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기타 세균감염


목차

마이코플라즈마(Mycoplasma) 감염

마이코플라즈마(Mycoplasma)

  • Mollicutes강에 속하는 전핵세포
    • 150-350 nm, 세균보다는 바이러스의 크기와 유사, 세포가 없는 배지에서 자라며 실제적으로 독립적인 복제를 하는 가장 작은 생물체
    • 세포벽이 없고 세포막으로만 둘러싸여 있음
    • 베타락탐 항생제(페니실린, 세팔로스포린)에 듣지 않음
    • 그람염색으로 염색이 되지 않음
  • 정상면역의 사람에게 단지 4종(M. pneumoniae, M. hominis, U. urealy-ticum, U. parvum)만 질병 유발
    • M. pneumoniae: 호흡기 감염
    • M. hominis, U. urealyticum, U. parvum: 다양한 비뇨생식기 질환, 신생아 감염

 

 

Mycoplasma pneumoniae

임상양상

  • 폐 증상
    • 인두염, 기관지염, 비특이적 상부호흡기증후군, 폐렴
  • 폐외증상
    • 신경학적, 피부, 심장, 류마티스, 혈액학적 질환
  • 피부병변
    • 경도의 홍반성 반점, 구진, 물집, 두드러기
    • Stevens-Johnson syndrome: 가장 흔한 감염성 원인
  • 근골격 증상
    • 관절통/근육통, 패혈관절염, 다발관절염(polyarthritis), 급성 횡문근융해증
  • 심혈관 증상
    • 심막염, 심근염, 심낭삼출, Raynaud's phenomenon
  • 신경 증상
    • 수막뇌염, 뇌염, Guillain-Barre syndrome, 무균성 수막염
  • 혈액 증상
    • 용혈 빈혈, 재생불량빈혈, 파종성혈관내응고 병증
  • 위장관 증상
    • 설사, 췌장염, 담즙정체간염(cholestatic hepatitis)
  • 신장 증상
    • 급성사구체신염, IgA 신병증, 요세관신장염(tubulointerstitial nephritis)

 

진단

  • 호흡기 검체를 이용한 배양법과 직접 중합효소연쇄반응법, 혈청학적 검사법 등이 사용됨
  • 주로 혈청학적 검사법으로 진단됨
  • 배양법: 검사 소요시간이 2–3주 이상으로 길고 민감도가 낮음
  • 중합효소연쇄반응법: 신속하고 민감하지만 감염과 집락 형성의 구분이 어려움

 

기본검사
  • 대부분 정상, 혈침 속도(ESR) ↑
  • CXR: reticulonodular or interstitial infiltration, 주로 하엽에서 관찰
  • sputum: 단핵구나 다핵구는 많이 보이나, 세균이 보이지 않는 특징
  • 세포벽이 없어서 그람염색으로 발견할 수 없음

 

배양
  • 가장 확실, 그러나 과정이 까다롭고 2주 이상의 시간이 필요

 

혈청학적 검사
  1. 저온응집소(cold agglutinin) 검사
    • 적혈구의 I항원에 대한 저온응집소 반응
    • 마이코플라스 감염 후에 나타나는 가장 빠른 반응
    • 감염 1주 후부터 나타나기 시작하여 4주 뒤에 최고치에 도달하고, 이후 감소하기 시작하여 4개월 뒤에는 음성전환
    • 진단: 처음부터 1:64 이상이거나 추적 검사에서 4배 이상 증가하는 소견을 보일 때
  2. M. pneumoniae 특이항체
    • (간접) 입자응집법(Particle agglutination, PA)
    • 면역형광검사(Immunofluorescence assay, IFA)
    • 효소면역 측정법(Enzyme-linked immunoassay, EIA 혹은 ELISA)
      • IgM만 선택적으로 측정하여 급성기 혈청 검체만으로도 대부분의 M. pneumoniae 감염 진단 가능
      • 검사 결과의 해석이 객관적이어서 사용이 증가하는 추세


M. pneumoniae 특이항체 검사의 정확도

 

민감도

특이도

효소면역 측정법(IgM ELISA)

 

 

초회 검사 시

66.7%

98.4%

추적 검사 시

100%,

98.4%

면역형광검사(IgM)

 

 

초회 검사 시

41.7% 

92.1% 

추적 검사 시

75%

88.9%

PCR

75%

96.8%

 

  • 검사판정기준

IgG 항체값의 경우 현실적으로 치료 전후에 2차례 측정하여 비교하는 것이 어렵기 때문에 한번 측정한 특이 항체 값(IgM)으로 판정해야 하는 경우가 많음

Cf. 감염 후 1년 이상까지 높은 titer가 유지되므로 과거 감염을 배제해야 함


혈청학적 검사의 양성판정기준

검사방법

검사판정기준

저온응집소(cold agglutinin) 검사

  1. 처음부터 항체가가 1:64 이상인 경우
  2. 추적 검사에서 4배 이상 증가하는 소견을 보일 때

M. pneumoniae 특이항체

 

간접입자 응집법

  1. 입원 시 측정한 항체가가 1:640 이상인 경우 혹은
  2. 입원일 후 항체가가 4배 이상 증가하는 경우

효소면역 측정법

  • IgM 항체가는 제조사가 제시한 Index로 표시(예. Zeus scientific: 0.9 index, Diesse: 1.2 index)

 

치료

  • 항생제: macrolide (azithromycin, clarithromycin), tetracycline (doxycycline), respiratory quinolone (levofloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin)

 

1차 치료제

2차 치료제

인두염, 편도염

성인

  • Azithromycin 500 mg po 1 dose, then 250 mg po q24h × 4d (or 500 mg po q24h × 3d)
  • Clarithromycin 250 mg po q12h × 10d

소아

  • Azithromycin 12 mg/kg po q24h × 5d
  • Clarithromycin 7.5 mg/kg po q12h × 10d

 

폐렴

  • Doxycycline 100 mg po q12h
  • Gemifloxacin 320 mg po q24h
  • Levofloxacin 750 mg iv/po q24h
  • Moxifloxacin 400 mg iv/po q24h
  • Azithromycin 500 mg iv/po q24h
  • Clarithromycin 500 iv/po q12h

 

 

비뇨생식기 마이코플라즈마

임상양상

  • 요도염/신우신염/요석
    • Ureaplasma: 클라미디아 음성, 비임균성 요도염; 여성의 만성 배뇨증상; 부고환염; 요석생성
    • M. genitalium: 요도염, 비임균성 요도염
    • M. hominis: 급성 신우신염
  • 골반 내 감염
    • M. hominis, M.genitalium
  • 산후감염, 유산 후 감염
    • M. hominis, Ureaplasma
  • 생식기 외 감염
    • M. hominis: 뇌농양, 창상감염, 등골절개술 후 종격동염, 심내막염, 신생아 뇌막염
    • Ureaplasma: 신생아 폐렴, 기관지폐이형성증(bronchopulm onary dysplasia), 미숙아의 만성 폐질환

 

진단

  • 배양과 PCR이 비뇨생식기 마이코플라즈마를 검출하는 데 적절한 검사법
  • 배앙은 특수한 방법이 필요하기 때문에 일반적으로 권장되지는 않음
  • 비뇨생식기 마이코플라즈마 감염의 임상적 진단을 위해서 혈청검사는 추천되지 않음

 

치료

  • 비뇨생식기에 마이코플라즈마의 균집락이 흔하기 때문에 질병 없이 균이 검출된 경우로는 치료를 권장하지 않음
  • Ureaplasma: Macrolide, Doxycycline
  • M. hominisis: Doxycycline, Quinolone (cf. Macrolide는 내성)
  • M. genitalium: Azithromycin

 

 

 

클라미디아(Chlamydia) 감염

  • 클라미디아는 사람과 동물에서 여러 가지 질병을 일으키는 세포 내 세균

 

 

병원체

  • 클라미디아(Chlamydia) 속: 4개의 종(C. trachomatis, C. pneumoniae, C. psittaci, C. pecoium)
  • C. psittaci group: 3개의 종(C. psittaci, C. felis, C. abortus)
  • 기타: C. mundarum, C. caviae

 

 

Chlamydia trachomatis 감염

임상증상

 

여성

남성

신생아/유아

주요 증상/징후

  • 대부분 무증상(70-80%)
  • 질분비물
  • 배뇨통
  • 하복부 통증
  • 비정상 질 출혈
  • 성교통
  • 결막염
  • 직장염(대부분 무증상)
  • 50%에서 무증상
  • 요도 분비물
  • 요도 가려움
  • 배뇨통
  • 고환통
  • 결막염
  • 직장염(대부분 무증상)
  • 신생아 결막염
  • 영아 폐렴(생후 6개월 이내)

주요 후유증

  • 골반염질환
  • 불임
  • 자궁 외 임신
  • 만성 골반통
  • 반응관절염
  • 부고환-고환염
  • 반응관절염

 

 

비임균성요도염, 임질후요도염
  • 비임균성요도염(Nongonococcal urethritis, NGU), 임질후요도염(Postgonococcal urethritis, PGU)의 가장 흔한 원인균

 

부고환염
  • 클라미디아 요도염 후에 드물지만 급성 부고환염이 발생가능

 

반응관절염
  • 결막염, 요도염(혹은 여성의 자궁경부염), 관절염, 특징적인 피부점막 병변

 

직장염
  • C. trachomatis에 의한 원발성 항문, 직장 감염이 여성과 항문성교를 하는 남성 동성애자에서 발병

 

점액화농성 자궁경부염
  • 점액화농성 분비물
  • 클라미디아 자궁경부염을 진단하기 위해서는 의심을 하고 세심한 자궁경부 검사 필요
  • 점액화농성의 분비물이 있는 젊은 여성: (감별) 임질성 자궁경부염, 난관염, 자궁내막염, 자궁 내 피임기구에 의한 염증

 

골반염
  • 골반염 원인의 50%
  • 골반염은 C. trachomatis 나 N. gonorrhoeae가 하부생식기에서 상부생식기로 관강을 통해 이동하여 발생

 

간주위염 (perihepatitis)
  • Fitz-Hugh-Cuitis 증후군(급성 간주위염)

 

여성에서의 요도증후군
  • 요로감염의 원인균(그람음성간균, S. sapro-phyticus)에 의한 감염을 제외하고 C. trachomatis가 젊은 여성이 호소하는 배뇨통, 빈뇨의 가장 흔한 원인균
  • 여성에서의 요도증후군: 배뇨통, 빈뇨를 호소하는 환자가 클라미디아 요도염, 농뇨가 있으면서 세균뇨가 없고 원인균이 배양 되지 않는 경우

 

임신 중 감염/신생아 감염
  • 분만 시 신생아에게 전파가능
  • 봉입체 결막염(ophthalmia neonatorum), 폐렴

 

성병림프육아종
  • C. trachomatis 의 L1, L2, L3 혈청형에 의해 생기는 성병

 

트라코마 (Trachoma)

 

진단: 핵산증폭검사(Nucleic acid amplification test, NAAT)

  • 클라미디아 검사로는 핵산증폭검사가 권장됨 → 가장 적절한 확진검사법
  • 배양검사, enzyme immunoassay (EIA), direct fluorescent antibody assay (DFA) 등보다 민감도와 특이도가 더 높음
  • 검체의 획득
    • 질경검사가 필요한 여성은 질경검사 시 자궁경부내막 또는 질에서 클라미디아 검사를 위한 검체 채취
    • 질경검사가 필요하지 않는 여성은 자가 질 면봉채취 또는 첫 소변 검체를 통해 클라미디아 검사 시행
    • 남성은 첫 소변 검체를 통해 클라미디아 검사 시행
  • 주의
    • 살아있는 병균을 검사하는 것이 아니라 핵산을 측정하는 것이기 때문에 완치판정에 사용될 때에는 주의할 것(살아있는 병균이 박멸되었음에도 불구하고 치료 후 3주까지 핵산이 검출될 수 있기 때문)
    • 치료 후 3주까지는 핵산증폭검사를 시행하지 않음. 치료 후 3개월부터는 다시 선별검사로 시행 가능

 

치료

 

1차 치료제

2차 치료제

Adult inclusion conjunctivitis

  • Azithromycin 1 g po 1 dose
  • Doxycycline 100 mg po q12h × 7d

 

Trachoma

  • Azithromycin 20 mg/kg po 1 dose (max 1 g) + 1% Tetracycline eye ointment q12h × 6w

 

Conjunctivitis in newborn

  • Erythromycin base or ethylsuccinate 12.5 mg/kg po q6h × 14d
  • Azithromycin 20 mg/kg po q24h × 3d

요로생식기 감염

 

 

 

단순생식기클라미디아 감염

  • Azithromycin 1 g 경구 단회 요법
  • Doxycycline 100 mg 1일 2회 경구 7일 요법
  • Levofloxacin 500 mg 1일 1회 경구 7일 요법
  • Erythromycin base 500 mg 1일 4회 경구 7일 요법
  • Erythromycin ethylsuccinate 800 mg 1일 4회 경구 7일 요법

임신부 단순생식기클라미디아 감염

  • Amoxicillin 500 mg 1일 3회 경구 7일 요법
  • Azithromycin 1 g 경구 단회 요법
  • Erythromycin base 500 mg 1일 4회 경구 7일 요법
  • Erythromycin base 250 mg 1일 4회 경구 14일 요법
  • Erythromycin ethylsuccinate 800 mg 1일 4회 경구 7일 요법
  • Erythromycin ethylsuccinate 400 mg 1일 4회 경구 14일 요법

 

 

클라미디아 난관염

  • doxycycline 100 mg 1일 2회 경구 14일 + metronidazole 400 mg 1일 2회 경구 14일 요법

 

클라미디아 부고환-고환염

  • doxycycline 100 mg 1일 2회 경구 14일 요법

 

클라미디아 직장 감염

  • azithromycin 1 g 경구 단회 요법 
  • doxycycline 100 mg 1일 2회 경구 7일 요법

 

성병림프육아종 (Lymphogranuloma venereum, LGV)

  • doxycycline 100 mg 1일 2회 경구 3주 요법

 

 

추적관찰

  • 핵산증폭검사를 이용할 경우: 치료종류 후 3주 이후에 추적검사(죽은 미생물로 인한 위양성 검사결과 가능성 때문)
  • 추적관찰이 필요한 경우: ① 환자의 치료순응도가 의심될 경우 ② 대체요법으로 치료했을 경우 ③ 사춘기 이전의 환자 ④ 임신 중인 여성
  • 증상발현 전 8주 이내 또는 증상이 없는 사람에서는 지난 6개월 이내에 성접촉한 모든 파트너에 대해서 검진받을 것이 권장됨
  • 검진된 파트너는 검사결과에 상관없이 클라미디아 감염 치료가 권장됨
  • 재감염의 위험이 높은 환자의 경우 치료 후 3-6개월경에 재검사

 

 

Psittacosis

  • C. psitaci: 인수공통 전염병
  • 조류로부터 사람에 전파 시 폐렴과 전신증상을 동반하는 발열성 질환 유발
  • 조류: 모든 조류 가능, 애완조류(앵무새, 잉꼬새 등), 가금류(칠면조, 오리)
  • 사람 간 전파(-)

 

임상양상

  • 잠복기: 5-19일(~28일)
  • 발열, 오한, 근육통, 심한 두통, 간비종대, 소화기 증상
  • 중환자실에 입원할 정도로 심한 폐렴 발생 가능

 

진단

  • 혈청학적 방법: 미세면역형광법(microimmunofluoreascence)
  • 진단기준: 전형적인 증상이 있으면서 1:16 이상 항체 양성이거나 짝지은 혈청에서 4배 이상 증가하는 경우

 

치료

  • tetracycline (250 mg, 4회/일), 최소 3주 투여

 

 

Chlamydia pneumoniae 감염

  • 폐렴, 기관지염과 같은 사람의 호흡기 감염의 흔한 원인균
  • 지역 사회 감염의 10%를 차지하며 대부분 혈청검사로 진단됨 

 

임상양상

  • 급성 인두염, 부비동염, 기관지염, 폐렴
  • 폐렴: Mycoplasma 폐렴과 유사

 

진단

  • 혈청학적 검사, PCR, 배양법
  • 혈청학적 검사(전통적인 방법): 미세면역형광법(microimmunofluorescence)

 

치료

  • tetracycline, erythromycin, azithromycin, fluoroquinolone (levofloxacin 또는 gatifloxacin), 10-14일 요법

 

 

 

나선균(Spirochetes)에 의한 질환: Treponema 감염

병원체

  • Treponema spp.: T. palidum subsp. caraeum, T. palidum subsp. pallidum, T. palidum subsp. pertenue 
  • 인체 감염을 일으키는 Treponema 속에 속하는 세균: T. pallidum subspecies perenue (yaws, 요스) T. pallidum subspecies endemicum (bejel, 베젤, 풍토성 매독), T. camteum (pinta, 열대백반피부염, 핀타)
  • Spirochaetales 목, Spirochaetaceae과, 그람음성, 나선형, 긴편모 있음, 무산소성

 

 

임상양상

감염

  • T. palidum subsp. pallidum: 성접촉, 태아로의 수직감염, 혈액을 통한 감염
  • T. palidum subsp. caraeum: 정확히 알려지지 않았으나 곤충에 의한 외상 또는 흡혈과 연관이 있는 것으로 추정됨. 환자와 접촉 시 감염가능
  • T. palidum subsp. pertenue: 찰과상이나 상처를 통해 감염됨

 

잠복기 

  • T. palidum subsp. pallidum은 10일-3개월(일반적으로 3주)

 

T. palidum subsp. pallidum

매독(syphilis)

  • 매독은 체내에 침입하면 빠르게 증식한 후 일차병소가 생기기 전에 혈관 주위 림프절과 순환혈액을 통해 전신으로 퍼짐
  • 10-90일 후, 보통은 3-4주 안에 환자는 균 침입부위에 1기 병소인 굳은 궤양이 나타남
  • 매독은 1, 2, 3기 매독, 잠복 매독, 선청성 매독으로 나눠짐

T. palidum subsp. pertenue

요스(yaws)

  • 감염부위가 솟아오르면서 점점 커지는데 통증은 없음
  • 최초의 융기를 모요(mother yaw)라 하며 모요가 나으면 밝은 색의 상처가 남음

 T. palidum subsp. caraeum

핀타(pinta)

  • 핀타는 중남미에서 발생하며, 열대성 백반피부염이라고도 함
  • 1-2기에는 비궤양성 홍반성 편평구진이 손, 발 및 두피에 많이 나타나는데, 5-12개월이 지속된 후 환부에 색소과침착현상이 나타나면서 나아지다가 다시 침착된 색소가 사라지고 과각화증으로 진행됨

 

 

치료

  • 매독: benzathine penicillin G, tetracycline, erythromycin, cephaloridine
  • 요스/핀타: penicillin으로 쉽게 치료됨

 

 

Treponema 감염: 매독(Syphilis)

참조 "성매개감염"

 

 

 

미산소성/무산소성 세균 감염: Clostridium: 파상풍, 보툴리늄, Clostridium difficile 감염

개요

  • Clostridium 균속: 202균종, 임상검체에서 분리되는 균종은 많지 않음
  • 이들 균주의 일부는 사람과 동물에서 병원성이며 특히 낮은 산화 환원력(oxidation-reduction potential)의 상황에서 병원성일 때가 많음

 

병원체

  • Clostridium 속: 그람양성균, 포자 형성, 혐기균
  • 대부분 catalase 음성, 양성인 균주라도 약양성
  • C. perfringens > C. novyi, C. septicum
    • C. perfringens: 식중독, 괴사성 장염
    • C. botulinum : 전 세계 토양과 해양에서 발견되며 알려진 세균독소 중 가장 강력한 독소인 신경독소를 생산 → 보툴리즘 유발
    • C. difficile: 항생제 관련 대장염의 가장 중요한 원인균
    • C. tetanii: 파상풍의 원인균, 색깔 없는 말단 아포가 있어 테니스채와 모양이 비슷


임상양상

  • 파상풍, 보툴리즘, 기타(장질환, 균혈증, 피부 및 연조직 감염)

 

파상풍
  • 따로 기술

 

보툴리즘
  • 음식매개성의 경우 음식을 섭취하고 나서 18­-36시간 후에 발생 
  • 대칭적인 하향성 마비, 호흡마비, 사망
  • 구역, 구갈, 설사(±), 장마비, 심한 변비, 요정체
  • 뇌신경장애: 주로 눈의 부교감신경 침범 → 안검하수, 동공반사 저하, 고정되거나 확장된 동공
  • 발열(-), 감각저하(-), 의식저하(-)
  • 구역반사 억제, 심건반사(정상, 감소)
  •  위장관 증상이 없는 것을 제외하고 음식매개 보툴리즘과 유사

 

장질환
  • 식중독: C. perfringens(식중독의 흔한 원인)
  • 괴사성 장염: C. perfringens C형 균주에 의해 생성되는 β독소에 의해 발생 

 

균혈증/Clostridium 패혈증
  • 일시적인 균혈증: 위장관, 담도계, 자궁 등에 선행하는 병소를 가진 경우에 호발
  • 악성질환자, 특히 위장관 병소로부터 생기는 경우: 급속히 치명적인 Clostridium 패혈증 유발가능, 가장 흔한 균주 C. septicum
  • 화농성 조건에서 다른 혐기성 혹은 호기성 세균과 함께 혹은 단일 세균으로 분리
    • 복강 내 패혈증, 농흉, 골반 내 농양, 피하농양, 가스괴저와 동반된 동상, 절단환자에서 기저부의 감염, 뇌농양, 전립선 농양, 항문 주위 농양, 결막염, 신세포성 종양의 감염, 대동맥 이식편의 감염 등
    • 장천공으로 인한 복강 내 감염 환자
    • 여성 생식기의 화농성 감염(난관난소 또는 골반농양)

 

피부/연조직 감염
  • 피부 및 연조직의 국소 감염~근막염~가스괴저(gas gangrene)
  • 가스괴저
    • C. perfringens 80%, C. novy/C. septicum 20% 
    • 가스 형성과 전신독성을 동반하는 빠르고 광범위한 근육 괴사
    • Clostridium으로 오염된 상처에서 세균이 손상된 근육이나 연조직에 인접한 건강한 근육을 침범할 때 발생
    • 잠복기: 거의 3일 이하로 흔히 24시간 이내
    • 상처 부위의 갑작스런 통증으로 시작(→ 연조직염의 확산과의 감별점)
    • 일단 발생하면 통증은 점진적으로 심해지지만 감염된 부위에 국한되고 감염이 퍼지는 경우에만 통증의 범위도 넓어짐

 

 

Clostridium: 파상풍

원인 병원체

  • 파상풍균(Clostridium tetani)
  • 발병기전
    • 감염경로: 오염된 상처, 수술, 화상, 중이염, 치주 감염, 동물교상, 유산이나 임신 후
    • 균의 인체 내 유입(상처 등) → 혐기상태에서 독소 생성: 2종류의 외독소(tetanolysin, tetanospasmin) → 혈류와 림프관을 통해 다양한 신경조직에 작용
    • Tetanospasmin: 신경독소(protein toxin), 파상풍의 다양한 임상증상 유발
      • presynaptic terminal에서 inhibitory neurotransmitter가 유리되는 것을 block → rigidity
      • 척추에 있는 synapsis 반사기능의 억제 → spasm
      • Neurotransmitter release 억제

 

임상양상

  • 잠복기: 3-21일
  • 임상증상에 따라 전신형, 국소형, 두개형, 신생아형으로 분류(80% 이상이 전신형)
  • 저작근의 수축으로 인한 아관긴급(trismus)을 시작으로 경부 강직, 연하곤란, 복부 근육 수축 등이 발생
  • 근육 수축은 3-4주 이상 지속되고, 완전한 회복에는 수개월이 소요
  • 합병증: 호흡근이나 후두경련에 의한 기도 폐색, 지속적인 근육수축에 의한 척추 등의 골절, 혈압상승, 부정맥

 

전신형 
  • 가장 흔한 형태
  • 증상의 진행은 상부에서 하부로 진행

얼굴

  • 아관긴급(입벌림장애, trismus, lockjaw)
    • 최초 증상, 저작근 수축으로 인한 증상
    • 경련 미소(risus sardonicus): 안면근육 수축에 의해 생기는 입벌림장애로 특징적인 표정 유발

 

몸통/사지

  • 전신 과반사(hyperreflexia)
  • 활모양 강직(후궁반장, opisthotonus): 배부근육의 지속적인 수축으로 인해 팔을 구부리고 다리는 펴는 양상의 강직
  • 의식은 멀쩡하고 연축이 있을 때마다 통증이 심함. 연축기간동안 상기도 폐색이 생길 수 있고 횡격막이 수축할 수도 있음
  • 자율신경 이상은 증상이 있고 나서 수일 후에 발생하며 사망의 원인이 될 수 있음. 2주에 걸쳐 질병은 진행하며 부분적 면역이 생기면서 중증도가 감소. 이후 수개월에 걸쳐 회복

 

국소형
  • 상처 인접부의 근육경련으로 인한 증상
  • 국소형은 전신형의 전구인 경우가 많음

 

두개형
  • 국소형의 드문 형태. 두부손상이나 귀감염 후 발생
  • 주요 증상: 입벌림 장애(trismus), 하나 이상의 뇌신경장애(흔히 7번 뇌신경)

 

신생아형
  • 제대감염에 의해 발생
  • 파상풍에 대한 면역이 없는 모체에서 출생한 신생아는 모체에서 받은 면역이 없기 때문에 쉽게 파상풍에 이환
  • 생후 3-14일 후부터 증상 발현: 젖을 잘 빨지 못하거나 심하게 우는 양상. 다양한 정도의 입벌림장애, 후궁반장 등의 경련 증상

 

진단

  • 임상증상과 진찰소견
  • 역학적 정황도 진단에 중요
  • 확진을 위해 원인균의 배양이 반드시 필요치는 않음

 

치료

  • 치료원칙: 독소원 제거, 결합되지 않은 독소 중화, 근육연축 방지, 회복될 때까지의 보조적 치료
  • 파상풍에 이환된 후에도 면역이 획득되지 않기 때문에 회복기에 접어들면 반드시 파상풍 백신을 접종할 것

 

파상풍의 치료

치료방법

종류

비고

세균박멸: 항생제

  • metronidazole (1st choice)
  • 항균력 우수. Penicillin에서 관찰되는 GABA에 대한 길항작용(-)

독소의 중화(혈중독소/상처의 미결합 독소)

  • TIG (tetanus immune globulin)
  • 일반적으로 근육주사: 3,000-6,000 unit 
  • 인간면역글로불린이 없는 경우에는 정맥주사용 면역글로불린(intravenous immunoglobulin) 고려
  • 이미 신경조직에 결합된 독소를 중화하지 못함 

근육연축 경감

  • benzodiazepines
  • magnesium sulfate
  • intrathecal baclofen
  • dantrolene, ketamine, propofol, botulinum toxin
  • benzodiazepine이 우선 추천
  • diazepam: 0.5-1.0 mg/kg/day
  • benzodiazepine으로 조절이 안 될 경우 근육억제제 투여

자율신경불안증(autonomic instability) 개선

  • clonidine, morphine, bupivacaine with sufentanil, labetolol

 

 

예방

  • 능동면역으로 파상풍 독소를 접종
  • 파상풍에서 회복된 후에도 면역 획득되지 않으므로 능동면역 필요

 

 

 

리케차 감염: 쯔쯔가무시병, 큐열 등

  • 리케차 감염증은 세포 내 그람 음성 세균에 의해 유발되는 다양한 질환
  • 증상이 갑자기 발병하며, 1주에서 수 주의 발열, 두통, 권태감, 쇠약증상과 함께 대부분의 환자에서 발진이 동반되는 것이 특징

 

병원체: 리케차(Family Rickettsiaceae, Order Rickettsiales)

  • 그람음성 짧은 막대균
  • 절지동물 내 세포 내 기생
  • DNA(+), RNA(+)
  • 그람염색법으로는 잘 염색이 되지 않아 Giemsa 또는 Gimenez 염색법으로 염색
  • 진핵세포 내에서만 증식하는 절대 세포 내 미생물
  • 일반배지에서는 자라지 않으며, 배양을 위해서는 세포배양, 발육란 또는 감수성 동물과 같은 살아있는 숙주가 필요
  • 자연에서 이, 진드기, 벼룩 등의 흡혈성 절지동물에 기생하고 이들을 매개로 하여 사람에게 전파되어 질환유발
  • 종류 
    • 속: 6 속(Rickettsia, Orientia, Ehrlichia, Anaphsma, Neorickettsm, Coxiella)
    • 종: 현재까지 알려진 리케차는 약 25종
  • 리케차는 항원과 표현형을 기본으로 typhus group(티푸스군), spotted fever group(홍반열군), scrub typhus group과 같이 3개의 군으로 구분

① 발진 티푸스를 제외하고 인간은 대부분 우연한 숙주이다.

 

그룹

특징

종류

초원열균(scrub typhus group)

  • 쯔쯔가무시군, 현재는 리케차가 아닌 Orientia로 구분됨

 

  • 쯔쯔가무시병

홍반열균 리케차 감염증(spotted fever group)

  • 참진드기(tick)와 털진드기(mite) 등 절지동물 매개의 리케차 질환
  • 발생지역에 따라 질환명이 불리는 경우가 많음
  • 로키산 홍반열(Rocky Mountain spotted fever), 북아시아 진드기티푸스(North asian tick typhus), 퀸즐랜드 진드기티푸스(Queensland tick typhus), 아프리카 진드기 열(African tick bite fever), 일본 홍반열(Japanese spotted fever), 지중해홍반열(Mediterranean spotted fever) 등

티푸스군(typhus group)

 

  • 발진열(murine typhus, endemic typhus)
  • 발진티푸스

기타

 

  • Q열

 

  • 국내에서 발병하는 대표적인 리케차감염증은 쯔쯔가무시병
  • 이외 국내에서 발생가능한 리케차질환은 다음과 같음
    1. 발진열
    2. Q열
    3. 홍반열균: 일본홍반열
    4. 북아시아 진드기 티푸스
    5. 리케치아두
    6. 발진티푸스
  • 쯔쯔가무시병은 가을철 열성질환에서 더 자세히 다루기로 함

 

리케차 질환의 원인균에 따른 분류와 특징

분류

원인균

감염경로/매개충

지역적 분포

잠복기(일)

발진

가피

림프절 종대

치명률

<초원열군> 

쯔쯔가무시병

O. tsutsugamushi

털진드기: Leptotrombidium spp.

아시아, 호주, 뉴기니, 태평양섬

9-18

(+)

(+)

+++

높음

<홍반열군>

록키산홍반열

R. rickettsii

참진드기: Dermacentor andersoni

D. variabilis, Amyomma cajennese, A auredatum, Rhipicephalus sanguineus

아메리카

2-14

(+)

<1%

+

높음

북아시아 진드기 티푸스

R. sibirica

진드기에 물려 감염

시베리아, 중국, 몽고

 

(+)

(+)

 

낮음

지중해홍반열

R. conorii

진드기에 물려 감염

지중해 연안, 인도, 아프리카, 서인도 제도

7-14

(+)

(+)

+

중간

아프리카

진드기열

R. africae

털진드기: R sanguineus

사하라 사막 이남, 아프리카, 서인도제도

4-10

(+)

(+)

++++

낮음

일본홍반열

R. japonica

진드기에 물려 감염

일본

 

(+)

(+)

 

낮음

리케차두

R. akari

털진드기: Liponyssoides

sanguineus

미국, 우크라이나, 슬로베니아

10-17

(+)

(+)

+++

낮음

<티푸스군> 

발진열

R. typhi

쥐벼룩 분변: Xenopsylla cheopis, Qenocephalides felis

전 세계적

8-16

(+)

(-)

(-)

낮음

발진티푸스

R.prowazekii

이 분변: Pediculus humanus

전 세계적

7-14

(+)

(-)

(-)

높음

브릴-진서병

R.prowazekii

발진티푸스의 재발로 발병

전 세계적

 

(+)

(-)

(-)

낮음

<기타>

Q열

C. burrnetii

감염된 출산, 부산물의 비말 흡입, 감염된 우유나 유제품의 섭취

전 세계적

3-30

(-)

(-)

(-)

낮음

 

 

진단

  • 주요 임상증세는 일반적으로 절지동물에게 물린 지 6-10일 후에 나타나기 시작하며, 39.5-40.0℃의 고열과 두통, 오한, 근육통 및 발진의 전신증상을 보임

 

 tickborne rickettsial diseases의 진단 검사법

Disease

PCR

Microscopy for morulae detection

IFA assay for IgG antibodies (acute and convalescent)

Whole blood

Eschar biopsy or swab

Rash biopsy

Rocky Mountain spotted fever

Yes

-

Yes

-

Yes

Rickettsia parkeri rickettsiosis

-

Yes

Yes

-

Yes

Rickettsia species 364D rickettsiosis

-

Yes

-

-

Yes

Ehrlichia chaffeensis ehrlichiosis (human monocytic ehrlichiosis)

Yes

-

-

Yes

Yes

Ehrlichia ewingii ehrlichiosis

Yes

-

-

Yes

Yes

Ehrlichia muris-like agent ehrlichiosis

Yes

-

-

-

Yes

Human anaplasmosis (human granulocytic anaplasmosis)

Yes

-

-

Yes

Yes

IFA = indirect immunofluorescence antibody; IgG = immunoglobulin G; PCR = polymerase chain reaction.

① IFA assay는 감염 첫 주 동안에는 대부분의 tickborne rickettsial diseases의 진단에 있어 민감도가 떨어진다. 첫 번째 샘플은 감염 첫 주 기간 동안(acute specimen) 획득하고 두번째 샘플은 2-4주 후에 획득한다.(convalescent specimen) 확진을 위해서는 Titer 상승만으로는 충분하지 않고 연속된 titer 측정이 필요한데 적어도 항체역가가 4배 이상 상승할 경우 급성감염을 확진할 수 있다.

② Rickettsia rickettsii의 PCR 검사는 민감도가 낮다. 질환이 심한 경우 민감도가 올라갈 수 있다. 

 

 

치료

리케차 질환의 치료

항생제

적응증

용량

투여기간

Doxycycline (standard Treatment For rickettsioses)

  • Severe rickettsioses(임신부, 소아 포함), 정맥주사가 이상적
  • 성인 혹은 소아 >45 kg
  • 성인 혹은 소아 >45 kg: 100 mg bid
  • 임신부(late trimester): 100 mg bid
  • 소아 <45 kg: 2.2 mg/kg bid
  • 증상이 소실된 후 3일 더 투여

Macrolides (clarithromycin, azithromycin)

  • 소아, 임신부에서 중증이 아닌 Rickettsioses에서의 치료옵션
  • Clarithromycin(소아): 15 mg/kg/day divided doses
  • Azithromycin(소아): 10 mg/kg/day in 1 dose
  • Clarithromycin: 7일
  • Azithromycin: 3일

Chloramphenicol

  • 중증 Rickettsioses에서의 대체치료법
  • 성인/임신부(first/second trimesters): 60–75 mg/kg/day in 4 divided doses
  • 소아: 12.5–25 mg/kg every 6h
  • 5–10일


참고자료

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[미산소성/무산소성 세균 감염: Clostridium: 파상풍, 보툴리늄, Clostridium difficile 감염]

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  • 질병관리본부/대한의사협회. 예방접종 대상 감염병의 역학과 관리 제4판 수정판. 2013
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