대퇴골두 골 괴사증(Osteonecrosis of the Femoral Head, ONFH)

원인 및 병태생리 임상 소견 병력 신체 검사 검사 소견 단순 방사선 사진 골주사 MRI: gold standard 분류 치료 보존적 치료 수술 관절 보존술 인공관절치환술

동의어: avascular necrosis of femoral head, aseptic necrosis, ischemic necrosis, osteochondritis dissecans)

원인 및 병태생리

원인은 아직 불분명
과거: 대부분 특발성(idiopathic)이라고 간주
현재: 여러 원인적 인자들이 밝혀짐 → 원인적 인자를 전혀 찾을 수 없는 진정한 의미의 특발성 무혈성괴사는 전체의 10~20% 정도에 불과

대퇴골두무혈성괴사(avascular necrosis)라고 흔히 알려져 있지만 현재 통용되는 ‘명칭은 대퇴골두 골 괴사(Osteonecrosis of the Femoral Head)입니다. 명칭은 질환의 주된 특징과 원인을 모두 고려한 중립적인 표현입니다.

밀접한 원인 인자: 외상성 요인과 비외상성 요인으로 구분

외상성 요인

대퇴골 경부 골절
외상성 고관절 탈구
선천성 고관절 탈구의 치료합병증
대퇴골두 골단 분리의 치료후유증

비외상성 요인

아직 원인이 확실치 않은 특발성
과다한 음주
부신 피질호르몬 과다복용
잠수병
혈색소 질환(겸상구 빈혈증)
고셰(Gaucher)병
방사선 조사
기타: 고지혈증, 전신성 홍반성 낭창, 쿠싱(Cushing)증 후군, 내분비 질환, 장기 이식, 임신, 췌장염, 전이성 악성 종양, 과민반응, 염증성 장질환, 통풍, 만성 간질 환, 응고 장애, 동맥경화증, 유육종증, 화학요법, 독성 화학품, 흡연 등

임상 소견

병력

질병 초기	질병 초기에는 아무런 증상도 느끼지 못한다. 일부 환자는 초기에 환측 무릎 통증을 호소하는 경우도 있고, 요통과 좌골신경통을 호소하는 경우도 있다(오진의 위험 존재).
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진행하는 경우	활동에 의해 악화되는 서혜부나 둔부, 대퇴부 혹은 슬관절부의 동통을 호소하게 되며 간혹 파행을 보인다. 병이 더 진행되면 쉴 때에도 통증을 호소하게 되는 데, 동통은 편측 또는 양측의 고관절에 나타날 수도 있다. 통증의 양상이 점차 증가하는데, 무혈성괴사가 진행 되어 대퇴골두의 함몰이 일어나게 되면 통증이 더욱 심해진다.

괴사가 발생하여도 질병 초기에는 증상이 경미할 수 있고 단순 X선에서도 특별한 이상소견이 관찰되지 않기 때문에 엉덩관절 부위의 통증을 호소하는 경우 항상 이 질환의 가능성을 염두에 두어야 합니다.

신체 검사

Patrick test(+), 환측 하지의 관절운동 제한(특히 외전과 내회전의 제한)
골두의 함몰이 심한 경우 하지 단축 소견

Fabere test

검사 소견

단순 방사선 사진

초기 소견
- 전체적으로 골두 음영 감소
- 질병이 진행됨에 따라 괴사 부위의 외연을 따라 골음염 증가
- 더욱 진행하면 괴사 부위 내의 골 음영도 불규칙하게 증가
- Crescent 징후 등 초기 방사선 소견은 frog leg 사진에서 잘 관찰됨
골두의 변형 소견: crescent sign(연골하 골절 소견)
퇴행성 변화
- 진행되는 경우: 관절 간격 감소, 비구 쪽 연골하 경하, 골극 형성, 골 낭종 형성

골주사

단순 방사선 사진보다 조기에 이상 소견 보임 → 조기진단에 도움

MRI: gold standard

초기에 증상이 없는 경우는 방사선 소견 및 골주사 소견상 정상이거나 극히 적은 변화만을 보여서 조기진단이 어려움
MRI: 초기 병변의 침범 부위 및 정도의 정확한 평가 가능 → 대퇴골두 무혈성 괴사의 조기 진단에 획기적 발전

crescent sign

조기 진단에 있어 MRI가 가장 뛰어난 방법입니다. 괴사부위의 위치와 크기를 정확하게 파악할 수 있다는 장점이 있습니다.

분류

분류체계가 16개 이상 존재
가장 흔히 사용되는 분류체계는 Ficat and Arlet 분류체계이다.

Ficat and Arlet classification(단순 X선 소견에 따른 분류)

Stage	소견
1	단순 방사선에서 정상 소견을 보이는 경우(Normal radiograph)
2	골두에 이상소견이 있으나 골두의 함몰은 없는 경우(Normal femoral head sphericity. Some signs of bone remodelling such as cysts or osteosclerotic regions)
3	골두가 함돌되었으나 아직 퇴행성 변화는 없는 경우(Subchondral collapse or flattening of the femoral head)
4	엉덩관절에 퇴행성 변화가 진행된 경우(Degenerative changes are seen in the acetabulum with narrowing of the joint space)

치료

아직까지도 뚜렷한 치료법이 없음
골 괴사증의 원인이 될수 있는 요소를 피하고 관절에 과도한 부하가 가지 않도록 하며 적절한 운동을 하면서 약 3-6개월마다 주기적인 방사선촬영을 한다.
치료를 하지 않고 그냥 둘 경우 20%에서 1년 이내에, 75%에서 3년 이내에 대퇴골두의 붕괴가 초래됨. 50%에서는 3년 이내에 수술을 시행해야 함
치료 방법
1. 크게 보존적 방법과 수술적 방법으로 분류
2. 수술적 방법은 다시 관절을 보존하는 방법과 관절을 희생시키는 방법으로 구분

보존적 치료

병의 예후를 결정하는데 가장 중요한 인자는 괴사의 크기와 위치 → 다음과 같은 경우 꼭 수술을 시행할 필요는 없다.
1. 괴사의 크기가 일정 범위 이하로 작은 경우: 함몰이 발생하지 않고 일시적인 통증 이외에는 무증상인 경우가 많다.
2. 병변의 위치가 체중 부하와는 상관없는 부위(중심부, 내측, 후방으로 제한되어있는 경우): 함몰 없이 무증상으로 남아있을 가능성이 많다.

병변의 크기가 작거나, 위치가 체중 부하와 상관없는 곳일 경우 꼭 수술을 시행할 필요는 없습니다.

수술

현 시점에서 이론적으로 통증을 확실히 없애며 기능을 개선시키기 위해 가장 확실한 방법
적응증

관절 보존술

vs.

인공관절치환술

병변의 크기가 비교적 크며, 함몰이 예상되지만, 현재 증상이 없는 환자

증상이 있으면서 병변의 크기가 너무 큰 경우
체중 부하부위를 넘어서서 비구 외측, 혹은 전방 벽 바깥까지 연결된 경우

위와 같은 경우 여러 수술의 성공률이 낮기 때문에 관절을 보존하는 수술이 권유되지는 않습니다.

가장 많이 이환되는 연령이 30∼40대의 젊은 환자인데 현재 시행되는 인광관절의 수명을 감안하면 여명 중에 2∼3차례 재수술이 필요할 수 있습니다. 이런 면 때문에 관절을 보존할 수 있는 수술을 적극 고려하게 됩니다.

관절 보존술

관절 보존술의 장기 성공률이 80% 이상 되는 방법은 없기 때문에 일반적으로 인공 관절 치환술을 고려하기에 너무 젊은 연령의 환자에게 제한적으로 시행한다.

감압술(decompressive procedures)

ONFH에서 증상이 발생하는 원인이 골수강 내 압력이 증가되는 것이라는 이론에 따라 골수강 내 압력을 감소시키는 방법
방법: 중심 감압술(core decompression), 다발성 천공술(multiple drilling)

골 이식술(bone-grafting procedures)

괴사된 부위를 제거하면서 골수 내 압력을 줄이고, 그 자리에 다양한 형태의 골을 이식하는 방법

대퇴 절골술(Femoral osteotomy)

괴사부위와는 떨어진 곳에서 근위 대퇴골을 절골하여 대퇴 골두를 다양한 방향으로 회전시켜서 괴사부위나 함몰 부위를 체중 부하부위 밖으로 보냄으로 해서 체중 부하부위에 비교적 건강한 연골을 위치시키려는 방법

인공관절치환술

골괴사에서의 인공 관절 치환술은 관절의 틍증을 없앨 수 있는 가장 확실한 방법으로 생각
방법: 부분 치환술, 전치환술

부분치환술을 시행하면 초기결과는 비교적 양호하지만 중기 이후 통증, 기능 제한으로 인해 대부분 예후가 급격히 불량해지기 때문에 전치환술이 더 권장됩니다.

참고자료

대한정형외과학회. 정형외과학 7판(2013). 2권 p942-949
Rhyu KH. Principles and Their Evidences for Treatment of Hip Diseases. Clinical Pain 2013;12:16-21
Watson RM, Roach NA, Dalinka MK. Avascular necrosis and bone marrow edema syndrome. Radiol Clin North Am. 2004;42(1):207.
Ha DH. Imaging of Hip Joint. Clinical Pain 2013;12:8-15