폐색전증 치료 초기: 7일 이내 심재성 정맥혈전증 및 폐색전증 치료(초기치료 이후 유지)와 재발 위험 감소: 6개월 이내 ■ 고시 개정 고시번호(시행일자) 고시 제2018-120호(2018.7.1.)
Edoxaban Tosilate Hydrate 경구제 (품명: 릭시아나정 15, 30, 60mg)	허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 가. 비판막성 심방세동 환자에서 뇌졸중 및 전신 색전증의 위험 감소 비판막성 심방세동 환자 중 다음의 고위험군에 투여시 인정 - 다 음 - 뇌졸중, 일과성허혈발작, 혈전색전증의 과거력이 있거나 75세 이상 환자 또는 6가지 위험인자(심부전, 고혈압, 당뇨, 혈관성질환, 65-74세, 여성) 중 2가지 이상의 조건을 가지고 있는 환자 나. 심재성 정맥혈전증, 폐색전증의 치료 및 재발위험 감소 투여기간 심재성 정맥혈전증 및 폐색전증 치료(초기치료 이후 유지)와 재발 위험 감소: 6개월 이내 ※ 허가사항 중 용법·용량을 참조하여 최소 5일간의 비경구 항응고제 사용 후 투여해야 함. 시행일: 2016.2.1
Rivaroxaban 경구제 (품명: 자렐토정 2.5밀리그램, 10밀리그램, 15밀리그램, 20밀리그램)	허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 가. 슬관절 또는 고관절 전치환술을 받은 환자의 정맥 혈전색전증 예방 슬관절 또는 고관절 전치환술을 받은 환자중에서 고위험군※에 1가지 이상 해당되는 경우 ※ 고위험군의 기준비만(BMI≥30kg/㎡), 에스트로겐 치료, 하지정맥류, 고령(60세 이상), 장기간의 부동(1주일 이상의 침상안정이 필요한 경우), 울혈성심부전, 호흡부전, 악성종양, 중심 정맥 카테터 삽입, 항암화학요법, 중증감염증, 정맥혈전색전증의 과거력 나. 비판막성 심방세동 환자에서 뇌졸중 및 전신 색전증의 위험 감소 비판막성 심방세동 환자 중 다음의 고위험군에 투여시 인정 - 다 음 - 뇌졸중, 일과성허혈발작, 혈전색전증의 과거력이 있거나 75세 이상 환자 또는 6가지 위험인자(심부전, 고혈압, 당뇨, 혈관성질환, 65-74세, 여성) 중 2가지 이상의 조건을 가지고 있는 환자 다. 심재성 정맥혈전증, 폐색전증의 치료 및 재발위험 감소 투여기간 급성 심재성 정맥혈전증 및 폐색전증 치료 초기: 3주 이내 심재성 정맥혈전증 및 폐색전증 치료(초기치료 이후 유지)와 재발 위험 감소: 6개월 이내 ※ 허가사항 중 사용상 주의사항을 참조하여 임상적으로 유의한 출혈 환자, 임상적 연관성이 있는 출혈 위험을 유발할 수 있는 혈액응고장애와 관련된 간질환 환자 등에는 투여하지 말아야 함. 시행일: 2015.7.1
Dabigatran 경구제(품명: 프라닥사캡슐 110, 150mg)	1. 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여 시 요양급여를 인정하며, 동 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담토록 함. - 아 래 - 가. 비판막성 심방세동 환자에서 뇌졸중 및 전신 색전증의 위험 감소 비판막성 심방세동 환자 중 다음의 고위험군에 투여시 인정 - 다 음 - 뇌졸중, 일과성허혈발작, 혈전색전증의 과거력이 있거나 75세 이상 환자 또는 6가지 위험인자(심부전, 고혈압, 당뇨, 혈관성질환, 65-74세, 여성) 중 2가지 이상의 조건을 가지고 있는 환자 나. 심재성 정맥혈전증, 폐색전증의 치료 및 재발위험 감소 투여기간: 심재성 정맥혈전증 및 폐색전증 치료(초기치료 이후 유지)와 재발 위험 감소: 6개월 이내 ※ 허가사항 중 용법·용량을 참조하여 최소 5일간의 비경구 항응고제 사용 후 투여해야 함. 2. 허가사항 중 사용상 주의사항을 참조하여 임상적으로 유의한 출혈환자, 중증 신장애 환자(CrCl<30ml/min) 등에는 투여하지 말아야 함. 시행일: 2015.7.1

상병명

코드	상병명
I48	심방세동 및 조동 Atrial fibrillation and flutter
I48.0	발작성 심방세동 Paroxysmal atrial fibrillation
I48.1	지속성 심방세동 Persistent atrial fibrillation
I48.2	만성 심방세동 Chronic atrial fibrillation
I48.3	전형적 심방조동 Typical atrial flutter, 1형 심방조동 Type I atrial flutter
I48.4	비전형심방조동 Atypical atrial flutter, 2형 심방조동 Type II atrial flutter
I48.9	상세불명의 심방세동 및 심방조동 Atrial fibrillation and atrial flutter, unspecified

Case based approach

증례: palpitation으로 응급실 내원: EKG에서 atrial fibrillation(+)

S	C.C: palpitation 1년 전부터 간간이 palpitation 있다가 금새 괜찮아졌던 적 수차례 있었다하고 병원내원하여 EKG 검사하면 항상 정상이라는 이야기 들었다 함. 3개월 전에도 심장 두근거림있으면서 어지러운 증상있어 침대에 누우니 호전보였던 적 있다하고 금일 내원 2시간 전부터 두근거림 있었다하고 내원 직전 엘리베이터에 서있다가 식은땀, 어지러움, 구역감 생겨 ER 내원함 과거력 DM/HTN/Tb/hepatitis(-/-/-/-) Rheumatoid arthritis Family Hx: non-specific Social Hx: 1) 담배: never smoker 2) 술: social medication: none
O	V/S: 123/108-119-18-36.9 심전도: Atrial fibrillation, HR 160-100 심전도에서 atrial fibrillation 소견을 보이고 있다. hemodynamically stable한 상황이다.
A	atrial fibrillation, paroxysmal
P	Amiodarone infusion Amiodarone 150mg IV for 10 mins Dextrose water 5% 500 ml + amiodarone 900mg mix amiodarone mixed fluid => 40cc/hr for 6 hrs → 20cc/hr == Amiodarone (Cordarone 150mg) 1A #1 Dextrose 5% inj. 100ml (Dextrose) 1BT #1 : IV 점적주사 Amiodarone (Cordarone 150mg ) 6A #1 : 수액 내 MIX 주사 Dextrose Water 5% 500ml (Dextrose) 1bag #1: IV 점적주사 pharmacologic cardioversion을 위해 amiodarone을 투여하였다. 심장의 구조적인 문제가 있는지 심장박출률이 저하되어 있는지 여부를 알 수 없는 상황에서 가장 무난한 acute rhytym control을 위한 약제는 amiodarone이다.
▼
S/O	amiodarone loading 후 sinus conversion 됨
P	PO amiodarone 처방 및 외래 f/u === Amiodarone (Cordarone tab. 200mg) 1T #1 : 아침 식후 30분 IV amiodarone 사용으로 심박수 조절이 잘 된다면 amiodarone 용량을 줄이고 가능하면 중단하는 것이 좋다. 아울러 amiodarone 경구투여 유지 여부는 신중히 판단해야 한다. 일단 amiodarone을 po로 처방하고 외래에서 long term treatment 전략을 재고하기로 하였다.

▼ 외래 f/u

S/O

BP 140/90 mmHg - 90회/분
최근 혈압 잴 때 140/90 mmHg 이상으로 나올 때가 많았다고 함.

ECG①

Echocardiogram②
1. Normal LV systolic function
2. Mild LVH

① sinus rhythm으로 잘 유지되고 있다.

② 심초음파에서 수축기 기능은 정상이며 심장의 구조적인 문제도 발견되지 않았다.

atrial fibrillation, paroxysmal
R/O HTN

long term rhythm control: Propafenone③
BP follow up: 24hr ambulatory BP monitoring 고려

===

Rytmonorm 150mg (Propafenone) 2T #2

비판막성 심방세동 환자 중 다른 임상 위험 인자를 동반하지 않은 CHA2 DS2-VASc score 1점인 여성의 경우에는 0점의 남성과 똑같이 낮은 위험도로 평가하고 있으며 항응고제 치료나 항혈소판제 치료가 추천되지 않는다. 일반적으로 위험 인자가 하나 이상인 환자(1점 이상인 남성, 2점 이상인 여성)에서는 항응고 치료로 인해 얻을 수 있는 이득이 큰 것으로 판단되고 있으나 중등도의 위험도를 가진 환자(1점인 남성, 2점인 여성)에서는 아직 논란이 존재 한다.

본 증례에서는 CHA2 DS2-VASc score 1점이고, HTN 여부에 따라 2점이 될 수도 있는 상황이다.

- 여성 → 1점

- 고혈압? → 0점 혹은 1점

당장 항응고제 치료가 필요하지 않으며 HTN에 대한 close monitoring이 필요해 보인다.

③ 심장의 구조적인 문제가 없거나 미미한 경우, 심부전 혹은 관상동맥질환 등이 없는 경우 추천되는 항부정맥제는 flecainide, propafenone, pilsicainide, dronedarone 등이 있다.

증례: 항부정맥제 변경에도 AF 지속 → RFCA recommend

S	C.C: atrial fibrillation F/67. 10년 전 Old Lacunar infart을 신경과 f/u 중인 분으로 최근 2주 전 시행한 EKG에서 atrial flutter 소견 보여 의뢰됨 등산 시 숨참, 현재는 호전 과거력 DM/HTN/dyslipidemia/Tb/hepatitis(-/+/-/-) Old Lacunar infart (Lt CR, when ??) 투약력 Cilnidipine (Cinalong tab. 10mg) 1T #1 Ezetimibe/Simvastatin(Vytorin tab. 10/20) 1T #1 Apixaban (Eliquis tab. 5mg) 2T #2
O	V/S: 117/76-69 Regular heat beat s murmur
A	R/O atrial flutter
P	holter monitoring
▼
S/O	holter monitoring; short atrial fibrillation, atrial flutter RSR : average HR 63BPM Max HR 120BPM, Min HR 38BPM Pause 1 -2.03sec APCs(253-0.28%) : couplet*1 & blocked APCs A-flutter & fibrillation ( short run ) Junctional beats & rhythm ST segment : no change
A	Paroxysmal atrial fibrillation, typical atrial flutter(무증상) old CVA CHA 2 DS 2 -VASc score: 총 5점 - 고혈압 → 1점 - 여성 → 1점 - previous stroke → 2점 - 나이 65-74세 → 1점 → 뇌졸중 예방을 위한 항혈전제 투여의 적응증이 된다.
P	medication & holter monitoring f/u === Propafenone (Rytmonorm 150mg) 2T #2 신경과에서 이미 NOAC(Apixaban) 투여 중이므로 rhythm control을 위한 항부정맥제만 투여하기로 했다.
▼ 3개월
S/O	V/S: 125/83 mmHg - 121 bpm holter monitoring Paroxysmal atrial flutter-fibrillation at start time(14:58PM1)~22:34PM1 and then RSR: average HR 77BPM Max HR 138BPM, Min HR 56BPM APCs(16-0.02%) Pause1-2.78sec ST segment: no change propafenone 투여 중에도 holter monitoring에서 Paroxysmal atrial flutter-fibrillation이 관찰되고 있다.
P	항부정맥제 변경: propafenone → Pilsicainide atrial fibrillation 지속 시 RFCA 고려 === Holter Monitoring Pilsicainide (Sunrythm cap.50mg) 2C #2
▼ 3개월
S/O	V/S: 150/70 mmHg - 115 bpm holter monitoring RSR : average HR 70BPM -Max HR 112BPM, Min HR 50BPM VPCs(2) & APCs(14) Paroxysmal A-fib *3 ST segment : no change
P	Paroxysmal AF, typical AFL : drug refractory 약제 변경 후에도 AF 지속되어 RFCA recommend