급성 구획증후군


목차

급성 구획증후군(acute compartment syndrome)이란?


  • 폐쇄된 골건막 구획 내의 조직압 증가로 인해 구획 내 조직으로의 미세혈액 순환 장애를 초래하는 상태
  • 모세혈관 순환이 조직 생존에 필요한 정도 이하로 저하된 상태
  • 정형외과적 응급 상황의 하나: 조기 진단과 빠른 감압으로 혈액 순환을 회복시키는 것이 예후에 가장 중요한 인자!!


급성 구획증후군

일정 시간 동안 감압 없이 구획 내의 조직압이 증가하여 조직의 허혈과 괴사를 일으키는 상태


볼크만 허혈성 구축(Volkmann ischemic contracture)

급성 구획증후군을 치료하지 못하여 근육 괴사 및 허혈성 구축까지 발생한 마지막 단계의 상태


운동성 구획증후군

운동하는 동안 구획 내의 조직압이 증가하여 허혈, 통증, 드물게는 신경 증상까지 유발하는 상태로서 휴식 시 증상이 호전되고, 운동 시 증상이 악화되는 특징이 있다.


압궤증후군(crush syndrome)

근육 괴사로 인한 신부전, 쇼크, 부정맥 등의 전신적인 증상을 의미한다.




원인

  • 골절(1st): 약 69%
  • 1st 경골의 간부 골절(m/c): 약 36%. 경골의 간부 골절 중 2.7%-15%에서 구획 증후군 발생
  • 연부조직 손상(2nd): 경골 간부 골절과 동반될 때 발생률↑ 
  • 기타: 출혈성 질환, 화상, 혈관 수술 후, 운동 후, 약물 복용이나 과음 후, 꽉 끼는 붕대, 지속적인 지체 압박, 정맥이나 림프선 차단 등
  • 젊은 청소년 환자에서 구획증후군의 위험도는 더 높다. 경골 간부 골절 환자에서 35세 미만인 경우에 위험도가 3배 정도 높으며, 원위 요골 골절에서는 고령의 환자에서 발병률이 35배 더 낮다.


 


병태 생리: 세 가지 이론

  1. 경벽압(transmural pressure, 혈관 내 압력과 조직압의 차이) 이론: 조직압이 증가하여 경벽압이 감소하면 혈관벽의 탄력 섬유가 더이상 늘어나지 못해 혈관이 닫히게 된다는 이론
  2. 동-정맥 차이 이론(arteriovenous gradient theory): 조직압이 증가하면 국소 동-정맥 사이의 압력 차이가 감소되어 국소 조직으로의 혈류가 감소된다는 이론. 혈류가 조직에 필요한 최소한의 대사 기능을 유지해주지 못하는 수준으로 감소하면 기능적 이상이 발생
  3. 모세혈관 닫힘 이론(microvascular occlusion theory): 혈관 연축과 쇼크로 세동맥압의 감소가 발생하면 말단 세동맥의 폐쇄를 일으켜 조직으로의 관류가 감소된다는 이론


  • 탄력이 없는 구획 내에 압력이 일단 증가되면 저절로 압력이 정상화되기는 어려우며 그 상태로 수시간 이상 지속되면 점차 근육과 신경의 기능이 저하된다. 6시간이 넘으면 근육에, 12시간이 넘으면 신경에 비가역적인 변화가 나타나 영구적인 기능 장애와 구축 변형을 초래하게 된다.




진단

임상적 진단

임상적 증상과 징후를 통해 90% 이상에서 진단 가능


※ 구획증후군을 강력하게 의심하게 하는 5p 징후 혹은 6P 징후

Pain(통증) : 가장 먼저 나타나는 징후

Pallor(창백)

Paresthesia(감각이상) 

Paralysis(마비)

Pulselessness(맥박 소실)

Palpable swelling(부종)


 

pain

  • 급성 구획증후군에서 가장 처음 나타나는 증상
  • 위음성이 많아 급성 구획증후군의 진단에 있어 19%의 민감도와 97%의 특이도를 보인다.


Paresthesia

  • 이환된 구획을 지나가는 신경에 나타날 수 있으며 일반적으로 신경 허혈의 첫 증상


Paralysis

  • 비교적 나중에 나타나는 증상이다.


Palpable swelling

  • 조직 내 압력 증가로 인해 발생
  • 정확히 측정하기 어렵고 매우 주관적인 징후이나 구획증후군의 진단에 있어 매우 중요


Pulselessness

  • 말초부 맥박은 주요 동맥 손상이 있거나 절단을 피할 수 없을 정도의 구획증후군의 말기 상태가 아니라면 대부분 만져진다. → 말초부 맥박이 있다고 하여 급성 구획증후군을 배제할 수는 없다. 
  • 만약 급성구획증후군이 의심되고 맥박이 소실된다면 반드시 동맥 조영술을 실시할 것


구획압(intracompartmental pressure) 측정

  • 임상 증상 또는 징후 전에 증가하므로 이의 확인은 진단에 도움을 준다. 
  • 급성 구획증후군이 의심되지만 임상적 증상이 불분명하거나 신경 손상 혹은 의식 불명의 환자에서 적절한 신체적 검진을 시행하지 못할 때 구획압을 측정할 수 있다. 
  • 측정 방법: 바늘을 국소 구획에 찌르고 생리 식염수를 조금씩 주입하면서 압력을 혈압계로 측정하는 Whitesides 방법



 

치료

  • 조기 진단과 감압으로 빨리 모세혈관 순환을 회복시켜야 한다.


일반적인 치료

  • 꽉 조이는 석고 붕대, 솜붕대 및 스타키네트(stockinet) 제거: 조직압을 50%-85%까지 감소시킬 수 있다.
  • 사지의 위치 거상: 이환된 사지를 심장 높이에 두는 것이 동정맥 압력 차이를 가장 높게 유지할 수 있다. 


근막 절개술(fasciotomy)

  • 급성 구획증후군의 치료의 핵심은 적절한 감압술
  • 정상적인 구획압은 0-10 mmHg 이내이며, 일반적으로 구획압이 30 mmHg 이상이거나 확장기 혈압과 구획압의 차이가 30 mmHg 이내라면 근막 절개술이 권유된다.
  • 하지의 근막절개술: 보통 Anterolateral & Posteromedial incision 2개를 넣어 감압한다.


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