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[보충] 2차성 고혈압


목차

신성고혈압(만성콩팥병)

개요

  • 만성콩팥병의 정의(다음 2가지 중 하나 이상 해당: >3개월 지속)
  1. 신장손상 증거(1개 이상)
    • 알부민뇨(Albuminuria): AER ≥30 mg/24 hours; ACR ≥30 mg/g
    • 소변 내 이상 침사 소견이 있는 경우
    • 세관 질환에 의한 전해질 및 기타 이상
    • 신조직 검사상 이상이 있는 경우
    • 영상검사에서 발견된 구조적 이상
    • 신장 이식 병력
  2. 사구체여과율 감소
    • 사구체여과율 <60 mL/min/1.73 m2 (GFR 카테고리 G3a-G5)


  • 만성콩팥병의 단계

GFR 카테고리

GFR(mL/min/1.73 m2)

설명 

G1

≥90

GFR은 정상 또는 증가(콩팥손상은 존재)

G2

60-89

GFR 경도 저하

G3a

45–59

GFR 경도 혹은 중등도 저하

G3b

30–44

GFR 중등도 혹은 고도 저하

G4

15–29

GFR 고도 저하

G5

<15

신부전(Kidney failure)(투석을 시행한 경우 ʻDʼ 를 추가)

 

임상양상

  • 만성콩팥병과 고혈압의 관계: “닭과 달걀"의 관계
  • 고혈압은 그 자체가 신기능 악화 원인 + 만성콩팥병 발생으로 인해 기존의 혈압이 급격히 상승
  • 신실질 질환에서 고혈압이 발생하게 되는 기전
    1. 신장의 염분과 수분 배설의 감소로 인한 나트륨 축척 및 혈액 용적 확장(m/i)
    2. 혈관 수축 물질인 레닌-안지오텐신계의 활성화 증가
    3. 교감신경계의 활성화 증가
    4. endothelin 물질의 증가 등

 

진단

  • 만성콩팥병은 사구체 여과율, 단백뇨/알부민뇨로 판단
  • 추정 사구체 여과율(eGFR): MDRD 공식(사구체여과율 측정의 표준 방법)
  • 알부민뇨, 단백뇨: 단백뇨는 사구체여과율이 나빠지기 전에 나타나는 전구 소견

 

단백뇨, 알부민뇨의 정의

[2x1]소변 채집 방법

 

정상

미세알부민뇨

임상적 알부민뇨

총단백

24시간 수집

<300 mg/일

해당없음

>300 mg/일

임의뇨 dipstick

<30 mg/dL

해당없음

>30 mg/dL

임의뇨 단백/크레아티닌 비

<200 mg/g

해당없음

>200 mg/g

알부민

24시간 수집

<30 mg/일

30-300 mg/일

>300 mg/일

요시험지봉

<30 mg/g

30-300 mg/g

>300 mg/g

임의뇨 알부민/크레아티닌 비

<30 mg/g

30-300 mg/g

>300 mg/g

 

치료

  • 일반적인 치료
    • 혈압조절, 혈당 조절, ACEI/ARB 사용, 저염식이, 저단백식이, 체중조절, 금연/금주가 중요
    • 원인질환의 치료와 합병증 예방 치료가 병행
    • 말기신부전으로의 진행과 심혈관계 합병증 예방이 중요

 

만성콩팥병의 단계와 임상 양상 및 치료 원칙

단계

정의

GFR

임상양상

치료 원칙

1

신장 손상

≥90

신장 손상의 증거

  • 신증후군
  • 신염 증후군
  • 세관 장애
  • 무증상 요검사 이상
  • 무증상 방사선 이상
  • 신성 고혈압
  • 만성콩팥병의 진단과 치료
  • 동반 질환 치료
  • 진행의 예방
  • 심혈관계 위험도 감소

 

2

신장 손상과 경도의 GFR 감소

60-89

  • 경도의 합병증
  • 진행의 정도 평가

3

중등도의 GFR 감소

30-59

  • 중등도의 합병증
  • 합병증 검사 및 치료

4

중증의 GFR 감소

15-29

  • 중증의 합병증
  • 신대체요법의 준비

5

신부전(kidney failure)

<15 또는 투석

  • 요독증
  • 신대체요법
  • 고혈압 조절
    • 신질환이 있을 때 고혈압을 조절하면 할수록 신질환 악화 속도를 낮출 수 있음
    • 성인 만성콩팥병 환자의 혈압 관리

알부민뇨

혈압 목표 (mmHg) 

선호 약

없음

<140/90 

모든 고혈압 사용 가능

있음

<130/80

ACE억제제 또는 안지오텐신차단제

  • 알부민뇨, 24시간뇨 알부민 >30 mg/day 혹은 임의요 알부민:크레아티닌 비 >30 mg/g (3 mg/mmol)

 

 

 

신혈관성 고혈압(Renovascular hypertension)

개요

  • 신혈관성 고혈압이란? 신동맥 혹은 그 분지의 협착에 의해서 발생하는 고혈압
  • 협착부위를 치료하면 잠재적으로 완치가 가능한 고혈압
  • 진단이 쉽지 않고 흔히 놓칠 수 있는 질환 중 하나

최근 관상 동맥 질환이나 말초 혈관 질환으로 혈관 조영술을 많이 시행하면서 신혈관 협착이 우연히 발견되는 경우가 증가하고 있습니다.

  • 원인 질환: 죽상 경화성 신동맥 협착증(atherosclerotic renal artery stenosis) (80-90%) > 섬유근성 이형증(fibromuscular dysplasia) (10%) > 기타: Takayasu 동맥염

 

임상양상

  • 본태성 고혈압과 감별할 수 있는 특이한 소견은 없음
  • 신혈관성 고혈압을 시사하는 소견
    1. 설명되지 않은 신부전의 소견을 보인 경우
    2. 복부의 잡음이 상복부 또는 측복부에서 청진된 경우
    3. 설명되지 않는 저칼륨혈증: 혈청 칼륨치<3.5 mEq/dL
    4. 20세 이하 또는 50세 이상에서 갑자기 발병된 중등도 이상의 고혈압을 보인 경우
    5. 뇌혈관, 관상동맥 혈관, 말초 혈관 등에 혈관 폐색의 증거가 있는 환자에서 혈압이 105 mmHg 이상으로 높은 경우
    6. 양쪽 신장의 크기에 차이가 있으면서 중등도 이상의 고혈압을 보인 경우
    7. 안저 검사상 grade III 이상의 소견을 보이는 가속성 혹은 악성 고혈압을 보이는 경우
    8. ACEi 제제를 복용한 후 갑작스런 신기능 악화를 보이는 경우 등

 

진단

  1. 말초 혈장 레닌 활성도 검사: 예민도와 특이도가 낮아 선별검사로 부적절
  2. captopril 레닌 검사: ACEi 제제를 투여한 후 혈중 레닌 증가를 보는 검사로 아직까지 선별검사로서의 충분한 결과가 보이지 않음
  3. captopril renal scan: 신기능이 떨어진 환자나 양측성 신혈류 감소를 보인 환자에서 정확도가 떨어지고 고식적인 혈관 조영술과 비교하여 보았을 때도 예민도가 낮아 최근 들어서는 선별검사로 추천되지 않음 
  4. 도플러 초음파 검사(duplex doppler imaging)
  5. CT angiography, MR angiography
  6. 신동맥 조영술: Gold standard. 혈관 성형술 혹은 스텐트 삽입 가능

 

치료

  • 죽상 경화성 신혈관 협착
    1. 생활습관 개선: 금연, 비만 조절 등
    2. 약물요법: 혈압 강하제, aspirin, statin, 당뇨 조절
    3. 중재 시술: 경피적 신동맥 성형술, 스텐트 삽입술
    4. 수술: 혈관 재건술

원인에 상관없이 시술이나 수술을 통해 혈관 재형성(revasculartization)하는 방법이 가장 효과적입니다.

 

 

 

알도스테론증(Mineralocorticoid Excess)

개요

  • 광물코르티코이드 과다(Mineralocorticoid excess)의 원인
  1. 일차성 알도스테론증
    1. Bilateral idiopathic hyperplasia (BIH)[= 특발성 고알도스테론증(Idiopathic hyperaldosteronism, IHA)] (60%)
    2. 알도스테론 분비 종양[aldosterone producing adeoma (APA) = Conn 병] (35%)
    3. Primary adrenal hyperplasia (2%)
    4. Aldosterone-producing adrenocortical carcinoma (1%)
    5. Familial hyperaldosteronism (FH)
      1. 당류코르티코이드 억제성 알도스테론증(Glucocorticoid-remediable aldosteronism, GRA) (FH type I) (<1%)
      2. FH type II (APA or BIH) (<2%)
    6. Ectopic aldosterone producing adenoma or carcinoma (<0.1%)
  2. 다른 드문 이유(<1%): 쿠싱증후군, 부신암, 선천성 부신증식증, 리들(Liddle`s)증후군 등

 

임상양상

  • 칼륨소실에 의한 저칼륨혈증과 나트륨의 저류에 의한 증상이 대표적인 두 가지 증상. aldosterone의 과도한 작용은 K (potassium)을 배출하고, Na (sodium)은 축척되어 extracellular, plasma volume의 상승요인이 되는데 결론적으로 Hypokalemic hypertension 양상을 보임

이미지

 

임상양상

발생기전

관련 검사 소견

aldosterone excess

  • aldosterone의 과도한 작용은 K (potassium)을 배출하고, Na (sodium)은 축척되어 extracellular, plasma volume의 상승 요인이 됨 

 

  • 혈청 aldosterone↑ → 혈청 renin↓

 

 

 

Hypokalemia

  • 근무력(muscle weakness), 현저한 근위부 근육병(overt proximal myopathy) → 더 심하면 저칼륨마비(hypokalemic paralysis) 초래

 

  • hypokalemia(단, 50% 정도에서는 정상 소견을 보임)
  • EKG: U wave, 부정맥
  • hypokalemic metabolic alkalosis
  • H+ 배설 + 암모니아 생산 증가
    • aldosterone 작용 → collecting duct에서 Na+ 재흡수, K+, H+ 배설(K+, H+는 같이 이동)

Hypokalemia에서의 alkalosis 발생기전

이미지

  • 혈중 pH↑, 소변 pH↑ (metabolic alkalosis를 보상하기 위해 암모니아, HCO3-의 분비를 증가시키므로)
  • hypocalcemia (ionized Ca2+↓): paresthesia, tingling sensation, tetany, Trousseau's sign, Chvostek's sign
  • metabolic alkalsos hypokalemia → metabolic alkalosis → 혈중 albumin에 붙어있던 H+가 떨어져 나옴 → 대신 Ca2+의 albumin 결합↑ → ionized Ca2+↓
  • ionized Ca2+↓
  • 요농축장애(hypokalemia nephrogenic DI): 다음, 다뇨, 야간뇨, 고질소혈증
  • 저칼륨혈증 → 세뇨관에서의 물 재흡수 장애 → 요농축력 장애 → 다음, 다뇨
  • 요비중(SG)↓
  • glucose intolerance
  • hypokalemia로 인한 insulin 분비 능력↓

 

나트륨 저류 

  • hypertension (Hypokalemic hypertension)
  • perpheral edema(-): 대개는 peripheral edema가 나타나지 않는다는 것이 특징적인 소견(escape phenomenon)
  • aldosterone↑ → Na+ 흡수↑ → 체중↑ → 세포외액이 어느 정도 증가하면 aldosterone 분비가 계속 증가해도 보상적으로 ANP가 증가 → Na+배설↑ Na+ 섭취량과 같아져서 더 이상의 체중증가 없음
    cf. 심부전, 콩팥병 → 부종(+)
  • Na: -/↑(수분축적으로 혈중 sodium 농도는 정상)
  • EKG: LVH

 

직접적인 cardiovascular damage

  • 단백뇨, 신부전: 과도한 aldosterone 생산은 혈압에 미치는 영향과 별개로 cardiovascular damage 초래 가능

 

  • 요 protein↑

K+, H+, Ca2+ 사이에는 밀접한 연관이 있음을 알아두셔야 합니다.

대개는 서로 같은 방향으로 변한하고 기억해주시면 좋습니다.

단 H+가 증가한 상황(metabolic acidosis)에서 K+은 낮은 예외적인 경우가 존재하는데요. 설사, RTA (type 1, 2), DKA가 거기에 해당합니다.

 

진단

선별검사

  • 일차성 알도스테론증의 선별검사 대상
    • 고혈압 환자로서 다음의 증상 중에 하나를 동반할 때
      1. 심한 고혈압(3가지 이상의 약제사용, 약제 불응성) or
      2. 저칼륨혈증(자연적 혹은 이뇨제에 의해) or
      3. 부신 종물 or
      4. 40세 이전에 발생한 고혈압이나 뇌혈관질환의 가족력
  • 선별검사방법: ARR 측정

 

확진검사

  1. 생리식염수 부하검사(saline infusion test) 
  2. 경구 나트륨 부하검사(oral sodium loading)
  3. 플루트로코티손 억제검사(fludrocortisone suppression)

 

감별 진단 

  1. 비조영 부신 CT
  2. 선택적 부신 정맥 채혈(selective adrenal vein sampling, AVS)

 

치료

  1. 수술 치료
    • 알도스테론 분비 종양이나 일측성 부신 증식증 
    • 수술방법: 일측성 복강경 부신절제술, 부신 전절제술이 원칙
  2. 약물 치료
    • 적응대상: IHA 또는 수술하지 못하는 APA나 일측성 증식증 환자
    • 약물종류: 염류 코르티코이드 수용체 차단제(Mineralocorticoid receptor antagonist, MRA)(: Spironolactone, Eplerenone), Dexamethasone

 

 

 

갈색세포종(Pheochromocytoma, 크롬친화세포종)

개요

  • 갈색세포종 및 부신경절종(paraganglioma)이란? catecholamine을 생산하는 종양으로 교감신경계 혹은 부교감신경계에서 유래


임상양상

  • 3대 증상: 발작성 두근거림, 두통, 발한


갈색세포종과 관련된 임상증상 정리

  • 두통/과도한 발한/심계항진/빈맥
  • 고혈압(지속적 혹은 발작적)
  • 불안과 공황발작/창백
  • 오심/복통 
  • 쇠약/체중 감소
  • 항고혈압제에 대한 모순적 반응
  • 다뇨와 다음 
  • 변비
  • 기립 저혈압
  • 확장 심근증
  • 적혈구증가증
  • 혈당 상승
  • 고칼슘혈증

 

진단

진단의 핵심은 catecholamine 과잉 분비를 증명하는 것입니다. 보통 생화학적 검사를 시행합니다.

생화학적 진단

catecholamine 과잉 분비 증명

  • 생화학적 검사를 통한 카테콜라민 혹은 그 대사산물의 과도한 생산 증가가 진단에 가장 필수적 → 초기 검사는 충분히 예민한 생화학적 검사 시행 
  • 임상적으로 갈색세포종이 의심되는 상황에서 catecholamine과 metanephrine의 수치들이 정상 상한치보다 3배 증가되어 있으면 갈색세포종일 가능성이 높음
  • 일반적으로 catechoamine 자체보다는 O-methylated metabolites (normetanephrine, metanephrine)가 보다 유용
어떤 선별검사가 가장 유용한지는 아직도 controversial하지만 plasma free or fractionated metanephrine이 일반적으로 pheochromocytoma의 "biochemical test of choice"로 여겨지고 있습니다.

 

localization: 영상 검사

  1. CT, MRI
    • 종양의 위치 확인
    • 민감도는 둘다 비슷
  2. 131I- or 123I-MIBG 
    • Medaiodobenzylguanidine (MIBG)은 갈색종에서 80-90%의 민감도를 가짐
    • 종양의 위치를 결정하기 위해 시행
    • MIBG의 섭취가 있으나 다른 영상학적 검사로 위치 확인이 불가능할 때 사용

crisis를 초래할 수 있기 때문에 percutaneous FNA은 금기입니다.

 

치료

  • 안전한 수술을 위해 수술 전 전처치가 필수적

약물

시작시점

시작용량

최종용량

1단계

Phenoxybenzamine

수술 전 10-14일

10 mg bid

1 mg/kg/일

Doxazosine

수술 전 10-14일

2 mg/일

32 mg/일

2단계

 - Nifedipine

필요시 1단계 약물에 추가투여

30 mg/일

60 mg/일

 - Amlodipine

필요시 1단계 약물에 추가투여

5 mg/일

10 mg/일

3단계

Propranolol

1단계 약물투여 후 적어도 3-4일 후

20 mg tid

40 mg tid

Atenolol

1단계 약물투여 후 적어도 3-4일 후

25 mg/일

50 mg/일

① 1단계 약물(α-차단제) 투여로 고혈압이 조절되지 않는 경우에 투여

참고자료

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