대퇴골두 골 괴사증(Osteonecrosis of the Femoral Head, ONFH)


목차
  • 동의어: avascular necrosis of femoral head, aseptic necrosis, ischemic necrosis, osteochondritis dissecans)

 



원인 및 병태생리

  • 원인은 아직 불분명 
  • 과거: 대부분 특발성(idiopathic)이라고 간주 
  • 현재: 여러 원인적 인자들이 밝혀짐 → 원인적 인자를 전혀 찾을 수 없는 진정한 의미의 특발성 무혈성괴사는 전체의 10~20% 정도에 불과 

대퇴골두무혈성괴사(avascular necrosis)라고 흔히 알려져 있지만 현재 통용되는 ‘명칭은 대퇴골두 골 괴사(Osteonecrosis of the Femoral Head)입니다. 명칭은 질환의 주된 특징과 원인을 모두 고려한 중립적인 표현입니다. 


  • 밀접한 원인 인자: 외상성 요인과 비외상성 요인으로 구분 
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외상성 요인
  • 대퇴골 경부 골절 
  • 외상성 고관절 탈구 
  • 선천성 고관절 탈구의 치료합병증 
  • 대퇴골두 골단 분리의 치료후유증

비외상성 요인
  • 아직 원인이 확실치 않은 특발성 
  • 과다한 음주 
  • 부신 피질호르몬 과다복용 
  • 잠수병 
  • 혈색소 질환(겸상구 빈혈증) 
  • 고셰(Gaucher)병 
  • 방사선 조사 
  • 기타: 고지혈증, 전신성 홍반성 낭창, 쿠싱(Cushing)증 후군, 내분비 질환, 장기 이식, 임신, 췌장염, 전이성 악성 종양, 과민반응, 염증성 장질환, 통풍, 만성 간질 환, 응고 장애, 동맥경화증, 유육종증, 화학요법, 독성 화학품, 흡연 등



 

임상 소견 

병력

질병 초기 

  • 질병 초기에는 아무런 증상도 느끼지 못한다. 
  • 일부 환자는 초기에 환측 무릎 통증을 호소하는 경우도 있고, 요통과 좌골신경통을 호소하는 경우도 있다(오진의 위험 존재). 

진행하는 경우 

  • 활동에 의해 악화되는 서혜부나 둔부, 대퇴부 혹은 슬관절부의 동통을 호소하게 되며 간혹 파행을 보인다. 
  • 병이 더 진행되면 쉴 때에도 통증을 호소하게 되는 데, 동통은 편측 또는 양측의 고관절에 나타날 수도 있다. 
  • 통증의 양상이 점차 증가하는데, 무혈성괴사가 진행 되어 대퇴골두의 함몰이 일어나게 되면 통증이 더욱 심해진다. 

 

괴사가 발생하여도 질병 초기에는 증상이 경미할 수 있고 단순 X선에서도 특별한 이상소견이 관찰되지 않기 때문에 엉덩관절 부위의 통증을 호소하는 경우 항상 이 질환의 가능성을 염두에 두어야 합니다. 

 

신체 검사

  • Patrick test(+), 환측 하지의 관절운동 제한(특히 외전과 내회전의 제한) 
  • 골두의 함몰이 심한 경우 하지 단축 소견


 Fabere test

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검사 소견

단순 방사선 사진 

  1. 초기 소견 
    • 전체적으로 골두 음영 감소 
    • 질병이 진행됨에 따라 괴사 부위의 외연을 따라 골음염 증가 
    • 더욱 진행하면 괴사 부위 내의 골 음영도 불규칙하게 증가 
    • Crescent 징후 등 초기 방사선 소견은 frog leg 사진에서 잘 관찰됨 
  2. 골두의 변형 소견: crescent sign(연골하 골절 소견) 
  3. 퇴행성 변화 
    • 진행되는 경우: 관절 간격 감소, 비구 쪽 연골하 경하, 골극 형성, 골 낭종 형성 

 

골주사

  • 단순 방사선 사진보다 조기에 이상 소견 보임 → 조기진단에 도움 

 

MRI: gold standard

  • 초기에 증상이 없는 경우는 방사선 소견 및 골주사 소견상 정상이거나 극히 적은 변화만을 보여서 조기진단이 어려움 
  • MRI: 초기 병변의 침범 부위 및 정도의 정확한 평가 가능 → 대퇴골두 무혈성 괴사의 조기 진단에 획기적 발전 

 

crescent sign

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조기 진단에 있어 MRI가 가장 뛰어난 방법입니다. 괴사부위의 위치와 크기를 정확하게 파악할 수 있다는 장점이 있습니다.

 



분류

  • 분류체계가 16개 이상 존재
  • 가장 흔히 사용되는 분류체계는 Ficat and Arlet 분류체계이다.

 

Ficat and Arlet classification(단순 X선 소견에 따른 분류)

Stage

 소견

1

단순 방사선에서 정상 소견을 보이는 경우(Normal radiograph)

2

골두에 이상소견이 있으나 골두의 함몰은 없는 경우(Normal femoral head sphericity. Some signs of bone remodelling such as cysts or osteosclerotic regions)

3

골두가 함돌되었으나 아직 퇴행성 변화는 없는 경우(Subchondral collapse or flattening of the femoral head)

4

엉덩관절에 퇴행성 변화가 진행된 경우(Degenerative changes are seen in the acetabulum with narrowing of the joint space)

    



치료 

  • 아직까지도 뚜렷한 치료법이 없음 
  • 골 괴사증의 원인이 될수 있는 요소를 피하고 관절에 과도한 부하가 가지 않도록 하며 적절한 운동을 하면서 약 3-6개월마다 주기적인 방사선촬영을 한다.
  • 치료를 하지 않고 그냥 둘 경우 20%에서 1년 이내에, 75%에서 3년 이내에 대퇴골두의 붕괴가 초래됨. 50%에서는 3년 이내에 수술을 시행해야 함 
  • 치료 방법
    1. 크게 보존적 방법과 수술적 방법으로 분류
    2. 수술적 방법은 다시 관절을 보존하는 방법과 관절을 희생시키는 방법으로 구분

 

보존적 치료

  • 병의 예후를 결정하는데 가장 중요한 인자는 괴사의 크기와 위치 → 다음과 같은 경우 꼭 수술을 시행할 필요는 없다.
    1. 괴사의 크기가 일정 범위 이하로 작은 경우: 함몰이 발생하지 않고 일시적인 통증 이외에는 무증상인 경우가 많다.
    2. 병변의 위치가 체중 부하와는 상관없는 부위(중심부, 내측,   후방으로 제한되어있는 경우): 함몰 없이 무증상으로 남아있을 가능성이 많다.

 

병변의 크기가 작거나, 위치가 체중 부하와 상관없는 곳일 경우 꼭 수술을 시행할 필요는 없습니다.

 

수술

  • 현 시점에서 이론적으로 통증을 확실히 없애며 기능을 개선시키기 위해 가장 확실한 방법
  • 적응증

관절 보존술

vs. 

인공관절치환술

병변의 크기가 비교적 크며, 함몰이 예상되지만, 현재 증상이 없는 환자

  • 증상이 있으면서 병변의 크기가 너무 큰 경우
  • 체중 부하부위를 넘어서서 비구 외측, 혹은 전방 벽 바깥까지 연결된 경우

위와 같은 경우 여러 수술의 성공률이 낮기 때문에 관절을 보존하는 수술이 권유되지는 않습니다.

 

가장 많이 이환되는 연령이 30∼40대의 젊은 환자인데 현재 시행되는 인광관절의 수명을 감안하면 여명 중에 2∼3차례 재수술이 필요할 수 있습니다. 이런 면 때문에 관절을 보존할 수 있는 수술을 적극 고려하게 됩니다.

 

관절 보존술

관절 보존술의 장기 성공률이 80% 이상 되는 방법은 없기 때문에 일반적으로 인공 관절 치환술을 고려하기에 너무 젊은 연령의 환자에게 제한적으로 시행한다. 

감압술(decompressive procedures)
  • ONFH에서 증상이 발생하는 원인이 골수강 내 압력이 증가되는 것이라는 이론에 따라 골수강 내 압력을 감소시키는 방법
  • 방법: 중심 감압술(core decompression), 다발성 천공술(multiple  drilling)

골 이식술(bone-grafting procedures)
  • 괴사된 부위를 제거하면서 골수 내 압력을 줄이고, 그 자리에 다양한 형태의 골을 이식하는 방법

대퇴 절골술(Femoral osteotomy)
  • 괴사부위와는 떨어진 곳에서 근위 대퇴골을 절골하여 대퇴 골두를 다양한 방향으로 회전시켜서 괴사부위나 함몰 부위를 체중 부하부위 밖으로 보냄으로 해서 체중 부하부위에 비교적 건강한 연골을 위치시키려는 방법


인공관절치환술

  • 골괴사에서의 인공 관절 치환술은 관절의 틍증을 없앨 수 있는 가장 확실한 방법으로 생각
  • 방법: 부분 치환술, 전치환술

 

부분치환술을 시행하면 초기결과는 비교적 양호하지만 중기 이후 통증, 기능 제한으로 인해 대부분 예후가 급격히 불량해지기 때문에 전치환술이 더 권장됩니다.

참고자료

  • 대한정형외과학회. 정형외과학 7판(2013). 2권 p942-949
  • Rhyu KH. Principles and Their Evidences for Treatment of Hip Diseases. Clinical Pain 2013;12:16-21
  • Watson RM, Roach NA, Dalinka MK. Avascular necrosis and bone marrow edema syndrome. Radiol Clin North Am. 2004;42(1):207.
  • Ha DH. Imaging of Hip Joint. Clinical Pain 2013;12:8-15
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