가을철 열성질환

쯔쯔가무시증 (Tsutsugamushi disease)

우리나라에서 가을철에 발생하는 대표적인 열성 질환

• 쯔쯔가무시병(Scrub typus)
• 렙토스피라증(Leptospirosis)
• 신증후군출혈열(Hemorrhagic fever with renal syndrome, HFRS) 
• 중증열성혈소판감소증후군(SFTS)

이 질환들은 모두 진드기 혹은 설치류와 밀접한 관련이 있으며, 고열과 피부 병변을 동반하는 등 질병의 초기에 이러한 질환들을 감별하기가 어려운 경우가 있으며, 조기에 진단하고 치료하지 않으면 치명적인 경우가 있어, 조기진단과 적절한 치료가 매우 중요하다.

개요 

• 쯔쯔가무시병은 조기 진단 및 치료 시 합병증 없이 치료될 수 있으나, 효과적인 항생제 투여가 늦어짐에 따라 치명적인 합병증과 사망이 초래될 수 있다. 그러나 신속한 진단과 치료는 질병의 이환 기간을 줄일 수 있으며, 사망률을 감소시킬 수 있다.

 정의

• Orienta tsutsugamushi 감염에 의한 급성 발열 질환

역학

• 병원체
  • Rickettsiaceae과 Orientia tsutsugamushi
• 매개체
  • 털진드기 유충
  • 주요 매개체: 대잎털진드기(Leptotrombiodium pallidum) 활순철진드기(L. scutellare)
• 전파경로
  • 쯔쯔가무시균에 감염된 털진드기 유충에 사람이 물려 감염(주로 경작지 주변의 풀숲 및 관목 숲에 분포)
  • 사람 간 전파 보고(-)
• 잠복기
  • 1~3주(9~18일)
• 전염기간
  • 사람간 감염(-): 격리/소독 불필요
  • 털진드기 유충이 동물의 체액을 흡입하는 봄과 가을이 감염에 위험한 시기
• 사람의 감수성
  • 한번 이환되면 항체가 검출되며 약 2년 이내에 IgG 항체가 소실되므로 재감염 가능

진단

임상소견

• 갑자기 시작되는 오한, 발열, 두통 → 기침, 구토, 근육통, 복통, 인후염 → 발진/가피

 가피(Eschar)형성

• 털진드기 유충에 물린 부위에 발생
• 가피 부위(우리나라): 겨드랑이 (24.3%) > 세혜부 (9.3%) > 가슴(8.3%) > 배 > 등

발진

• 발병 5일 이후 발진이 몸통에서 시작하여 손바닥과 발바닥을 제외하고 상, 하지로 퍼지는 양상을 보인다.
• 소양감이 동반되지 않은 홍반 구진성 발진
• 크기는 직경 3~5mm로 각 반점은 경계가 비교적 명확하고 병이 진행되어도 발진이 합쳐지는 경향은 보이지 않는다. 

특징적인 가피

진단 검사

혈청학적 검사

• 현재까지 진단에서 가장 흔히 사용되는 진단법
• 미세간접면역형광항체법(Indirect immunofluorescent antibody test, IFA): 급성기와 회복기 혈청에서 항체가가 급성기에 비해 4배 이상 증가 또는 IgM 항체가 1:16 또는 IgG 항체가 1:256이상
• 수동적혈구응집법(Passive hemagglutination assay, PHA): 급성기와 회복기 혈청에서 단일항체가가 1:320 이상
• 면역크로마토그래피법 (Immuno Chromatographic Assay, ICA): 특이항체 확인

원인병원체 분리

• 발병 초기에 채취된 환자의 혈액에서 균 분리

치료

치료법

치료원칙

• 환자 격리는 필요 없다.
• 충분한 농도를 유지할 수 있도록 항생제를 투여하여야 한다.

항생제 요법

• O. tsutsugamushi는 혈관 내피 세포에 증식 후 혈액을 통해 전신으로 퍼져나가므로, 이를 치료하기 위해서는 혈관내피세포나 백혈구, 대식세포(macrophage) 등 세포내 항생제 농도가 충분하여야 한다.

1차 항생제는?

• Doxycycline: 100mg, 1일 2회 복용
• Tetracycline: 25-20mg/kg/일
• Chloramphenicol: 50mg/일, 4회 복용

Cf. Chloramphenicol

쯔쯔가무시병 치료에 처음 사용된 약제는 chloramphenicol로 항균 범위가 넓고, 싸고, 중추신경계 감염 치료에도 사용할 수 있는 장점이 있다. 그러나 tetracycline에 비해 효과가 떨어지고, 재발률도 높고, 치명적 합병증[재생 불량 빈혈, 골수 억제, 그레이 베이비 증후군(gray baby syndrome)]으로 인해 더 이상 일차 약제로 사용되지 않고 있다.

치료기간: 

• 중증이 아닐 경우: 5-7일 치료 혹은 해열이 되고 하루 더 투여(치료기간이 짧을 경우 재발이나 치료 실패하는 경우가 있다.)

Doxycycline이나 chloramphenicol에 내성인 경우

• Azithromycin: 500mg 한번 투여
• Telithromycin: 800mg 하루 한번 5일 투여
• Rifampin: 600-900mg 7일간 투여

예방법

• 예방적 화학요법: 독시사이클린 200mg, 주1회 (권장하지는 않는다.)
• 노출회피: 야회 활동 시에 진드기에 물리지 않도록 풀숲에 앉는 것을 피해야 한다.
• 밭일, 벌초 등 야외활동으로 진드기에 물리거나 작업 후 발열 증상을 보이면 빠른 시간 내에 의료기관에서 진료를 받아야 한다.

신증후군출혈열 (hemorrhagic fever with renal syndrome)

우리나라에서 가을철에 발생하는 대표적인 열성 질환

• 쯔쯔가무시병(Scrub typus)
• 렙토스피라증(Leptospirosis)
• 신증후군출혈열(Hemorrhagic fever with renal syndrome, HFRS) 
• 중증열성혈소판감소증후군(SFTS)

이 질환들은 모두 진드기 혹은 설치류와 밀접한 관련이 있으며, 고열과 피부 병변을 동반하는 등 질병의 초기에 이러한 질환들을 감별하기가 어려운 경우가 있으며, 조기에 진단하고 치료하지 않으면 치명적인 경우가 있어, 조기진단과 적절한 치료가 매우 중요하다.

개요

 정의

• 한탄 바이러스 (Hantaan virus)와 서울 바이러스 (Seoul virus)등에 의한 급성 발열 질환

역학

• 병원체
  • Genus Orthoahantavirus
  • 한탄 바이러스(Hantaan orthohantavirus), 서울 바이러스(Seoul orthohantavirus) 등
• 병원소
  • 설치류 (등줄쥐, 집쥐)
• 전파경로
  • 감염된 설치류의 소변, 대변, 타액 등을 통해 바이러스를 체외로 분비, 이것이 건조되어 먼지와 함께 공중에 떠다니다가 호흡기를 통해 사람에게 감염
  • 사람간에는 전염되지 않는 것으로 추정
• 고위험군
  • 야외 활동이 많은 남자, 군인, 농부, 실험실 요원
• 잠복기
  • 2-3주

진단

임상소견

• 주요증상: 발열, 출혈소견, 급성신손상이 3대 주요 소견
• 특징적인 5단계의 임상 양상
  • 발열기 (3~5일): 갑자기 시작하는 발열, 권태감, 심한 두통, 얼굴/몸통 발적, 결막충혈, 출혈반, 혈소판 감소, 단백뇨 등을 보임
  • 저혈압기 (1~3일): 전신 증상이 지속되고 불안해 보이며, 심하면 착란, 섬망, 혼수 등 쇼크 증상을 보임
  • 핍뇨기 (3~5일): 구역, 구토, 핍뇨, 질소혈증, 전해질 이상(K 증가), 고혈압 때로는 뇌부종으로 인한 경련, 폐부종 발생 가능
  • 이뇨기 (7~14일): 신기능이 회복되는 시기로 다량의 배뇨가 있어 심한 탈수, 쇼크 등으로 사망 가능
  • 회복기 (3-6주): 전신 쇠약감이나 근력감소 등이 있으나 서서히 회복
• 점상 출혈: 90% 이상에서 관찰
• 사망원인: 쇼크, 뇌질환, 급성호흡부전, 폐출혈 등(사망율 2~7%)
• 합병증: 대부분 후유증 없이 회복되나 영구적인 신경학적 장애가 드물게 발생

진단 검사

기본검사

• 소변 검사: 단백뇨(약 100%) → 신증후군출혈열을 의심하고 진단하는데 상당히 유용

혈청학적 검사

• 간접면역형광항체법 (Indirect Immuno Fluorescence Antibody Test, IFA)
  • 급성기와 회복기 혈청에서 항체가가 4배 이상 증가
  • 급성기 혈청에서 IgM항체 검출
  • 단일항체가가 1:512 이상
• 면역크로마토그래피법(ICA): 특이항체 확인

원인병원체 분리

• 발병 초기에 채취된 환자의 혈액 및 사망자의 병변조직에서 바이러스 분리

치료

치료법

• 사람간의 전파는 없으므로 격리 불필요
• 현재까지 리바비린(ribavirin)을 제외하고 효과적인 치료제가 없기 때문에 조기 진단이 중요
• 병의 경과에 따라 대증요법 실시

예방법: 사균백신 접종

• 대상: 한탄바이러스에 오염된 환경에 자주 노출되거나 고위험군에 속하는 경우
• 방법: 백신 0.5ml를 한달 간격으로 2회, 피하 또는 근육내 주사 → 12개월 뒤 근육 또는 피하 1회 접종

렙토스피라증 (Leptospirosis)

우리나라에서 가을철에 발생하는 대표적인 열성 질환

• 쯔쯔가무시병(Scrub typus)
• 렙토스피라증(Leptospirosis)
• 신증후군출혈열(Hemorrhagic fever with renal syndrome, HFRS) 
• 중증열성혈소판감소증후군(SFTS)

이 질환들은 모두 진드기 혹은 설치류와 밀접한 관련이 있으며, 고열과 피부 병변을 동반하는 등 질병의 초기에 이러한 질환들을 감별하기가 어려운 경우가 있으며, 조기에 진단하고 치료하지 않으면 치명적인 경우가 있어, 조기진단과 적절한 치료가 매우 중요하다.

개요

정의

• 병원성 렙토스피라균(Leptospira) 감염에 의한 인수공통질환

역학

• 병원체
  • L. interrogans
    • leptospira 속 중 20개의 렙토스피라(leptospira) 종 존재, 종에는 250여개의 혈청형 존재
    • 이 중 병원성을 가지는 L. interrogans가 렙토스피라증을 유발
• 매개체
  • 설치류와 소, 돼지, 개 등의 일부 가축
    ※ 특히 들쥐는 10% 감염

• 전파경로
  • 주로 감염된 동물의 소변에 오염된 물, 토양, 음식물에 노출 시 상처 난 부위를 통해 전파
    • 감염된 동물의 소변 등과 직접 접촉
    • 오염된 음식을 먹거나 비말 흡입 가능
  • 사람 간 전파는 거의 없음
• 고위험군
  • 직업, 활동성으로 노출위험이 높은 성인 남자에서 호발
• 잠복기
  • 2~14일(평균 10일)
• 호발 시기
  • 9~11월에 집중, 연중 소수 환자 발생
• 호발 대상
  • 여성보다 남성이 많고 50대 이상에서 주로 호발

진단

임상소견

증상

• 가벼운 감기증상부터 치명적인 웨일씨병 (Weil’s disease)까지 다양, 2상성을 보임
• 90%는 경증의 비황달형, 5~10% 웨일씨병(중증의 황달, 신부전, 출혈)

임상경과

• 합병증: 간부전, 신부전, 급성호흡부전, 중증 출혈 등으로 사망
• 적절한 치료를 하지 않는 경우 치명률은 20~30%에 이름

진단 검사

혈청검사

• 현미경응집법 (Microscopic agglutination test, MAT)
  • 급성기와 회복기에 2주 이상 기간을 두고 채혈한 혈청에서 항체가가 4배 이상 증가
  • 단일항체가가 1:800 이상
• 수동혈구응집법(PHA): 급성기와 회복기에 2주 이상 기간을 두고 채혈한 혈청에서 항체가가 4배 이상 증가
• 면역크로마토그래피법 (ICA): 특이항체 확인

원인병원체 분리

• 발병 7~10일 이내 환자 혈액, 뇌척수액, 소변에서 분리
• 소변에서는 10일 이후부터 2~3주 까지 분리 됨

치료

치료법

치료원칙

• 환자 혈액과 체액 관리에 주의요망
• 항생제: 발병 7~10일 이내에 진단되거나 의심되는 즉시 항생제를 투여할 것 → 중증으로의 진행 차단
• 보조치료: desmopressin, dexamethasone
  • 항생제 단독 투여에 비해 이점이 없고 오히려 해로울 가능성이 있어 보조적인 치료는 불필요

항생제 투여

• 선택적 항생제: Benzathin penicillin 하루 5백만 단위를 5일간 투여

• 페니실린 과민자: Erythromycin 250mg qid x 5일간 투여
• 경증: 독시사이클린 (Doxycycline): 100 mg bid x 10일도 효과적

• 임산부: 치료 약제 동일. doxycyciline은 가급적 투여하지 말것. penicillin 알레르기가 있는 환자는 azithromycin 투여

예방법

• 예방적 화학요법: 유행지역에서는 독시사이클린 200mg을 주 1회 투여(권장하지 않음)
• 노출회피: 균 오염이 의심되는 물에서 수영이나 그 외의 작업을 피하고 오염 가능성이 있는 환경에서 작업을 할 경우에는 피부 보호를 위한 작업복, 장화를 착용한다
• 추수, 들쥐 포획작업, 홍수 등 단시간 렙토스피라균에 오염된 물에 노출되었을 경우 수일 후부터 작업 후 발열 시 빠른 시간 내에 의료기관에서 진료를 받도록 한다.

중증열성혈소판감소증후군(SFTS)

우리나라에서 가을철에 발생하는 대표적인 열성 질환

• 쯔쯔가무시병(Scrub typus)
• 렙토스피라증(Leptospirosis)
• 신증후군출혈열(Hemorrhagic fever with renal syndrome, HFRS) 
• 중증열성혈소판감소증후군(SFTS)

이 질환들은 모두 진드기 혹은 설치류와 밀접한 관련이 있으며, 고열과 피부 병변을 동반하는 등 질병의 초기에 이러한 질환들을 감별하기가 어려운 경우가 있으며, 조기에 진단하고 치료하지 않으면 치명적인 경우가 있어, 조기진단과 적절한 치료가 매우 중요하다.

개요

정의

• 중증열성혈소판감소증후군바이러스(Huaiyangshan banyangvirus) 감염에 의한 질환

2012년 강원도 춘천시에 거주하던 환자에서 발열, 백혈구감소증, 혈소판감소증 등의 증상이 발생하여 다발 장기 부전으로 사망한 사례가 처음 보고된 이후 환자 발생수가 지속적으로 증가하고 있다.

역학

• 병원체
  • 중증열성혈소판감소증후군바이러스(Huaiyangshan banyangvirus. Phenuiviridae Family)

• 매개체
  • 주요매개체: 작은소파참진드기/Haemaphysalis longicornis), 개파참진드기(Hamaphysalis flava), 뭉뜩참진드기(Amblyomma testudinarium), 일본참진드기(lxodes nipponensis)
• 감염원
  • Huaiyangshan banyangvirus
• 감염경로
  • 주로 중증열성혈소판감소중후군바이러스에 감염된 진드기에 물려서 감염
  • 사람간 전파 보고됨: 환자 혈액 및 체액에 대한 직접적 노출에 따른 전파 가능성 존재

임상양상

증상/징후

• 주요 초기증상은 발열(38℃이상)과 소화기 증상(구역·구토, 설사, 식욕부진 등)
• 발열이 국내 환자의 93.3%에서 나타나고(39℃이상의 고열은 27.2%), 근육통(62.5%), 설사(55.6%), 식욕부진(52.8%), 오심(33.7%), 두통(32.6%), 호흡곤란, 의식저하 그리고 위장관 출혈은 20% 미만에서 발생
• 전신 증상 : 발열, 근육통, 관절통, 인후통, 요통
• 소화기 증상 : 식욕부진, 오심, 구토, 설사, 복통
• 호흡기 및 심혈관 증상 : 기침, 가래, 호흡곤란, 흉통
• 출혈 증상 : 비출혈, 잇몸출혈, 객혈, 위장관 출혈, 자반, 점상출혈
  • 특히 위장관 출혈이 될 경우 사망과도 유의한 연관성이 있으므로 해당 증상이 동반된 환자에서는 보다 더 집중적인 치료가 필요
• 중추신경 증상 : 두통, 어지러움, 혼동, 간질 발작
• 림프절 종대는 10.6%에서 관찰, 서혜부 림프절 종대가 가장 흔함

검사소견: 검사실 검사

• 백혈구감소(<4,000/mm3)와 혈소판감소(<100,000/mm3)가 주요 소견
• 저알부민혈증, 간효소(alkaline phosphatase, alanine/aspartate aminotransferase) 상승, lactate dehydrogenase 상승, creatinine kinase 상승
• 전해질 이상 소견은 69.3%에서 관찰됨. 가장 흔한 전해질 이상은 저나트륨혈증으로 47.8%에서 확인
• 혈액응고검사
  • PT(prothrombin time)가 지연되는 경우는 흔하지 않으나 사망군에서 유의하게 높음
  • aPTT(activated partial thromboplastin time) 지연은 PT지연보다 흔하게 확인
• 급성 염증 지표인 C-반응단백(C-reactive proten, CRP) 상승은 25%에서 관찰 사망군에서 유의하게 높음

• 증상 발생 2주째에 가장 악화되었던 검사소견들이 생존군에서는 3주째에 정상 가까이 호전되나 사망군에서는 회복이 더디거나 지속적으로 악화

임상경과

• 1주 간격으로 발열기, 다장기부전기, 회복기의 임상병기를 나타냄
• 발열은 평균 8일 지속, 호흡기 증상(기침, 가래 등)은 평균 10일, 소화기 증상(구역, 구토, 설사 등)은 평균 9일, 출혈 증상은 평균 10일, 신경계증상(두통, 경련, 의식저하 등)은 8일 간 지속. 대부분의 증상이 8~10일째부터는 호전되는 양상을 보임
• 호흡곤란, 의식저하, 위장관 출혈을 보이는 환자는 중증의 위험이 높음

이환기간별 주요 검사소견 양상

※ 다발성장기부전기의 혈액 검사를 통해 간접적인 예후 판단에 도움

주요 사망 예후 인자

• 심한 혈소판 감소, 위장관 출혈 소견
• 중추신경계 이상 소견 (CNS manifestation)
• 출혈 소견 (Hemorrhagic manifestation)
• 파종 혈관 응고증 (Disseminated Intravascular Coagulation (DIC))
• 다발 장기부전 (Multi-organ failure (MOF))
• 증상발현부터 사망까지 9일 (중앙값), 대부분 2주 이내

주요 합병증

• 뇌수막염(13.8%), 부정맥(11.8%), 급성신손상(7.6%), 심근염(4.2%), 뇌출혈(3%) 등

치명률

• 12~47% 정도(2013~2019년 평균 19.7%)

진단

일반적인 발열환자의 감별진단에 있어 원인이 불확실한 경우 SFTS 가능성 여부를 확인해야 합니다.

진단에 중요한 3가지 요소 

1. 노출력: 위험지역에서 매개진드기에 노출 가능성 또는 바이러스혈증 상태에 있는 급성기 환자의 혈액 또는 체액에 노출되었을 가능성 여부
2. 임상적 특성: SFTS에서 흔히 나타나는 임상증상과 징후, 일반검사실 검사소견이 부합하는 지 여부
3. 실험실적 확진검사: SFTS virus 증명을 위한 직간접적 검사. 급성기 환자의 확진을 위해서는 검체로 혈청(serum)을 이용하며, 검사방법은 실시간 역전사 중합효소연쇄반응(real-time RT-PCR)이 가장 적절하다.

중증열성혈소판감소증후군의 임상병기

aPTT=activated partial thromboplastin time

감별진단

• Scrub typhus (쯔쯔가무시증)
• Hemorrahgic fever with renal syndrome (HFRS, 신증후군출혈열)
• Leptospirosis (렙토스피라증)
• Human anaplasmosis (아나플라스마 인체감염증)
• Lyme disease (라임병)
• 기타 진료의사가 감별해야 된다고 생각하는 질환

치료

치료원칙

• 증상에 따른 대증요법
• 특이 치료제는 없고 증상에 따른 내과적 치료 시행
• 중증 상태를 조기에 판단하여 수반되는 합병증에 적절히 대처
• 의료진은 환자진료과정에서 표준주의(standard precaution)을 준수하고 개인보호구를 적절히 착용

일반적인 보존적 치료

일반적인 보존적 치료 요약

쇼크(shock)의 치료

바이러스 출혈열 환자에서의 쇼크

• 혈압저하(수축기혈압 90㎜Hg이하), 약한 맥박, 말초혈액순환 장애로 인한 창백, 모세혈관 재관류 감소, 기립성 어지러움증, 소변량 감소, 의식저하 및 혼수 상태 등
• 바이러스 출혈열 환자는 출혈에 의한 저혈량 쇼크와 감염에 의한 패혈 쇼크 모두 발생 가능
• 패혈 쇼크는 일반적인 세균에 의한 패혈 쇼크와 동일하게 적극적인 치료가 필요, 또한 바이러스 출혈열 환자에서도 세균의 동반감염이 있을 수 있으므로 항상 염두

패혈 쇼크의 진단

• 감염에 의해 발생
• 수축기혈압 90mmHg 이하 + 다음 중 한 가지 이상의 징후가 동반:
  1. 맥박 분당 100회 이상(>100회/분)
  2. 호흡수 분당 24회 이상 (>24회/분)
  3. 발열(>38℃) 혹은 저체온(<36℃)

패혈 쇼크의 치료(성인)

• 패혈증이 의심되는 환자는 신속한 조치가 필요
• 조직으로의 산소와 기질 공급을 회복시켜 조직의 산소 이용 및 세포대사를 개선하는 것이 치료의 목적
• 산소포화도 90%이상 유지, 혈압저하 동반시 정맥 내로 1,000㎖의 수액(Normal saline 또는 Ringer’s lactate)를 주입 후 20㎖/kg/hour로 유지
  ※ 단, 혈량 과부하에 주의 초기 2시간 동안 주입되는 수액이 60㎖/kg을 넘지 않도록 함

• 2시간 이후 수축기 혈압 90mmHg 이상 회복되니 않을 경우 혈압상승제(vasopressor)투약 고려
  이후 과도한 수액주입을 막기 위해 5-10㎖/kg/hour로 변경
  ※ 체액용적이 과부화 되지 않는지 주의 관찰, 경정맥압 상승 혹은 흉부청진시 염발음이 확인되면 체액용적의 과부화 및 폐부종 가능성 의심

• 초기 2시간 동안 30분 간격으로 혈압, 맥박, 호흡수, 산소포화도 확인 의식상태와 소변량 평가
• 혈액검사에서 혈색소 7.0g/dl 미만 혹은 헤마토크릿 20 미만으로 확인되면 적혈구 수혈 고려, 혈당을 측정하여 저혈당 진행되지 않도록 보충
• 배양을 위한 혈액 및 적정 검체를 채취한 즉시 항균제 투약

항균제는 국소징후 및 질병의 양상을 고려하여 선택

SFTS의 특이적 치료

• 효과적인 특이치료제가 없다.
• 보존적인 치료(supportive care)가 주된 치료이다.
• 중증환자에서 혈장교환, 면역글로불린, ribavirin 투여에 대한 임상시험을 고려해 볼 필요가 있다.

환자관리

1. 환자 관리: 격리 필요 없음
   • 단, 혈액 및 체액에 의해서는 전파 될 수 있으므로 의료종사자는 예방 원칙
   • 준수: 환자 접촉 시 의료종사자는 표준주의지침과 비말 및 접촉주의 지침을 준수
2. 접촉자 관리: 격리 필요 없음

예방

• 진드기에 물리지 않도록 주의

• 환자 혈액 및 체액에 대한 직접적 노출 주의

참고자료

[쯔쯔가무시증 (Tsutsugamushi disease)]

• 질병관리본부. 2020년도 진드기ㆍ설치류 매개 감염병 관리지침
• 질병관리본부. 2011년 가을철 열성질환 관리지침. 
• 질병관리본부. 2012년 가을철 열성질환 관리지침. 
• Kim DM. Clinical Features and Diagnosis of ScrubTyphus. Infection and Chemotherapy 2009;41(6):315–22. 
• Sheehy TW, Hazlett D, Turk RE. Scrub typhus: a comparison of chloramphenicol and tetracycline in its treatment. Archives of Internal Medicine 1973;132(1):77. 
• Jung MH, Kang JS. Treatment of tsutsugamushi disease. Korean J Med 2002;63:234–8.

[신증후군출혈열 (hemorrhagic fever with renal syndrome)]

• 질병관리본부. 2020년도 진드기ㆍ설치류 매개 감염병 관리지침
• 질병관리본부. 2011년 가을철 열성질환 관리지침. 
• 질병관리본부. 2012년 가을철 열성질환 관리지침. 
• 김동민. 가을철 열성 질환의 치료(증례중심으로). 대한내과학회지 2011;81(3):322–7. 
• 김효욜. 신증후군 출혈열. Infection and Chemotherapy 2009;41(6):323–32. 
• Lee J. Clinical features of hemorrhagic fever with renal syndrome in Korea. Kidney international Supplement 1991;35:S88. 
• Huggins JW, Hsiang CM, Cosgriff TM, et al. Prospective, double-blind, concurrent, placebo-controlled clinical trial of intravenous ribavirin therapy of hemorrhagic fever with renal syndrome. Journal of Infectious Diseases 1991;164(6):1119. 
• Rusnak JM, Byrne WR, Chung KN, et al. Experience with intravenous ribavirin in the treatment of hemorrhagic fever with renal syndrome in Korea. Antiviral Research 2009;81(1):68–76.

[렙토스피라증 (Leptospirosis)]

• 질병관리본부. 2020년도 진드기ㆍ설치류 매개 감염병 관리지침
• 질병관리본부. 2011년 가을철 열성질환 관리지침. 
• 질병관리본부. 2012년 가을철 열성질환 관리지침. 
• Niwattayakul K, Kaewtasi S, Chueasuwanchai S, et al. An open randomized controlled trial of desmopressin and pulse dexamethasone as adjunct therapy in patients with pulmonary involvement associated with severe leptospirosis. Clinical Microbiology and Infection 2010;16(8):1207–12. 
• Suputtamongkol Y, Niwattayakul K, Suttinont C, et al. An open, randomized, controlled trial of penicillin, doxycycline, and cefotaxime for patients with severe leptospirosis. Clinical infectious diseases 2004;39(10):1417. 
• Phimda K, Hoontrakul S, Suttinont C, et al. Doxycycline versus azithromycin for treatment of leptospirosis and scrub typhus. Antimicrobial agents and chemotherapy 2007;51(9):3259.

[중증열성혈소판감소증후군(SFTS)]

• 질병관리본부. 2020년도 진드기ㆍ설치류 매개 감염병 관리지침
• Kim WY, et al, Nosocomial Transmission of Severe Fever with Thrombocytopenia Sydrome in Korea, CD 2015:60:1681-83.