신성고혈압(만성콩팥병)
개요
- 만성콩팥병의 정의(다음 2가지 중 하나 이상 해당: >3개월 지속)
- 신장손상 증거(1개 이상)
- 알부민뇨(Albuminuria): AER ≥30 mg/24 hours; ACR ≥30 mg/g
- 소변 내 이상 침사 소견이 있는 경우
- 세관 질환에 의한 전해질 및 기타 이상
- 신조직 검사상 이상이 있는 경우
- 영상검사에서 발견된 구조적 이상
- 신장 이식 병력
- 사구체여과율 감소
- 사구체여과율 <60 mL/min/1.73 m2 (GFR 카테고리 G3a-G5)
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GFR 카테고리 | GFR(mL/min/1.73 m2) | 설명 |
G1 | ≥90 | GFR은 정상 또는 증가(콩팥손상은 존재) |
G2 | 60-89 | GFR 경도 저하 |
G3a | 45–59 | GFR 경도 혹은 중등도 저하 |
G3b | 30–44 | GFR 중등도 혹은 고도 저하 |
G4 | 15–29 | GFR 고도 저하 |
G5 | <15 | 신부전(Kidney failure)(투석을 시행한 경우 ʻDʼ 를 추가) |
임상양상
- 만성콩팥병과 고혈압의 관계: “닭과 달걀"의 관계
- 고혈압은 그 자체가 신기능 악화 원인 + 만성콩팥병 발생으로 인해 기존의 혈압이 급격히 상승
- 신실질 질환에서 고혈압이 발생하게 되는 기전
- 신장의 염분과 수분 배설의 감소로 인한 나트륨 축척 및 혈액 용적 확장(m/i)
- 혈관 수축 물질인 레닌-안지오텐신계의 활성화 증가
- 교감신경계의 활성화 증가
- endothelin 물질의 증가 등
진단
- 만성콩팥병은 사구체 여과율, 단백뇨/알부민뇨로 판단
- 추정 사구체 여과율(eGFR): MDRD 공식(사구체여과율 측정의 표준 방법)
- 알부민뇨, 단백뇨: 단백뇨는 사구체여과율이 나빠지기 전에 나타나는 전구 소견
단백뇨, 알부민뇨의 정의
[2x1]소변 채집 방법 | | 정상 | 미세알부민뇨 | 임상적 알부민뇨 |
총단백 | 24시간 수집 | <300 mg/일 | 해당없음 | >300 mg/일 |
임의뇨 dipstick | <30 mg/dL | 해당없음 | >30 mg/dL |
임의뇨 단백/크레아티닌 비 | <200 mg/g | 해당없음 | >200 mg/g |
알부민 | 24시간 수집 | <30 mg/일 | 30-300 mg/일 | >300 mg/일 |
요시험지봉 | <30 mg/g | 30-300 mg/g | >300 mg/g |
임의뇨 알부민/크레아티닌 비 | <30 mg/g | 30-300 mg/g | >300 mg/g |
치료
- 일반적인 치료
- 혈압조절, 혈당 조절, ACEI/ARB 사용, 저염식이, 저단백식이, 체중조절, 금연/금주가 중요
- 원인질환의 치료와 합병증 예방 치료가 병행
- 말기신부전으로의 진행과 심혈관계 합병증 예방이 중요
만성콩팥병의 단계와 임상 양상 및 치료 원칙
단계 | 정의 | GFR | 임상양상 | 치료 원칙 |
1 | 신장 손상 | ≥90 | 신장 손상의 증거 - 신증후군
- 신염 증후군
- 세관 장애
- 무증상 요검사 이상
- 무증상 방사선 이상
- 신성 고혈압
| - 만성콩팥병의 진단과 치료
- 동반 질환 치료
- 진행의 예방
- 심혈관계 위험도 감소
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2 | 신장 손상과 경도의 GFR 감소 | 60-89 | | |
3 | 중등도의 GFR 감소 | 30-59 | | |
4 | 중증의 GFR 감소 | 15-29 | | |
5 | 신부전(kidney failure) | <15 또는 투석 | | |
- 고혈압 조절
- 신질환이 있을 때 고혈압을 조절하면 할수록 신질환 악화 속도를 낮출 수 있음
- 성인 만성콩팥병 환자의 혈압 관리
알부민뇨 | 혈압 목표 (mmHg) | 선호 약 |
없음 | <140/90 | 모든 고혈압 사용 가능 |
있음 | <130/80 | ACE억제제 또는 안지오텐신차단제 |
- 알부민뇨, 24시간뇨 알부민 >30 mg/day 혹은 임의요 알부민:크레아티닌 비 >30 mg/g (3 mg/mmol)
신혈관성 고혈압(Renovascular hypertension)
개요
- 신혈관성 고혈압이란? 신동맥 혹은 그 분지의 협착에 의해서 발생하는 고혈압
- 협착부위를 치료하면 잠재적으로 완치가 가능한 고혈압
- 진단이 쉽지 않고 흔히 놓칠 수 있는 질환 중 하나
- 원인 질환: 죽상 경화성 신동맥 협착증(atherosclerotic renal artery stenosis) (80-90%) > 섬유근성 이형증(fibromuscular dysplasia) (10%) > 기타: Takayasu 동맥염
임상양상
- 본태성 고혈압과 감별할 수 있는 특이한 소견은 없음
- 신혈관성 고혈압을 시사하는 소견
- 설명되지 않은 신부전의 소견을 보인 경우
- 복부의 잡음이 상복부 또는 측복부에서 청진된 경우
- 설명되지 않는 저칼륨혈증: 혈청 칼륨치<3.5 mEq/dL
- 20세 이하 또는 50세 이상에서 갑자기 발병된 중등도 이상의 고혈압을 보인 경우
- 뇌혈관, 관상동맥 혈관, 말초 혈관 등에 혈관 폐색의 증거가 있는 환자에서 혈압이 105 mmHg 이상으로 높은 경우
- 양쪽 신장의 크기에 차이가 있으면서 중등도 이상의 고혈압을 보인 경우
- 안저 검사상 grade III 이상의 소견을 보이는 가속성 혹은 악성 고혈압을 보이는 경우
- ACEi 제제를 복용한 후 갑작스런 신기능 악화를 보이는 경우 등
진단
- 말초 혈장 레닌 활성도 검사: 예민도와 특이도가 낮아 선별검사로 부적절
- captopril 레닌 검사: ACEi 제제를 투여한 후 혈중 레닌 증가를 보는 검사로 아직까지 선별검사로서의 충분한 결과가 보이지 않음
- captopril renal scan: 신기능이 떨어진 환자나 양측성 신혈류 감소를 보인 환자에서 정확도가 떨어지고 고식적인 혈관 조영술과 비교하여 보았을 때도 예민도가 낮아 최근 들어서는 선별검사로 추천되지 않음
- 도플러 초음파 검사(duplex doppler imaging)
- CT angiography, MR angiography
- 신동맥 조영술: Gold standard. 혈관 성형술 혹은 스텐트 삽입 가능
치료
- 죽상 경화성 신혈관 협착
- 생활습관 개선: 금연, 비만 조절 등
- 약물요법: 혈압 강하제, aspirin, statin, 당뇨 조절
- 중재 시술: 경피적 신동맥 성형술, 스텐트 삽입술
- 수술: 혈관 재건술
알도스테론증(Mineralocorticoid Excess)
개요
- 광물코르티코이드 과다(Mineralocorticoid excess)의 원인
- 일차성 알도스테론증
- Bilateral idiopathic hyperplasia (BIH)[= 특발성 고알도스테론증(Idiopathic hyperaldosteronism, IHA)] (60%)
- 알도스테론 분비 종양[aldosterone producing adeoma (APA) = Conn 병] (35%)
- Primary adrenal hyperplasia (2%)
- Aldosterone-producing adrenocortical carcinoma (1%)
- Familial hyperaldosteronism (FH)
- 당류코르티코이드 억제성 알도스테론증(Glucocorticoid-remediable aldosteronism, GRA) (FH type I) (<1%)
- FH type II (APA or BIH) (<2%)
- Ectopic aldosterone producing adenoma or carcinoma (<0.1%)
- 다른 드문 이유(<1%): 쿠싱증후군, 부신암, 선천성 부신증식증, 리들(Liddle`s)증후군 등
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임상양상
- 칼륨소실에 의한 저칼륨혈증과 나트륨의 저류에 의한 증상이 대표적인 두 가지 증상. aldosterone의 과도한 작용은 K (potassium)을 배출하고, Na (sodium)은 축척되어 extracellular, plasma volume의 상승요인이 되는데 결론적으로 Hypokalemic hypertension 양상을 보임
| 임상양상 | 발생기전 | 관련 검사 소견 |
aldosterone excess | - aldosterone의 과도한 작용은 K (potassium)을 배출하고, Na (sodium)은 축척되어 extracellular, plasma volume의 상승 요인이 됨
| | - 혈청 aldosterone↑ → 혈청 renin↓
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Hypokalemia | - 근무력(muscle weakness), 현저한 근위부 근육병(overt proximal myopathy) → 더 심하면 저칼륨마비(hypokalemic paralysis) 초래
| | - hypokalemia(단, 50% 정도에서는 정상 소견을 보임)
- EKG: U wave, 부정맥
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- hypokalemic metabolic alkalosis
| - H+ 배설 + 암모니아 생산 증가
- aldosterone 작용 → collecting duct에서 Na+ 재흡수, K+, H+ 배설(K+, H+는 같이 이동)
Hypokalemia에서의 alkalosis 발생기전 | - 혈중 pH↑, 소변 pH↑ (metabolic alkalosis를 보상하기 위해 암모니아, HCO3-의 분비를 증가시키므로)
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- hypocalcemia (ionized Ca2+↓): paresthesia, tingling sensation, tetany, Trousseau's sign, Chvostek's sign
| - metabolic alkalsos hypokalemia → metabolic alkalosis → 혈중 albumin에 붙어있던 H+가 떨어져 나옴 → 대신 Ca2+의 albumin 결합↑ → ionized Ca2+↓
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- 요농축장애(hypokalemia nephrogenic DI): 다음, 다뇨, 야간뇨, 고질소혈증
| - 저칼륨혈증 → 세뇨관에서의 물 재흡수 장애 → 요농축력 장애 → 다음, 다뇨
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| - hypokalemia로 인한 insulin 분비 능력↓
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나트륨 저류 | - hypertension (Hypokalemic hypertension)
- perpheral edema(-): 대개는 peripheral edema가 나타나지 않는다는 것이 특징적인 소견(escape phenomenon)
| - aldosterone↑ → Na+ 흡수↑ → 체중↑ → 세포외액이 어느 정도 증가하면 aldosterone 분비가 계속 증가해도 보상적으로 ANP가 증가 → Na+배설↑ Na+ 섭취량과 같아져서 더 이상의 체중증가 없음
cf. 심부전, 콩팥병 → 부종(+)
| - Na: -/↑(수분축적으로 혈중 sodium 농도는 정상)
- EKG: LVH
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직접적인 cardiovascular damage | - 단백뇨, 신부전: 과도한 aldosterone 생산은 혈압에 미치는 영향과 별개로 cardiovascular damage 초래 가능
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진단
선별검사 | - 일차성 알도스테론증의 선별검사 대상
- 고혈압 환자로서 다음의 증상 중에 하나를 동반할 때
- 심한 고혈압(3가지 이상의 약제사용, 약제 불응성) or
- 저칼륨혈증(자연적 혹은 이뇨제에 의해) or
- 부신 종물 or
- 40세 이전에 발생한 고혈압이나 뇌혈관질환의 가족력
- 선별검사방법: ARR 측정
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확진검사 | - 생리식염수 부하검사(saline infusion test)
- 경구 나트륨 부하검사(oral sodium loading)
- 플루트로코티손 억제검사(fludrocortisone suppression)
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감별 진단 | - 비조영 부신 CT
- 선택적 부신 정맥 채혈(selective adrenal vein sampling, AVS)
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치료
- 수술 치료
- 알도스테론 분비 종양이나 일측성 부신 증식증
- 수술방법: 일측성 복강경 부신절제술, 부신 전절제술이 원칙
- 약물 치료
- 적응대상: IHA 또는 수술하지 못하는 APA나 일측성 증식증 환자
- 약물종류: 염류 코르티코이드 수용체 차단제(Mineralocorticoid receptor antagonist, MRA)(: Spironolactone, Eplerenone), Dexamethasone
갈색세포종(Pheochromocytoma, 크롬친화세포종)
개요
- 갈색세포종 및 부신경절종(paraganglioma)이란? catecholamine을 생산하는 종양으로 교감신경계 혹은 부교감신경계에서 유래
임상양상
갈색세포종과 관련된 임상증상 정리
- 두통/과도한 발한/심계항진/빈맥
- 고혈압(지속적 혹은 발작적)
- 불안과 공황발작/창백
- 오심/복통
- 쇠약/체중 감소
- 항고혈압제에 대한 모순적 반응
- 다뇨와 다음
- 변비
- 기립 저혈압
- 확장 심근증
- 적혈구증가증
- 혈당 상승
- 고칼슘혈증
진단
생화학적 진단 | catecholamine 과잉 분비 증명 - 생화학적 검사를 통한 카테콜라민 혹은 그 대사산물의 과도한 생산 증가가 진단에 가장 필수적 → 초기 검사는 충분히 예민한 생화학적 검사 시행
- 임상적으로 갈색세포종이 의심되는 상황에서 catecholamine과 metanephrine의 수치들이 정상 상한치보다 3배 증가되어 있으면 갈색세포종일 가능성이 높음
- 일반적으로 catechoamine 자체보다는 O-methylated metabolites (normetanephrine, metanephrine)가 보다 유용
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localization: 영상 검사 | - CT, MRI
- 131I- or 123I-MIBG
- Medaiodobenzylguanidine (MIBG)은 갈색종에서 80-90%의 민감도를 가짐
- 종양의 위치를 결정하기 위해 시행
- MIBG의 섭취가 있으나 다른 영상학적 검사로 위치 확인이 불가능할 때 사용
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치료
약물 | 시작시점 | 시작용량 | 최종용량 |
1단계 |
Phenoxybenzamine | 수술 전 10-14일 | 10 mg bid | 1 mg/kg/일 |
Doxazosine | 수술 전 10-14일 | 2 mg/일 | 32 mg/일 |
2단계 |
- Nifedipine | 필요시 1단계 약물에 추가투여 | 30 mg/일 | 60 mg/일 |
- Amlodipine | 필요시 1단계 약물에 추가투여 | 5 mg/일 | 10 mg/일 |
3단계 |
Propranolol | 1단계 약물투여 후 적어도 3-4일 후 | 20 mg tid | 40 mg tid |
Atenolol | 1단계 약물투여 후 적어도 3-4일 후 | 25 mg/일 | 50 mg/일 |
참고자료
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