어깨/상완: 외상


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견관절 탈구

견갑-상완 관절은 구형의 상완골 두와 얕은 접시 모양의 견관절 관절와(glenoid)가 만드는 관절로서 같은 구-와 관절(ball and socket joint)인 고관절에 비하여 골성 구속(bony contraint)이 작아서 운동범위는 큰 반면에 안정성은 낮은 관절이다.

따라서 안정성의 유지에 관절 낭(joint capsule)과 인대 및 회전근 개(rotator cuff)와 같은 연부조직이 큰 역할을 한다.

그와 같은 구조적 문제점에 의하여 외상성 탈구가 빈발하며 급성 탈구가 재발성 불안정으로 진행하는 비율이 사지의 관절 중에서 가장 높다.

 

급성 외상성 견관절 탈구(acute traumatic dislocation of the shoulder)]의 급성 외상성 견관절 전방 탈구에 대해서 알아보자!

 

손상기전 및 분류

견관절 전방 탈구는 대부분 간접 외상에 의하며, 상지의 외전, 외 회전, 신전에 의한 견관절의 전하방 관절과 순과 관절 낭의 파열, 관절와 연(glenoid rim)이 골절 또는 회전근 개의 손상에 의하여 발생한다.

 

증상

  • 환자는 통증 때문에 상지를 움직이려 하지 않고 환측 상지의 경도 외전 및 외 회전 상태에서 반대측 손으로 잡고 있는 경우가 흔하며 그 상태에서의 내전과 내 회전이 제한되어 있다.
  • 또한 정상적으로 둥근 형태의 외관을 유지하고 있는 삼각근 부근이 평평해지고, 상완골 두가 있던 견봉 바로 밑 부분이 함몰되어 있으며 견봉이 돌출되어 보인다.
  • 때로는 탈구된 상완골 두가 피하에서 만져지기도 한다.

 

급성 외상성 전방 탈구에서 탈구된 상완골 두에 의한 액와 신경(axillary nerve) 손상이 동반되는 경우도 드물지 않으며 혈관 손상이 발생할 수 있으므로 신경과 혈관에 대한 이학적 검사를 하는 것을 잊지 말아야 한다.

 

방사선 소견

견관절의 전방 탈구가 의심되는 환자는 견갑골 평면의 전후면, 측면 및 액와면 상 촬영을 시행

 

치료

  • 급성 견관절 탈구는 가능한 한 빨리 정복을 시행하는 것이 근육의 경련이 적어 정복에 어려움이 적으며 혈관과 신경 손상에 의한 장애도 어느 정도 예방이 된다. 
  • 급성 견관절 타구의 정복 방법: 단순 견인, 견인 및 대향 견인, Hippocrates방법, Stimson방법, Kocher방법, Milch방법 등
  • 정복 후에는 팔걸이를 이용한 고정을 수 주간 시행하는 것이 일반적이다.
  • 이후에 회전근 개와 견갑골 주위 근육 등의 강화운동을 시행하며 상지의 외전과 외 회전을 요하는 스포츠 활동은 수개월 이후에 시작한다.

 



견봉 쇄골(acromioclavicular joint)의 손상

견봉 쇄골 관절은 견봉의 내측 소관절면(facet)과 쇄골의 원위단이 이루는 활막성 가동관절로서 흉쇄 관절(sternoclavicular joint)과 함께 상지를 축성 골격(axial skeleton)에 연결하는 역할을 담당한다.

 

손상기전

상지가 내전 상태에서 넘어지면서 견관절 부위가 직접 지면에 닿아 견봉에 하내측으로 작용하는 외력이 가해지며 발생하는 직접 손상이 가장 흔한 원인이다.

 

견봉 쇄골 손상의 분류

제1형
  • 경미한 외력이 가해진 경우로 견봉 쇄골 인대의 부분 손상만 있는 경우이다.

제2형
  • 중등도의 외력이 가해진 경우로 견봉 쇄골 인대는 파열되나 오구 쇄골 인대의 손상은 경미

제3형
  • 견봉 쇄골 인대 및 오구 쇄골 인대의 파열이 있으며, 오구 돌기와 쇄골 간의 간격이 건측에 비해 25-100% 정도 증가된 경우이다.

제4형
  • 견봉 쇄골 인대 및 오구 쇄골 인대의 완전 파열이 있으면서 쇄골 원위부가 승모근 내로 후방 전위된 경우이다.
  • 전후면 사진상 쇄골은 상방으로의 전위를 보이며 액와면 사진에서 후방 전위를 확인할 수 있다.


제5형
  • 제3형과 유사하나 보다 심한 형태로서 오구 돌기와 쇄골 간의 간격이 건측에 비하여 100-300% 증가된 경우이다.

제6형
  • 쇄골이 견봉 또는 우구 돌기의 하방으로 전위된 경우이다.

 

증상

  • 급성 손상의 경우는 직접 외상의 병력과 견봉 쇄골간 관절부위의 압통 및 쇄골 외측단의 돌출에 의하여 쉽게 진단된다.
  • 가급적 환자가 앉은 자세에서 이학적 검사를 시행하여야 상지의 무게에 의한 견인력으로 변형을 잘 발견할 수 있다.
  • 제1형을 제외한 다른 유형은 쇄골 외측단의 불안정을 볼 수 있다.
    특히 3,4,5형의 경우 쇄골 외측단이 전후방 뿐만 아니라 상하로 몹시 불안정하여 마치 피아노 건반을 누르는 것 같은 느낌이 든다.

 

방사선 소견

견봉 쇄골 관절의 손상이 의심되는 경우는 오구 쇄골간 거리를 비교하기 위하여 양측 견관절을 동시에 한 장의 필름에 촬영하는 것이 좋다.

전후면 촬영
  • 쇄골의 원위단과 견봉의 일부가 견갑 극(scapular spine)과 겹쳐 보이므로, 15도 상방으로 기울여 촬영하면 견봉 쇄골 관절의 모습을 보다 잘 관찰할 수 있다.

액와면 촬영
  • 쇄골 외측단의 후방 전위를 아는데 중요하다.

Stress 촬영
  • 손상의 정도를 보다 정확히 파악하는데 전후면 stress 방사선 사진이 도움이 된다.
  • 이 촬영 방법은 양 수근 관절에 5-7kg의 무게를 매달아 양측의 오구 돌기-쇄골 간격을 측정하는 것이다. 오구돌기-쇄골 간격이 정상측에 비하여 25-50% 이상 증가되어 있는 경우 견봉 쇄골 관절 완전 탈구의 가능성이 높다. Stress 방사선 사진은 특히 II형과 III형 손상의 구별에 중요하다.

 

치료

치료의 목적은 동통 제거와 견갑부 관절 운동의 회복에 있다.

참고자료

  • 정형외과학 7판 2권 p1227-1233
  • 가정의학 개정4판(2013), 83장, P738
  • 대한정형외과학회. 정형외과학 7판(2013). 2권 p1233-1238
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