석회화 건염(calcific tendinitis): 진단

목차
증상  신체검사 진단적 검사: 영상의학 검사 단순 방사선 촬영 임상단계별 영상소견 Depalma/Kruper의 분류 Gartner 분류법: 일반적으로 사용되는 분류법 병변부위에 따른 영상 소견 초음파 CT/MRI
  • 석회화 건염은 자세한 과거력과 신체검사 및 기본적인 방사선 검사로 대개 진단이 된다. 
  • 우연히 방사선 검사에서 발견되는 경우가 있으나, 대부분 심한 통증을 주소로 내원하게 되며 일부에서는 전방 견관절통을 국소적으로 호소

 



증상 

  • 대부분 심한 어깨 통증을 주소로 내원, 일부에서는 전방 견관절통을 국소적으로 호소
  • 우연히 방사선 검사에서 발견되는 경우가 있다.

 

팔이 갑자기 꼼짝도 못할 만큼 아프다고 호소합니다. 잠도 못 자고, 건드리지도 못 하게 하며, 어깨 안에 고름이라도 생긴 것처럼 화끈거리고 아프기까지 한다고 합니다. 최근 일을 많이 한 후유증일 수 있습니다.(by 김지형)


  • 임상증상은 질환의 시기와 범위에 달려있다.
형성기
  • 통증 강도는 다양, 혈관과 세포의 반응이 없기 때문에 건 내의 압력이 오르지 않아 비교적 증상이 경미하거나 무증상

흡수기
  • 심한 통증과 운동범위 제한이 나타나는 급성 염증성 통증
  • 혈관 증식과 세포액의 삼출(부종)로 건 내의 압력이 증가되어 통증이 심하게 발생 
  • 50%의 환자들이 흡수기에 진단이 된다.


휴지기
  • 통증 강도는 다양


  • 어깨 통증(m/c)
    • 특히 밤에 통증을 호소하며 운동 제한을 호소하게 된다. 
    • 가장 심한 통증과 증상이 있었던 환자가 가장 좋은 예후를 보인다①.

① 이유는 분명하지는 않지만 급성 염증이 석회 침착을 빨리 없애며 석회화 후기로 진행하며 치유되는 것으로 추정된다. 

 

우연히 방사선 검사에서 발견되는 경우가 있다.

가끔 방사선과 병원에서 진찰받거나 혹은 타과에서 사진을 찍어 보고 증상이 없음에도 석회화 건염이라고 내원하기도 하는데, 이는 무증상 석회화가 보이는 경우도 있기 때문입니다. 무증상 석회화 건염은 치료 대상이 아닙니다. 초기에는 팔걸이 등이 도움이 되지만 3주 이상 계속되면 이차성 동결건으로 이행되는 예가 있어 조심스럽 습니다 어떤 경우에든 장기간 고정은 피해야 합니다 간혹 오십견으로 꼼짝도 못하던 사람이 어디 병원에 가서 며칠 만에 씻은 듯 나았다는 이야기를 하기도 하는데 아마도 석회화 건염을 오십건이라 생각한 것이 라 판단됩니다. 어쨌든 환자에게 잘 설명하면, 명의라는 소리를 들을 수 있는 병이기도 합니다.(by 김지형)


 

 

신체검사

  • 어깨 부종, 석회 침착물 위 심한 압통
  • 운동범위: 굴곡 또는 회전 운동시 통증 호소. 수동/능동 운동 제한
  • 근력 약화, 근 위축(장기간 이환된 경우)

 

 


진단적 검사: 영상의학 검사

임상적으로 의심이 된다면(갑자기 너무너무 아프다면) 신체검사를 너무 많이 하는 것은 피하도록 합니다 . 사진부터 먼저 찍고 사진 판독 후 신체검사를 하는 것이 좋습니다.(by 김지형)


단순 방사선 촬영

  • 석회침착의 유무, 위치, 정도, 모양, 밀도 등
  • 연속적으로 촬영하여 추시 검사 가능

 

기본적인 방사선 사진

  • 전후면 방사선 사진, 내회전/외회전 사진
  • scapular Y
  • 액와면 사진(axillary lateral view)


 

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crystal deposition의 흔한 부위: external rotation

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crystal deposition의 흔한 부위: internal rotation
빨간색 - supraspinatus; 파란색 - infraspinatus; 노란색 -teres minor; 오렌지색 - subscapularis; 초록색-biceps. 상완골두는 외회전시 infraspinatus/teres minor calcifications과 오버랩되어 있다.

 

임상단계별 영상소견

형성기
  • 석회 침착 양상은 단단해 보이고, 윤곽이 분명하고, 균일하게 보인다.

흡수기
  • 솜털이나 구름과 같고, 윤곽이 뚜렷하지 않고, 밀도도 균일 하지 않다. 
  • 침착물이 부드러운 윤곽의 투명한 침착물의 형태로 보인다.
  • Gärtner 분류법: 치약 형태(Gärtner type III)
  • DePalma 분류법: 비정형의 솜털 형태(DePalma I형)
  • Patte 분류법: 미만성이고 퍼진 양상이며 밀도가 비균일한 형태 (Patte II형)

 

흡수기는 임상적으로 가장 통증이 심하나 일반적으로 자연스럽게 흡수되기 때문에 수술적 치료는 잘 시행하지 않으며 보존적 치료를 주로 시행. 단순 방사선 검사 상의 치약형 석회침착물의 존재 여부를 예측할 수 있다면 이는 환자의 임상 양상을 예상하고 치료의 방향을 결정하는데 있어 유용한 도구가 될 수 있다.


  • 단순 방사선상의 분류법: DePalma 분류, Gärtner 분류, Patte 분류

단순 방사선상의 분류법 비교

 

I형

II형

III형

DePalma 분류

Fluffy and amorphous

(비정형의 솜털 형태로 관찰)

Defined and homogenous density

(일정한 형태와 음영을 갖는 분명하고 균일한 석회침착)

 

Gärtner 분류

Sharply outlined and densely structured

(균일한 구조로 정확히 경계가 구별되는 형태)

 

Sharply outlined and inhomogeneous or homogenous with no defined border

(정확히 경계가 구별되는 비균일한  형태 혹은 정확한 경계가 없는 균일한 형태)

Translucent and cloudy appearance without clear circumscription

(치약 형태)

Patte 분류

Localized and Homogenous

(국소화된 균일한 형태)

Diffuse, disseminated and heterogenous

(미만성이고 퍼진 양상이며 밀도가 비균일한 형태)

 

 

Depalma/Kruper의 분류
  • 흡수기와 형성기의 임상양상과 관련하여 2가지 방사선학적 형태를 기술
제1형
  • 흡수기 소견(급성 통증을 호소하는 시기)
  • 경계가 불명확한 양털모양(fleecy fluffy)
  • Crescent streak: 석회침착물의 견봉하 점액낭으로의 파열 소견


제2형
  • 형성기 소견(아급성 또는 만성기)
  • 일정한 형태와 음영(uniform density & well defined periphery)를 갖는 분명하고 균일한 석회침착(homogenous deposit)
  • 2형에서 1형으로 방사선학적 변화는 보이나, 1형에서 2형으로 절대로 변하지는 않는다. 

 

Gartner 분류법: 일반적으로 사용되는 분류법
  • 석회의 방사선학적 모양을 기초로 하여 기술

 

제1형

균일한(homogenous) 구조로 정확히 경계가 구별되는 유형

Formative/resting phase with macroscopic

chalk-like hard consistency

제2형

sharp outline 을 갖는 heterogenous 혹은 정확한 경계가 없는 homogenous 형

Early resorptive phase

제3형

cloudy and translucent 형

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Late resorptive phase 

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병변부위에 따른 영상 소견

극상건에 침착된 석회 침착

극하건/소원근에 생긴 석회 침착

견갑하근에 생긴 석회 침착

  • 전후면중립위 사진(neutral rotation view): 대결절의 바로 위에서 발견된다.
  • 액와면: 상완골 두와 겹쳐서 보이거나 잘 안 보인다.
  • 전후면 사진: 상완골 두와 겹쳐서 관찰하기가 쉽지 않다.
  • 내회전 사진(internal rotation view): 쉽게 관찰가능
  • 액와면(axial view)에서 잘 관찰된다. 
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(AP view: 극상근에 생긴 석회침착)

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(AP view(내회전&외회전): 극하건에 생긴 석회침착, 외회전 view에서 humeral head가 석회침착과 overlap되고 있다.

위: 외회전, 아래: 내회전)

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(axial view: 견갑하근에 생긴 석회침착)

 

 

 

  • scapular Y view: 석회 침착물이 충돌 증상을 유발하는지 판단하는 데 도움이 된다. 
  • 회전근개 건염에서 우연하게 발견되는 석회 침착과 석회화 건염은 반드시 감별할 것. 임상적으로도 석회화 건염과 회전근개 파열은 치료 방법이 다르기 때문에 이를 구분하는 것이 중요하다

 

석회화 건염과 회전근개 건염의 단순영상 소견

특징

석회화 건염

회전근개 건염

크기

5-15mm

<5mm

위치

대결절(greater tuberosity)로부터 10-15mm 안쪽

Tuberosity 인접

밀도

Less opaque

Dense

성상

Soft

hard

 

초음파

  • 석회침착의 특징적 소견과 위치를 평가할 수 있지만 병태생리적 단계를 평가하기는 어렵다
  • 분류
    1. Type I: Hyperechoic focus with a  well-defined shadow  
    2. Type II: Hyperechoic focus with a faint shadow 
    3. Type III: Hyperechoic focus with no shadow
      이미지

 

CT/MRI

  • CT: 단순 방사선 사진에서 명확히 관찰되지 않을 경우 유용
  • MRI: 진단에 반드시 필요하지는 않으나 회전근개 파열이 의심될 때는 유용
    • T1 강조 영상: 감소된 신호강도
    • T2 강조 영상: 부종과 일치하는 증가된 신호강도의 perifocal band

참고자료

  • 지종훈. 석회화 건염(calcific tendinopathy). 제 7차 대한견〮주관절학회 연수강좌
  • Lee HJ. Differential diagnosis of common shoulder pain. Journal of the Korean Medical Association 2014;57(8):653.
  • Kim SJ et al. Is it Possible to predict the Characteristics of Calcific Deposition in Calcific Tendinitis of Shoulder Joint? J Korean Orthop US Soc 2014; 2: 77-83
  • DePalma AF, Kruper JS. Long-term study of shoulder joints afflicted with and treated for calcific tendinitis. Clin Orthop Relat Res. 1961;20:61-72.
  • Patte D, Goutallier D. Periarthritis of the shoulder. Calcifications. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 1988;74:277-8.
  • Gärtner J, Simons B. Analysis of calcific deposits in calcifying tendinitis. Clin Orthop Relat Res. 1990;254:111-20.
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