항문질환: 치핵


목차

개요

치핵이란?

치핵이란 항문관 주위에 치핵정맥총이 확장되어 비정상적으로 돌출된 덩어리를 의미합니다. 

 

치핵을 이해하기 위한 기초: 해부학

  • 치상선(dentate line)
    • 대장내시경을 반전하였을 때 관찰되는 원주상피(columnar epithelium)와 편평상피(squamous epithelium)의 경계를 이루는 톱니모양의 선
  • 태생학적으로 내배엽(endoderm)과 외배엽(ectoderm)이 만나는 항문의 경계부
  • 치상선을 기준으로 혈관과 신경 분포및 림프계 배액에 차이가 있어 임상적으로 중요한 지표

 

치상선 상부

치상선 하부

세포구성

원주상피로 덮여 있다.

편평상피로 덮여 있다. 

혈액흐름

상직장동맥(superior rectal artery)에서 혈액을 공급 받아 상직장정맥(superior rectal vein)을 통해 문맥계으로 순환

하직장동맥(inferior rectal artery)에서 혈액을 공급 받아 하직장정맥(inferior rectal vein)을 통해 대정맥으로 순환

림프액 흐름

내부장골 또는 총장골림프절(internal iliac and common iliac lymph node)로 배액

표재성 서혜부림프절(superficial inguinal nodes)로 배액

통증여부

교감-부교감신경 지배: 통증을 느끼지 못한다. 

체신경(somatic nerve) 지배: 통증을 느낄 수 있다.

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  • 항문쿠션
    • 치상선 상방에서 점막과 점막하층이 세로로 겹(fold)을 이루면서 생겨나는 생리적인 구조물
    • 정상상태에서 항문관을 밀폐시키는 데에 괄약근의 수축만으로는 부족하므로 이를 보충하여 항문관을 완전히 닫아 주는 역할 수행
    • 갯수와 위치에 변이가 많기는 하지만 대개는 항문 쿠션은 3개가 3시(좌측방), 7시(우후방), 11시(우전방) 방향에 자리 잡고 있다.

 

병태생리

  • 크게 2가지 가설: ① 혈관 기원설; ② 지지조직 약화설

혈관 기원설

지지조직 약화설

  • 정맥류설(varicose vein theory): 치핵은 치정맥총의 울혈로 혈관이 확장되어 생긴다는 가설
  • 혈관과형성설(vascular heperplasia theory): 치핵은 혈관의 동정맥 문합을 동반하는 해면상혈관 조직의 과형성이라고 하는 가설
  • 항문관을 섬세히 밀폐시키는 항문 쿠션(anal cushion, corpus carvernosi recti)이 배변 시의 힘줌 등으로 인해 지지하는 조직의 견인 또는 절단 같은 변성으로 활주되어 내려오기 때문에 발생한다는 가설

 

분류

  • 항문의 치상선(dentate line)을 중심으로 발생부위에 따라 분류하는데 치상선을 기준으로 치상선 상부에서 발생하는 내치핵과 치상선 하부에서 발생하는 외치핵으로 크게 분류합니다.

외치핵(external hemorrhoids)

  • 치상선 하방의 하치동맥 분지인 외치혈관총(external hemorrhoidal plexus)에서 발생
  • 배변 시 부풀어 오름 
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 내치핵(internal hemorrhoids)

  • 치상선 상방의 상, 중치동맥 분지인 내치혈관총(internal hemorrhoidal plexus)에서 발생. I~IV 단계로 분류

혼합형 치핵(mixed hemorrhoids)

  • 외치핵과 내치핵이 혼합해서 존재
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  • 합병 치질(complicated hemorrhoids)

혈전 외치핵(thrombosed external hemorrhoids)

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Strangulated internal hemorrhoid

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외치핵(external hemorrhoids)

내치핵(internal hemorrhoids)

치상선 하부에 위치

치상선 상부에 위치

  • Inferior venous plexus의 울혈
  • 항문상피(편평상피세포로 덮인 부위)에서 발생 → 통증 등의 감각신경 분포가 풍부한 부위 
  • Superior venous plexus의 울혈
  • 항문직장 점막층에 덮인 부위에서 발생 → 무통성 지각섬유를 함유한 자율신경계에 의해 지배되는 부위
  • 배변 시 부풀어 오름 
  • 항문 불편감 호소 → 혈전이 갑자기 형성될 경우에는 심한 통증 발생(항문주위농양으로 오인 가능)
  • 항문 열창(anal fissure)동반 가능
  • 만성기: 항문연에 피부 덩어리(skin tag)로 남아 있게 된다.
  •  탈출 혹은 출혈(배변 시 무통성 직장 출혈)
  • 탈출된 정도에 따라 4단계로 분류: I~IV 단계

① 내치핵은 일반적으로 통증이 없지만 내치핵 내에 혈전이 생기거나 괴사가 일어난 경우 통증발생 가능

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외치핵은 실제적으로 급성기를 제외하면 문제가 되는 경우가 거의 없기 때문에 일반적으로 치핵을 언급할 때에는 내치핵을 의미하게 됩니다.

 

치핵의 단계: 내치핵의 경우

1도 

  • 배변시 항문쿠션이 항문관 내에서 약간 내려오지만 밖으로의 탈출은 없고 출혈만이 유일한 증상인 경우

 

2도

  • 배변시 항문관 밖으로 일시적인 탈출이 있으나 저절로 항문관 내로 들어가는 경우

 

3도

  • 배변 시가 아니라도 쉽게 탈출되며 손으로 밀어넣어야 항문관 내로 들어가는 경우

 

4도

  • 항시 항문관 밖으로 탈출된 상태로 항문관 내로 밀어 넣을 수 없고 치상선 상부의 점막이 피부화 되어 있는 경우

 

 

 

진단

  • 치핵은 회음부의 시진과, 수지검사 및 항문경을 이용해 진단할 수 있습니다.
  • 진단 시 주의점: 병력이 치핵에 특징적이지 않거나, 특히 40세 이상의 환자나 가족 중에 대장암의 병력이 있거나, 치핵 외의 다른 질환이 의심되면 대장내시경 검사나 대장조영술을 꼭 시행하여야 합니다.

 

임상양상/병력

  • 주된 증상은 출혈
  • 출혈을 일으킬 수 있는 대장의 대표적 질환: 대장 및 직장암, 염증성 장질환 및 기타 대장염, 게실질환, 혈관이형성증(angiodysplasia)

중요한 포인트는 출혈이 과연 치핵 조직에서 기원한 것인지, 아니면 대장의 다른 병변에 의한 것인지를 감별하는 것입니다.

 

신체검사

  • Perianal skin 확인
  • DRE 
  • 내치핵의 평가
    • 호발 부위: 항문 쿠션이 존재하는 3시, 7시, 11시에 주로 발생
    • 부드럽기 때문에 수지 검사로 잘 만져지지 않지만, 탈출된 내치핵은 시진으로도 쉽게 확인할 수 있다.

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진단적 검사

  • 자세한 병력청취와 신체검사를 통해 적절한 내시경 검사(직장경 및 에스결장경)를 선별적으로 시행하는 것이 바람직하다. 
  • 대장 전체에 대한 검사(대장내시경 또는 에스결장경+바륨조영술)는 특정한 조건을 충족시키는 경우에 시행하는 것이 바람직

 

Complete Colon Evaluation의 적응증

  • Age ≥50 years if no complete examination within 10 years
  • Age ≥40 years with history positive for a single, first-degree relative with colorectal cancer or adenomas diagnosed at age >60 and no complete examination within 10 years
  • Age ≥40 years if the history is positive for two or more first-degree relatives with colorectal cancer or adenomas diagnosed at age >60 and no complete examination within 3 to 5 years
  • Positive fecal occult blood test
  • Iron-deficiency anemia


감별진단

치핵의 감별진단

병명

병력

신체검사

항문암

항문 주위 통증, 체중감소

항문의 궤양성 병변

항문 콘딜로마

출혈 없는 종괴, 항문성교 

꽃양배추 모양의 병변

치열

배변에 따른 찢어지는 듯한 통증과 출혈

항문검사 시 열창과 통증

직장결장암

혈변, 체중감소, 복통, 배변습관 변화, 가족력

복부 종괴나 압통

염증장병 

복통, 설사, 가족력 

 정상 항문검사소견

항문주위농양

 통증의 점진적 발생

직장점막이 아닌 피부로 덮인 압통 있는 종괴

피부꼬리

출혈 없음, 완치된 치핵의 과거력

직장점막이 아닌 정상 피부 조직

 

 


치료

1도와 2도의 치핵은 약물요법이나 보존적인 치료를 시행하든지 비수술적 요법을 시행하고 증상이 있는 3도의 치핵과 4도의 치핵에서는 수술을 시행하여 치핵을 절제하는 것이 바람직하다고 알려져 있습니다.

 

보존적 치료

국소 위생 및 관리

  • 더운물 목욕이나 좌욕: 좌욕시 약 0분 정도 미지근한 물(24-30도)로 하되 소금이나 소독제 등은 첨가하지 않는다
  • 얼음찜질: 치핵의 종창감소
  • 치핵크림/좌약(효과적이지는 않음): 스테로이드 또는 국소 마취제 함유; 효과: 염증 감소↓, 혈액 순환↑

 

그외 보존적 치료

  • 변비와 관계되는 압력이나 긴장은 가능한 피한다.
  • 섬유소와 물을 많이 섭취하면 변이 묽어지고 양이 많아져서 치핵예방에 도움이 된다.
  • 걷기 등의 운동은 변비를 없애주는 역할을 하여 치핵의 예방에 도움이 된다.

 

비수술적 요법

  • 고무결찰요법
  • 경화요법
  • 냉동요법
  • 적외선 응고요법(Infrared photocoagulation, IRC)

분류

증상

치료

외치핵

혈전성

통증

보존적 요법, 혈전제거술

내치핵

1도

출혈

보존적 요법, 보조술식

2도

탈출 및 자연복원

보존적 요법, 보조술식

3도

탈출 및 도수복원

보조술식, 수술적 치료, 보존적 요법

4도

탈출 및 복원 불가, 괴사

수술적 치료, 보존적 요법

 

수술적 치료

수술 적응증

  1. 출혈이 심해서 빈혈이 생겼거나 생길 위험이 있는 경우(출혈성 치핵)
  2. 배변후 항문 밖으로 치핵이 튀어나와서 손으로 밀어 넣어야 들어갈 경우(3도 내치핵)
  3. 쪼그리고 앉거나, 오래 서 있거나, 힘든 일을 할 때나, 심지어는 기침만 하여도 치핵이 튀어나올 경우(3도 내치핵)
  4. 치핵이 항상 항문 밖으로 탈홍되어 있는 경우(4도 내치핵)
  5. 탈출한 치핵이 괄약근으로 조여 심하게 붓고 아픈 경우(감돈 치핵)
  6. 출혈, 통증, 탈출이 되풀이 될 경우(재발성 치핵)
  7. 항문 주위가 꽈리 모양으로 부풀어 있으며 통증이 있을 경우(혈전성 외치핵)
  8. 탈출한 치핵의 색이 까맣게 변해 있으며 통증이 있을 경우(괴사성 치핵)


 

 

혈전성 외치핵

 혈전성 외치핵

통증 발생 72시간 이내

통증이 발생한지 72시간 이후

 즉각적인 치료 시행

  • 혈전이 생기고 24-72시간 동안은 통증이 심하고 종괴처럼 혈전이 만져지므로 외래에서 국소마취하에 혈전 절제 시행 
  • 혈전은 응고되어 있기 때문에 절개하여 배액하는 것은 효과가 떨어진다. 
  • 절제술이 꼭 필요하지는 않음(혈전이 저절로 흡수되기 시작하고 통증도 호전되기 때문)
  • 보존적 치료: 좌욕, 통증조절


참고자료

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