[보충] 신체검사


목차

시진(Inspection)

  • 서 있을 때 체중을 지탱하는 슬관절의 정열(alignment) 평가
    ex) varus, valgus, normal alignment; any recurvatum deformity, tibial torsion femoral anteversion, Q-angle of patellofemoral joint, patella alta, patella baja, or squinting patella
  • 슬관절 주위의 종창, 탈구, 반상출혈(ecchymosis), 수술 후 반흔, 근위축 여부
    • 종창이 나타난 경우: 관절 내에 전반적으로 발생한 것인가? 혹은 점액낭염 같은 국소적인가?
    • 근위축 여부: 경우에 따라서 양측의 대퇴부와 종아리 부분의 둘레 측정

 

 

 

촉진(palpation)

  • 통증, 온기, 삼출액 
  • 해부학적 구조물들의 기시부와 부착부에 해당하는 부위 촉진 → 반월상연골, 슬개대퇴 관절, 측부 인대 병변 감별에 유용
  • 국소압점(Point tenderness)
    1. patella, tibial tubercle, patellar tendon, quadriceps tendon
    2. 전외측(anterolateral) 혹은 전내측(anteromedial) 관절선(joint line)
    3. 내측 혹은 외측 관절선

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  • 미만성 압통(diffuse tenderness): 광범위한 인대 파열 시사
  • 중간 내측 관절선(midmedial joint line) 압통: 반월상연골과 내측 측부인대 2군데에 대한 손상 시사

 

 

 

관절운동범위(Range of motion)

  • 잠김 무릎(locked knee)
    • 기계적 차단(mechanical block)때문에 완전한 수동 관절가동범위를 얻을 수 없다. 
    • 원인: 1) 전위된 반월상연골 파열(m/i); 2) 골연골 골절; 3) 관절 내 유리체
  • 가성 잠김 무릎(pseudo locked knee): 통증(슬괵근의 연축)이나 부종 에 의해 발생; 완전한 관절가동범위가 이루어지지 않는다.
  • 부어오른 슬관절은 최대로 관절이 늘어난 상태에 있으며 거의 30도굴곡 상태에 있다.

능동적운동

수동적 운동

  • 무릎굴곡: 0-135도
  • 무릎신전: 0-15도
  • Medial rotation of tibia on femur: 20-30도
  • Lateral rotation of tibia on femur: 30-40도
  • Quadriceps isometric contraction
  • Flexion
  • Extension
  • Patellar gliding

 

 

 

슬개-대퇴 평가(Patellofemoral assessment)

삼출액(effusion)의 평가 

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  • 환자의 자세: 앙와위, 무릎신전
  • 환자의 태퇴부에 손을 대고 관절액을 슬개골 밑으로 모으도록 한다.
  • 다른 손으로 슬개골을 전방에서 대퇴골을 향하여 눌러 슬개골의 부종을 관찰

 

마찰음(염발음, crepitus)의 존재여부 평가

  • 슬관절을 굴곡시켜 슬개골이 대퇴관절면과 접하게 한 후 슬개골을 압박 → 슬개골 후면 통증 여부
  • 슬개골을 누르면서 좌우로 이동시켜 보면 염발음을 감지 할 수 있다.

 

슬개골 아탈구(patellar subluxation) 평가

Quadriceps angle (Q angle)

patellar apprehension test

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Q angle > 15도 ☞ predisposing factor for patellar subluxation

 

 

 

슬관절 인대(Ligament) 평가

  • 원칙
    • 환자로 하여금 가능한 적절한 근육 이완을 유지하도록 하여야 한다. 
    • 머리에 베개를 베게하고 복부근육을 이완하여 미세한 인대의 불안정성의 발견을 방해하는 근육의 긴장을 방지해야 한다. 급성기에는 손상 후 즉시 혹은 6시간 이내에 검사를 해야 한다.
    • 환자의 정상측을 먼저 검사하고 손상측과 비교하여야 한다.(정상과 비정상의 비교)
  • 이완 검사
    • 검사순서: 능동적 이완 검사 → 수동적 이완 검사
    • 수동적 이완 검사: 끝점(end-point)을 평가할 것: 1) 단단한 끝점(firm end-point): 정상 혹은 부분 파열; 2) 부드러운 끝점(soft end-point): 완전 파열
    • 이완 평가기준: 1) 경도(+1): 3∼5 mm (경도의 파열); 2) 중등도(2+): 5∼10 mm; 3) 고도(+3): 10 mm 이상(완전 파열)

 

내․외측 측부인대

측부인대(Collateral ligaments)

내측측부인대(Medial Collateral Ligament)

외측측부인대(Lateral Collateral Ligament)

  • 내측 측부인대는 슬관절 인대 중 가장 흔히 손상을 받는 인대
  • 외반(valgus)과 외회전력에 의해 손상이 발생
  • 진찰을 하면 인대를 따라 압통(파열된 포인트, 특히 내측 대퇴 상과)이 있다.
  • 내측 측부인대만 손상될 때 심각한 관절 내 삼출(effusion)의 소견은 드물지만, 만약 삼출이 심하면 십자인대, 슬개골 및 반월상 연골의 손상이 동반되어 있는지 확인하여야 한다.
  • 내전, 내반력 등으로 발생
  • 슬외측은 해부학적으로 강하게 보강되어 있고, 일상생활이나 운동경기에서 이 인대의 손상을 일으킬 외력 기전의 빈도가 적으므로 그 손상은 내측보다 드물다.

외번스트레스검사(valgus stress test)

내번스트레스검사(varus stress test)

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방법: 다리를 약간 외전시킴

→ 무릎관절의 바깥쪽, 경골 원위부의 안쪽에 각각 한손씩 위치시킴

→ 완전 신전된 상태와 30도 굴곡된 상태 각각에서 외반력(valgus stress)을 무릎에 가함

  • 30도 굴곡된 상태에서 양성 반응(술관절이 내측이 벌어지는 경우) → 내측 측부인대 손상
  • 신전 상태에서 양성 반응 → 내측측부인대 손상+ 후내측관절낭(capsule) 손상

방법: 다리를 약간 외전시킴

→ 무릎관절의 안쪽, 경골 원위부의 바깥쪽에 각각 한손씩 위치시킴

→ 완전 신전된 상태와 30도 굴곡된 상태 각각에서 내반력(varus stress)을 무릎에 가함

  • 30도 굴곡된 상태에서 양성반응(슬관절이 외측으로 벌어지는 경우) → 외측 측부인대 손상
  • 신전 상태에서 양성 반응 → 외측측부인대 손상 + 후외측관절낭 손상

 

전방십자인대

  • 손상 후 즉시 검사할 것(→ 반사성 근연축(reflex muscle spasm)과 슬관절의 종창이 아직 진행되지 않아 검사에 정확도를 높일 수 있기 때문)
  • 기본 검사: 라크만(Lachman) 검사와, 축 전위(pivot shift) 검사

 

전방십자인대(anterior cruciate ligament)

anterior drawer test

Lachman test

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  • 방법: 앙와위, 무릎 굴곡 90

→ 환자의 발을 약간 외회전시킨 상태로 고정 (환자의 발에 앉는다)

→ 경골 결절에 엄지손가락, 장딴지 뒤에 다른 손가락을 댄다.

→ 환자의 넙다리뒤근육(hamstring muscles)을 이완시킨 다음 경골을 앞쪽으로 잡아당기면서 전방전위 여부를 평가 (anterior drawer sign).

  • 파열된 전방십자인대에 대하여 가장 민감하고 특이도가 높은 검사
  • 방법: 앙와위, 무릎 굴곡 30°

→ 대퇴 원위부를 한손으로 고정시키고 다른 손으로 경골 근위부를 잡는다.

→대퇴에서 경골을 앞으로 전위시켜 경골의 아탈구(subluxation)을 시도

 

축 전위(pivot shift) 검사

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  • 대퇴아래에서 경골의 전외측 불안정성을 검사하는 방법
  • 슬관절을 신전시킨 상태에서 시작하며 내회전과 함께 외반스트레스를 가하면서 슬관절을 굴곡 시키는데, 경골외과가 전방으로 아탈구되며 더 굴곡 시키면 아탈구는 감소하게 된다.

 

후방십자인대

  • 후방 함몰 검사(posterior sag test)가 후방 십자인대 파열의 검사에 사용하며, 슬관절과 고관절을 90° 굴곡시켜 검사한다. 
  • 함몰 검사와 더불어 대퇴사두근 활성 검사(quadriceps active test)가 병용되는데 대퇴사두근을 활성화시키면 대퇴에서 경골의 후방전위가 감소하게 된다.

 

후방십자인대(Posterior Cruciate Ligament)

posterior drawer test/ posterior sag sign

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  • 방법: 앙와위, 무릎굴곡 90°

→ 경골의 후방전위(posterior sag sign)를 관찰

→ 환자의 발을 중립회전 상태로 고정(환자의 발에 앉는다)

→ 경골결절에 엄지손가락, 장딴지 뒤에 다른 손가락을 위치시킴 -→ 경골을 후방으로 밀면서 후방전위를 관찰

 

 

 

반달연골(반월상 연골, meniscus)의 평가

관절선압통(관절 간격 압통 검사, Joint line tenderness)

  • 가장 예민한 검사
  • 여러 각도에서 슬관절을 굴곡시켜 내․외측에서 검사
  • 반월상 연골 손상 환자의 77%에서 양성 반응을, 11%에서 위양성을 보인다. 
  • 특이도는 높지 않지만 여전히 가장 신뢰도가 높은 검사 중 하나
  • 반월상 연골이 손상된 슬관절을 과신전 시켜 통증을 호소하면 전각부나 양동이 손잡이형 파열(bucket handle tear)을, 과굴곡시켜 통증을 호소하면 후각이 파열된 것을 의심할 수 있다.
  • 반달연골손상의 경우 대개 관절선압통을 나타냄

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맥머레이(McMurray) 검사

  • 방법: 앙와위 자세, 무릎굴곡 90°

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내측반달연골 평가

  • 경골을 외회전시킨 상태로 환자의 발뒤꿈치를 한 손으로 잡는다.
  • 외측관절선에 엄지손가락을, 내측관절선에 다른 손가락들을 위치
  • 환자의 무릎을 최대한 굴곡시키며 반달연골의 뒤뿔(posterior horn)과 내측대퇴과 (medial femoral condyle)와의 충돌을 유도
  • 무릎을 신전시키면서 내반력(varus stress)을 가한다.


외측반달연골 평가

  • 경골은 내회전, 무릎은 최대굴곡으로 점차 90°까지 신전시킨다.
  • 무릎이 신전되는 동안 무릎관절에 외반력(valgus stress)을 가한다.

 

  • 검사 (+): 염발음(‘thud or a click’) 혹은 통증유발

① 염발음은 대부분에서 발생되지 않고 통증과 압통이 유발된다.

참고자료

  • Calmbach WL, Hutchens M. Evaluation of patients presenting with knee pain: Part I. History, physical examination, radiographs, and laboratory tests. Am Fam Physician 2003;68(5):907–12.
  • Lee YG. The Physical Examination of Knee Joint. J Korean Assoc Pain Med 2004;3:93-97
  • Calmbach WL, Hutchens M. Evaluation of patients presenting with knee pain: Part II. Differential diagnosis. Am Fam Physician 2003;68(5):917–22.
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