경동맥 동맥경화(무증상 경동맥 협착)

무증상경동맥협착이란? 치료: 경동맥 동맥경화의 치료 약물치료: 항혈소판제의 사용 치료 가능한 위험인자 조절 혈압 조절 혈당조절 지질 조절 혈관재건술: CEA, CAS

무증상경동맥협착이란?

경동맥협착 영역에 허혈뇌졸중 증상을 유발한 병력이 없는 협착

무증상경동맥협착을 일률적으로 정의할 수는 없지만 6개월 이내 협착 영역에 허혈뇌졸중 증상이 없었던 경우를 무증상경동맥협착으로 고려하는 것이 가장 타당하다는 견해가 일반적이다.

치료: 경동맥 동맥경화의 치료

경동맥 동맥경화에 대한 치료
1. 약물치료: 항혈소판 등
2. 동반된 혈관위험인자 관리
3. 혈관재건술: CEA, CAS

경동맥 협착에 대한 치료방향을 결정할 때 여러 가지 고려해야 할 요소 중 가장 중요한 요소는 증상의 유무와 경동맥 협착의 정도이다. 대부분의 진료지침이 이 두 가지를 기본으로 치료방침을 결정하도록 권장하고 있다.

약물치료: 항혈소판제의 사용

무증상 경동맥 협착

무증상 경동맥 협착
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50% 이상의 경동맥 협착	경동맥 협착이 50% 미만
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금기사항이 없는 한 항혈소판제 치료	항혈소판제 치료는 동반된 위험인자와 출혈 부작용 위험을 고려하여 결정①

① aspirin 투여

최근 aspirin의 일차 예방 효과를 살펴본 연구들이 모두 실패함에 따라 일차 예방을 위한 일률적인 aspirin의 사용에 주의 필요 → 심뇌혈관질환 발생 고위험군으로 주요 출혈부작용 발생위험에 비해 aspirin 예방효과의 이득이 높을 것으로 판단하는 경우에 한해 항혈소판제 치료 고려
나이, 성별, 흡연, 고지혈증, 혈압 등의 요소를 고려한 10년 심뇌혈관질환 위험도 계산 → 위험도가 20% 이상인 경우 심뇌혈관질환 발생 고위험군으로 고려 가능

경동맥 초음파를 통해 죽상경화반의 형상을 보고 색전의 위험이 높은 경우 항혈소판제 사용으로 인한 출혈 위험이 높지 않다면 저용량 aspirin (100 mg, 1일 1회) 사용 고려

증후성 경동맥 협착증
- 50% 미만의 경도의 협착 환자에게도 내과적인 치료 권장
- 허혈뇌졸중 이차 예방을 위해 하루 100-300 mg 사이의 aspirin 사용

잠깐만! 장기간의 항혈소판제 복합 사용에 대해서는 아직 논란 중

허혈뇌졸중 중 큰동맥 동맥경화로 인한 허혈뇌졸중은 장기간의 항혈소판제 복합 치료가 허혈뇌졸중 이차 예방에 더 효과적이었다는 연구도 있으나, 이는 출혈의 위험성을 고려하여 주의 깊게 결정해야 하며, 아직까지 모든 환자에서 권장되지 않는다.

치료 가능한 위험인자 조절

경동맥 협착 환자는 뇌졸중의 치료 가능한 위험인자를 조사하여 동반된 위험인자를 집중적으로 치료

혈압 조절

<140/90 mmHg
<130/80 mmHg: 당뇨병이나 알부민뇨를 동반한 만성 콩팥병, 심뇌혈관 위험도가 고위험군인 경우
뇌졸중 일차 예방을 위하여 특정한 종류의 항고혈압제를 선택하는 것보다는 적절하게 혈압을 떨어뜨리는 것이 가장 중요
단 특별한 적응증이 없고, 동일한 혈압강하 조건에서는 베타차단제보다는 칼슘차단제나 레닌안지오텐신계 억제제가 추천됨

혈당조절

경동맥 협착 환자에서 당뇨병이 동반된 경우, 식이요법, 운동요법, 약물요법 등을 통한 엄격한 혈당조절, 동반된 위험인자(고혈압, 이상지질혈증, 흡연 등)에 대한 종합적이고 적극적인 평가 및 치료가 필요
허혈뇌졸중 이차 예방의 경우 HbA1c의 목표 수치가 7% 미만이 되도록 혈당을 조절하는 것이 바람직

지질 조절

LDL 치료 목표 수치는 일반적인 권고사항에 따름
특히 증후성 경동맥협착 환자의 경우 statin 사용을 적극적으로 고려
유의한 경동맥 협착이 있는 환자(당뇨병, 복부동맥류 환자와 같은 고위험군): 일차 예방을 위해 LDL 100 mg/dL 이하, non-HDL 130 mg/dL 이하를 치료목표로 삼음
증후성 경동맥 협착(관상동맥질환, 말초 동맥질환과 함께 초고위험군으로 분류): LDL 70 mg/dL, non-HDL 100 mg/dL 이하를 목표로 조절
최대 가용 용량의 statin을 투여해도 LDL 목표 수치 미만으로 감소하지 않으면 ezetimib 병용 가능
최대가용 용량의 statin 단독 또는 ezetimib를 병용하여도 LDL 목표에 도달하지 않으면 PCSK9 (proprotein convertase subtilisin/kexin type 9) 억제제를 병용하여 사용 가능

혈관재건술: CEA, CAS

시술 전에 연령 및 환자의 요소, 증상 유무, 동맥경화반의 성상 등 여러 상황을 파악하여 치료 방법 선택

가장 중요한 요소는 증상의 유무와 경동맥 협착의 정도

대부분의 진료지침(대한뇌졸중학회, 미국심장/뇌졸중학회 지침 포함)이 이 두 가지를 기본으로 치료방침을 결정하도록 권장

현재 뇌졸중 진료지침에 따르면 60-99% 무증상 경동맥협착은 예방적 CEA 또는 CAS 고려 가능

CEA의 수술 위험성을 높이는 동반질환이 있는 경우 CAS 고려 가능

최근 약물치료의 성적이 좋아진 것을 감안할 때 경동맥 초음파 시행 후 죽상경화반의 형태가 색전증의 위험이 높은 경우에 수술 혹은 시술 고려 가능

증후성 경동맥 협착
- 70-99% 심한 협착: CEA 또는 CAS를 시행하는 것이 권장됨
- 50-69% 중등도 협착: 환자의 연령, 성별, 동반된 질환, 처음 증상의 정도를 고려하여 CEA 시행 가능
경동맥 협착 치료를 위해 CEA 또는 CAS를 선택할 때, 각각의 위험요소와 금기사항에 대한 고려 필요

CEA 시행 고위험군	CAS 시행 고위험군
CEA를 시행하기 힘든 해부학적 요소 CEA 후 재협착, 경부 수술의 병력, 경부 방사선조사의 병력, 내경동맥 위치가 높은 경우, 총경동맥 위치가 낮은 경우, 기관절개술을 시행한 경우, 반대쪽 후두신경마비, 반대쪽 내경동맥폐색, 혈관 내 혈전, 매우 긴 불완전 내경동맥폐색을 보이는 경우가 있음. 특히, 경동맥 초음파를 시행하여 협착 원위부의 정상 혈관이 초음파상에서 관찰되지 않는 경우 동반된 내과 질환 심부전 class III 또는 IV단계, 치료되지 않은 좌측 주심장동맥 혹은 다발성 심장동맥질환, 협심증 class III 또는 IV단계, 30일 이내의 급성 심근경색, 심한 신부전, 80세 이상 고령, 심한 폐질환, 동반된 심장수술, 최근 약물 방출성 심장스텐트 삽입술 등의 기왕력	80세 이상 고령, 중증 신부전, 대동맥활에 심각한 질환이 동반되거나 휘어진 경우, 총경동맥에 심각한 질환이 동반되거나 만곡도가 높은 경우, 내경동맥에 혈관이 심각하게 구불구불한 경우, 거의 혈관이 막힌 경우, 대퇴동맥의 천자가 어려운 상황, 주요 뇌졸중 후 4-6주 이내, 광범위한 대뇌혈관질환이 동반된 경우 aspirin과 clopidogrel에 내성이 있거나, 내경동맥에 고리석회화, 혈관내 혈전, 만성 내경동맥 폐색, 동맥류나 혈관 기형으로 혈관내 시술이 필요한 경우
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CAS를 우선적으로 고려	CEA를 우선적으로 고려

참고자료

Aboyans V, Ricco JB, Bartelink ME, Bjorck M, Brodmann M, Cohnert T, Collet JP, Czerny M, De Carlo M, Debus S, Espinola-Klein C, Kahan T, Kownator S, Mazzolai L, Naylor AR, Roffi M, Rother J, Sprynger M, Tendera M, Tepe G, Venermo M, Vlachopoulos C, Desormais I; ESC Scientific Document Group. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS): docu-ment covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries. Endorsed by: the European Stroke Organization (ESO). The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Peri-pheral Arterial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur Heart J 2018;39:763-816.
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