그람음성균에 의한 질환

Neisseria 감염: 수막알균(Meningococcus) 감염

개요

병원체 

• Neisseriaceae과, 수막알균(Neisseria meningitidis, meningococcus)
• 그람음성, 쌍알균, 운동성 없음, 산소성: G(-) aerobic diplococci

N. meningitidis는 외피 밖에 협막다당체(polysaccharide capsule)의 항원에 따라 최소 12개 혈청형으로 구분되며 이 중 혈청형 A, B, C, W, Y가 주로 병증을 일으킵니다.

병원소

• 사람

임상양상

• 다양한 임상양상: 일시적인 발열/균혈증-전격성 양상(발생 수 시간 내에 사망 가능)
• 가장 흔한 양상: ① 수막염 ② 패혈증

진단

• 임상양상으로 유사한 다른 질환들과 구분하기가 어려움 → petechiae와 purpuric rash가 진단에 유용한 소견

진단 검사

• 환자 검체(혈액, 뇌척수액, 윤활액, 흉수, 심낭액 등)에서 균(N. meningitidis) 분리, 항원 검출

배양검사(뇌척수액)

• 뇌수막염이 의심되고 특별한 금기가 없는 경우 뇌척수액검사 적극 시행
  (cf. 수막알균 균혈증의 경우는 시술과정에서 환자의 혈압저하 등이 우려되어 요추천자는 피할 것)

• 민감도가 낮고, 특히 항생제를 사용한 후 더욱 낮아짐 
• 검체의 수송이 지연되거나 배지에 접종이 늦어지면 배양이 어려워짐

그람염색(뇌척수액)

• 수막알균을 진단하는 빠르고 정확한 검사

라텍스 응집검사

• 민감도가 낮음 → 대신에 분자생물학적 검사 주로 이용

PCR검사

• 뇌척수액이나 혈액 등에서 사용가능
• 장점: ① 배양에 비해 민감도 높음: 뇌척수액(민감도 90% 이상) ② 검사결과가 빠름 ③ 검체를 얻기 전에 항생제를 사용해 배양에서 음성결과가 예상되는 경우 유용 ④ 혈청군에 따른 DNA를 검출함으로 유행 시에 유행균주 확인에 유용

감별진단: 발열과 점출혈이나 자반을 동반하는 경우 다음과 같은 질환 감별

1. 발진열과 같은 리케치아 질환
2. Listeria monocytogenes 감염
3. 사슬알균 감염
4. 황색 포도알균 감염
5. 그람음성균 패혈증, Plasmodium falciparum, enterovirus, EBV, CMV, parvoviurs, measles virus, influenza virus, 바이러스 출혈열, 전신 혈관염, 혈소판 질환 등

치료

• 수막알균 감염을 조기에 의심하고 조기에 치료하는 것이 중요 → 수막알균 감염이 의심되면 30분 이내에 적절한 항균제 치료를 시작할 것
• 치료포인트: ① 항생제 투여 ② 파종성혈관응고, 쇼크, 심부전, 두개뇌압증가 등에 대한 지지요법

항생제

3세대 cephalosporin (cefotaxim, ceftriaxone)으로 1차 치료 후 감수성 확인 시 penicillin G로 변경 가능합니다.

• 경험적 항생제: 3세대 cephalosporin (cefotaxime 2 g IV every 4-6h 또는 ceftriaxone 2 g IV every 12h)
• 감수성 결과에 따른 투여
  • 페니실린G (18-24 million uints per day): 수막알균의 감수성이 확인된 경우
  • 페니실린에 대한 MIC <0.1-1.0 μg/mL인 경우 → 페니실린 or ampicillin 
  • 페니실린에 대한 MIC 1-1.0 μg/mL인 경우 → 3세대 cephalosporin 

※ 페니실린에 감수성이 저하된 균주가 일부 지역에서 증가하고, 페니실린에 대한 고도내성도 보고 되고있다. 중등도의 페니실린 내성 균주는 페니실린 결합 단백질-2, 3의 결합능이 저하되어 발생하며, 페니실린 고도내성 균주는 β-lactamase를 생산하여 내성을 발현한다. 

• 그 외 항생제: meropenem (1 g IV every 8h), chloramphenicol, moxifloxacin, gatifokacin 
• 치료기간: 병의 중증도나 치료반응에 따라 다르지만, 치료제에 감수성인 경우 대개 7일 정도 치료

Glucocorticoid

• 일반적으로 사용하지 않음
• 부신의 기능 장애가 동반된 불응성 쇼크일 경우 사용 고려

관리

• 환자 관리: 비말격리(항생제 치료 시작 후 24시간까지)
• 접촉자 관리 
  • 예방적 화학요법 실시
  • 밀접접촉자가 발열 등 초기증상 발생 시 즉각적으로 항생제 치료

예방

• 예방화학요법(환자와 접촉한 후 발병을 억제), 예방접종(접촉 전에 항체를 생성하여 감염을 예방)
• 수막알균 감염은 전격성 진행으로 사망에 이를 수 있어 발생위험군에서 적극적인 예방접종이 중요

예방화학요법

1. 예방적 항생제 투여가 필요한 경우
   1. 같은 집에 사는 동거자 또는 환자와 같은 곳에서 잠을 잔 경우(특히 2세 미만)
   2. 어린이집, 유치원 등 영유아 집단시설에서는 환자의 증상이 발생하기 7일 전부터 접촉한 모든 사람
   3. 환자 증상 발생 7일전부터 키스, 칫솔 공유, 식기 공유로 인해 환자의 분비물과 직접 접촉한 모든 사람
   4. 환자 증상 발생 7일전부터 환자와 구강 대 구강 CPR, 마스크 없이 기관 삽관을 한 의료인 등
   5. 환자 증상 발생 7일전부터 항생제 치료 시작 후 24시간 경과 전까지 마스크 없이 환자를 직접 간호한 경우
   6. 8시간 이상의 비행기에서 환자와 바로 옆에 앉은 경우
2. 예방적 항생제 투여방법

예방화학요법은 발병 14일 이후에는 효과가 없으므로 노출 후 빨리 시행해야 합니다.

① Rifampin은 임산부 금기, 경구 피임약 복용자는 사용의 주의가 필요

② Ciprofloxacin은 18세 미만, 임산부, 수유 시 사용 금기

수막알균 백신

"예방접종에서 자세히 언급"

Neisseria 감염: 임균(Gonoccocus) 감염

• Gonococcus의 직접 감염 부위: urethra, rectum, conjunctiva, pharynx, endocervix
• Gonorrhea는 대개 무증상의 보균자에 의해 전파(주로 성 접촉을 통해)
  (∵ 증상이 있는 경우는 치료를 받게 됨) → gonorrhea 의심 시에는 반드시 그들의 최근 sexual partner도 확인해서 empirical antibiotics 사용

• 남자에서 여자로 전파되는 경우가 더 흔함. N. gonorrhea에 한번 노출된 남자의 감염될 확률은 약 20%(여자는 50%)
• 3번째로 흔한 성매개 감염: 클라미디아 > 성기단순포진 > 임균 감염

개요

위험군

• 제2위험군

병원체

• N. gonorrhea
• Neisseriaceae과, 호기성 그람음성알균, 쌍알균(diplococci)
• 운동성(-), 포자형성(-)

감염경로

• 환자, 무증상 감염자와 성접촉으로 전파됨. 무증상 감염의 비율이 60-80%로 높아서 병의 전파에 중요한 역할을 함

임상양상

• 잠복기: 2-7일

주요 임균 감염

외부생식기 감염

• 요도염이나 자궁경부염 등을 일으키는 임질(gonorrhea)을 유발함
• 남성: 급성 요도염(남자에게서 가장 흔한 임균 감염의 형태)
• 여성: 무증상인 환자가 대부분. 자궁경관(endocervix) (m/c), 요도, 직장, 요도 주변샘, 바르톨린샘 등

인두염

• 구강성교에 의하여 감염(남성보다 여성에서 구강성교 시 더 흔히 감염) 
• 대개 무증상

눈질환

• 임균결막염
  • 성인에서는 아주 드물게 발생. 대부분 감염된 소변이나 생식기 분비물에 직접 접촉하거나 오염된 손을 통해 감염
  • 증상: 많은 화농성 삼출물, 심한 결막부종과 충혈, 안검의 부종과 홍반, 각막상피나 실질의 염증을 동반
  • 합병증: 각막염, 각막궤양, 각막천공; 부적절하게 치료를 받거나 늦게 치료를 받는 경우 발생

직장 임질

• 주로 항문성교, 질 분비물(여성)
• 대개 무증상, 일부 항문 소양감, 후중감(tenesmus), 직장 분비물이나 출혈

파종 임균 감염(Disseminated gonococcal infection)

• 균혈증에 의한 전신 질환의 형태: 화농성 관절염, 피부 감염, 심내막염

• 위험인자: 임신 중이거나 생리 중인 여성, 무증상 국소 감염인, 성파트너가 다수인 사람, 낮은 사회경제적 상태, 약물의 정맥주사 남용자, 보체결핍, 후천면역결핍증, 전신홍반루푸스 등
• 임상양상: 관절염-피부염 증후군이 특징적
  • 관절염: ① 무릎과 팔꿉관절(주관절)을 주로 침범, 그 외 원위부 관절, 중심축에 해당하는 관절은 잘 침범하지 않음 ② 비대칭적인 다관절 침범(다른 염증성 관절염과의 감별점)
  • 피부염: ① 구진(papule), 농포(pustule), 또는 출혈성 발진 ② 팔과 다리 부위 
  • 기타 임상양상(드묾): 심내막염, 수막염, 간주위염, 화농성근염, 골수염 등

신생아 임질

• 결막염: 신생아에서의 가장 흔한 임질 감염

여성 골반 내 감염(pelvic inflammatory disease)

• 외부생식기 감염 환자의 약 10-20%에서 골반 내 감염 발생
• 골반 내 감염 원인의 약 40% 차지
• 불임은 임균보다는 클라미디아에 의한 경우가 흔함

급성 간주위염

• Fitz-Hugh-Curtis 증후군
• 난관을 통해 간의 외막과 복강으로 파급될 때 발생
• 증상: 복통, 간의 압통, 우상복의 복강 내 자극 증상

주요 증상

주요 합병증

• 남자는 요도주위 농양, 부고환염 등, 여자는 자궁내막염, 난관염, 복막염, 바톨린선염 등 국소합병증이 나타날 수 있으며 임균혈증과 같은 전신합병증이 나타나기도 함

진단

• 임균검사 시에는 클라미디아감염 등에 대한 검사를 동시에 시행
• 치료실패 시에는 항균제 감수성 정보가 필요하며, 이때는 배양검사가 이루어져야 함

치료

치료방법

• 클라미디아 동시감염에 관계없이 azithromycin 1 g PO 단회 요법을 함께 시행. 이는 동시감염 치료 뿐만 아니라 임균의 항생제 내성 발생을 예방하기 위함
• 항생제 내성균 출현에 주의하여 내성정보를 주기적으로 확인

치료 후 추적관찰

• 1주 이내에 추적 관찰
• 적절한 치료를 받았지만 증상이 계속되거나 재감염의 위험이 있는 경우에는 완치판정을 위한 검사 필요
• 인두 임균감염을 치료한 경우에는 완치판정을 위한 검사 필요
• 임신기간 중에는 반드시 완치판정을 위한 검사 시행
• 핵산증폭검사(PCR, real-time PCR 등)를 이용하여 완치판정검사를 시행할 경우 위양성 결과를 막기 위해 치료종료 3주 이후에 실시
• 치료 종료 후 1주일 정도까지 금욕
• 임균감염증 환자에게는 반드시 파트너에게 통지하도록 상담해야 함
• 진단일로부터 60일 이내에 성접촉한 모든 파트너는 평가받을 것이 권장됨
• 재감염의 위험이 높은 환자의 경우 치료 후 3-6개월 경에 재검사

헤모필루스(Hemophilus) 감염

• Hemophilus 감염 중 H. influenzae 감염에 대해서 주로 알아보겠음

개요

병원체

• Pasteurellaceae과, 그람음성, 짧은 막대균, 조건무산소성
• 크기/모양: 작은 크기, 현미경에서 관찰되는 형태가 다양(막대모양-긴 실)
• 특징: 운동성(-), 아포형성(-)
• 펴바른 표본: 염색약에 의해 염색되는 정도가 일정하지 않아 균이 보이지 않거나 혹은 다른 세균으로 잘못 판독되는 경우가 발생하기도 함
• 협막다당의 항원성에 따라 a-f까지 6가지 혈청형으로 분류됨
  • 6가지 혈청형(a-f) 중 b형에 의한 감염증이 가장 중요 → b형헤모필루스인플루엔자(Haemophilus influenzae type b, Hib)
  • H. influenzae 혈청형 b (Hib)가 H. influenzae 감염의 95%를 차지하였으나 Hib 백신개발 후 b형 감염이 거의 사라지고 현재는 혈청형 c, f 및 협막 비형성 균주가 대부분의 감염을 차지함

발생현황

• 법정 감염병(제2급)
• 국내에서는 2013년 9월 법정 감염병 및 국가필수예방접종 대상 감염병으로 지정
• 1990년에 백신이 도입되어 민간의료기관을 중심으로 광범위한 접종이 이루어져 침습 Hib 질환의 빈도가 현저히 감소

감염경로

• 비말 등의 공기매개, 병원체 보유자(환자 포함)의 호흡기 분비물과 직접접촉으로 전파

임상양상

• 여러 가지 감염증 특히 후두개염, 폐렴 등 호흡기 감염을 유발하며, 특히 5세 미만의 소아에서 관절염, 세균성 수막염 등의 침습성 감염질환 유발

이름때문에 혼동이 될 수 있는데요. 헤모필루스인플루엔자균에 의한 감염증과 인플루엔자(바이러스성 질환)는 다른 감염병입니다.

H. influenzae type b

• 잠복기: 2-4일
• 예방접종을 받지 않은 소아에서는 여러 장기 침범 및 다양한 질환 발생 가능: 수막염, 후두개염(epiglottitis), 연조직염(cellulitis), 관절염, 이염(otitis), 부비동염(sinusitis), 하기도 질환 등
• 적절한 치료를 하더라도 사망률이 2-5%, 생존자의 15-30%에서 청력손실 또는 다른 신경학적 후유증을 남김

수막염

• Hib에 의한 침습 감염질환의 가장 흔하고 심각한 심각한 질환: 백신이 없던 시절에는 Hib에 의한 침습 질환의 약 50% 정도 차지
• 주로 2세 미만의 소아에서 발생, 1세 미만의 소아에서는 급격하게 진행하기도 함(수 시간 내 사망)
• 성인: 위험인자(두경부 외상, 신경외과적 수술, 뇌척수액의 누출, 부비동염, 귀염 등)가 있는 경우 드물게 발생
• 적절한 항생제 치료를 하더라도 사망률이 2-5%
• 생존자의 15-30%에서 청력 소실 또는 다른 신경학적 후유증을 남김

후두개염

• 후두개와 상후두개 주변의 연조직염. 치명적 경과(급성 상기도 폐쇄)
• 주로 2-7세의 소아에서 발생, 성인에서도 발생가능

폐렴/농흉

• 생후 4개월-4세 사이의 소아 
• 특징적인 소견(-), 임상 소견만으로는 폐렴사슬알균이나 포도알균 등에 의한 세균성 폐렴과 감별 어려움
• 가슴막 침범이 비교적 빈번하게 나타나는 특징

연조직염

• 소아에서 주로 머리와 목에 발생 
• 세균혈증이 동반되는 경우가 많음

패혈관절염

• 2세 미만의 소아에서 주로 발생, 성인에서도 드물게 발생
• 전형적인 증상: 관절 부위의 부기, 통증 등의 증상이 주로 체중이 부하되는 큰 관절에서 발생

기타

• 골수염, 원인 미상의 세균혈증, 심장막염, 눈확 연조직염, 눈속염, 요로 감염, 농양

형결정불가형

폐렴

• 성인 지역사회 폐렴의 주요 원인균
• 호발대상: 만성폐쇄폐질환, 후천면역결핍증후군 

중이염/부비동염

• 소아: 중이염의 주요 원인균, 상기도 감염 후에 발생
• 성인/소아: 부비동염

기타

• 산모/신생아: 산후패혈증, 신생아 패혈증
• Hib 과 유사한 양상의 임상 소견: 가슴고름집, 성인의 후두개염, 심내막염, 심장막염, 연조직염, 패혈관절염, 골수염, 복강 내 감염, 요로 감염 등

진단

H. influenzae type b

• 확인 진단: 검체(혈액, 뇌척수액, 관절액, 늑막액, 심낭액, 복수, 생검조직 등)에서 H. influenzae type b 분리 동정
• 추정 진단
  • 검체(혈액, 뇌척수액, 관절액, 늑막액, 심낭액, 복수, 생검조직 등)에서 H. influenzae 분리 동정
  • 검체(혈액, 뇌척수액, 관절액, 늑막액, 심낭액, 복수, 생검조직 등)에서 H. influenzae 특이 항원 검출

형결정불가형

• 그람염색/배양: 상기도의 상재균이므로 오염가능성을 염두에 두어야 함
• 중이염: 공기귀보개검사. 고실 천자에서 얻은 검체를 배양하여 진단

치료

• 침습 Hib 질환이 의심되는 환자는 입원치료 필요
• 항생제 내성을 고려하여 항생제치료를 즉시 시행 

※ beta-lactamase-negative, ampicillin-resistant (BLNAR) H. influenzae 균주

항생제 요법

• TOC: 베타락탐 항생제(2세대 혹은 3세대 cephalosporin, amoxicillin)
• Fluoroquinolones, macrolides, tetracyclines, aminoglycoside: 효과(+)

beta lactamase 생성 균주↑ → amoxicillin과 같은 페니실린 항생제는 감수성이 확인된 경우에만 사용할 것

• beta-lactamase-negative, ampicillin-resistant (BLANR) H. influenzae: 증가 추세
  • amoxicillin-davulante, clarithromycin, cefuroxime 과 같은 항생제에 대한 내성률이 더 높음
  • 3세대 cephalosporin (ceftriaxone)에 감수성(+)

수막염

• 1차요법: 3세대 cephalosporin (ceftriaxone, cefotaxime)
  • 소아: ceftriaxone, 75-100 mg/kg, 12시간 간격, 1일 2회, cefotaxime: 200 mg/kg, 6시간 간격, 1일 2회
  • 성인: ceftriaxone: 2 g, 12시간 간격, 1일 2회, cefotaxime: 2 g, 4시간 혹은 6시간 간격
• 대체요법
  • ampicillin (200에서 300 mg /kg을 1일 4회 분주) + chloram­phenicol (75-100 mg/kg, 1일 4회 분주)
• 투여기간: 열이 떨어지고 3-5일간 임상적 혹은 검사실 소견상 감염증의 증거가 없는 경우(통상 1-2주). 수막염 외에 심내막염, 골수염 등과 같이 타 장기의 합병증이 동반된 경우 3-6주 
• Glucocorticoid: 신경학적 후유증 감소효과
  • 기전: 세균이 파괴되면서 세포벽에서 유리되는 염증매개체로 인해 발생하는 수막의 염증 반응 감소
  • 생후 2개월 이상 된 소아의 Hib에 의한 수막염: dexametasone (0.6 mg/kg, 1일 4회 분주, 2일간)

후두개염/기타 감염증

• 수막염과 동일

형결정불가형 H. influenzae

• 경한 질환(중이염, 부비동염, 만성폐쇄폐질환의 급성 악화 등): 경구용 항생제로 치료 가능
• Ampicillin 내성인 경우가 많음
• trimethoprim-sulfamethoxazole, amoxicillin/clavulanic acid, extended-spectrum cephalosporin, 새로운 macrolide (azithromycin, clarithromycin), fluoroquinolone

환자 관리

• 환자격리: 호흡기 격리
• 주사용 항생제 치료를 시작한 후 24시간까지

접촉자 관리

• 접촉자격리: 가족내 전파, 보육시설 등 내에서 접촉자 관리
• 다음과 같이 가정 내에 환자 접촉자가 속한 경우, 가족 구성원 모두 예방요법(Rifampicin 투여) 실시 
  1. 기초접종을 받지 않은 12개월 미만의 소아가 있는 가정
  2. 4세 미만의 Hib 백신 미접종 또는 불완전 접종 소아가 1명이라도 있는 가정
  3. Hib 예방접종력에 관계없이 면역기능이 억제된 소아가 있는 가정

예방

참조 "예방접종"

모락셀라(Moraxella) 감염

• 상기도의 정상 상재균으로 소아 및 성인(특히 만성폐쇄폐질환자) 상하기도 감염증의 주요 원인균이며 심내막염, 패혈증, 수막염 등 다양한 질환 유발 가능
• 최근 β-lactamase의 생성 증가로 인한 항생제 내성이 문제시 되고 있음

개요

병원체

• Moraxellaceae과, 그람음성, 산소성, 짧은 막대균 혹은 쌍구균
• Moraxella catarrhalis
  • Moraxella spp. 중에서 가장 흔히 분리됨
  • 과거용어: Micrococcus catarrhalis, Neisseria catarrhalis, Branhamella catarrhalis 등
• 기타 Moraxella spp.: M. lacunata, M. oloensis, M. noliquefaciens

감염경로

• 피부, 점막, 생식관 감염 및 에어로졸로 인한 감염 가능함

임상양상

M. catarrhalis

• 상부 호흡기 정상균무리로 만성폐질환자나 면역저하환자에 하부 호흡기 감염, 중이염, 부비동염 유발

중이염/부비동염

• 소아 중이염 및 급성, 만성부비동염의 3대 원인균(M. catarrhalis, 폐렴사슬알균, 형결정불가형 Haemophilus)

화농 기관기관지염/폐렴

• 주로 50세 이상, 장기간 흡연력, 기저질환(+): 만성폐쇄폐질환, 폐암

기타 증후군

• 가슴고름집, 패혈관절염, 세균혈증

M. lacunata

• 눈꺼풀 결막염, 심내막염, 이비인후과 질환

M. oloensis

• 수막염, 관절염, 골수염

M. noliquefaciens

• 하부 호흡기 감염

진단

• 그람 염색: 그람음성 쌍알균이 마치 한 쌍의 콩팥이 나란히 배열되어 있는 모습(Neisseria와 유사하여 정확한 감별이 어려움)
• 배양검사: 확진검사

치료

• penicillin 내성(+): 거의 100%
  • 내성기전: β-lactamase (3개: BRO-1, BRO-2, BRO-3)
• 효과적인 항생제: β-lactam/β-lactamase inhibitor 복합제, 2/3세대 cephalosporin, fluoroquinolone, 새로운 macrolide 항생제

녹농균(Pseudomonas) 감염

• 녹농균은 주로 습기가 많은 환경에서 상재하면서 병원 내 기회감염을 일으키는 중요한 병원균 
• 독력(virulence)이 높아 감염된 환자의 치사율이 높으며 여러 가지 항생제에 내성을 보임

병원체

Pseudomonads

• 유당(lactose)을 발효시키지 못하는 공통된 특징을 가짐 → non-fermenter
• 의학적으로 중요한 세균: Pseudomonas, Stenotrophomonas, Burkholdena 
• Stenotrophomonas maltophilia: (과거용어) Pseudomonas maltophilia, Xanthomoms maltophilia
• Burkholderia cepacia: (과거용어) Pseudomonas cepacia 

녹농균(Pseudomonas)

• Pseudomonas aeruginosa가 대표적인 균종
• 화농소(녹색 또는 청록색): pyocyanin이라고 하는 청록색 색소 생산 → 청록색 색소로 인해 aeruginosa라는 이름을 갖게 되었으며 다른 음성 간균들과 구별이 됨 
• 드물게 인체감염을 유발하는 다른 균종: P. putida, P. fluorescens, P. stutzen

1. 크기/모양
   • 호기성 그람음성 간균
2. 특징
   • 유당 발효(-) → non-fermenter
   • 운동성(+): Flagellum
   • oxidase test(+)

임상양상

녹농균 감염증

호흡기 감염

• 급성폐렴
• 만성 하기도 감염

균혈증

• 면역저하 환자, 특히 호중구 감소증을 동반한 환자에서 녹농균에 의한 균혈증이 자주 발생

요로감염

• 병원 내 요로 감염의 중요한 원인균
• 요도관 삽입, 비뇨기계 시술과 관련되어 발생

감염 심내막염

• 주로 마약 주사 상용자에게서 발생
• 주로 삼첨판 침범, 인공판막 관련 심내막염 유발 가능 

뇌수막염

• 뇌수막염, 뇌농양
• 감염방식: 직접적인 전파가능, 혈행성 전파

골 관절 감염

• 감염방식: 혈행성 전파, 직접적인 균의 뼈 침범, 주변부 감염으로부터의 전파 
• 마약 주사 상용자에게서 심내막염이 발생한 후 혈행성으로 척추염 또는 흉골-쇄골의 감염 관절염을 유발하는 경우가 흔함

피부/피부 부속기 감염

• ecthyma gangrenosum: 균혈증 환자에서 발생하는 특징적인 피부병변
• 피부 감염: 연조직염(cellulitis), 당뇨병성 족부 병변, 화상에서 전신 패혈증 유발 가능
• 외이도염
  • 주로 습하고 염증이 있는 외이도에 상재하면서 외이도염 유발(swimmer’s ear)
  • 악성 외이도염(malignant external otitis) 
• 안구감염

Stenotrophomonas maltophilia①

• 중환자실 환자 또는 암환자들에게서 중요한 원내 감염균
• 원내 폐렴, 카테터 관련 감염. 기타(균혈증, 요로 감염, 창상 감염, 복막염, 담관염, 뇌수막염, 심내막염 등)

① 하지만 녹농균처럼 단순 집락 형성되는 경우가 훨씬 더 많으므로 실제 감염과 단순 집락 형성을 구별하도록 노력해야 한다.

Burkholderia cepacia

• Cystic fibrosis 환자에서 쉽게 집락 형성
• 원내 폐렴, 카테터 관련 감염 등

진단

• 녹농균은 혈액한천배지와 MacConkey 배지에서 쉽게 배양되며 배양된 집락(colony)이 녹색 또는 청록색을 나타내므로 쉽게 다른 균과 구분됨 
• 유당을 발효시키지 못하는 특성과 oxidase test에서 양성반응을 보이는 특성이 균주 동정에 사용됨
• 단순 집락 형성되는 경우가 흔하므로 균이 동정 되었을 경우 진성감염과 단순 집락 형성을 감별하기 위해서 주의를 기울일 것

치료: 녹농균

항생제 치료 원칙

• 중증 감염증의 치료에는 초기에 감수성 있는 항생제 두 가지를 병합해서 투여할 것
  • 상승효과 기대. 내성 극복 기대 → 사망률 감소
• 초기에 병합 요법을 시행하고 원인균과 항균제 감수성 결과가 나온 후 적절한 단일 요법으로 전환 고려 Aminoglycoside 단일 요법은 치료 효과가 적어서 녹농균 감염증에서 추천되지 않음
• 경험적 항생제 투여 시 고려할 점
  • 병원 내 녹농균 감염 발생 현황 및 항생제 감수성 결과
  • 지역사회 획득 감염 vs 병원 감염
  • 환자의 기저 질환 및 위험 인자(호중구 감소증 또는 인공호흡기 등)
  • 입원 기간 또는 인공호흡기 착용 기간
  • 최근에 투여 받은 항생제 및 투여 기간
  • 병원 내 항생제 관리 지침 및 정책

치료기간

• 감염 부위 및 중증도에 따라 개별화 
• 급성 감염: 약 2주; 조직파괴가 심한 만성 감염, 골 관절 감염, 다제 내성균에 의한 감염 등: 수 주-수 개월

주요 임상양상에 따른 치료

Tobramycin/gentamicin: multidose: 2 mg/kg loading, then 1.7 mg/kg iv q 8h; once-daily dose: 5-7 mg/kg iv q 24h

Amikacin: multidose: 7.5 mg/kg loading, then 7.5 mg/kg iv q 12h; once-daily dose: 15 mg/kg iv q 24h ciprofloxacin, 400 mg iv q 12h or 500-750 mg po bid

항생제 내성과 적절한 항생제 치료

• 다제 내성 녹농균
  • colistin (polymyxin E)
  • carbapenem에 내성이더라도 cefepime, aztreonam, piperacillin/tazobactam, ciprofloxacin에 감수성을 보이는 경우가 있어 감수성 항생제를 사용할 수 있음 
• Amikacin, tobramycin에 감수성(+): 다른 항생제와 병합한 aminoglycoside 투여 고려

에시네토박터(Acinetobacter) 감염

개요

• Acinetobacter 감염은 21세기 들어 전 세계적으로 중대한 문제 
  • 항생제 내성 유전자를 쉽게 획득
  • carbapenem계 항생제에도 내성인 균주 유행
  • carbapenem 내성 균주 감염 치료의 마지막 보루인 항생제(colistin, tigecycline 등)에도 내성 발생 위험↑

병원체

• Moraxellaceae과, 그람음성, 짧은 막대균, 기회 감염균, 산소성
• oxidase 음성, catalase(+), 운동성(-)(“acinetobacter”를 뜻함), 젖당발효(-)
• Acinetobacter 속: 33개 이상의 종(gaiomospecies)
  • A. baumannii (m/c), A. calcoaceticus, A. pittii, A. nosocomialis 등

감염경로

• 사람 간 접촉, 오염된 표면 또는 환경에 노출

임상양상

• 폐렴 (m/c), 균혈증, 상처감염, 피부연조직 감염, 화상감염, 요로감염, 수막염, 외상에 따른 골수염 등
• 건강인은 감염위험이 매우 적으나, 면역저하자, 만성폐질환자, 당뇨, 외상 환자는 감염에 취약함. 특히 90일 이상 장기간 입원 환자의 감염률이 높음

폐렴

• Acinetobacter: 상부 기도 집락 형성; 기계환기를 받는 환자의 입인두와 기관절개관
• 원내폐렴의 주요한 원인균
• 주로 기계환기를 받는 환자에서 발생: 우리나라 인공호흡기관련폐렴의 2번째 원인(15.6%) [cf. 황색포도알균(26.6%)]
• 위험 요인: 기관 내 삽관, 과거 항생제 사용, 중환자실 재원, 수술, 기저폐질환 등

균혈증

• 원내 균혈증 원인의 1-2%(2nd, 그람음성균 중에서는 1위) Cf. 포도알균 (m/c)
• 감염경로: 주로 중심 정맥관, 폐렴, 요로감염, 상처감염 등
• 위험 요인: 중환실자실 입원 당시 감염이나 호흡부전 동반, 기계환기, 기관내삽관 유지, 최근 중심정맥관 삽입, 다제 내성 A. baumannii 집락 이전에 다른 미생물에 의한 균혈증 발생, 항생제 치료 등

상처감염

• 외상상처, 수술절개부위, 화상상처

요로감염

• 도뇨관연관요로감염의 드문 원인

수막염

• 신경외과수술 후 수막염 유발(대개 뇌척수액 배액관이 거치된 경우)

진단

• 그람염색/배양
  • 그람염색: 크기가 작아 그람 양성 혹은 음성 구균으로 오인되기도 함
  • Acinetobacter는 사람의 정상균무리에 속하며 단순집락을 형성하는 경우가 흔함
  • 배양 결과 Acinetobacter가 동정된 경우 → 진짜 감염인지 단순 집락인지를 감별할 것. 단순 집락인 경우는 치료할 필요없음

치료

• 내성: aminopenicillin, ureidopenicillin, 1-2세대 cephalosporin계 항생제, 3세대 cephalosporin (cefotaxime, ceftriaxone), tetracycline 등

Acinetobacter 감염의 치료

질환별 치료제

PDR: pan-drug resistant

살모넬라(Salmonella) 감염(장티푸스)

• 살모넬라 속(genus)의 세균은 사람과 동물 모두를 숙주로 하여 다양한 질병 유발
  1. 창자열(enteric fever)을 일으키는 혈청형: S. Typhi, S. Paratyphi 혈청형(serotype)
  2. 나머지 혈청형(nontyphoidal Salmonella 혹은 NTS): 이 중 200여 종 이상의 혈청형이 사람에게 병원성을 보여 위장염을 흔히 유발, 기타 국소 감염, 세균혈증 유발가능

병원체

• 장내세균과(family)에 속하는 그람음성막대균
• 살모넬라 속: 크게 두 종(species)으로 분류: ① S. enterics: 6가지 아종(subspecies) ② S. bongoii 
• S. enterica 아종 I은 사람에게 병원성을 보이는 거의 모든 혈청형을 포함. 7개의 살모넬라 아종은 균체(O), 표면(Vi) 및 편모(H) 항원에 따라 2,500개 이상의 혈청형으로 분류됨

살모넬라명명법 체계에 따르면 예를 들어 Salmonella enterics subspecies enterica serotype Typhimurium은 Salmonella serotype Typhimurium 혹은 단순히 S. Typhimurium으로 간략하게 쓸 수 있다.

창자열(Enteric fever)

개요

원인

1. Salmonella Typhi: typhoid fever의 주요 원인
2. Salmonella Paratyphi: paratyphoid fever(증상이 더 mild, 합병증이 더 적음)

병태생리

• 오염된 물, 음식을 통해 전파: 공중위생 향상 시 incidence 내려감
• Human carrier: 만성 보균자는 주로 여성, 담석증환자
• Oral ingestion → 장 침투 → liver, spleen, payer’s patch에서 증식 → 1st bacteremia → RES (liver, spleen, BM, LN)에서 증식 → 2nd bacteremia → 전신에 퍼짐(특히 GB)
• 1군 법정 전염병: 보건소에 신고!

위험군

• 저위산증(PPI, 위절제술 등): 살모넬라 균이 위산에 의해 파괴되므로
• 면역억제자

임상양상

• 창자열(typhoid fever)의 전형적인 특징인 발열과 복통은 다양하게 나타나므로 창자열은 부적절한 명칭 

주요 증상

증상

• 잠복기: 3-21일(보통 2주)

진찰소견

• 설태(51-56%), 비장비대(5-6%), 복부 압통(4-5%)
• 초기 신체 검사 소견: 피부발진(“장미반점”, 30%), 간비종대(3-6%), 코피, 상대적 서맥(<50%)
• 장미반점(Rose spot)
  • 희미한, 연어색의, 누르면 소실되는 반구진발진(1-5 mm)
  • 주로 가슴과 몸통에 나타나는데, 발병 1주 말경에 환자의 30%까지에서 보이며 2-5일 뒤에 소실됨 
  • 장미반점 조직을 배양하면 살모넬라균 배양 가능

Rose Spot

검사소견

• Normochromic normocytic anemia
• Leukopenia with relative lymphocytosis
•  Thrombocytopenia: 검사소견들이 일반적인 감염과는 좀 다름
• Abnormal LFT
• BM aspiration: typhoid cell

S. Paratyphi는 주로 소화기 증상을 나타내어 보다 경한 질환을 일으킨다고 알려져 있으나 임상적으로 S. Typhi와 S. Paratyphi 감염을 구별하기는 어렵습니다.

합병증

소화기 합병증

• 위장관 출혈(10-20%), 장천공(1-3%) 발병 34주경에 발생가능
• 기전: 회맹부 페이어스 패치의 과다형성, 궤양, 괴사
• 생명을 위협할 수 있는 합병증
• 치료: 즉각적인 수액치료, 광범위 항생제 투여, 외과적 수술

신경 합병증

• 뇌수막염, Guillain-Barr’e 증후군, 신경염, 중얼거리는 섬망(muttering delirium), 가성혼수(comavigil)

재발

• 치료 7-14일 후 전형적 증상이 다시 발생 → 5-20%에서 재발, 기간 짧고 증상이 덜함, 치료는 동일

기타 합병증

• 파종 혈관 내 응고, 혈액탐식증후군, 췌장염, 간농양 및 비장농양, 심내막염, 심낭염, 심근염, 고환염, 골수염, 귀밑샘염 등

만성보균자

• 1년 이상 소변 및 대변으로 S. Typhi를 배출하는 경우
• 여성, 유아, 담도계 이상이 있는 경우에 만성보균자가 더 흔함 

진단

• 창자열의 임상양상은 비교적 비특이적. 개발도상국(인도아대륙, 필리핀, 라틴아메리카 등)으로부터 귀국한 환자에서 열이 난다면 창자열을 의심해 볼 것
• 감별진단: 말라리아, 간염, 세균 장염, 뎅기열, 리케치아 감염, 렙토스피라병, 아메바 간농양, 급성 HIV 증후군 등
• 배양검사 양성 외에는 창자열의 진단에 특이적인 실험실 검사는 없음 

배양검사

• 확진: S. Typhi 혹은 S. Paratyphi의 동정(혈액, 골수, 장미반점, 대변, 장분비물 등)
• Blood(1주) → Urine(2주) → Stool(3주): BUS로 외우자!!

• 혈액, 골수, 장분비물 배양검사를 모두 시행한다면 90% 이상에서 배양양성(+)

기타 검사

• Widal 검사: 배양검사를 대체할 정도의 민감도 혹은 특이도를 갖지 못함 

치료

창자열의 치료

비장티푸스 살모넬라(Nontyphoidal Salmonellosis)

개요

병원체

• non－typhoidal Salmonella: S. Enteritidis, S. Typhimurium, S. Newport, S. Javiana, S. Heidelberg 등

병원소

• 가금류, 돼지, 두더지, 소와 같은 가축과 야생동물, 이구아나, 거북이, 개, 고양이, 햄스터 등 애완동물이 주 병원소
• 사람은 보균자, 환자 등이 병원소가 될 수 있음
• Multiple animal reservoir
  cf. S. Typhi와 S. Paratyphi는 사람이 유일한 숙주

전파 경로

• 오염된 물(지하수 및 음용수 등)이나 음식을 통해 전파
• 살모넬라균에 감염된 동물이나 감염된 동물 주변 환경에 접촉하여 감염

임상양상

잠복기 

• 6-72시간(대부분 12-36시간)

증상

• 발열, 두통, 오심, 구토, 복통, 설사 등의 위장 증상
• 수 일에서 일주일까지 지속

위장염

• 흔히 위장염을 유발: 다른 병원균에 의한 위장염과 구별되지 않음
• 오염된 음식 혹은 물 섭취 → 6-48시간 뒤에 구역, 구토, 설사 발생, 보통 복통과 발열(38-39℃) 동반
• 설사: 보통 피가 섞이지 않은, 중간 정도 양의 무른 변, 간혹 대량의 수양성 설사, 혈성 설사, 이질 증상
• 가성맹장염, 염증성 장질환과 비슷한 양상

세균혈증/혈관내 감염

• 혈관 내 감염: 특히 판막성 심장질환, 동맥경화성 혈관질환, 인공 판막, 대동맥류가 있는 환자에서 지속적인 세균혈증이 보일 경우 의심할 것
• 동맥염: 위장염이 발생한 이후 지속적인 발열과 함께 요통, 흉통, 복통 등을 보이는 노인 환자에서 의심할 것

복강 내 감염

• 매우 드묾
• 간농양, 비장농양, 담낭염

중추신경계 감염

• Nontyphoidal 살모넬라 뇌수막염
• 뇌실염, 경막하축농, 뇌농양 등

폐감염

• 대부분 폐암 등의 기저 폐질환, 낫적혈구질환, 스테로이드 사용 환자에서 발생

비뇨생식기 감염

• 요로 감염: 방광염, 신우신염
• 생식기 감염: 난소와 고환의 농양, 전립선염, 부고환염

골, 관절, 연조직 감염

• 골수염, 감염성 관절염, 반응성 관절염(Reiter 증후군), 연조직 감염

치사율

• 대부분 회복, 사망은 드묾

진단

• 검체(대변 등)에서 비장티푸스 살모넬라균 분리 동정

치료

• 대증 치료: 경구 또는 정맥으로 수분, 전해질 신속히 보충
• 합병증을 동반하지 않는 비장티푸스 살모넬라 위장염에 대해서는 항생제 불필요
• 침습적 비장티푸스 살모넬라 감염의 고위험군 → 선제적인 항생제 치료
  1. 3개월 미만의 신생아
  2. 동맥경화증이 있는 50세 이상의 성인
  3. 면역억제 환자
  4. 인공 심장판막
  5. 인공관절이 있는 경우
• 3세대 cephalosporin 혹은 fluoroquinolone

시겔라(Shigella) 감염(세균성 이질)

• 이질(dysentery)은 Shigella가 원인 병원체로 발열, 장경련, 그리고 설사(혈액, 점액 및 화농성의 대변이 소량으로 하루에도 수차례 이상 자주 나오는)로 이루어진 임상 증후군

개요

병원체

• 이질균(Shigella spp.) 
• 아포를 형성하지 않는, 비운동성, 그람음성 막대균: DNA hybridization 방법으로는 대장균과 구별이 되지 않음 
• 종류: S. dysenteriae, S. flexneri, S. boydii, S. sonnei(각각 serogroup A, B, C, D에 해당)가 생화확적 및 혈청학적 특징에 근거하여 구분

병원소

• 사람

전파 경로

• 오염된 식수와 식품매개로 주로 전파됨
• 환자나 병원체 보유자와 직접･간접적인 접촉에 의한 감염도 가능

발병기전

• 장막 invasion → bloody diarrhea by ulcer
• S. dysenteriae: shiga toxin 분비
  1. neurotoxic toxin
  2. enterotoxic toxin
• 소수의 균(20마리)으로도 감염이 가능

임상양상(시겔라증)

• 원인 병원체
  1. 미개발국에서 most common: Shigella flexneri
  2. 미·영국, 선진국(우리나라도 포함)에서 most common: Shigella sonnei
• 이질의 발현과 중증도는 어느 정도 감염혈청형에 따르지만 그보다 더 환자의 나이와 면역 및 영양 상태에 영향을 받음 
• 경증의 경우, 증상은 4-7일 후 저절로 호전되며 무증상 감염도 가능
• S. dysenteriae가 가장 심한 증상을 보이고, S. flexneri, S. sonnei로 갈수록 임상증상이 약해짐
• 전염 기간
  • 이환기간 및 증상 소실 후 대변에서 균이 검출되지 않을 때까지 전파 가능하며, 보통 발병 후 며칠-4주 이내 전염력이 소실
  • 드물지만 보균상태가 수개월 이상 지속 가능
• 치사율: 적절한 치료 시 1% 내외. 치료받지 않으면 10-20% 정도

장관 증상

• 4단계(전형적인 경우): ① 잠복기 ② 수양성 설사 ③ 이질 ④ 감염 후 

잠복기

• 보통 1-4일 정도(8일까지 지속가능)

수양성 설사

• 전형적인 초기 증상: 일시적인 발열, 수양성 설사, 무력감, 식욕저하, 경미한 복부 불편감-심한 복부경련, 설사, 발열, 구토, 후중감까지 다양하게 발현 가능 
• 소아에서 보통 더 심하며 40-41도의 고열, 심한 식욕저하 및 수양성 설사 발생

이질

• 수 시간-수 일 안에 발현
• 설사(혈액, 점액, 화농), 후중감, 심한 복부 경련
• 대부분의 설사 증후군과 달리 이질 증후군은 거의 탈수로 발현되지 않음

장관 외 증상

 세균혈증

• 드물지만 영양실조 혹은 AIDS 환자에 호발

용혈요독증후군

• S. dysenteriae type1: shiga 독소

기타 증상

• 반응 관절염

진단

• 검체(대변, 직장도말물)에서 S. dysenteriae, S. flexneri, S. boydii, S. sonnei 분리 동정
• 대변배양(stool culture): ① 이질균 감염을 진단하는 표준적인 방법 ② 혈액, 점액, 화농성 검체를 직접적으로 채집할 경우에 균동정의 가능성이 더 높음 
• 혈액배양: 5% 미만에서 양성 소견을 보이는데 중증 패혈증을 보일 경우 시행
• 감별진단(이질증후군) → Stool culture로 Shigella을 확인해야 정확한 진단 가능
  1. 염증성 설사: Salmonella, Campylobacter jejuni, Clostridium difficile, Yersinia enterocolitica, Entamoeba histolytica
  2. 염증성장질환(크론병, 궤양 대장염)

치료

• 대증 치료: 경구 또는 정맥으로 수분, 전해질 신속히 보충
• 항생제: 장침습 질환
  • 1차 치료제: ciprofloxacin(소아 15 mg/kg 하루 2회, 성인 500 mg 하루 2회 총 3일간 경구 치료) 
  • 2차 치료제: ceftriaxone(소아 50-100 mg/kg 하루 1회, 총 2-5일간 근주), azithromycin(소아 6-2 mg/kg, 성인 1-1.5 g 하루 1회, 1-5일간 경구 치료), pivmecillinam, 일부 후기 세대의 quinolone
  • 치료기간: ① non-dysenteriae shigella 3일 ② S. dysenteriae type1 감염: 5일 ③ 면역저하 환자: 7-10일
• 대증치료: Fluid & Electrolyte 교정① 

• 장운동 억제제(loperamide, atropine, lomotil): 피하는 것을 권장

① 이질은 거의 심한 탈수를 일으키지 않아 적극적인 수분보충이 필요한 경우가 흔치 않다.

비브리오(Vibrio) 감염: 콜레라/기타 비브리오

비브리오 감염: 콜레라 ### 개요

• 콜레라균(Vibrio cholerae O1 또는 V. cholerae O139) 감염에 의한 급성 설사 질환

병원체

• Vibrio cholerae
  • Vibrionaceae과, 쉼표 모양의 그람음성 막대균
  • 지질다당질(lipopolysac-chride)의 O 항원에 따라 200가지 이상의 혈청군(serogroup)으로 분류

콜레라를 유발하는 혈청군은 Vibrio cholerae O1 또는 V. cholerae O139입니다.

병원소

• 주로 사람. 환경에서는 기수 및 하구에 존재하는 요각류 또는 동물성 플랑크톤

전파 경로

• 오염된 물(지하수 및 음용수 등)이나 음식을 통해 전파
• 드물게 환자 또는 병원체보유자의 대변이나 구토물과 직접 접촉에 의한 감염도 가능

발병기전

1. 소장에서 증식(invasion X) & enterotoxin (cholera toxin) 분비
2. Enterotoxin: adenylate cyclase 자극 → intracellular cyclic AMP↑ → 소장에서 isotonic fluid 분비(분비성 설사)

임상양상

잠복기

• 수 시간-5일(보통 2-3일)

전염 기간

• 환자는 균 배출기간이 회복 후 약 2-3일 정도
• 무증상 환자의 대변 오염에 의한 감염가능 기간은 7-14일 정도이며 드문 경우에 수개월간 간헐적으로 균을 배출

증상

• 무증상 감염이 많음. 5-10% 정도는 증상이 심하게 나타날 수 있음
• 특징적인 증상: 처음에는 복통 및 발열이 없이 24-48시간의 잠복기 후에 갑작스럽게 나타나는 수양성 설사 및 탈수, 구토 동반
• 설사 양상
  • 심한 경우에는 갑자기 시작되는 폭발적이고 생명을 위협할 정도의 설사(중증 콜레라) 발생 가능
  • 비담즙성, 회색, 점액 반점이 포함된 약간 혼탁한 용액, 약간 비릿하고, 거슬리지 않는 냄새
  • “쌀뜨물(rice water)" 변: 쌀 씻은 물과 유사
  • 혈성 설사(-)
• 근육경련(∵ 전해질 불균형)
• 심한 탈수 등으로 저혈량 쇼크 등 발생 가능

검사소견

• 대변 백혈구(-): V.cholerae는 장의 표피를 침범하지 않으므로 염증반응이 없기 때문
• Hct↑(∵혈액 농축), 호중구성 백혈구↑, BUN↑, Cr↑(prerenal azotemia)
• 정상 나트륨, 칼륨, 염소 농도, 현저한 중탄산염 농도감소(≤15 mmol/L), 음이온 차(anion gap) 상승(혈청 젖산, 단백질과 인산염 증가 때문) 등

합병증

• 급성 세뇨관 괴사에 의한 급성 신손상(∵ 수분과 전해질 부족)

치사율

• 적절한 수액 치료 시 1% 미만
• 치료받지 않으면 50% 정도

진단

• 검체(대변, 직장도말물, 구토물)에서 독소형 V. cholerae O1 또는 V. cholerae O139 분리 동정하면 확진 가능
• 대변 검사(stool exam): Common shaped bacilli 
• 대변 배양(Stool culture): TCBS agar (yellow colony 형성)
• 항원 검출 콜레라 딥스틱(dipstick): 풍토지역에서는 현장 또는 진단시설이 부족한 곳에서 쓰일 수 있도록 현장현시(point-of-care) 검사가 상용화되어 있음

치료

1. 대증 치료: 경구 또는 정맥으로 수분, 전해질 신속히 보충
   • 수액과 전해질의 교정: 제일 중요!
   • 경미한 경우: WHO에서 권장하는 oral rehydration solution 사용
   • Acidosis가 심한 경우(pH <7.2): lactated Ringer’s solution
2. 항생제: 증상의 정도 및 경과 단축
   • 수분손실 기간/양↓, 대변으로의 균 배출 기간↓ 
   • 세계보건기구에서는 중증 탈수 환자에서만 항생제를 사용하는 것을 권유하고 있음

① 성인에서는 효과적이지만 8세 미만의 소아에서는 성장하는 뼈와 치아에 침착할 가능성이 있으므로 추천되지 않는다.

3. 지사제: loperamide(장운동 경감), 기타 흡수를 촉진시키는 지사제; 도움(-), 오히려 해로울 수도 있음

예방접종

• 콜레라 유행 또는 발생지역을 방문하는 경우 백신 접종을 권고함
• 경구용 사백신(기초접종 2회, 추가접종)
• 일부 국가에서 콜레라 예방접종 증명서 요구(필요시 전국 13개 국립검역소에서 예방접종 가능)

비브리오 감염: 기타 비브리오 감염

• 비브리오 속(genus)에는 콜레라를 일으키지 않는 여러 인체 감염 병원균들이 포함되어 있음
• 비콜레라 비브리오는 세계 도처의 연안해수에 풍부히 존재 → 인체 감염은 흔히 해수 또는 날로 된 또는 덜 익힌 어패류 섭취 후에 흔히 발생
• 가장 중요한 균주: V. parahaemolyticus, V. vulnificus 
• 주요 임상양상(2가지): ① 위장관 질환(V. parahaemolyticus, V. alginolyticus, V. damsela) ② 일차성 패혈증(V. vulnificus)

Vibrio parahaemolyticus

개요

병원체

• Vibrio parahemolyticus: 그람음성막대균, 호염성, 조건무산소성(facultative anaerobe), 다형성(pleomorphic) 

병원소

• 해안가, 해양환경에 비브리오균이 자연 서식함
  • 겨울에는 바닷가 모래, 진흙에서 검출됨
  • 여름에는 해안가 바닷물, 어류, 조개류에서 검출됨

전파경로

• 날것 또는 부적절하게 조리된 해산물(굴, 어패류) 섭취 시 감염
• 해산물 취급 또는 균에 오염된 물에 노출된 음식 섭취 시 감염

발병기전

• 장독소 분비 → 수양성 설사
• 소장 점막 염증 반응 유발 → 염증성/혈성 설사 

임상양상/진단

잠복기

• 4-96시간(대부분 12-24시간)

증상

• 발열, 두통, 오심, 구토, 복통, 설사 등의 위장 증상
• 병증은 1-7일 가량 지속

해양 환경에 널리 분포하여 전 세계적으로 식중독 창자염을 일으킵니다.

1. 위창자염 (m/c)
   • 장염비브리오균 감염증(Vibrio parahemolyticus gastroenteritis): 장염비브리오균(Vibrio parahemolyticus)의 감염에 의한 급성 위장관염
   • 잠복기(4시간-4일), 약 3일간(중간값) 지속
   • 수양성 설사(특징적), 대개 복통, 구역, 구토 동반, 오한/발열(25% 미만)
   • 드문 형태의 위창자염: 이질로 심한 복통, 구역, 구토, 혈성 또는 점액성 변
2. 기타
   • 상처감염, 패혈증 등

치사율

• 대부분 회복, 사망은 드묾

진단

• 검체(대변, 직장도말물)에서 Vibrio parahemolyticus 분리 동정
• 대변 백혈구(+)
• 대변배양: 선택배지인 TCBS 배지에서 잘 자라고, 표준 생화학검사를 통해 확진

치료

• 위창자염
  • 대개 저절로 호전, 대부분의 환자에서 치료 불필요
  • 대증 치료: 경구 또는 정맥으로 수분, 전해질 신속히 보충
  • 항생제 치료: 심한 설사, 혈류 감염 등 중증 시 투여

Vibrio vulnificus

개요

병원체

• Vibrio vulnificus(비브리오 패혈균)
  • Vibrionaceae과에 속하는 그람 음성 막대균, 호염성, motile bacilli, lactose 분해
  • TCBS 배지, 0.5% 이상 식염첨가 배지에서 자람
  • 따뜻한 해수에서 증식: 추운 계절에는 갯벌에서 생존. 해수가 따뜻해지는 여름철에 어패류 오염 후 이를 통해 인체 감염
  • 3가지 생물형이 알려져 있으며, 우리나라에서는 1형이 발견

병원소

• 해수, 해하수, 갯벌, 어패류, 사람은 주로 기회 감염됨

전파경로

• 해산물을 날로 먹거나 덜 익혀서 먹을 경우 감염
• 상처난 피부가 오염된 바닷물에 접촉할 때 감염

임상양상

잠복기

• 12-72시간

전염 기간

• 사람 간 직접 전파는 없음

증상

• 크게 일차성 패혈증 혹은 상처감염의 양상을 보임

치사율

• 50% 내외

진단

• 특징적인 임상소견: 병력 + 피부소견 + 패혈증(vibrio sepsis)
• Leukopenia, Thrombocytopenia
• 혈액배양: ① 패혈증: 대부분에서(+) ② 창상 감염: 50%에서(+)
• 확진(균배양): TCBS 배지(초록색 colony)
  • 검체(혈액, 대변, 소변, 직장도말물, 구토물, 수포액, 피부병변, 조직)에서 V. vulnificus 분리 동정

치료/예방

치료

• 즉각적인 치료: 경험적 항생제 투여 + 적극적인 괴사조직 제거 + 일반적인 보존적 요법
• 항생제: tetracycline, fluoroquinolone, 3세대 cephalosporin 등

예방

• 여름철에는 어패류의 생식 피할 것(특히 기저질환 있는 사람)
• 피부에 상처가 있는 사람은 바닷물에 들어가지 말 것
• 가열, 완전히 익힌 후 섭취

그람음성 장내세균(Gram negative enteric bacteria) 감염

• 그람음성 장내세균은 장내세균과(Enterobacteriaceae)에 속함
• 건강인과 면역저하자에서 여러 해부학적 위치에 다양한 종류의 감염증 유발

개요

병원체

• 종류: Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Serratia, Citrobacter, Morganella, Providencia, Edwardsiella 등
• 막대기 모양의 세균

발병기전

• 그람음성 장내세균의 발병기전에는 여러 독성인자들이 작용. 세균이 독성 유전자를 얻으면 병원균이 되어 숙주를 효과적으로 감염시킬 수 있음
• 패혈성 쇼크 호발. 그람음성 장내세균은 이러한 중증 감염증의 가장 흔한 원인

임상양상

• 대부분의 장내세균은 장외감염을 흔히 유발(장 감염: 일부 E. coli는 특이 독성인자를 통하여 장염 유발가능)
• 숙주와 원인균에 따라서 거의 모든 기관과 체강이 그람음성 장내세균으로 감염 가능
• E. coli (m/c, 병원성도 가장 강함), K. pneumonia, Proteus

진단

• 그람음성 장내세균이 신체의 무균부위에서 분리되면 감염 의미
• 미무균 부위(개방창상, 호흡기 등)에서 분리되는 경우: 집락화와의 감별 필요 → 임상상태와의 correlation 필요

치료

• 조기(특히 중증 감염인 경우)에 적절한 항생제를 투여하면 치료결과 우수

약제 선택 시 고려해야 할 내성현황

• 내성기전: ① β-lactamase (m/i) ② 투과성 감소 ③ β-lactam의 능동 유출(active efflux)
• β-lactamase
  • 흔히 광범위 β-lactamase 보유 → penicillin, 1세대 cephalosporin에 대한 내성 유도(내성은 clavulanate에 의해 억제됨) 

그람음성 장내세균의 내성에 관여하는 주요 β-lactamase

KPC, Klebsiella pneumoniae carbapenemase; MBL, metallo-β-lactamase; NDM, New Delhi metallo-β-lactamase; OXA, oxacillinase

항생제 요법

• 그람음성 장내세균에 비교적 안심하고 사용할 수 있는 있는 약제: carbapenem, aminoglycoside 중 amikacin, 4세대 cephalosporin (cefepime), piperacillin-tazoabactam 
• Multidrug-resistant (MDR) organism → ESBL(+) organism을 의미
• Extremely drug-resistant (XDR) organism → carbapenem resistant organism을 의미
  • 보통 carbapenase(+)인 경우

ESBL인 경우 carbapenem을 사용할 수 있는데요. Extremely drug-resistant (XDR) organism이라면 carbapenem에도 내성을 보이는 균이 출현했음을 의미합니다. 

• carbapenem resistant하다는 이름때문에 carbapenem을 치료제로 못쓸 것 같지만 사용 가능. 단 ESBL(+)와의 차이점이라면 용량을 고용량으로 투여한다는 점!

Multi-drug resistant (MDR) 혹은 Extremely drug-resistant (XDR) enterobacteriaceae 감염의 치료옵션

그람음성 장내세균: 대장균 감염(Escherichia coli, E. coli)

병원체: 대장균(Escherichia coli)

• 장내세균과에 속하는 그람음성 막대균
• 사람의 장관 내에 흔히 존재(Normal intestinal flora): aggravating factor가 있을 때(숙주의 면역저하)만 병원성(+)
• 조건무산소성균, 운동성(+), lactose 발효(+), indole 생산
• 분류: O 항원과 H 항원에 따라서 수많은 혈청형

대부분의 대장균은 사람의 장관 내에 기생하면서 병을 일으키지 않습니다.

세균의 항원

1. O antigen
2. H antigen (flagella Ag)
3. K antigen (capsular Ag)

Pathotype

E. coli 에는 6가지 pathotype이 있습니다. 

장병원성 대장균(Intestinal E. coli infection)

• 장독소생성 대장균(Enterotoxigenic E. coli, ETEC), 장출혈성 대장균(Enterohemorrhagic E. coli, EHEC), 장병원성 대장균 (Enteropathogenic E. coli, EPEC), 장침입성 대장균(Enteroinvasive E. coli, EIEC), 장집합성 대장균(Enteroaggregative E. coli, EAEC), 광범위 유착성 대장균(Diffusely adherent E. coli, DAEC)

임상양상

• 병원성 대장균에 의한 감염은 장관 점막에 국한되거나 또는 전신적인 파급 가능
• 크게 ① 장관 감염 ② 요로 감염 ③ 패혈증 및 심부감염으로 분류

① 염증성 설사: EHEC, EIEC

② 비염증성 설사: ETEC, EPEC, EAEC, DAEC

진단

• Definitive: culture
• 비염증성(수양성) 설사 vs. 염증성 설사: stool exam/smear
  1. non-inflammatory: ETEC, EPEC, EAEC, DAEC
  2. inflammatory: EIEC, EHEC
• 균주를 동정하기 위해서는 특수검사가 필요하기 때문에 일반적으로 동정을 위한 확진검사를 시행하지 않음 
• ETEC의 집단발병이 있는 경우: 독소에 대한 PCR이나 colony hybridizationtech unique로 동정
• EHEC 감염이 의심되는 환자(특히 출혈성 설사나 용혈요독증후군으로 내원한 환자)의 경우 스크리닝 검사 시행할 것
  1. 공중보건학적 측면에서 집단발생 시 감염원을 신속히 찾아내어 감염을 조기에 차단 가능
  2. 용혈요독증후군과 같은 심한 합병증으로 인해서 사망 가능 
  3. EHEC 감염은 충수돌기염, 장겹침증, 허혈성 장염 등으로 오진될수 있으므로 신속한 진단은 불필요한 진단적 검사 및 수술 방지 

치료

• 주로 수분 보충, 전해질 교정

장외병원성 대장균(Extraintestinal E. coli infection)

임상양상

• 요로 감염을 주로 일으키고 이외에도 패혈증, 신생아수막염, 폐렴 등 다양한 심부 감염 유발

요로 감염

• 가장 흔한 장외 감염 
• 요로감염의 가장 흔한 원인균

복강 내 감염

• 2번째로 흔한 장외 감염
• 원발복막염, 이차복염, 복막투석 관련 복막염, 게실염, 충수염, 복강 내 농양, 내장 농양, 담낭염/패혈담관염 등

폐렴

• 지역사회 획득 폐렴 < 병원내 폐렴

수막염

• 신생아 수막염의 흔한 원인균 중 하나

세균혈증

• 어떤 장외감염병소에서도 동반가능: 요로감염(1st), 복강 내 감염(2nd) 
• 원발 세균혈증: 혈관 카테터 감염, 점막의 투과성이 증가된 신생아, 호중구감소증, 항암화학요법 후 발생한 점막염, 화상

치료

참조 "그람음성 장내세균: 개요"

그람음성 장내세균: Klebsiella 감염

• 자연계에 아주 흔한 세균
• 사람, 말, 돼지 등 포유동물의 점막에 흔히 정착하여 살고 있는 상재균
• 대부분의 Klebsiella 감염은 병원 내 감염으로 흔히 발생
• 당뇨병이나 만성 폐질환 환자에서는 기회 감염균으로서 질병 유발

병원체

• 사람에서 주로 병을 일으키는 균: K. pneumoniae, K. oxytoca
• K. pneumoniae
  • 사람의 코인두와 장관의 부생균(saprophyte)로 흔히 존재
  • 고병독성 K. pneumoniae (hypervirulent K. pneumoniae, hvKP): 고점액점성(hypermucoviscous) 표현형, 지역사회획득 간농양, 전이 농양

임상양상

• 지역사회 감염: ① 지역사회 획득 폐렴(특히, 알코올 간질환 환자, 당뇨환자) ② 요로 감염
• 병원 내 감염: 창상 감염, 연조직 감염, 혈관 내 감염 및 카테터 관련 감염, 담도 감염, 복막염, 수막염 등

내성현황

• ESBL 균주뿐만 아니라 carbapenem에 내성을 보이는(KPC, MBL 등의 내성기전) 균주 증가
• KPC (K. pneumoniae carbapenemase): carbapenem을 분해하는 carbapenenmase는 주로 K. pneumoniae에서 발견되기 때문에 KPC라고 불림

치료

참조 "그람음성 장내세균: 개요"

Carbapenem-저항성 KPC를 생산하는 Klebsiella pneumoniae의 치료

Campylobacter 감염

• Campylobacter 속에 속하는 그람음성균에 의한 감염증
• Campylobacter는 주로 급성 설사를 유발하지만 면역기능이 떨어진 환자에서는 다양한 전신 감염증 유발 가능

개요

병원체

Campylobacter

Campylobacter란 명칭이 구부러진 간균이라는 그리스어에서 유래하였다. Vibrio 속으로 분류되었다가 1973년에 Campylobacteia 속으로 새로이 명명되었다.

• Campylobacteraceae과, 그람음성, 나선형, 운동성(+), 포자 형성(-), 미산소성(microaerobic)
• 15종 정도: C. jejuni, C. coli, C upsaliensis, C. lari, C. Fetus

병원소

• 가금류와 소를 포함한 동물, 개, 고양이, 돼지, 양, 설치류, 새 등

임상양상

진단

치료

• 대부분 항생제 투여가 필요하지 않음
• 항생제의 투여가 필요한 경우
  • Campytobacter 장관염을 의심되는 환자에서 고열, 혈성 설사가 있는 경우
  • 하루 8회 이상의 심한 설사가 호전 기미를 보이지 않거나, 1주일 이상 지속되는 경우

• C. jejuni: erythromycin, tetracyclines, aminoglycosides, chloramphenicol, quinolones, clindamycin 등
  • C. fetus에 의한 균혈증: imipenem, meropenem, aminoglycosides, ampicillin, 3세대 cephalosporin, 치료기간: 대개 2주

레지오넬라 감염

개요

병원체

• Legionella(레지오넬라증의 원인균)
• Legionellaceae과, 그람음성, 단측 편모를 지닌 구형간균(cocobadilli), 운동성 있음, 산소성

감염 경로 

• 오염된 비말의 흡입: 대형건물의 냉각탑수, 에어컨디셔너, 샤워기, 중증 호흡 치료기기, 수도꼭지, 장식분수, 분무기 등의 오염된 물(냉각탑수 등) 속 균이 비말형태로 인체에 흡입되어 전파됨

• Animal reservoir(-), 일반적으로 사람 간 전파가 일어나지 않으나 사람 간 감염 사례 1건 보고된 바 있음

임상양상

• 사람에게 병원성을 나타내는 것은 약 20여 종이며, 약 90%가 L. pneumophila임. 그 외 L. micdadei, L. bozemanii가 주요 질병유발 균종임
• 레지오넬라증(legionellosis)
  1. Legoinella 속의 세균에 의한 급성호흡기 감염증
  2. 2가지 임상양상: ① 폐렴형: 재향군인병(Legionnaire’s disease) ② 독감형: 폰티악 열 (pontiac fever) 
• 폐외 레지오넬라증은 극히 드묾
• 치명률: 5-30%

진단

임상양상이 비특이적이고 흉부 방사선 검사로 다른 폐렴과의 감별이 어렵고, 치료가 늦어지는 경우 사망률이 높기 때문에 특수한 검사법이 필요합니다.

가장 중요한 단일 검사법은 균배양입니다. 요항원 검출은 신속하며 간단하나 L. pneumophila 혈청군 1만 검출이 가능하다는 단점을 가지고 있습니다. 호흡기 검체의 배양과 요항원 검사를 동시에 시행하는 것이 레지오넬라증 진단에 있어서 가장 좋은 방법입니다.

배양검사

• 레지오넬라균종은 사람에게는 정착하지 않으므로 일단 임상검체에서 균이 분리되면 급성감염을 의미 
• 그람염색: 약하게 염색되는 다형태의 작은 그람음성 간균
• 임상검체의 직접 도말에서 검출하기 쉽지 않음
• 특수 배지: BCYE 배지(a-ketoglutarate를 첨가한 BCYE-a 배지)

Cf. BCYE-a 배지에서 분리될 수 있는 다른 균: Francisella tularensis, Bordetelh pertussis, Norcardia asteroides 등

요항원 검출

• 신속하고 상대적으로 저렴하며 간편(가장 좋은 선별검사)
• 배양법 다음으로 민감도와 특이도가 높음 
• 효소면역법(EIA), 면역 색층법(immunochromato graphic assay)

DFA 염색법

• 호흡기 검체나 조직에 대한 직접형광항체(Direct Fluorescent Antibody, DFA) 법
• 신속하나 균수가 많이 필요하여 민감도는 떨어짐

혈청학적 진단

• 객담 생성이 없는 환자에서 쉽게 수행 가능
• 간접 형광항체 검사법: ELISA법, Latex agglutination
• 급성기와 회복기의 혈청이 모두 필요
• titer 4배 이상 증가(diagnostic) or single titer 1:256 이상(presumptive)

분자학적 방법

• 중합요소연쇄반응(PCR)을 통한 DNA의 증폭: 레지오넬라 감염의 신속 진단에 있어서 향후 기대되는 검사법

치료

• 레지오넬라는 세포 내 병원체 → 최소억제농도 이상으로 세포내 농도에 도달할 수 있는 항생제들이 대부분 효과적
• macrolides, quinolones, tetracyclines, rifampin

레지오넬라 감염에 대한 항생제 치료

• 치료기간
  • 임상양상의 호전이 관찰될 때까지 정맥 투여 → 이후 경구 전환
  • 보통 1-14일, 면역저하자나 흉부방사선상 병의 침범 정도가 광범위한 경우 21일 
  • Azithromycin으로 치료하는 경우: 7-10일 정도

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