두근거림(Palpitation)


목차

Core review

원인 및 감별진단

  • 정의: 심박수가 증가하거나 심박동에 이상을 느끼는 경우
  • 대부분의 두근거림은 양성이지만 생명에 위협이 되는 부정맥의 증상일 수 있음
  • 하지만 실제 일차의료현장에서는 심계항진이 있는 군은 없는 군에 비해 사망률(mortality)과 이환율(morbidity)에 차이가 없음
  • 심계항진의 70% 이상은 부정맥과 불안, 공황장애가 원인

 


진단적 접근

  • 두근거림의 원인이 심장성 원인(cardiac cause, 특히 부정맥)인지를 가려내는 것이 가장 중요하다.
  • 두근거림을 호소하는 모든 환자에서 병력, 신체검사, 표준 12유도 심전도를 시행할 것

 

병력/신체검사

두근거림의 원인이 부정맥임을 시사하는 임상양상  
  • 구조심질환(Structural heart disease)
  • Primary electrical heart disease
  • 비정상 ECG
  • 급사 가족력
  • 고령
  • 빈맥에 의한 두근거림(Tachycardiac palpitations)
  • 혈액학적 불안정을 동반한 두근거림
  • 어지럼증(dizziness), 실신(syncope), near-syncope과 관련된 두근거림은 부정빈맥(tachyarrhythmia)을 시사하며 잠재적으로 심각한 상태임을 의미

 

진단적 검사

ECG: 모든 환자에게 ECG 시행 
  • 두근거림이 간헐적이면 보행성 ECG 시행 고려
    • 두근거림이 지속적이면 보행성 ECG ± 전기생리학적검사 고려

 

추가적인 검사
  • 종류: 보행 심전도 검사(ambulatory cardiac monitoring), 침습적 전기생리검사(invasive electrophysiologic testing)
  • 추가적인 검사를 고려하는 경우: 고위험군인 경우 추가적인 검사 고려
    • 초기검사(병력문진, 신체검사, ECG)에서 두근거림의 원인이 부정맥일 가능성을 시사하는 경우
    • 기질성 심질환(organic heart disease)이나 심근 이상(myocardial abnormality)을 가진 경우

 

병력

ECG

기타 검사

고위험군

  • 운동과 연관된 두근거림
  • 실신 혹은 presyncope
  • 급사 혹은 유전심질환의 가족력(심근병 혹은 long-QT syndrome의 위험인자)
  • 고도 방실차단
  • 고위험 구조심질환

중등도 위험군

  • 반복적인 빈맥부정맥을 시사하는 병력
  • 동반된 증상을 가진 두근거림
  • 심전도: 비정상(고위험 소견 이외)
  • 구조심질환

저위험군

  • Skipped or thumping beat
  • Slow pounding sensation
  • 심전도: 정상
  • 구조심질환(-)

① 기질적 심장질환 혹은 심근이상(myocardial abnormality)을 가진 경우이다.

  • 심근경색증에 의한 흉터형성, idiopathic dilated cardiomyopathy, 임상적으로 의미있는 판막역류 혹은 폐쇄병변, hypertrophic cardiomyopathies → 심실성빈맥(ventricular tachycardia) 발생과 관련
  • 부정맥, 실신, 심장성 급사의 가족력 → 심근병 혹은 long-QT syndrome의 위험인자

② 부정맥을 유발할 만한 기질적 질환이 없는 경우이다.

 

  • 자신의 증상에 대해 계속 불안해하는 경우 → 검사 후 이상이 없으면 reassurance를 해준다.

 

검사의 실제적 적용

병력청취, 신체검사, 12-유도 심전도 시행

심질환의 증거가 없고 두근거림이 지속적이지 않을 경우

보행 심전도 검사(ambulatory cardiac monitoring)

초기평가에서 심질환이 의심되지만 두근거림이 지속적이지 않을 경우

두근거림이 지속적으로 나타나면서 심질환이 의심되는 경우

전기생리학적 검사 (electrophysiologic study) ± 보행 심전도 검사 (ambulatory cardiac monitoring)

초기평가에서 심질환이 의심되지만 두근거림이 지속적이지 않을 경우

 

 


Practical guide

  • 두근거림의 70% 이상은 부정맥과 불안, 공황장애가 원인이 된다. 따라서 이 흔한 원인들을 잘 감별해 내는 것이 핵심이다.



핵심포인트: 두근거림의 가장 흔한 원인은 부정맥이다.

어쩌면 너무도 당연한 이야기같지만 두근거림의 가장 흔한 원인은 부정맥이다. 대부분의 두근거림은 양성이지만 생명에 위협이 되는 부정맥의 증상일 수도 있기 때문에 이를 놓치지 않는 것이 중요하다. 부정맥 가능성을 제대로 평가하기 위해서는 holter monitoring이 필요한데, 이는 일차진료기관에서 시행하긴 힘들기 때문에 대개는 2, 3차 의료기관으로 의뢰하게 된다. 특히 아래와 같은 임상양상을 보인다면 두근거림의 원인이 부정맥일 가능성이 높다.

 

두근거림의 원인이 부정맥임을 시사하는 임상양상
  • 구조심질환(Structural heart disease)
  • Primary electrical heart disease
  • 비정상 ECG
  • 급상 가족력
  • 고령
  • 빈맥에 의한 두근거림(Tachycardiac palpitations)
  • 혈액학적 불안정을 동반한 두근거림

 

 

핵심포인트: 부정맥이 아닌 원인에 의해서도 두근거림이 발생할 수 있음을 명심하자.!!

  • 앞에서도 언급했지만 부정맥이 두근거림의 가장 흔한 원인임은 직관적으로 짐작할 수 있다. 그렇지만 두근거림 ≒ 부정맥이라는 강한 인식이 두근거림에 대한 올바른 접근을 방해할 수도 있다. 부정맥이 두근거림의 가장 흔한 원인이긴 하지만 실상 절반 이상에서는 부정맥이 아닌 원인에 의해서 두근거림이 발생한다. 사실 부정맥의 경우 일차의료기관에서 제대로 된 평가를 하긴 힘들다. 그렇지만 부정맥이 아닌 원인에 의해서도 두근거림이 꽤 많이 발생한다는 점 때문에 두근거림의 평가 및 치료에 있어 일차의료기관의 role이 전혀 없는 것은 아니다.

 


핵심포인트: 정신적인 원인(불안장애, 공황장애)에 의해 발생하는 경우가 상당히 흔하다.

  • 두근거림을 호소하는 190명의 환자를 대상으로 1년간 관찰한 전향코호트연구 결과 부정맥 다음으로 흔한 원인이 불안장애 혹은 공황장애로 보고되었다(31%).
  • 따라서 이에 대한 평가가 필수적이다(이는 본 책의 불안장애, 공황장애 토픽을 참고하기 바란다).
  • 불안장애, 공황장애가 강하게 의심되는 경우 기본적인 검사와 함께 해당 질환에 대한 medication을 하면서 경과를 지켜볼 수 있다. medication에 dramatic하게 반응하면서 증상이 소실되면서, 앞에서 언급한 '두근거림의 원인이 부정맥임을 시사하는 임상양상'이 없다면 부정맥에 대한 추가적인 W/U을 일단 보류하면서 좀 더 경과관찰해볼 수 있을 것이다.

 

일차진료기관에서 할 수 있는 두근거림에 대한 평가 요약
  • 기본적인 병력청취: 특히 불안장애, 공황장애에 대한 평가
  • ECG: 모든 환자에게 시행 
  • 검사실 검사: CBC, E’, TSH

빈혈, 전해질불균형, 갑상선기능저하증/항진증 배제

  • 심초음파: 구조적인 심장질환이 의심될 경우


 

핵심포인트: holter monitoring이 가장 중요한 검사이다.

  • 두근거림이 간헐적으로 발생하는 경우 ECG에서는 정상으로 나타날 수 있다. 따라서 ECG가 정상이라고 해서 부정맥이 없다고 단정할 수는 없다. 설사 병력/신체검사, 기본적인 검사에서 부정맥이 아닌 다른 원인일 가능성이 높다고 해도 부정맥에 대한 가능성을 무시할 수는 없다.
  • 결국  두근거림 event가 처음 발생한 경우에는 holter monitoring까지 해서 생명의 위협이 되는 부정맥을 배제하는 과정이 필요할 수 있다. holter monitoring은 일차진료기관에서는 쉽사리 시행하기 어렵기 때문에 2, 3차 의료기관으로의 의뢰가 필요하다.
  • 어지럼증(dizziness), 실신(syncope), near-syncope과 관련된 두근거림은 부정빈맥(tachyarrhythmia)을 시사하며 잠재적으로 심각한 상태임을 의미
  • ECG: 모든 환자에게 ECG 시행 
    • 두근거림이 간헐적이면 보행성 ECG 시행 고려
    • 두근거림이 지속적이면 보행성 ECG ± 전기생리학적검사 고려

 

 

핵심포인트: event recording까지 고려할 수 있다.

  • holter monitoring으로도 부족한 경우가 있다. 만약 holter monitoring에서 특별한 소견이 없는데 증상이 지속된다면 event monitoring(event recording ECG)을 고려할 수 있다.

 

 


실전 처방 예시

[참조] "Case based approach" 참조

 



상병명

코드

상병명

R00

심장박동의 이상 Abnormalities of heart beat

R00.0

상세불명의 빈맥 Tachycardia, unspecified, 빠른 심장박동 Rapid heart beat, 동심이성 빈맥  NOS Sinoauricular tachycardia NOS, 동[동성] 빈맥  NOS Sinus [sinusal] tachycardia NOS

R00.1

상세불명의 서맥 Bradycardia, unspecified, 느린 심장박동 Slow heart beat, 동방서맥 Sinoatrial bradycardia, 동성서맥 Sinus bradycardia, 미주신경성 서맥 Vagal bradycardia, 약물유발성일 때 약물의 분류를 원한다면 부가적인 외인분류번호(XX장)를 사용할 것.

R00.2

두근거림 Palpitations, 심장박동의 감지 Awareness of heart beat, 경계(驚悸) Fright palpitation, 정충 Fearful throbbing

R00.8

기타 및 상세불명의 심장박동이상 Other and unspecified abnormalities of heart beat

 


 

Case based approach

증례: holtering monitoring → event recorder

키포인트

  • 두근거림(palpitation)의 진단에 있어 가장 중요한 검사는 holter monitoring이다.
  • 만약 holter monitoring에서 특별한 소견이 없는데 증상이 지속된다면 event monitoring(event recording ECG)을 고려할 수 있다.


S/O

C.C:  palpitation

  •  M/47. 3~4년 전부터 시작. 밤에 자다가 두근거리고 가슴이 빨리뛰어서 깨는 일이 있다.  주로 한 달에 1~2회. early in the morning(+). 

과거력

  • DM/HTN/Tb/CLD(-/-/-/-)
  • F/Hx: non-specific
  • Social Hx: 1) 담배: never smoker 2) 술: social 
  • V/S: 134/91 mmHg-79회/분 →  149/100 mmHg-76회/분

A

  • Palpitation

P

  • lab
    • CBC/WBC Differential Count, LFT, BUN/Cr, electrolyte, Prothrombin Time, Activated PTT

    • HbA1C, dyslipidemia lab(Total Cholesterol, Triglyceride, HDL-Cholesterol)

    • U/A with microscopy

  • Chest PA & Lt Lat
  • ECG
  • Holter Monitoring

holter monitoring이 key exam이다.

 

 

S/O

P

2nd 

  • Holter monitoring
    1. RSR : average HR 84BPM
    2. Max HR 134BPM, Min HR 66BPM 
    3. VPCs(*2) & APCs(*2)
    4. ST segment : no change
  • Lab: all Non specific
  • Chest PA & Lt Lat: No active lung lesions

observation

holter monitoring에서 palpitation과 연관지을 만한 소견은 발견되지 않았다.

3rd (4mo later)

  • 증상 지속되어 내원
  • 126/83 mmHg - 80

Event Recording ECG(ER 2000)

이미지

holter monitoring은 보통  24시간 활동 중 심전도를 기록하는 검사로 증상이 매우 불규칙적으로 발생하여 수일 혹은 수 주에 한 번씩 발생하는 경우에는 유용성이 크게 떨어진다(환자가 매일 두근거림을 호소할 때 증상과 부정맥의 연관성을 확인하기 위해 유용한 검사이다).

이런 경우 증상 발생 시 심전도를 기록할 수 있는 휴대용 사건 기록기(event recording ECG)가 유용하게 사용될 수 있다.

 

4th (1mo later)

136/94

그동안 증상 한두번은 있었던 듯

그러나 ER 2000을 정확히 대지는 못했다.

event recorder: sinus tachycardia

Event Recording ECG

1달 사이에 한두 번 정도 증상이 발생했다고 한다. 불규칙적이고 간헐적인 증상발생 패턴임을 알 수 있다.     event recorder에 sinus tachycardia가 기록되었지만 event recorder를 정확하게 대지는 못했기 때문에 두근거림과 관련된 심전도리듬을 제대로 얻지 못했을 가능성을 감안해야 한다. 이에 Event Recording ECG를 당분간 더 적용하기로 하였다.

 


증례: palpitation으로 응급실 내원: R/O PSVT, R/O atrial fibrillation

S

C.C: Palpitation 

  • F/59. 2시 전에 발생한 Palpitation, Dizziness로 응급실 내원함. 환자는 2-3년 전부터 간헐적인 palpitation이 있었으나 모두 30분 이내에 금새 소실됐었고 오늘 event 발생 후 3시간 넘게 증상 사라지지 않아 응급실 내원함.
  • 동반 증상: dizziness(+), sweating(+), headache (-)

과거력

  • DM/HTN/Tb/Hepatitis(-/-/-/-)
  • Family Hx: non-specific
  • Social Hx: alcohol(-), smoking(-)
  • 약물력: none

O

  • V/S: 159/107-160-22-36.5
  • Initial EKG: Regular, Narrow QRS tachycardia

A

  • Palpitation: R/O PSVT

P

처치

  • Valsalva maneuver

fluid/IV medi

Adenosine: 6mg → 필요시 12mg 

  • Nomal saline 1L (Sodium chloride) 1bag #1
  • Adenosine (Adenocor inj.) 6mg IV 1V #1 
  • Adenosine (Adenocor inj.) 6mg IV 2V #1 

검사

  • CBC/Differential count, ESR, CRP
  • Glucose, Total Bilirubin, Direct Bilirubin, Total Protein, Albumin, AST(GOT), ALT(GPT), Alkaline Phosphatase, γ-GTP, Amylase
  • BUN, Creatinine, Sodium, Potassium, Chloride, Phosphorus, Calcium, Uric acid, Magnesium, LDH, CPK
  • Prothrombin Time, Activated PTT 
  •  Pro BNP, Cardiac enzyme: CK-MB, Troponin-T 

----------

Chest PA 

ECG  → 30분 뒤에 ECG f/u

▼ 경과1

S/O

  • 처음 시행한 EKG에서 Regular, Narrow QRS tachycardia 있어 PSVT 의심하여 Valsalva, Adenosine 6mg, Adenosine 12mg 투약 → 잠시 RSR 되었다 다시 Tachycardia 발생: 다시 발생 시 new onset afib / sinus arrhythmia 양상을 보임.
  • Dizziness(+)
  • V/S: 159/107-160-22-36.5
  • Lab: WBC/Hb/platelet- CBC 7,490-15.2-191K

A

  • Narrow QRS tachycardia:  R/O New onset, Paroxysmal Atrial fib. ; R/O PSVT ; R/O Sinus arrhythmia

P

  • Rate control/Rhythm control
    • 환자의 과거력에서 paroxysmal이 의심되기 때문에 우선 Amiodarone으로 Sinus conversion 후 퇴원시 Propafenon 처방할 예정 → Amiodarone 투약 후 RSR로 변하고 palpitation 증상 해소
  • Anticoagulation
    • CHADS VASc score 1점(여자, 심부전 확인안됨) 예상되는 분으로 일단은 항혈전요법은 시행하지 않고 퇴원 예정

      Amiodarone 개시(Sinus conversion 목표)

      : amiodarone 150mg IV for 10 mins

      : amiodarone mixed fluid(Dextrose water 5% 500 ml + amiodarone 900mg mix): 35cc/hr for 6 hrs → 17cc/hr 

      • Amiodarone (Cordarone) 150mg 1A #1
      • Dextrose 5% inj. 100ml (Dextrose) 1BT #1 : IV 점적주사
      • Amiodarone (Cordarone) 150mg 6A #1 : 수액 내 MIX 주사 
      • Dextrose Water 5% 500ml (Dextrose) 1bag #1: IV 점적주사
    • HR 100 이하로 조절 되면 퇴원 고려

‘여성’ 인자 외 다른 위험 인자가 동반되지 않았을 경우에는 뇌졸중 위험도를 높이지 않는다고 한다. 

2016년 유럽심장학회 지침서에 따르면 비판막성 심방세동 환자 중 다른 임상 위험 인자를 동반하지 않은 1점인 여성의 경우에는 0점의 남성과 똑같이 낮은 위험도로 평가하고 있으며 항응고제 치료나 항혈소판제 치료가 추천되지 않는다. 2018년 국내 가이드라인에서도 항혈전요법을 권고하지 않고 있다.

▼ 경과2(퇴원)

S/O

  • Amiodarone loading 및 IV 유지 1시간 후 RSR HR 90 유지되며 환자 증상 많이 호전된 상태

P

  • 퇴원 후 OPD f/u
  • bisoprolol(Concor)는 PRN으로 복용할 것

환자교육

  • 갑작스런 palpitation이 30분 이상 지속될 시 bisoprolol(concor) PRN으로 복용하실 것. chest pain 발생할 경우 응급실로 내원하실 것

퇴원약

  • Propafenone (Rytmonorm) 150mg) 2T #2 
  • Bisoprolol (Concor tab) 2.5mg 1T #1


PC
화면