[보충] 신체검사

시진(Inspection)

서 있을 때 체중을 지탱하는 슬관절의 정열(alignment) 평가
ex) varus, valgus, normal alignment; any recurvatum deformity, tibial torsion femoral anteversion, Q-angle of patellofemoral joint, patella alta, patella baja, or squinting patella

슬관절 주위의 종창, 탈구, 반상출혈(ecchymosis), 수술 후 반흔, 근위축 여부
- 종창이 나타난 경우: 관절 내에 전반적으로 발생한 것인가? 혹은 점액낭염 같은 국소적인가?
- 근위축 여부: 경우에 따라서 양측의 대퇴부와 종아리 부분의 둘레 측정

촉진(palpation)

통증, 온기, 삼출액
해부학적 구조물들의 기시부와 부착부에 해당하는 부위 촉진 → 반월상연골, 슬개대퇴 관절, 측부 인대 병변 감별에 유용
국소압점(Point tenderness)
1. patella, tibial tubercle, patellar tendon, quadriceps tendon
2. 전외측(anterolateral) 혹은 전내측(anteromedial) 관절선(joint line)
3. 내측 혹은 외측 관절선

미만성 압통(diffuse tenderness): 광범위한 인대 파열 시사
중간 내측 관절선(midmedial joint line) 압통: 반월상연골과 내측 측부인대 2군데에 대한 손상 시사

관절운동범위(Range of motion)

잠김 무릎(locked knee)
- 기계적 차단(mechanical block)때문에 완전한 수동 관절가동범위를 얻을 수 없다.
- 원인: 1) 전위된 반월상연골 파열(m/i); 2) 골연골 골절; 3) 관절 내 유리체
가성 잠김 무릎(pseudo locked knee): 통증(슬괵근의 연축)이나 부종 에 의해 발생; 완전한 관절가동범위가 이루어지지 않는다.
부어오른 슬관절은 최대로 관절이 늘어난 상태에 있으며 거의 30도굴곡 상태에 있다.

능동적운동	수동적 운동
무릎굴곡: 0-135도 무릎신전: 0-15도 Medial rotation of tibia on femur: 20-30도 Lateral rotation of tibia on femur: 30-40도 Quadriceps isometric contraction	Flexion Extension Patellar gliding

슬개-대퇴 평가(Patellofemoral assessment)

삼출액(effusion)의 평가

환자의 자세: 앙와위, 무릎신전
환자의 태퇴부에 손을 대고 관절액을 슬개골 밑으로 모으도록 한다.
다른 손으로 슬개골을 전방에서 대퇴골을 향하여 눌러 슬개골의 부종을 관찰

마찰음(염발음, crepitus)의 존재여부 평가

슬관절을 굴곡시켜 슬개골이 대퇴관절면과 접하게 한 후 슬개골을 압박 → 슬개골 후면 통증 여부
슬개골을 누르면서 좌우로 이동시켜 보면 염발음을 감지 할 수 있다.

슬개골 아탈구(patellar subluxation) 평가

Quadriceps angle (Q angle)

patellar apprehension test

Q angle > 15도 ☞ predisposing factor for patellar subluxation

슬관절 인대(Ligament) 평가

원칙
- 환자로 하여금 가능한 적절한 근육 이완을 유지하도록 하여야 한다.
- 머리에 베개를 베게하고 복부근육을 이완하여 미세한 인대의 불안정성의 발견을 방해하는 근육의 긴장을 방지해야 한다. 급성기에는 손상 후 즉시 혹은 6시간 이내에 검사를 해야 한다.
- 환자의 정상측을 먼저 검사하고 손상측과 비교하여야 한다.(정상과 비정상의 비교)
이완 검사
- 검사순서: 능동적 이완 검사 → 수동적 이완 검사
- 수동적 이완 검사: 끝점(end-point)을 평가할 것: 1) 단단한 끝점(firm end-point): 정상 혹은 부분 파열; 2) 부드러운 끝점(soft end-point): 완전 파열
- 이완 평가기준: 1) 경도(+1): 3∼5 mm (경도의 파열); 2) 중등도(2+): 5∼10 mm; 3) 고도(+3): 10 mm 이상(완전 파열)

내․외측 측부인대

측부인대(Collateral ligaments)

내측측부인대(Medial Collateral Ligament)	외측측부인대(Lateral Collateral Ligament)
내측 측부인대는 슬관절 인대 중 가장 흔히 손상을 받는 인대 외반(valgus)과 외회전력에 의해 손상이 발생 진찰을 하면 인대를 따라 압통(파열된 포인트, 특히 내측 대퇴 상과)이 있다. 내측 측부인대만 손상될 때 심각한 관절 내 삼출(effusion)의 소견은 드물지만, 만약 삼출이 심하면 십자인대, 슬개골 및 반월상 연골의 손상이 동반되어 있는지 확인하여야 한다.	내전, 내반력 등으로 발생 슬외측은 해부학적으로 강하게 보강되어 있고, 일상생활이나 운동경기에서 이 인대의 손상을 일으킬 외력 기전의 빈도가 적으므로 그 손상은 내측보다 드물다.
외번스트레스검사(valgus stress test)	내번스트레스검사(varus stress test)

방법: 다리를 약간 외전시킴 → 무릎관절의 바깥쪽, 경골 원위부의 안쪽에 각각 한손씩 위치시킴 → 완전 신전된 상태와 30도 굴곡된 상태 각각에서 외반력(valgus stress)을 무릎에 가함 30도 굴곡된 상태에서 양성 반응(술관절이 내측이 벌어지는 경우) → 내측 측부인대 손상 신전 상태에서 양성 반응 → 내측측부인대 손상+ 후내측관절낭(capsule) 손상	방법: 다리를 약간 외전시킴 → 무릎관절의 안쪽, 경골 원위부의 바깥쪽에 각각 한손씩 위치시킴 → 완전 신전된 상태와 30도 굴곡된 상태 각각에서 내반력(varus stress)을 무릎에 가함 30도 굴곡된 상태에서 양성반응(슬관절이 외측으로 벌어지는 경우) → 외측 측부인대 손상 신전 상태에서 양성 반응 → 외측측부인대 손상 + 후외측관절낭 손상

전방십자인대

손상 후 즉시 검사할 것(→ 반사성 근연축(reflex muscle spasm)과 슬관절의 종창이 아직 진행되지 않아 검사에 정확도를 높일 수 있기 때문)
기본 검사: 라크만(Lachman) 검사와, 축 전위(pivot shift) 검사

전방십자인대(anterior cruciate ligament)

anterior drawer test

Lachman test

방법: 앙와위, 무릎 굴곡 90

→ 환자의 발을 약간 외회전시킨 상태로 고정 (환자의 발에 앉는다)

→ 경골 결절에 엄지손가락, 장딴지 뒤에 다른 손가락을 댄다.

→ 환자의 넙다리뒤근육(hamstring muscles)을 이완시킨 다음 경골을 앞쪽으로 잡아당기면서 전방전위 여부를 평가 (anterior drawer sign).

파열된 전방십자인대에 대하여 가장 민감하고 특이도가 높은 검사
방법: 앙와위, 무릎 굴곡 30°

→ 대퇴 원위부를 한손으로 고정시키고 다른 손으로 경골 근위부를 잡는다.

→대퇴에서 경골을 앞으로 전위시켜 경골의 아탈구(subluxation)을 시도

축 전위(pivot shift) 검사

대퇴아래에서 경골의 전외측 불안정성을 검사하는 방법
슬관절을 신전시킨 상태에서 시작하며 내회전과 함께 외반스트레스를 가하면서 슬관절을 굴곡 시키는데, 경골외과가 전방으로 아탈구되며 더 굴곡 시키면 아탈구는 감소하게 된다.

후방십자인대

후방 함몰 검사(posterior sag test)가 후방 십자인대 파열의 검사에 사용하며, 슬관절과 고관절을 90° 굴곡시켜 검사한다.
함몰 검사와 더불어 대퇴사두근 활성 검사(quadriceps active test)가 병용되는데 대퇴사두근을 활성화시키면 대퇴에서 경골의 후방전위가 감소하게 된다.

후방십자인대(Posterior Cruciate Ligament)

posterior drawer test/ posterior sag sign

방법: 앙와위, 무릎굴곡 90°

→ 경골의 후방전위(posterior sag sign)를 관찰

→ 환자의 발을 중립회전 상태로 고정(환자의 발에 앉는다)

→ 경골결절에 엄지손가락, 장딴지 뒤에 다른 손가락을 위치시킴 -→ 경골을 후방으로 밀면서 후방전위를 관찰

반달연골(반월상 연골, meniscus)의 평가

관절선압통(관절 간격 압통 검사, Joint line tenderness)

가장 예민한 검사
여러 각도에서 슬관절을 굴곡시켜 내․외측에서 검사
반월상 연골 손상 환자의 77%에서 양성 반응을, 11%에서 위양성을 보인다.
특이도는 높지 않지만 여전히 가장 신뢰도가 높은 검사 중 하나
반월상 연골이 손상된 슬관절을 과신전 시켜 통증을 호소하면 전각부나 양동이 손잡이형 파열(bucket handle tear)을, 과굴곡시켜 통증을 호소하면 후각이 파열된 것을 의심할 수 있다.
반달연골손상의 경우 대개 관절선압통을 나타냄

맥머레이(McMurray) 검사

방법: 앙와위 자세, 무릎굴곡 90°

내측반달연골 평가

경골을 외회전시킨 상태로 환자의 발뒤꿈치를 한 손으로 잡는다.
외측관절선에 엄지손가락을, 내측관절선에 다른 손가락들을 위치
환자의 무릎을 최대한 굴곡시키며 반달연골의 뒤뿔(posterior horn)과 내측대퇴과 (medial femoral condyle)와의 충돌을 유도
무릎을 신전시키면서 내반력(varus stress)을 가한다.

외측반달연골 평가

경골은 내회전, 무릎은 최대굴곡으로 점차 90°까지 신전시킨다.
무릎이 신전되는 동안 무릎관절에 외반력(valgus stress)을 가한다.

검사 (+): 염발음(‘thud or a click’)① 혹은 통증유발

① 염발음은 대부분에서 발생되지 않고 통증과 압통이 유발된다.

참고자료

Calmbach WL, Hutchens M. Evaluation of patients presenting with knee pain: Part I. History, physical examination, radiographs, and laboratory tests. Am Fam Physician 2003;68(5):907–12.
Lee YG. The Physical Examination of Knee Joint. J Korean Assoc Pain Med 2004;3:93-97
Calmbach WL, Hutchens M. Evaluation of patients presenting with knee pain: Part II. Differential diagnosis. Am Fam Physician 2003;68(5):917–22.