HIV감염/AIDS: 개요
정의
- AIDS(에이즈): ʻ후천성면역결핍증ʼ
- HIV 라는 바이러스에 감염되어 발생
- HIV 감염 → 인체의 면역기능 중 세포성 면역에 관계되는 CD4 + T림프구가 주로 파괴됨
※ HIV vs. 에이즈
ʻHIV 감염인ʼ | vs. | ʻ에이즈 환자ʼ |
- 체내에 HIV를 가지고 있는 사람을 총칭하는 용어
- 넓게는 병원체 보유자, 양성판정자, 에이즈 환자를 모두 포함하는 개념
| | - HIV에 감염된 후 병이 진행하여 면역결핍이 심해져 기회 감염 또는 종양 등 합병증이 생긴 환자
- HIV에 감염된 후 인체 방어 면역력이 떨어져 건강한 사람에게 잘 나타나지 않는 바이러스, 세균, 곰팡이, 원충 또는 기생충 등에 의해 각종 감염 질환이나 악성 종양 등 여러 합병증이 발생하는 상황을 총체적으로 일컫는 말
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병원체
- HIV: 인간레트로바이러스과(Retroviridae)의 렌티바이러스아과(Lentivirus)
HIV의 형태
- single-stranded, positive sense, enveloped RNA 바이러스
HIV의 구조 
- 바이러스 입자는 외피 단백질인 gp120 과 gp41 로 구성된 외부돌기들을 표면에 갖고 있는 20면체 모양
- 바이러스 외피의 안쪽은 기질단백인 p17로 덮여 있고 더 안쪽은 p24가 핵심 단백질로 nucleocapsid 형성
- Nucleocapsid로 둘러싸인 바이러스입자의 핵심부에는 역전사효소(reverse transcriptase), 통합효소(integrase), 단백분해효소(protease) 등 바이러스 효소들이 바이러스 유전체와 연합되어 있음
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- HIV는 HIV-1과 HIV-2의 두 가지 존재
HIV-1 | vs. | HIV-2 |
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- M (major) 그룹, O (outlier) 그룹, N 그룹의 세 그룹으로 분류
- M 그룹이 주로 발견되는 그룹이며 env유전자의 염기서열에 따라 9개의 아형(A, B, C, D, F, G, H, J, K) 로 분류
- 국내에서는 B형이 가장 많음
| - HIV-1과 약 40% 정도의 염기서열 상동성을 보이며 HIV-1 의 vpu 대신 vpx라는 유전자를 가지고 있음
- HIV-1과 동일한 증상, 질병을 유발할 수 있으나 HIV-1에 비해 느리게 전파되고 진행 또한 느림
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HIV의 증식과정
HIV의 증식과정 
증식 과정 | 관련 항바이러스제 | 1. HIV가 표적세포에 결합하고 바이러스의 막과 표적세포의 막이 서로 융합(fusion) | 융합 억제제(fusion inhibitor) | 2. HIV가 세포 내로 침입하면서 바이러스의 RNA가 세포질로 방출 | | 3. 바이러스의 역전사효소(reverse transcrip tase)가 바이러스 RNA를 주형으로 DNA 생성 | 역전사효소 억제제(reverse transcriptase inhibitor) | 4. 바이러스 DNA (proviral DNA)가 표적세포의 핵 내로 들어가서 통합효소(integrase) 염색체 DNA에 끼어듦 | | 5. 표적세포의 염색체에 끼어 들어간 바이러스 DNA는 세포가 활성화되면 RNA 중합효소(RNA polymerase)를 이용하여 mRNA로 전사(transcription) 되고 바이러스의 단백으로 번역(translation)됨 | | 6. 생산된 바이러스 단백은 단백분해효소(protease)에 의해 절단되어 바이러스를 구성하는 단백 생성 | 단백분해효소 억제제(protease inhibitor) | 7. 새로 만들어진 바이러스 RNA와 바이러스 단백은 함께 모여 표적세포막을 탈출하면서 숙주세포 파괴 | |
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HIV 감염 분류 체계
- HIV에 감염된 청소년과 성인을 CD4 + T 림프구의 수와 임상양상에 따라 각각 3가지 범주로 나누어 총 9가지 상태로 표시
미국 CDC의 HIV 감염 분류체계(1993)
CD4+ T 림프구 수 | 임상 분류 |
A 무증상, 지속적 전신 림프절병, 또는 급성 HIV 감염증 | B A 또는 C에 포함되지 않는 증상 | C '에이즈 정의질환'에 합당한 상태 |
1. ≥500/μL | A1 | B1 | C1 |
2. 200-499/μL | A2 | B2 | C2 |
3. <200/μL | A3 | B3 | C3 |
에이즈 정의질환
- 식도, 기관지, 세기관지 및 폐의 칸디다 감염증
- 침습성 자궁경부암
- 파종 또는 폐외 콕시디오이데스진균증
- 폐외 크립토콕쿠스병
- 1개월 이상의 설사를 동반한 크립토스포리디움병
- 거대세포바이러스 질환(간, 비장, 림프절은 제외)
- 단순포진 감염: 1개월 이상의 만성 궤양 또는 기관지염, 폐렴, 식도염
- 파종 또는 폐외 히스토플라스마증
- 1개월 이상의 설사를 동반한 아이소스포라증
- 카포시 육종
- 원발성 뇌 림프종
- 결핵균 감염(폐결핵 또는 폐외 결핵)
- 비정형 마이코박테리움균 감염(파종성 또는 폐외 감염)
- 노카르디아증
- 폐포자충 폐렴
- 재발성 세균성 폐렴(1년에 2회 이상)
- 진행성 다초점점백색질뇌증
- 재발하는 살모넬라 패혈증
- 내부 장기의 톡소포자충증
- 장외 분선충증
- HIV 뇌병증
- 전신성 소모 증후군: 이유 없이 기준치의 10% 이상의 체중감소와 하루 2회 이상의 만성 설사가 30일 이상 있는 경우 또는 만성 쇠약감과 30일 이상 원인불명의 발열이 있는 경우
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임상양상
- HIV 감염의 임상 경과는 대개 서서히 진행: 항바이러스제 치료를 받지 않은 성인의 경우 HIV에 감염된 후 에이즈 질환의 증상이 나타날 때까지 평균 10년 소요
- 치료를 받지 않은 HIV 감염인의 자연 경과: 3단계
- 급성 감염기
- 임상적 잠복기
- 증상기
급성 감염기 (급성 HIV 증후군) | - HIV 감염 직후 나타나는 급성 감염기에만 나타나는 특징적인 증상은 없음
- 처음 HIV에 감염된 환자들의 50-70%는 감염 후 약 3-4주 이내에 발열, 근육통, 관절통, 식욕부진, 메스꺼움, 설사, 복통 및 피부발진 등의 증상 발생
HIV 감염 후 급성 감염기에 나타날 수 있는 임상양상 전신 | 신경계 | 피부 | - 발열
- 인두통
- 림프절종대
- 두통/안와후부 통증
- 관절통/근육통
- 무력감/권태감
- 식욕부진/체중감소
- 구역/구토/설사
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무증상기 | - 급성 감염기 후 평균적으로 약 8-10년 동안 아무런 증상 없이 정상 생활 영위
- 일부 특별한 원인없이 림프절이 커진 상태가 지속되는 지속 전신 림프절병증을 경험
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증상기 | - 초기 증상기: 수년간의 무증상기 후 에이즈로 이행되기 전 발생하는 증상 - 원인을 알 수 없는 열, 식은땀, 피로, 두통, 체중감소, 식욕부진, 불면증, 설사 등
- 에이즈
- 아구창, 구강 백반, 칸디다질염, 골반감염, 다양한 피부병들
- 기회 감염: 각종 세균, 결핵균, 바이러스, 곰팡이, 기생충, 원충 감염
- 악성 종양: 카포시 육종, 악성 림프종 등
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HIV감염/AIDS: 진단
- HIV 감염 여부 판정을 위한 검사는 선별검사와 확인검사 두 단계를 거치며, 선별검사 결과 양성반응 검체는 확인검사를 거쳐 최종 판정
선별검사
- HIV 감염 여부 판정을 위해 실시하는 최초의 검사
- 선별검사결과 양성반응 검체는 HIV 감염 최종 진단을 위해 확인검사를 받음
선별검사 시행 |
- 시행방법
- 기본검사: EIA(효소면역시험법), CLIA(화학발광면역시험법), FEIA(형광효소면역시험법) 등
- 자발적 검사 활성화를 위해 희망하는 경우 간이검사[Rapid test(신속검사), 손가락 천자, 구강점막 등을 통한 검사] 시행
- 시행시기: 최근 노출일로부터 4주경에 선별검사 실시
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결과 음성 | 결과 양성 |
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효소면역 시험법(EIA, CLIA 등)으로 실시한 경우 → 최근 노출일로부터 6주 이후 재검사 실시 | 간이검사법으로 실시한 경우 → 최근 노출일로부터 12주 이후 재검사 실시 | 확인검사 시행 |
- 간이검사를 실시하는 경우 피검진자에게 검사의 제한점을 반드시 설명하고, 감염 의심행동 12주 이후 재검사를 받을 수 있도록 안내
☞ HIV 간이검사 제한점: ① 기본 선별검사(ELISA, CLIA, FEIA 등)에 비해 감도가 낮아 양성반응을 위하여 높은 항체가 요구 ② HIV 초기감염 의심환자(항체가 아직 형성되기 전)에서 위음성으로 검사결과가 잘못 나올 수 있음
확인검사
- 선별검사결과 양성반응이거나 임상소견 상 HIV 감염이 의심되는 사람의 검체에 대해 HIV 감염 여부를 최종 진단하기 위해 진행되는 검사
HIV 확인검사 양성판정 기준
1. 양성: 선별검사용 항체검사에서 양성반응을 보이면서 웨스턴블롯(WB) 검사에서 양성반응을 보일 때
※ 웨스턴블롯 양성기준
- HIV Env (gp160, gp120, gp41) 밴드 2개와 p24 또는 p31 밴드를 동시에 보일 때(최소한 3가지 주요 밴드가 보일 때)
- 1항의 밴드를 포함하고 그 이상의 밴드가 보일 때
선별검사용 항체검사 | 항원 검사 | 웨스턴블롯검사 | 판정 |
+ | + | HIV Env (gp160, gp120, gp41) 밴드 2개와 p24 또는 p31 밴드를 보이거나 그 이상의 밴드를 보일 때 | 양성 |
+ | - |
2. 초기감염 양성: 임상소견상 HIV 감염이 의심되며
- HIV 유전자검출검사(Real-time RT-PCR)에 양성을 보일 때
- HIV 항원검사(항원중화검사 포함)에서 양성을 보일 때
3. 음성
- 선별검사용 항체검사에서 양성반응이지만 항원검사에서 음성반응이고, 웨스턴블롯검사에서 밴드가 없을 때
- 선별검사용 항체검사, 항원검사에서 모두 음성반응일 때
선별검사용 항체검사 | 항원검사 | 웨스턴블롯검사 | 판정 |
+ | - | 밴드없음 | 음성 |
- | - | 미실시 | 음성 |
4. 미결정
- 선별검사용 항체검사에서 음성반응이나 항원검사에서 양성반응일 때
- 선별검사용 항체검사에서 양성반응이면서 웨스턴블롯검사에서 양성 또는 음성기준에 부합되지 않을 때
선별검사용 항체검사 | 항원검사 | 웨스턴블롯검사 | 판정 |
+ | + | 음성반응이거나, 양성 또는 음성기준에 부합되지 않을 때 | 미결정(질병관리청으로 의뢰) |
- | + |
+ | - | 양성 또는 음성기준에 부합되지 않을 때 |
HIV감염/AIDS: 치료
언제 항레트로바이러스요법을 시작하는가?
- CD4+ T 세포수와 무관하게 모든 HIV 감염인에서 사망률과 질병이환율을 낮추기 위해 고강도 항레트로바이러스요법을 시행할 것을 권고함(A-I)
- 항레트로바이러스요법은 HIV 감염인에서 타인으로의 HIV 감염 전파를 예방하기 위해서 권고됨(A-I)
HIV 감염인이 초기 방문하였을 때 시행해야 하는 검사
초기 방문 | - CD4+ T 세포 수와 백분율, 혈장 HIV RNA 정량검사 시행(A-I)
- 치료를 요하는 기회감염에 감염된 HIV 감염인: 급성기 치료 후 안정화되면 CD4+ T 세포 수, 혈장 HIV RNA 정량검사 반복(A-II)
- 혈구 백분율(differential count)을 포함한 일반혈액검사(Complete blood count, CBC)
- 일반화학검사(혈당, 지질, 간기능, 신장기능, 칼슘, 인 등) 시행(A-III)
- 혈청학적 선별검사 실시: A형 간염(B-III), B형 간염(A-III), C형 간염(A-III)
- 매독(A-II)과 톡소포자충(B-III)에 대한 선별검사
- 결핵 선별 검사: 결핵피부반응검사(Tuberculin skin test, TST) 또는 interfereon (IFN)-g release assay를 시행하거나(A-I), 흉부방사선 검사 시행(A-III). 진행된 HIV 감염인에서는 TST가 음성이더라도 CD4+ T 세포 수가 200/mm3 이상으로 회복된 후 재검 권장(A-III)
- 기타 성매개 질환에 대한 선별검사 고려(B-II): 임질, 클라미디아 등
- 초기 내원 시 HIV 감염인에 대해 유전형 약제내성검사(genotypic test)를 시행해 전파내성 평가(A-III)
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초기 평가 후 | 고강도 항레트로바이러스요법을 시행하지 않고 관찰 중인 경우 - 질병진행 상태 및 기회감염과 관련된 실험실 검사 주기적 시행
- CD4+ T 세포 수와 혈장 HIV RNA 정량검사는 치료 시작시점 결정을 위해서 12-24주 간격으로 추적 조사(A-I)
- 일반혈액검사, 일반화학검사 등은 24-48주 간격으로 시행
- 매독, 결핵 피부반응 검사, 톡소포자충 항체, 거대세포바이러스항체, 바이러스성간염(A, B, C형) 검사는 초기 방문 시에 음성이라면 48주 간격으로 추적 조사(A-III)
- 백혈구백분율을 포함한 일반혈액검사는 12-24주 간격으로 시행. 초기 내원 시 검사결과가 정상이라면 일반화학검사와 간기능검사는 24-48주 간격, 공복혈당과 공복지질검사는 28-48주 간격으로 추적 조사
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항레트로바이러스요법
항레트로바이러스제의 작용기전 및 종류
항 HIV 약제
NRTI | NNRTI | Protease inhibitors (PI) | Integrase strand transfer inhibitors | Fusion & entry inhibitor |
- Zidovudine
- Didanosine
- Abacavir
- Tenofovir
- Emtricitabin
| - Efavirenz
- Rilpivirine
- Etravirine
| - Saquinavir
- Ritonavir
- Indinavir
- Nelfinavir
- Fosamprenavir
- Lopinavir + ritonavir
- Atazanavir
- Tipranavir
- Darunavir
| - Raltegravir
- Elvitegravir
- Dolutegravir
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NRTI: nucleoside analogue reverse transcriptase inhibitor
NNRTI: Non-nudeoside reverse transcriptase inhibitor
치료원칙
치료경험이 없는 환자에서의 고강도 항레트로바이러스 요법
초치료 |
NRTI backbone 2제 | + | 제3의 약제 병용 투여(A-I): PI, NNRTI, Integrase strand transfer inhibitors(통합효소 억제제) 중 한 가지 |
- NRTI backbone: tenofovir/emtricitabine 또는 abacavir/lamivudine을 우선적으로 고려(A-I)
- NRTI backbone 사용이 곤란한 경우 zidovudine/lamivudine 고려(B-I)
| | - PI: ritonavir-boosted darunavir, ritonavir-boosted atazanavir, ritonavir-boosted lopinavir를 우선적으로 고려(A-I). 앞의 약물 사용이 곤란한 경우 unboosted atazanavir 투여를 고려할 수 있음(B-I). 단, unboosted atazanavir는 tenofovir와 함께 사용 불가
- NNRTI: efavirenz를 우선적으로 고려. HIV RNA RNA <100,000 copies/mL 일 경우에는 rilpivirine도 우선적으로 고려(A-I)
- Integrase strand transfer inhibitors: raltegravir 또는 cobicistat-boosted elvitegravir를 우선적으로 고려(A-I). Cobicistat-boosted elvitegravir는tenofovir/emtricitabine/elvitegravir/cobicistat 복합제제 형태로만 유통
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NRTI: Nucleoside analogue reverse transcriptase inhibitor(뉴클레오시드 역전사효소 억제제)
NNRTI: Non-nudeoside reverse transcriptase inhibitor(비뉴클레오시드 역전사효소 억제제)
PI: Protease inhibitors(단백분해효소 억제제)
치료력이 있는 환자에서 항레트로바이러스제 투여
항레트로바이러스제 투여 중 |
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목표: 항레트로바이러스제 투여 24주 후 바이러스 역가 400 copies/mL 미만, 48주 후에 50 copies/mL 미만으로 유지. 지속적으로 낮은 정도의 바이러스혈증(50-200 copies/mL)이 발견되어도 바이러스 억제실패로 보고 치료제 변경할 필요는 없음(A-III) |
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바이러스 억제되어 있는 경우 | 바이러스 억제실패 |
주기적으로 바이러스 억제여부 확인 필요. 가능하면 부작용이 적고 간편하게 투여할 수 있도록 약제 변경(A-III) | - 치료목표: 바이러스를 최대한 억제(바이러스 역가< 50 copies/mL)하는 것(A-I)
- 약제내성검사 시행 추천(A-I). 가능하면 약제 투여 중(A-I) 혹은 약제 중단 4주 이내에 시행하는 것이 바람직(A-II)
- 약제 중단 이후 4주 이상 경과되었더라도 약제내성검사 시행 추천. 이때에는 내성변이가 있어도 발견되지 않을 수 있음을 고려하여 판단(C-III)
- 항레트로바이러스제 사용력과 약제내성검사 결과를 토대로 새로운 약제 선정(A-II). 바이러스 억제실패에 이른 환자의 치료에는 적어도 2가지 이상, 가능하면 3가지의 효과적인 항레트로바이러스제 추가 추천(A-I)
- 바이러스 억제실패에 이른 환자이나 바이러스를 최대한 억제하는 것이 불가능한 경우에도 CD4+ T세포 수 감소를 막고 임상적 악화를 막기 위해 부작용을 최소화한 항레트로바이러스제 투여 유지 추천(A-I)
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- 바이러스는 효과적으로 억제되는데 CD4+ T 세포수 증가가 적절하지 않을 때 면역기능개선 실패를 고려해야 하는데 면역기능개선 실패의 정의, 치료에 대해서는 아직 적절한 지침이 없음
참고자료
- 질병관리청. 2021년 HIV-AIDS 관리지침
- 국내 HIV 감염인의 HIV/AIDS 진단 및 치료에 관한 임상진료지침 권고안: 2015년 개정판
